Gía trị nồng độ NT-PROBNP huyết tương trong dự báo suy tim ở bệnh nhân đái tháp đường type 2

GÍA TRỊ NỒNG ĐỘ NT-PROBNT HUYẾT TƯƠNG TRONG DỰ BÁO SUY TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

BS.CK2 Nguyễn Hoàng Vũ *,GS.TS. Nguyễn Hải Thủy

*Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bình Định, Trường Đại Học Y Dược Huế

Abstract

The value of plasma NT-proBNP levels for predicting heart failure in type 2 diabetic patients

Objectives:. To evaluate the value of plasma NT-proBNP levels for predicting heart failure and the relationship between plasma NT-proBNP levels with the clinical heart failure and echocardiography Methods: A cross sectional on 147  type 2 diabetic patients. The Framingham criteria, NYHA, ACC/AHA, echocardiography and plasma NT-proBNP levels were evaluated in these patients.  Results:The incidence of heart failure based on Framingham criteria was 19.7%. Grading the degree of heart failure according to NYHA was 78.9% in grade I, 12.9% in grade II,  and 8.2% in grade III. S tage A, B, C  of heart failure based on ACC/AHA were respectively 49%, 32% and 19%, Left ventricular hypertrophy based on LVMI was 53.1%. Diastolic dysfunction was 66.7%  and  systolic dysfunction was 9.5%. Mean plasma NT-proBNP level was 413.59 ± 798.9 pg/ml, median was 129.5 pg/ml. Concentration of NT-proBNP was directly correlated with clinical heart failure , left ventricular hypertrophy and left ventricle dysfunction. NT-proBNP correlated with LVMI (r = 032, p <0.001) and EF (r = -0.417,p <0.001). NT-proBNP cut point of diastolic with  systolic dysfunction and clinical heart failure respectively 115.2 pg/ml, 235.4 pg/ml and 409.7pg/ml.

Chịu trách nhiệm chính: Ngô Văn Hùng

Ngày nhận bài: 11.11.2016

Ngày phản biện khoa học: 24.11.2016

Ngày duyệt bài: 1.12.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Khi nói đến đái tháo đường người ta liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch. Trong đó trên 50% bệnh nhân đã bị biến chứng tim mạch ngay từ khi phát hiện bệnh và cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 75% ở bệnh nhân đái tháo đường [6], [10]. Suy tim là biến chứng tim mạch thường gặp và trầm trọng trong đái tháo đường [17]. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ suy tim từ 2 – 5 lần  [18]. Lâm sàng suy tim phần lớn ở bệnh nhân đái tháo đường là bệnh cảnh suy tim im lặng với rối loạn chức năng tâm trương ban đầu âm thầm kéo dài nhiều năm và biểu hiện lâm sàng khi chức năng tâm thu giảm nặng [7].

Cùng siêu âm tim, định lượng các peptide lợi niệu nhóm B, đặc biệt nồng độ NT-proBNP giúp xác định chẩn đoán suy tim hầu hết các trường hợp. Đồng thời NT–proBNP giúp theo dõi điều trị, tiên lượng suy tim, cũng như phát hiện rối loạn chức năng thất trái [1], [5].

Tuy nhiên, nghiên cứu về NT–proBNP trong suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chưa được đề cập nhiều. Hơn nữa tỷ lệ tử vong bệnh nhân đái tháo đường biến chứng suy tim vẫn còn cao. Việc phát hiện sớm, làm chậm tiến trình dẫn đến suy tim có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá mối liên quan nồng độ NT-proBNP với tình trạng suy tim lâm sàng (Framingham, NYHA, ACC/AHA) và một số thông số siêu âm tim. 

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân ĐTĐ týp 2

– Chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2014 [12]

– Chẩn đoán đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2005 [2]

Tiêu chuẩn loại trừ

– Bệnh nhân có bệnh cơ tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, rối loạn nhịp.

– Bệnh lý trầm trọng: shock nhiễm trùng, bỏng, hội chứng suy hô hấp người lớn, đột quỵ

– Bệnh tim phổi, suy thận, bệnh nhân có thai.

– Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

– Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.

– Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08/2014 đến tháng 06/2015.

2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.

Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, số lượng bệnh nhân thu dung là 147 người.

Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin

Tất cả người tham gia được hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu, làm siêu âm tim, xét nghiệm sinh hoá máu, NT-proBNP.

Xử lý số liệu

-Sử dụng chương trình sử lý số liệu thống kê SPSS 18.0.

3. Kết quả

Bảng 1. NT-proBNP phân bố theo suy tim theo Framingham

Bảng 2. NT-proBNP phân bố theo phân độ suy tim NYHA.

NT-proBNP theo NYHA độ I là 145,03 ± 173,3 pg/ml, độ II là 1110,34 ± 921,9 pg/ml, độ III là 1906,49 ± 1654,2 pg/ml với p < 0,001.

Bảng 3: NT-proBNP phân bố theo giai đoạn suy tim ACC/AHA

Nồng độ NT-proBNP phân bố theo các giai đoạn: giai đoạn A là 82,58 ± 75,4 pg/ml, giai đoạn B là 267,44 ± 253,1 pg/ml, giai đoạn C là 1510,08 ± 1323,3 pg/ml (p < 0,001).

Bảng 4. NT-proBNP phân bố theo phì đại thất trái

Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan thuận giữa NT-proBNP với LVMI (r = 0,32, p <0,001).

Biểu đồ 1. Tương quan giữa NT-proBNP với chỉ số khối cơ thất trái\

Bảng 5. NT-proBNP phân bố theo rối loạn chức năng tâm trương

Bảng 6. NT-proBNP phân bố theo rối loạn chức năng tâm thu

Biểu đồ 2. Tương quan giữa NT-proBNP với phân suất tống máu

Có sự tương quan nghịch giữa NT-proBNP với EF (r = -0,417, p < 0,001).

Biểu đồ 3. Đường cong ROC của NT-proBNP trong dự báo

chức năng tâm trương

Dựa vào biểu đồ nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo chức năng tâm trương thất trái, điểm cắt tối ưu NT-proBNP là 115,2 pg/ml, tương ứng với độ nhạy 75,5% và độ đặc hiệu 75,5%, diện tích dưới đường cong 0,783.

Biểu đồ 4.  Đường cong ROC của NT-proBNP trong dự báo chức năng tâm thu

Vùng dưới đường cong ROC 0,839 (p < 0,001),  điểm cắt NT-proBNP là 235,4 pg/ml với độ nhạy 92,9%, độ chuyên 73,6%. .

Biểu đồ 5. Đường cong ROC của NT-proBNP trong dự báo suy tim

Tại điểm cắt NT-proBNP 409,7 pg/ml có độ chính xác cao nhất. .

IV. BÀN LUẬN

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhóm suy tim theo Framingham nồng độ NT-proBNP cao hơn có ý nghĩa so nhóm không suy tim. Tương tự Vũ Hoàng Vũ [11]. Boonman-de Winter cũng ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa giữa NT-proBNP giữa nhóm suy tim (54%) và nhóm không suy tim (22,9%) ở bệnh nhân ĐTĐ [15].

Chúng tôi nhận thấy NT-proBNP theo NYHA độ I là 145,03 ± 173,3 pg/ml, độ II là 1110,34 ± 921,9 pg/ml, độ III là 1906,49 ± 1654,2 pg/ml với p < 0,001.

Kết quả chúng tôi tương tự  nghiên cứu Tạ Mạnh Cường [3], Piechota WN[22]. Nhận thấy nồng độ NT-proBNP gia tăng theo mức độ khó thở NYHA.

Nồng độ NT-proBNP phân bố theo các giai đoạn: giai đoạn A là 82,58 ± 75,4 pg/ml, giai đoạn B là 267,44 ± 253,1 pg/ml, giai đoạn C là 1510,08 ± 1323,3 pg/ml (p < 0,001). Lê Thanh Tùng, NT-proBNP theo suy tim giai đoạn A, B, C lần lượt là 42,1 ± 29,09 pg/ml, 163,62 ± 71,38 pg/ml và 404,37 ± 291,61 pg/ml với p < 0,001 [9]. Nguyễn Thị Thu Dung cho thấy giai đoạn A NT-proBNP là 68,5 ± 64,5 pg/ml, B là 296,3 ± 341,3 pg/ml, C là 3357 ± 3437,6 pg/ml và D là 15458 ± 10005 pg/ml với p < 0,001 [4]. Như vậy NT-proNBP tăng dần theo quá trình tiến triển của suy tim ACC/AHA.

Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan thuận giữa NT-proBNP với LVMI (r = 0,32, p <0,001). Kết quả này tương tự với Andrade H, khi nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP và LVMI trên bệnh nhân THA (r = 0,41, p < 0,001) [13]. Tác giả Lê Thanh Tùng cho kết quả tương tự. Tuy nhiên, NTproBNP có tương quan tuyến tính chặt chẽ với LVMI (r = 0,701, p < 0,001) [9].

Lê Thanh Tùng cho thấy NT-proBNP nhóm không có RLCNTTr (48,44 ± 34,53 pg/ml) thấp hơn ý nghĩa so với nhóm RLCNTTr (286,19 ± 230,34 pg/ml) [9]. Tschoepe C nhận thấy nồng độ NT-proBNP (189,54 pg/ml) tăng cao đáng kể so với nhóm chứng (51,89 pg/ml) với p < 0,001 [25]. Grewal J, NT-proBNP ở RLCNTTr nhẹ là 367 ± 638 pg/ml, trung bình và nặng là 1419 ± 3423 pg/ml [20]. Betti I cho thấy sự tăng cao NT-proBNP có ý nghĩa với các mức độ của sự suy giảm chức năng tâm trương [14]. Qua các nghiên cứu trên ghi nhận nồng độ NTproBNP ở nhóm suy chức năng tâm trương cao hơn ý nghĩa so nhóm chức năng tâm trương bình thường, và nồng độ NTproBNP tăng có ý nghĩa theo các mức độ trong nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng tâm trương.

Có sự tương quan nghịch giữa NT-proBNP với EF (r = -0,417, p < 0,001).

Chúng tôi cũng nhận thấy có sự tương quan nghịch giữa NT-proBNP với EF (r = -0,417, p < 0,001). Kết quả này tương tự Lê Thanh Tùng [9]. Các tác giả khác cũng cho thấy sự tương quan nghịch NT-proBNP với EF, tuy nhiên kết quả Hoàng Anh Tiến hệ số tương quan thấp hơn (r = -0,26, p < 0,05) [8] và Faida O cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa NT-proBNP với EF (r = -0,83, p = 0,001) [19].

Giá trị dự báo của NT–proBNP với chức năng thất trái và suy tim

Dựa vào biểu đồ nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo chức năng tâm trương thất trái, điểm cắt tối ưu NT-proBNP là 115,2 pg/ml, tương ứng với độ nhạy 75,5% và độ đặc hiệu 75,5%, diện tích dưới đường cong 0,783.

Tác giả Lê Thanh Tùng chọn điểm cắt của NT-proBNP là 125,5 pg/ml trong dự báo suy giảm chức năng tâm trương với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98,41% [9]. So với nghiên cứu này, kết quả điểm cắt nồng độ NT-proBNP của chúng tôi thấp hơn.

Tác giả Song Y cho thấy tại điểm cắt NT-proBNP 102,75 pg/ml có độ nhạy 88,2%, độ đặc hiệu 87,5% để loại trừ bất thường chức năng tâm trương [24]. Nghiên cứu chúng tôi cao hơn kết quả này. Tuy nhiên kết quả chúng tôi gần giống với Tschoepe C, ghi nhận vùng dưới đường cong ROC là 0,83, điểm cắt 110 pg/ml để dự báo suy chức năng tâm trương, có độ nhạy là 72% và độ chuyên biệt là 97% [25]

Vùng dưới đường cong ROC 0,839 (p< 0,001),  điểm cắt NT-proBNP là 235,4 pg/ml với độ nhạy 92,9%, độ chuyên 73,6%. Costello-Boerrigter ghi nhận NT-proBNP là 228 pg/ml phát hiện suy chức năng tâm thu độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 86% và diện tích dưới đường cong 0,94 [16]. Các nghiên cứu Kotaska K và Song BG ghi nhận điểm cắt NT-proBNP cao hơn 367 pg/ml, 300 pg/ml [21], [23].

