Biến chứng thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường type 2

BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Nguyễn Xuân Thanh¹, Cao Thị Vân², Lê Đình Tùng³,

Vũ Thị Thanh Huyền ^1,3, Nguyễn Văn Hướng³

¹Bệnh viện Lão khoa Trung ương, ²Bệnh viện Nội tiết Nghệ An, ³Trường Đại học Y Hà Nội

SUMMARY

Overview: The diabetic neuropathies affect different parts of the nervous system that present with diverse clinical manifestations. Objective: To describe the peripheral neuropathy complications in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study included of 179 patients with diabetic peripheral neuropathy aged 60 years and over, who were examined and treated at the National Geriatric Hospital. Results: The mean age was 71.1 ± 6.8. Male/female: 1/1.6. 100% of patients had objective sensory disorders; 95.6% of patients experienced subjective sensory disorders, 54.2% with decrease/ absent tendon reflexes, 39.7% of participants with movement disorder. The prevalence of small fiber neuropathy syndrome was 57.5%, large fiber neuropathy syndrome accounted for 87.7%, mixed fiber neuropathy syndrome accounted for 45.3%. Based on the clinical complication level, the mild group accounted for 38%, the moderate group accounted for 56.4%, the severe group accounted for 5.6%. All subjects had abnormal peripheral nerves on electrophysiological findings. Conclusion: Objective sensory disorders, subjective sensory disorders, large fiber neuropathy syndrome, moderate group of peripheral neuropathy, electrophysiological abnormalities were common neurological complications in elderly patients with type 2 diabetes mellitus.

Key words: Peripheral neuropathy, elderly, type 2 diabetes mellitus.

TÓM TẮT

Tổng quan: Biến chứng thần kinh ảnh hưởng đến các phần khác nhau thuộc hệ thần kinh với biểu hiện lâm sàng đa dạng. Mục tiêu: Mô tả biến chứng thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường týp 2. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 179 bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thần kinh ngoại vi từ 60 tuổi trở lên đến khám và điều trị tại bệnh viện lão khoa trung ương. Kết quả: Tuổi trung bình: 71,1 ± 6,8. Tỷ lệ Nam/nữ: 1/1,6. 100 % bệnh nhân có rối loạn cảm giác khách quan; 95,6% bênh nhân có các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan, 54,2% giảm/ mất phản xạ gân xương, 39,7% rối loạn vận động. Tỷ lệ hội chứng sợi nhỏ chiếm 57,5%, sợi lớn chiếm 87,7%, sợi hỗn hợp chiếm 45,3%. Dựa vào mức độ biến chứng theo điểm khám lâm sàng, nhóm mức độ nhẹ có 38%, nhóm trung bình có 56,4%, nhóm nặng có 5,6%. Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều có bất thường dây thần kinh ngoại vi trên kết quả điện sinh lý. Kết luận: Rối loạn cảm giác khách quan, cảm giác chủ quan, hội chứng sợi lớn, phân loại biến chứng thần kinh ngoại vi theo thang điểm khám bệnh mức độ trung bình, bất thường điện sinh lý là những biến chứng thần kinh thường gặp trên người cao tuổi đái tháo đường typ 2.

Từ khóa: Biến chứng thần kinh ngoại vi, người cao tuổi, đái tháo đường typ 2.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Xuân Thanh

Ngày nhận bài: 18.9.2017

Ngày phản biện khoa học: 21.9.2017

Ngày duyệt bài: 25.9.2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của các lĩnh vực đời sống xã hội, mô hình bệnh tật cũng thay đổi. Theo Tổ chức y tế thế giới, tỉ lệ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) trên thế giới đang ngày càng gia tăng, dự báo sẽ tăng lên 54% trong vòng 20 năm tới [1]. Trong đó 90% mắc ĐTĐ typ 2 và hơn nửa số người mắc trên 65 tuổi. Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có sự gia tăng tỷ lệ suy giảm chức năng, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và đột quỵ hơn so với những bệnh nhân lớn tuổi không bị ĐTĐ và tăng nguy cơ của hội chứng lão khoa, chẳng hạn như trầm cảm, suy giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã, đau dai dẳng và bị đa biến chứng [Error! Reference source not found.].

Sự tiến triển ĐTĐ typ 2 luôn đi kèm các biến chứng mạn tính gây tổn thương nhiều cơ quan, dẫn đến tình trạng tàn phế thậm chí gây tử vong. Biến chứng thần kinh thường gặp và xuất hiện sớm, đa dạng nhiều khi phối hợp đan xen nhau.

Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ dao động 5-60% tùy theo phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán [3].

