Vai trò của Homocystein trong đái tháo đường typ 2 có hội chứng động mạch vành cấp

VAI TRÒ CỦA HOMOCYSTEIN TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

Nguyễn Thị Thanh Thủy ¹; Đỗ Trung Quân ²; Nguyễn Oanh Oanh³

¹Bệnh viện Hữu nghị; ²Đại học Y Hà Nội; ³Học viện Quân y

ABSTRACT

Role of homocysteinein type 2 diabetic patients with acute coronary syndrome 

Objectives: To evalute the relationship between plasma homocysteine (Hcy) ​​levels and cardiovascular risk factors, clinical and paraclinical characteristics in type 2 diabetic patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods: A cross – sectional, descriptive study with control group of 192 subjects were divided into 3 groups: Group N1 including 92 type 2 diabetic patients withACS; group N2 including 60 type 2 diabetic patients withoutACS; and group NT including 40 non-diseasepeople. All subjects were clinically examined and performed plasma homocysteine levels. Results: In patients with type 2 diabetes mellitus, cut-off point of plasma Hcy level ≥ 14.2 μmol/L has had predictive value for the risk of ACS (p <0.001). Increased Hcy is a factor that is independent of other traditional risk factors. Mean plasma Hcy levels were significantly higher: in the fatal group compared to non-fatal group (23.51 ± 7.27 vs 16.48 ± 6.04 µmol/L, p < 0.05); in patients with arterial thrombus compared to CTO and stenosis (20.08 ± 8.02 vs 16.02 ± 4.61 and 15.61 ± 5.40 µmol/L. Conclusions: Plasma Hcy levels play an important role in predicting ACS in type 2 diabetic patients, suggesting a its vallue in predicting mortality and the relationship with the mechanism of thrombosis is stronger than that of atherosclerosis.

Keywords: homocysteine, type 2 diabetic patient, acute coronary syndrome

TÓM TẮT

Mục tiêu:Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ homocystein (Hcy) huyết tương với một số  yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có hội chứng động mạch vành (ĐMV) cấp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng192 đối tượng chia 3 nhóm: Nhóm nghiên cứu (N1): 92 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cóhội chứng ĐMV cấp; Nhóm chứng bệnh (N2): 60 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có hội chứng ĐMV cấp; Nhóm chứng bình thường (NT): 40 người bình thường; tất cả được khám lâm sàng, xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương. Kết quả: Nồng độ Hcy ≥ 14,2 µmol/L ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ bị hội chứng ĐMV cấp gấp 5,23 lần so với< 14,2 µmol/L, p < 0,001. Tăng Hcy là yếu tố độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống khác. Nồng độ Hcy tăng cao ở nhóm ĐMV có huyết khối cấp tính (20,08 ± 8,02 µmol/L) so với nhóm tắc mạn tính và hẹp (16,02 ± 4,61 và 15,61 ± 5,40 µmol/L); ở nhóm tử vong (23,51 ± 7,27 µmol/L)so với nhóm không tử vong (16,48 ± 6,04 µmol/L), p < 0,05. Kết luận: Nồng độ Hcy huyết tương thực sự có vai trò quan trọng trong dự báo hội chứng ĐMV cấp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, gợi ý có giá trị trong tiên lượng tử vong và mối liên quan với cơ chế hình thành huyết khối mạnh hơn cơ chế gây xơ vữa.

Từ khóa: homocystein, đái tháo đường, hội chứng động mạch vành cấp.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thanh Thủy

Ngày nhận bài: 01/10/2018

Ngày phản biện khoa học: 10/10/2018

Ngày duyệt bài: 15/10/2018

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao gấp 2 – 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Hội chứng ĐMV cấp là biểu hiện xấu và thường gặp của bệnh ĐMV. Mặc dù hàng loạt các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp… đã giải thích cho một tỷ lệ lớn các bệnh nhân có biến cố tim mạch, nhưng việc xác định này ở các cá thể có nguy cơ cao như bị ĐTĐ và/hoặc bệnh ĐMV vẫn còn là một vấn đề khó khăn ở nhiều bệnh nhân không có, hoặc chỉ có một vài yếu tố nguy cơ truyền thống chính hay các thang điểm dự đoán nguy cơ thấp[6]. Do đó, các yếu tố nguy cơ mắc và tử vong tim mạch mới còn được gọi là yếu tố nguy cơ không truyền thống, trong đó đặc biệt có yếu tố tăng homocystein,ngày càng được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn.