Tại điểm cắt NT-proBNP 409,7 pg/ml có độ chính xác cao nhất. Kết quả của chúng tôi thấp hơn với Nguyễn Thị Thu Dung (820 pg/ml) [4], Vũ Hoàng Vũ (1310 pg/ml) [11]. Có lẽ do hai nghiên cứu trên là những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch được điều trị tại khoa Tim mạch của các bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh  (Chợ Rẫy, Viện Tim, Thống Nhất…). Do đó làm NT-proBNP máu cao hơn, từ đó làm điểm cắt của NT-proBNP trong hai nghiên cứu này cao hơn chúng tôi.

Qua nghiên cứu chúng tôi, các điểm cắt NT-proBNP với chức năng tâm trương, tâm thu và suy tim lâm sàng lần lượt là 115,2 pg/ml, 235,4 pg/ml và 409,7 pg/ml. Điều này phù hợp bệnh cảnh suy tim bệnh nhân ĐTĐ với RLCNTTr ban đầu và chỉ biểu hiện lâm sàng khi chức năng tâm thu giảm nặng. Như vậy việc chỉ định xét nghiệm này ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giúp phát hiện sớm các biến chứng tim.

V. KẾT LUẬN

NT-proBNP liên quan có ý nghĩa đối với tình trạng suy tim lâm sàng, phì đại thất trái và chức năng thất trái. NT-proBNP tương quan thuận với LVMI (r = 032, p < 0,001), tương quan nghịch với EF (r = -0,417, p < 0,001).

Điểm cắt của NT-proBNP với chức năng tâm trương, chức năng tâm thu và suy tim lâm sàng lần lượt là 115,2 pg/ml, 235,4 pg/ml và 409,7 pg/ml.

TÓM TẮT

Mục tiêu:Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết tương trong dự báo suy tim và mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với tình trạng suy tim lâm sàng (Framingham, NYHA, ACC/AHA) và một số thông số siêu âm tim trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Đối tượng và phương pháp:Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích trên 147 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và khảo sát nồng độ NT-proBNP với tình trạng suy tim lâm sàng (Framingham, NYHA, ACC/AHA) và  siêu âm timtrên những bệnh nhân này.Kết quả:Tỷ lệ suy tim theo Framingham là 19,7%. Phân độ suy tim theo NYHA độ I là 78,9%, độ II là 12,9%, độ III là 8,2%. Các giai đoạn suy tim A, B, C theo ACC/AHA lần lượt là 49%, 32%, 19%.  Phì đại thất trái theo LVMI chiếm 53,1%. Suy chức năng tâm trương là 66,7%. Tỷ lệ chức năng tâm thu thất trái bất thường là 9,5%. Nồng độ NT-proBNP trung bình là 413,59 ± 798,9 pg/ml, trung vị 129,5 pg/ml. Nồng độ NT-proBNP liên quan có ý nghĩa đối với tình trạng suy tim lâm sàng, phì đại thất trái và chức năng thất trái. NT-proBNP tương quan thuận với LVMI (r = 032, p < 0,001), tương quan nghịch với EF (r = -0,417, p < 0,001). Điểm cắt của NT-proBNP với chức năng tâm trương, chức năng tâm thu và suy tim lâm sàng lần lượt là 115,2 pg/ml, 235,4 pg/ml và 409,7 pg/ml.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hà Thị Anh, Nguyễn Thị Thu Dung (2011), “Vai trò NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 15 (4), tr. 12-17.
2. Tạ Văn Bình (2007), “Đại cương về đái tháo đường-Tăng glucose máu”, Nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, NXB Y học, tr.11-158.
3. Tạ Mạnh Cường (2011), “Nghiên cứu nồng độ Pro-B type natriuretic peptide (pro-BNP) của bệnh nhân suy tim mạn tính”, TCNCYH Phụ trương, 74 (3), tr. 60-64.
4. Nguyễn Thị Thu Dung, Đặng Vạn Phước (2009), “Mối tương quan giữa NTproBNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của suy tim theo trường môn tim mạch/hội tim mạch Hoa Kỳ”, Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị Tim mạch học phía Nam lần thứ IX, tr. 29-36.
5. Phạm Tử Dương, Phạm Nguyên Sơn (2006), Suy tim, Nhà xuất bản Y học.
6. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim đái tháo đường”, Bệnh lý tim mạch trong đái tháo đường, Nhà xuất bản đại học Huế, tr.18-28.
7. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường”,
   Bệnh lý tim mạch trong đái tháo đường, NXB đại học Huế, tr. 241-260.
8. Hoàng Anh Tiến (2010), Nghiên cứu vai trò của NT-ProBNP huyết tương và luân phiên sóng T điện tâm đồ trong tiên lượng bệnh nhân suy tim, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Dược Huế.
9. Lê Thanh Tùng, Nguyễn Hải Thủy (2011), Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Huế.
10. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), ” Đái tháo đường týp 2″, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 374-391.
11. Vũ Hoàng Vũ, Đặng Vạn Phước (2009), “Giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 13 (1), tr. 67-71.