Nghiên cứu tại vương quốc Anh năm 1996 ở 119 trung tâm điều trị ĐTĐ cho thấy tỷ lệ hiện mắc của biến chứng nguy hiểm này là 28,5% hay gặp nhất là các biến chứng thần kinh ngoại vi [4]. Các triệu chứng có thể xuất hiện nghiêm trọng như tê bì, liệt, dị cảm tuy nhiên có thể không có triệu chứng ở 50% bệnh nhân ĐTĐ [5]. Ở người cao tuổi, biến chứng thần kinh ngoại vi làm giảm khả năng tự chăm sóc, tuân thủ điều trị, kiểm soát đường huyết, tăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tỷ lệ mắc bệnh đi kèm, tỷ lệ tử vong.

Tại nước ta đã có một số nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên báo cáo về biến chứng thần kinh ngoại vi trên đối tượng người cao tuổi có ĐTĐ còn khá hạn chế. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu mô tả biến chứng thần kinh trên nhóm đối tượng người cao tuổi có ĐTĐ typ 2.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có biến chứng thần kinh ngoại vi đến khám và điều trị tại Bệnh viện lão khoa Trung ương.

Tiêu chuẩn chọn: bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn WHO 2006 [6], chẩn đoán có biến chứng thần kinh ngoại vi theo tiêu chuẩn chẩn đoán sàng lọc biến chứng thần kinh của hiệp hội thần kinh Anh 2001[7].

Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh thần kinh do di truyền, ngộ độc hóa chất như: Chì, asen…, suy thận, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý cấp tính: Sốt cao, các nguyên nhân cấp tính khác như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, thiếu vitamin nhóm B: Bệnh Beri Beri, dùng thuốc gây tổn thương thần kinh ngoại biên: TNH, Vincristin, Metronidazol. Các bệnh lý ác tính kèm theo: Ung thư, bệnh máu, nhiễm khuẩn…Phụ nữ có thai, không thể thăm khám được. Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện.

2.3. Các biến số nghiên cứu:

Đặc điểm chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân. Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi: rối loạn vận động (chia cơ lực thành 3 mức độ: bình thường, liệt không hoàn toàn, liệt hoàn toàn), phản xạ gân xương (gõ phản xạ gân Achille đánh giá phản xạ gân xương tăng, giảm), rối loạn cảm giác khách quan (khám cảm giác nóng lạnh, đau, rung, chạm), rối loạn cảm giác chủ quan (đánh giá cảm giác: tê bì, kiến bò, kim châm hoặc đau nhức,..).

Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi dựa trên triệu chứng cơ năng và thực thể (hội chứng sợi lớn, hội chứng sợi nhỏ, hội chứng sợi hỗn hợp). Phân loại mức độ triệu chứng theo điểm khám lâm sàng của Hội Đồng Vương Quốc Anh (mức độ nhẹ, trung bình, nặng) [7].

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được ghi điện sinh lý và đo tốc độ dẫn truyền tại phòng thăm dò chức năng bệnh viện Lão khoa trung ương trên cùng máy ghi điện cơ nhãn hiệu NihonKohden (Nhật Bản) theo phương pháp kỹ thuật của Delisa (đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác, ghi thời gian tiềm tàng và ghi biên độ của các đáp ứng được thực hiện với cặp dây thần kinh: Hông khoeo trong, hông khoeo ngoài, dây trụ và dây giữa.

Ghi phản xạ hoffmann quan tâm đến thông số thời gian tiềm tàng của phản xạ H(Lh) và biên độ đáp ứng H(Ah)). Chẩn đoán xác định có biến chứng thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân ĐTĐ khi có sự bất thường điện sinh lý cộng với các triệu chứng cơ năng và/ hoặc triệu chứng thực thể.

2.4. Phương pháp thu thập số liệu:

Bệnh nhân được khám và chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi theo tiêu chuấn sàng lọc biến chứng thần kinh của hiệp hội thần kinh Anh 2001 và làm điện cơ để chẩn đoán xác định. Sau đó bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm và tiến hành đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất nhằm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu.

2.5. Xử lý số liệu:

Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16. Sử dụng các thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình. Sử dụng test χ² để phân tích mối liên quan giữa các biến. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1. Đặc điểm dân số – xã hội của nhóm nghiên cứu (n=181)

Tổng số có 179 bệnh nhân nghiên cứu, nam chiếm 38%, nữ chiếm 62%.

Tuổi trung bình là 71±6,8 tuổi, thấp nhất 60 tuổi cao nhất 88 tuổi, nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,3%, nhóm tuổi 70-79 chiếm 33,5%, còn lại nhóm từ 80 tuổi trở lên chiếm 16,2%. Trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên chiếm 53,6% cao hơn nhóm dưới trung học phổ thông 46,4%.