Để góp phần tìm hiểu vai trò nồng độ Hcy huyết tương đối với bệnh ĐTĐ đã có biến chứng hội chứng ĐMV cấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với một số  yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3. Đối tượng nghiên cứu: 192 đối tượng chia 3 nhóm: Nhóm nghiên cứu (N1): 92 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp; Nhóm chứng bệnh (N2): 60 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có hội chứng ĐMV cấp; Nhóm chứng bình thường (NT): 40 người bình thường.

Địa điểm: Bệnh viện Bạch mai, Hữu nghị và Đại học y Hà nội

Thời gian nghiên cứu: từ 6/2011 đến 10/2015.

Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu:Đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, đang được quản lý và điều trị hoặc được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 trong đợt điều trị này; Được chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp.

* Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng bệnh: Đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, đang được quản lý và điều trị hoặc được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 trong đợt điều trị này; Được xác định không có hội chứng ĐMV cấp kèm theo.

* Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng bình thường: Tuổi, giới tương đồng với nhóm nghiên cứu; Tiền sử khỏe mạnh; Hiện tại: không hút thuốc; không THA, không tăng glucose máu, không có tổn thương gan, không có tổn thương thận; Có thể có các bệnh mạn tính nhẹ nhưng không gây biến đổi các chỉ số glucose, điện tim (viêm họng mạn tính, viêm dạ dày, thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống…).

Tiêu chuẩn loại trừ

* Tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ thứ phát; Đang có biến chứng cấp của bệnh ĐTĐ như hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu; các nhiễm khuẩn cấp tính nặng (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết); Đang có tình trạng sốc tim hay suy tim nặng; Mắc các bệnh kèm theo: parkinson, viêm gan, suy giáp, ung thư, hội chứng kém hấp thu; Suy thận mạn đã lọc máu chu kỳ, có bệnh lý sỏi tiết niệu hoặc có biểu hiện viêm thận bể thận mạn; Đang điều trị các thuốc: fenofibrat, vitamin B6, B12, folat, chống co giật/ động kinh…; Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm chứng bình thường: Tiền ĐTĐ hay ĐTĐ; Đang mắc các bệnh cấp tính; Không đồng ý tham gia nghiên cứu

     2. Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang, so sánh đối chứng.

Nội dung nghiên cứu:

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng ĐMV cấp (nhóm N1):– Hỏi bệnh; – Khám lâm sàng; – Cận lâm sàng gồm: Điện tim; Xét nghiệm sinh hóa máu bất kỳ (trước khi chụp ĐMV): CK, CK-MB, TNT hs; Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (sau can thiệp ĐMV một ngày) bao gồm homocystein…; Chụp chọn lọc hệ thống ĐMV qua da (can thiệp ĐMV).

Xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang. Đơn vị: µmol/L.

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không có hội chứng ĐMV cấp (nhóm N2): – Hỏi bệnh; – Khám lâm sàng; – Cận lâm sàng gồm: Điện tim; Sinh hóa máu lúc đói.

Nhóm chứng bình thường (nhóm NT): – Hỏi bệnh; – Khám lâm sàng; – Cận lâm sàng gồm: Điện tim; Công thức máu; Sinh hóa máu, nước tiểu; Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống; Xét nghiệm Hcy.

Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:Chẩn đoán đái tháo đường, ĐTĐ týp 2: tiêu chuẩn của WHO/IDF năm 2012. Chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp:theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Việt nam năm 2008: NMCT cấp có/không có ST chênh lên và ĐTN không ổn định. Chẩn đoán thừa cân, béo phì: theo WHO năm 2004. Chẩn đoán tăng huyết áp: theo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008. Chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo Hội Tim mạch học Việt nam năm 2008. Đánh giá tình trạng hút thuốc lá: theo WHO năm 2007. Chẩn đoán tổn thương thận: Dựa vào kết quả xét nghiệm MAU phân loại theo Hội đái tháo đường Mỹ năm 2004. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính:theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:hướng dẫn của Bộ y tế năm 2015.

Xử lý số liệu:

Bằng phần mềm SPSS 16.0.

 

     3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 1. Tỷ lệ giới, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

Nhóm	N1 (1)		N2 (2)		NT (3)		p
	Tuổi TB	Giới	Tuổi TB	Giới	Tuổi TB	Giới
Nam	67,5 ± 9,2	65 (70,7)	67,9 ± 6,4	44 (73,3)	65,8 ± 6,4	26 (65,0)	p1-2>0,05
Nữ	69,6 ± 8,0	27 (29,3)	66,2 ± 5,8	16 (26,7)	63,6 ± 5,0	14 (35,0)	p1-2>0,05
Tổng	68,1 ±8,9	92 (100)	67,5 ± 6,2	60 (100)	65,0 ± 6,0	40 (100)	p1-2, p1-3, p2-3>0,05
p		> 0,05		> 0,05		> 0,05

Khi so sánh các đặc điểm về tuổi, giới của nhóm ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp với nhóm chứng bệnh, nhóm chứng thường chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Ngoài ra, tỷ lệ và giá trị trung bình chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có, không có hội chứng ĐMV cấp cũng khác nhau không có ý nghĩa. Các kết quả này đảm bảo tính chính xác khi so sánh về các thông số khác giữa các nhóm trong nghiên cứu này.

Nhiều nghiên cứu dịch tễ tiến cứu thấy nồng độ Hcy huyết tương tăng ≥ 15 μmol/l sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV, các biến cố và tử vong do tim mạch. Do khác các nghiên cứu trước đây về địa lý, chủng tộc, lứa tuổi.., chúng tôi đã tiến hành xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm chứng bình thường làm tham chiếu (giá trị  + 2SD), được kết quả 14,81 μmol/L. Như vậy nếu nồng độ trung bình Hcy huyết tương cao hơn giá trị này thì được coi là tăng.

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Phân tích hồi quy logistic liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch trong tiên lượng hội chứng động mạch vành cấp

Tăng 5 µmol/L Hcy sẽ tăng nguy cơ bị bệnh ĐMV tương tự tăng 0,52 mmol/L (20mg/dL) cholesterol [147].

Kết quả phân tích đơn biến cho thấy nồng độ Hcy huyết tương tăng làm tăng nguy cơ hội chứng ĐMV cấp với OR = 4,09 (CI 95%: 1,91 – 8,89) (p < 0,001). Ngoài Hcy, yếu tố tuổi và hút thuốc cũng làm tăng nguy cơ hội chứng ĐMV cấp (p < 0,05).

Bảng 2. Hồi quy đa biến logistic mối liên quan giữa homocystein và một số yếu tố

nguy cơ tim mạch trong tiên lượng hội chứng động mạch vành cấp

Yếu tố nguy cơ	Hệ số B	p	OR	CI 95%
Tăng homocystein	1,587	< 0,001	4,89	2,28 – 10,47
Tuổi ≥ 60	-1,323	> 0,05	0,27	0,07 – 1,05
Giới (nam)	-0,523	> 0,05	0,59	0,25 – 1,39
Hút thuốc	0,856	> 0,05	2,36	0,89 – 6,26
Thừa cân, béo phì	0,315	> 0,05	1,37	0,65 – 2,91
Rối loạn lipid máu	-0,032	> 0,05	0,97	0,27 – 3,47
Tăng huyết áp	-0,240	> 0,05	0,79	0,38 – 1,65

Phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy chỉ còn yếu tố tăng Hcy trong nghiên cứu của chúng tôi là yếu tố nguy cơ độc lập thực sự có giá trị tiên lượng hội chứng ĐMV cấp (p < 0,001). Như vậy, bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống, thì tăng nồng độ Hcy huyết tương cũng là yếu tố nguy cơ tim mạch của hội chứng ĐMV cấp. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng nồng độ Hcy huyết tương có nguy cơ bị hội chứng ĐMV cấp gấp 4,89 lần (CI 95%: 2,28 – 10,47,p < 0,001).