       TIẾNG ANH

12. American Diabetes Association (2014), Standards of medical care in diabetes-2014, Diabetes Care, 37, pp. S14-S80.
13. Andrade H, Morillas P, Castillo J, et al (2011), Diagnostic Accuracy of NT-proBNP Compared With Electrocardiography in Detecting Left Ventricular Hypertrophy of Hypertensive Origin, Rev Esp Cardiol, 64(10), pp. 939-941
14. Betti I, Castelli G, Barchielli A, et al (2009), The role of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and echocardiography for screening asymtomatic left ventricular dysfunction in a population at high risk for heart failure. The PROBE-HF study, Journal of Cardiac Failure, 15 (5), pp. 377-384.
15. Boonman-de Winter LJM, Rutten FH, Cramer MJM, et al (2012), High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes, Diabetologia, 55, pp2154-2162.
16. Costello-Boerrigter LC, Boerrigter G, Redfield MM, et al (2006), Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community, Journal of the American College of Cardiology, 47, pp. 345-353.
17. David S.H Bell (2003), Heart failure: the frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes, Diabetes Care, 26, pp. 2433-2441.
18. Dhingra R, Vasan RS (2012), Diabetes and risk of heart failure, Heart Fail Clin, 8(1), pp. 125-133.
19. Faida O, Said A, Samir P, Oteh M, et al (2012), NT-proBNP levels as predictor of left ventricular systolic and diastolic dysfunction in pateints with chronic heart failure, International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health, 4(6), pp. 910-922.
20. Grewal J, McKelvie Robert, Lonn Eva, et al (2008), BNP and NT-proBNP predict echocardiographic severity of diastolic dysfuntion, European Journal of Heart Failure, 10, pp. 252-259.
21. Kotaska K, Popelova J, Tiserova M, et al (2006), NT-proBNP and BNP values in cardiac patients with different degree of left ventricular systolic dysfunction, Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 150(1), 125-130.
22. Piechota WN, Piechota WT, Bejm J, Wierzbowski R, Michalkiewicz D (2006), Correlation of B type natriuretic peptides with clinical and echocardiographic parameters in heterogeneous population of patients with symptoms suggestive of heart failure, Advances in Medical Sciences, 51, pp. 164-167.
23. Song BG, Jeon ES, Kim YH, et al (2005), Correlation between levels of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and degrees of heart failure. The Korean Journal Internal Medicine, 20, pp. 26-32.
24. Song Y, Lin Q, Shi X, Qi Y (2005), Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in elderly patients with isolated diastolic dysfunction, J Geriatr Cardiol, 2(4), pp. 211-215.
25. Tschoepe C, Kasner M, Westermann D, et al (2005), The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements, European Heart Journal, 25, pp. 2277-2284.