Đa số sống cùng vợ hoặc chồng chiếm 68,2%, còn lại góa/ly dị và độc thân chiếm 31,8%.

3.2. Mô tả biến chứng thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ 2

Biểu đồ 1. Đặc điểm lâm sàng các biến chứng thần kinh ngoại vi (n=181)

Rối loạn cảm giác khách quan gặp ở tất cả các bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại vi. Đa số bệnh nhân có rối loạn cảm giác chủ quan với các triệu chứng cơ năng: Tê bì, kiến bò, kim châm hoặc đau nhức chiếm 95,6%. Có 71 bệnh nhân biểu hiện rối loạn vận động khám thấy teo yếu cơ và liệt vận động ở mức độ nhẹ chiếm 39,7%. Số bệnh nhân có biểu hiện mất phản xạ gân gót là 101 bệnh nhân, chiếm 55,8%

Bảng 2. Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi

Hội chứng sợi nhỏ có 103 bệnh nhân chiếm 57,5%, 76 bệnh nhân không có hội chứng sợi nhỏ chiếm 42,5%. Hội chứng sợi lớn có 126 bệnh nhân chiếm 87,7%, số bệnh nhân không có hội chứng sợi lớn có 22 bệnh nhân chiếm 12,3%. Có 45,3 % bệnh nhân có hội chứng hỗn hợp.

Bảng 3. Mức độ biến chứng theo điểm khám lâm sàng

Trong 179 bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại vi theo thang điểm khám bệnh thấy nhóm bệnh nhân nặng gặp ít nhất có 10 bệnh nhân chiếm 5,6%.

Nhóm bệnh nhân trung bình gặp nhiều nhất là 101 bệnh nhân chiếm 56,4%. Nhóm bệnh nhân nhẹ có 68 bệnh nhân chiếm 38%.

Điện sinh lý

Trong nghiên cứu chúng tôi gặp tất cả các bệnh nhân có bất thường về điện sinh lý gồm giảm tốc độ dẫn truyền, tăng biên độ đáp ứng, kéo dài thời gian tiềm tàng.

IV. BÀN LUẬN

Đa số bệnh nhân nghiên cứu có rối loạn cảm giác chủ quan chiếm 95,6% với các triệu chứng cơ năng: tê bì, kiến bò, kim châm hoặc đau nhức. Kết quả phù hợp với nghiên cứu Lương Thanh Điền thấy rối loạn cảm giác chủ quan: 96,29% [8], cao hơn kết quả Nguyễn Quốc Anh thấy rối loạn cảm giác chủ quan  gặp 66,3%. Trong đó tê bì hay gặp nhất và chiếm ưu thế 62,5%, kim châm 27,5%, nóng rát 10%, co rút 32,5%, mỏi 5%, đau nhức 5% [9].

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp ở tất cả các bệnh nhân được thăm khám bao gồm giảm/mất cảm giác rung, rối loạn nhiệt, mất cảm nhận monofilament. Kết quả này gần giống Vũ Anh Nhị nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh thấy rối loạn cảm giác khách quan là 98,6%. Điều này có thể giải thích do chúng tôi lựa chọn đối tượng là các bệnh nhân đã có bất thường về khám lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi của hội đồng Anh. Các nghiên cứu cho thấy ngưỡng rung tăng cao bất thường là một yếu tố tiên lượng nguy cơ xuất hiện loét thần kinh bàn chân.

Tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ làm mất hoặc gián đoạn bao myelin của sợi thần kinh, làm cho dẫn truyền thần kinh bị chậm hoặc mất biểu hiện trên lâm sàng là giảm/mất phản xạ gân xương. Trong đó giảm/mất phản xạ gân Achille xuất hiện sớm và gặp với tỷ lệ nhiều hơn. Thăm khám phản xạ gân Achille chúng tôi thấy tỷ lệ bất thường chiếm 55,8%, thấp hơn so với các nghiên cứu Lê Quang Cường: 61,5% [4].

Tuy nhiên, theo Lê Quang Cường có lưu ý khám phản xạ là một thăm khám có tính chất chủ quan, hơn nữa không dễ đánh giá tình trạng của phản xạ nếu như không biết bệnh lý trước đó. Theo Ellenberg [10] và Foster [11] cho rằng giảm phản xạ gân gót là dấu hiệu sớm của biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ. Ở người ĐTĐ quá trình vận chuyển chất dinh dưỡng từ thân tế bào đến sợi trục bị rối loạn, phản xạ gân gót là phản xạ có sợi trục dài nhất cơ thể nên bị giảm sớm nhất và hay gặp nhất. Trong nhóm nghiên cứu có 71 bệnh nhân biểu hiện teo yếu cơ và liệt vận động nhẹ chiếm 39,7% thấp hơn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh tỷ lệ teo cơ chiếm 54,5% chủ yếu là khối cơ cẳng-bàn chân.