Tăng Hcy làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch là 38% so với bệnh nhân không ĐTĐ và tăng đến 233% với bệnh nhân ĐTĐ. Biến cố ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ tăng 28% cho mỗi tăng 5 µmol/L Hcy, trong khi ở người bình thường Hcy tăng ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê [161].

Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ homocystein huyết tương trong tiên lượng hội chứng động mạch vành cấp

Shomocystein= 0,722   p < 0,05

Biểu đồ1. Đường cong ROC của nồng độ homocystein huyết tương trong dự báo biến cố

hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Fácila L. và CS (2005) nghiên cứu 854 bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp với đoạn ST không chênh lên, thấy rằng xác định nồng độ Hcy trong giai đoạn cấp tính là một xét nghiệm hữu ích trong việc phân tầng tiên lượng, độc lập với những dấu ấn nguy cơ cổ điển (tuổi, yếu tố nguy cơ tim mạch, suy tim, đỉnh troponin) của các chất phản ứng giai đoạn cấp tính khi mới đến cấp cứu [2].         

Kết quả từ biểu đồ 1 cho thấy: diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ Hcy là 0,722 với p < 0,05 và khoảng tin cậy 95% là 0,642 – 0,801. Giá trị điểm cắt tối ưu tại đường cong ROC là 14,2 µmol/L; độ nhạy 67,39% và độ đặc hiệu 71,67%. Như vậy trong tiên lượng hội chứng ĐMV cấp, xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương có độ chính xác khá.

Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Oudi M.E. và CS (2010) nhận xét nồng độ Hcy có mối liên quan nhiều với các bệnh mạch máu và mức độ nặng của hội chứng ĐMV cấp. Tác giả thấy Hcy cao là một yếu tố dự báo của biến cố tim tiếp theo ở những bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp và đại diện cho yếu tố nguy cơ độc lập của hội chứng ĐMV cấp tái phát. Cơ chế Hcy thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch là chưa rõ ràng, tuy nhiên gần đây các dấu ấn viêm được cho là có liên quan. Trong nghiên cứu gần đây, Hcy đã được chứng minh tham gia vào việc khởi đầu và tiến triển của bệnh mạch máu bằng cách kích hoạt các monocyte, dẫn đến tiết các cytokin và khuếch đại phản ứng viêm [8].

Năm 2007, Harish Rao B. so sánh giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV với các yếu tố nguy cơ khác thấy Hcy có độ nhạy cao nhất và đưa ra đề xuất, nồng độ Hcy huyết tương là dự báo tốt nhất cho nguy cơ bệnh ĐMV trong số các yếu tố thông thường khác [4].

Phân tích hồi quy logistic liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tăng nồng độ homocystein

 

Bảng 3.  Hồi quy đa biến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ

và nồng độ homocystein

Yếu tố nguy cơ	OR	95%CI	p
Tuổi	0,06	0,28 – 4,00	> 0,05
Giới	0,68	0,67 – 5,83	> 0,05
Suy thận	1,21	1,25 – 9,01	< 0,05
THA	0,84	0,90 – 5,95	> 0,05
Hút thuốc	0,33	0,22 – 2,34	> 0,05
Thừa cân, béo phì	0,03	0,37 – 0,28	> 0,05
Rối loạn lipid máu	0,54	0,31 – 9,45	> 0,05