Nghiên cứu chúng tôi thấy hội chứng sợi nhỏ chiếm 55,9%, hội chứng sợi lớn: 88,3% gần giống kết quả Trần Thị Nhật thu được hội chứng sợi nhỏ là 61,68%, hội chứng sợi lớn là 81,81%. Kết quả chúng tôi khác với nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hương trên nhóm biến chứng thần kinh ngoại vi ở bênh nhân ĐTĐ mới phát hiện lần đầu: Sợi nhỏ chiếm 14,8%, Sợi lớn chiếm 11,1%, chủ yếu là sợi hỗn hợp chiếm 71,9%. Có thể giải thích do nhóm nghiên cứu chúng tôi là người cao tuổi có thời gian mắc bệnh lâu năm nên tổn thương sợi lớn chiếm ưu thế.

Nhóm bệnh nhân có phân loại điểm khám lâm sàng mức độ nặng gặp ít nhất có 5,6%, mức độ trung bình gặp nhiều nhất 56,4%, mức độ nhẹ chiếm 38%.  Kết quả này phù hợp với Trần Thị Nhật nghiên cứu trên 154 bệnh nhân ĐTĐ type 2 Bạch Mai thấy nhóm bệnh nhân nặng ít nhất 9,1%, nhóm bệnh nhân trung bình nhiều nhất 49,4% và nhóm bệnh nhân nhẹ chiếm 41,5%

Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi theo điện sinh lý: trước đây điện sinh lý được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi tuy nhiên các bằng chứng cho thấy điện sinh lý không đặc hiệu cho tổn thương sợi nhỏ, cũng như không phân biệt được tổn thương do ĐTĐ hay do các nguyên nhân khác. Do cách lựa chọn bệnh nhân nên các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có bất thường điện sinh lý, khác với các nghiên cứu. điện sinh lý giúp phát hiện tổn thương thần kinh ngay khi chưa có dấu hiệu lâm sàng và cho biết vị trí tổn thương. Ở những bệnh nhân ĐTĐ biểu hiện thần kinh ngoại vi nhẹ hoặc tiền lâm sàng thì kết quả chẩn đoán thường theo hướng tổn thương sợi trục. Những bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện lâm sàng rõ thì kết quả điện sinh lý thường tổn thương hỗn hợp sợi trục-myelin. Bênh nhân khi biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi ở mức độ nặng thì kết quả chẩn đoán điện theo hướng tổn thương nhiều sợi trục. nhận xét này trùng hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước [3], [4].

V. KẾT LUẬN

Rối loạn cảm giác khách quan, cảm giác chủ quan, phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi hội chứng sợi lớn, phân loại biến chứng thần kinh ngoại vi theo thang điểm khám bệnh mức độ trung bình, bất thường điện sinh lý là những biến chứng thần kinh thường gặp trên người cao tuổi đái tháo đường typ 2.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. King H Aubert RE, Herman WH (1998): “Global burden of diabetes, 1995-2025”, prevalence, diabetes care 21, p.1414-1431.
2. Carlos Rodríguez-Pascua (2011),“Quality of life, characteristics and metabolic control in diabetic geriatric patients”. Maturitas 69,343-347
3. Hendriksen P.H Oey P.L, Wieneke G.H et al (1992): “Subclinical diabetic neuropathy: similarities between electrophysiological results of patients with type 1 (insulin dependent) and type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus”. Diabetologia7.p.690-695.
4. Lê Quang Cường (1999): “Nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường bằng cách ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh”. Luận án tiến sỹ y học, tr.1-104.
5. Poncelet AN.”Diabetic polyneuropathy. Risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and treatment”. Geriatrics 2003;58:16–18. 24–25, 30.
6. Report of a WHO/IDF Consultation (2006). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia, 1-3.
7. Boulton Andrew JM, Vinik ArthurI, Arezzo Joseph C et al (2005), “Diabetic neuropathies: A statement by the American diabetes association”. Diabetes care.28(4):p.956-962
8. Lương Thanh Điền (2011), “Đặc điểm lâm sàng bệnh lý thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ”. Tạp chí y học.
9. Nguyễn Quốc Anh (2012), “Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại BVBM”. Tạp chí y học.
10. Ellenberg M. (1983), Diabetic Neuropathy” Diabetes mellitus,61-72, 777-800.
11. Foster D.W (1998), ‘Parth therteen-Endocrinology and metabolism. Section 1. Endocrinogy’. Harrison’s Principles of internal Medicine. 14^th Edition, pp.2000.