Khi phân tích hồi quy đơn biến logistic các yếu tố tuổi, giới, suy thận, THA, hút thuốc, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu chỉ thấy yếu tố nguy cơ tăng Hcy là suy thận và THA (p < 0,05). Sau khi khi hiệu chỉnh các biến nhiễu (tuổi, giới nam, suy thận, THA, hút thuốc, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu), thấy chỉ còn suy thận làm tăng nguy cơ tăng nồng độ Hcy 1,21 lần (CI 95%: 1,25 – 9,01, p < 0,05). Như vậy các yếu tố còn lại là độc lập với biến Hcy. Qua kết quả thu được, chúng tôi nhận xét có hai điều quan trọng: một là, nghiên cứu cho thấy Hcy là một chất chỉ điểm mới và tiên lượng độc lập với hội chứng ĐMV cấp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Những đối tượng có nồng độ Hcy huyết tương đói ≥ 14,81 µmol/L có nguy cơ hội chứng ĐMV cấp gấp 4,89 lần (sau khi hiệu chỉnh các  yếu tố nguy cơ như tuổi, giới nam, hút thuốc, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu, THA). Hai là, bởi vì các yếu tố nguy cơ truyền thống khác chưa thấy liên quan rõ ràng trong nghiên cứu này, nên cho rằng nồng độ Hcy huyết tương đói tăng vừa là nguyên nhân, vừa làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch thông qua nhiều cơ chế gồm rối loạn chức năng nội mạc, cảm ứng stress oxy hóa, thúc đẩy quá trình viêm động mạch và huyết khối [3]. Cơ chế phân tử của quá trình này có vai trò quan trọng của sự oxy hóa LDL-c ở thành động mạch bởi các superoxide, hydrogen superoxide hình thành LDL-c có tính oxy hóa cao [7].

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 4. Nồng độ homocystein huyết tương ở các thể bệnh củahội chứng động mạch vành cấp

Homocystein (μmol/L)	N1 (n = 92)			N2     (n = 60) (4)	p
	NMCT có ST chênh lên (n = 43) (1)	NMCT không ST chênh lên (n = 13) (2)	ĐTN không ổn định   (n = 36) (3)
Trung bình	18,11 ± 7,08	16,08 ± 5,26	15,67 ± 5,39	12,47 ±3,24	p1-2-3>0,05 p1-4­,p2-4,p3-4<0,01
Tỷ lệ tăng, n (%)	29 (67,4)	7 (53,8)	17 (47,2)	16 (26,7)	p1-2-3>0,05 p1-4­,p2-4,p3-4<0,01

Nồng độ trung bình tỷ lệ tăng Hcy ở 3 thể bệnh của hội chứng ĐMV cấp khác nhau không có ý nghĩa thống kê và đều cao hơn nhóm chứng bệnh. Kết quả này cũng giống nhiều nghiên cứu: Alizadehasl A. (2010),Obaidi (2000), Vangelder (2006). Tuy nhiên nồng độ Hcy ở cả 3 thể hội chứng ĐMV cấp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Alam N. (20,2 ±14,3 μmol/L), có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả Alam N. nhiều nam hơn (90,7% so với 70%) mà theo nhiều nghiên cứu thì nồng độ Hcy ở nam thường cao hơn ở  nữ và có thể do cơ cấu các thể bệnh hội chứng ĐMV cấp. Vasubabu N. (2012) nghiên cứu thấy nồng độ Hcy ở bệnh nhân ĐTĐ có NMCT cấp là 35,0 ± 18,8 µmol/L cao hơn nhiều so với nhóm chứng NMCT cấp không ĐTĐ là 21,1 ± 10,4 µmol/L. Tỷ lệ Hcy tăng ở nhóm NMCT cấp có ST chênh trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Arumalla V. K. (2011) là 66% và của Alam N. (2012) là 61,9% .

Bảng 5. Liên quan nồng độ homocystein với tử vong

Tử vong Homocystein (µmol/L)		Có (n = 5)	Không (n = 87)	p
Trung bình		23,51 ± 7,27	16,48 ± 6,04	< 0,05
Tăng Hcy n, (%)	Có	5 (100)	50 (57,5)	> 0,05*
	Không	0 (0)	37 (42,5)

* : Test fisher exact

Sainani (2007) thấy bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng Hcy có nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV gấp 2 lần so với bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ Hcy < 15 µmol/L (26,1% so với 13,5%). Guthikonda (2006) thấy rằng nồng độ Hcy tăng trên 16 μmol/L sẽ tiên lượng NMCT tăng 3,4 lần [3]. Trong nghiên cứu này, cả 5 bệnh nhân  tử vong (tuổi trung bình tương tự nhóm bệnh nhân không tử vong) đều có nồng độ Hcy tăng trên ngưỡng + 2SD = 14,81μmol/L. Nồng độ trung bình Hcy của nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân không tử vong có ý nghĩa thống kê. Kết quả nồng độ trung bình Hcy và tỷ lệ nồng độ Hcy tăng cao hơn trong nhóm tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của tác giả Soinio M. [9]. Năm bệnh nhân tử vong có nồng độ Hcy tăng cao này mặc dù khi vào cấp cứu không phải trong tình trạng nguy kịch, gợi ý rằng nồng độ Hcy huyết tương tăng ở bệnh nhân ĐTĐ có hội chứng ĐMV cần được quan tâm thích đáng. Vì theo Hassan A. (2017) thấy nồng độ Hcy cao trước khi làm thủ thuật có liên quan đến tử vong nhiều hơn ở những bệnh nhân được can thiệp ĐMV (PCI) qua da, điều này có thể có ý nghĩa đối với phân tầng nguy cơ và cách tiếp cận điều trị trong kỷ nguyên PCI này [5].

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với một số đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 6. Liên quan nồng độ homocystein với nồng độ CK, CK-MB, TNT hs

Homocystein (µmol/L)   Chỉ số	Tăng		Bình thường		p
	n (%)	Trung bình ( ± SD)	n (%)	Trung bình ( ± SD)
CK (n = 91)	54 (59,3)	772,89 ± 1.255,33	37 (40,7)	578,54 ± 670,98	> 0,05
CK-MB (n = 92)	55 (59,8)	75,59 ± 122,80	37 (40,2)	52,57 ± 59,68	> 0,05
TNT hs (n = 84)	52 (61,9)	1,50 ± 2,48	32 (38,1)	0,82 ± 1,27	> 0,05

Khi so sánh giữa 2 nhóm có tăng và không tăng nồng độ Hcy thấy tỷ lệ tăng và nồng độ trung bình TNT hs khác nhau không có ý nghĩa thống kê, nghĩa là tình trạng tăng men tim là không liên quan với nồng độ Hcy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự 2 nghiên cứu: Fácila (2005) nghiên cứu 854 bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp ST không chênh lên chỉ ra rằng xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương là công cụ có giá trị trong phân tầng tiên lượng, không phụ thuộc với các dấu ấn nguy cơ cổ điển (tuổi, nguy cơ tim mạch, suy tim, troponin của phản ứng pha cấp) [2]. Theo Obaidi (2000) và Stubbs (2000), Hcy không những là yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định mà cả bệnh nhân ĐTN không ổn định và NMCT cấp. Xét nghiệm nồng độ Hcy tăng ở bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng mạnh cho biến cố tim bất lợi sau này. Ở bệnh nhân NMCT cấp nồng độ Hcy không thay đổi so với mức cơ sở từ ngày nhập viện đến những ngày tiếp theo. Tình trạng tăng men tim là độc lập với nồng độ Hcy [10].

Bảng 7. Liên quan nồng độ homocystein với tổn thương động mạch vành

Tổn thương ĐMV     Homocystein (µmol/L)		Tắc		Hẹp   (n = 47) (3)	p
		Huyết khối cấp tính (n =  24) (1)	Tắc mạn tính (n =  21) (2)
Trung bình		20,08± 8,02	16,02 ± 4,61	15,61 ± 5,40	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,01 p2-3 > 0,05
Tăng Hcy n, (%)	Có	17 (70,8)	12 (57,1)	26 (55,3)	> 0,05
	Không	7 (29,2)	9 (42,9)	21 (44,7)

Nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm bệnh nhân có nhánh ĐMV tắc do huyết khối cấp tính cao hơn 2 nhóm tắc mạn tính (vào viện với bệnh cảnh hội chứng ĐMV cấp) và nhóm hẹp có ý nghĩa thống kê. Đây có thể là mối liên quan giữa nồng độ Hcy tăng và sinh lý bệnh hội chứng ĐMV cấp. Trong hội chứng ĐMV cấp xuất hiện tình trạng viêm mạch máu, Hcy làm thay đổi tính kháng đông của lớp nội mạc bằng cách tăng cường hoạt động yếu tố V; giảm hoạt động của protein C; ức chế hoạt động throbomodulin, heparin sulfat và tác động bộc lộ những yếu tố mô. Những thay đổi này có thể thúc đẩy môi trường tiền tăng đông ở bệnh nhân tăng Hcy hình thành huyết khối [1].

 KẾT LUẬN

Nồng độ homocystein ≥ 14,2 µmol/L ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ bị hội chứng ĐMV cấp gấp 5,23 lần so với< 14,2 µmol/L, p < 0,001. Tăng homocystein là yếu tố độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống khác. Nồng độ homocystein tăng cao ở nhóm ĐMV có huyết khối cấp tính (20,08 ± 8,02 µmol/L) so với nhóm tắc mạn tính và hẹp (16,02 ± 4,61 và 15,61 ± 5,40 µmol/L); ở nhóm tử vong (23,51 ± 7,27 µmol/L)so với nhóm không tử vong (16,48 ± 6,04 µmol/L), p < 0,05.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cheng M.L., Ho H.Y., Lin J.F., et al. (2008), “Clinical relevance of plasma homocysteine levels in Taiwanese patients with coronary artery disease“, Biofactors. 34(2): 125-34.
2. Fácila L. (2005), “Early determination of homocysteine levels in acutecoronary syndromes, is it an independent prognostic factor?“, International Journal of Cardiology. 100(2): 275-9.
3. Guthikonda S., Haynes W.G. (2006), “Homocysteine: role and implications in atherosclerosis“, Current Atherosclerosis Reports. 8(2): 100-6.
4. Harish R.B., Govindaraju V., Manjunath C.N. (2007), “Risk prediction – Homocysteine in coronary heart disease“, Indian journal of clinical biochemistry. 22(1): 18-21.
5. Hassan A., Dohi T., Miyauchi K., et al. (2017), “Prognostic impact of homocysteine levels and homocysteine thiolactonase activity on long-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention“, Journal of Cardiology. 69(6) 830-5.
6. Herder C., Karakas M., Koenig W. (2011), “Biomarkers for the prediction of type 2 diabetes and cardiovascular disease“, Clinical pharmacology & therapeutics. 90(1): 52-62.
7. Koubaa N. (2011), “Interactions between total plasma homocysteine, oxidized LDL levels, thiolactonase activities and dietary habits in Tunisian diabetic patients”, Role of the adipocyte in development of type 2 diabetes 179-94.
8. Oudi M.E., Aouni Z., Mazigh C., et al. (2010), “Homocysteine and markers of inflammation in acute coronary syndrome“, Experimental and clinical cardiology. 15(2): e25-8.
9. Soinio M., Marniemi J., Laakso M., et al. (2004), “Elevated plasma homocysteine level is an independent predictor of coronary heart disease events in patients with type 2 diabetes mellitus“, Annals of internal medicine. 140: 94-100.
10. Stubbs P.J., Al-Obaidi M.K., Conroy R.M., et al. (2000), “Effect of plasma homocysteine concentration on early and late events in patients with acute coronary syndromes“, Circulation. 102(6): 605-10.