Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
XÁC ĐỊNH NHU CẦU ĐIỀU TRỊ QUANH RĂNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Nguyễn Xuân Thực – Bệnh viện Bạch Mai
Đỗ Trung Quân – Trường ĐHY Hà Nội
Abstract
DETERMINE PERIODONTAL TREATMENT NEEDS IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS
Aims: Estimate for periodontal treatment needs of patients with diabetes type 2; and find factors affecting that needs of researched subjects. Materials and methods: Four hundred type 2 diabetics (following criteria of IDF – 2005) with age ≥ 45 years old attending oral care at Dentistry Department of Bach Mai Hospital from 6/2010 – 6/2011 were invited to participate in the cross-sectional descriptive study. Patients’ recorded information includes: age, sex, time of diabetes detection; full – mouth assessment for Oral Hygiene Index simplified (Green and Vermillion – 1975) and Community Periodontal Index of Treatment Needs (Ainamo – 1982). These patients were given biochemical blood tests to know HbA1c index as well. Results: 100% researched patients needed giving direction for oral hygiene (NT I); 74,2% of them needed both directions for oral hygiene and scaling (TN II) and 25,8% of patients had needs for compound treatments (TN III). Diabetes disease detection time did not affect the periodontal treatment needs, with p > 0,05. Old age, female sex and bad HbA1c controlling increased the needs for periodontal treatment, with p < 0,05. Poor oral hygiene increased periodontal treatment needs, with p < 0,01. Conclusion: Researched subjects’ periodontal treatment needs is very high. Apart from age and sex, poor oral hygiene and bad blood glucose controlling make periodontal treatment needs of type II diabetic patients increase.
Tóm tắt
Mục tiêu: Nhằm xác định nhu cầu điều trị QR ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2; và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới nhu cầu điều trị quanh răng của đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng và phương pháp: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là 400 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên, được chẩn đoán mắc ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của IDF – 2005, đến khám răng miệng tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/2010 đến 6/2011. Các bệnh nhân được ghi nhận các thông tin về: tuổi, giới, thời gian phát hiện mắc ĐTĐ; được khám lâm sàng để đánh giá tình trạng quanh răng qua chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng (CPITN theo Ainamo – 1982) và tình trạng VSRM qua chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S theo Green & Vermillion – 1975). Đồng thời các bệnh nhân này cũng được làm xét nghiệm sinh hoá máu để ghi nhận chỉ số HbA1c.
Kết quả: 100% cần được hướng dẫn VSRM (NT I); 74,2% cần được đồng thời hướng dẫn VSRM và lấy cao răng (TN II) và 25,8% cần được điều trị phức hợp (TN III). Thời gian phát hiện mắc ĐTĐ không ảnh hưởng tới nhu cầu điều trị quanh răng với p > 0,05. Tuổi cao, nam giới và HbA1c kiểm soát kém làm tăng nhu cầu điều trị quanh răng với p < 0,05. VSRM kém làm tăng nhu cầu điều trị quanh răng với p < 0,01
Kết luận: Nhu cầu điều trị quanh răng của đối tượng nghiên cứu rất lớn. Ngoài tuổi tác, giới tính thì VSRM kém và kiểm soát glucose máu kém làm gia tăng nhu cầu điều trị quanh răng ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Từ khoá: đái tháo đường, vệ sinh răng miệng, nhu cầu điều trị quanh răng.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khoẻ răng miệng đóng một vai trò quan trọng đối với sức khoẻ toàn thân, nó ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng sống của mỗi con người. Bệnh quanh răng được xem là tác nhân chủ yếu gây mất răng, ảnh hưởng không nhỏ tới thẩm mỹ và chức năng ăn nhai ở người trung niên và cao tuổi. Cho đến nay bệnh quanh răng vẫn chưa có cách điều trị đặc hiệu bởi tính chất phổ biến và sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh. Gần đây các nhà khoa học đã chứng minh bệnh quanh răng chịu nhiều tác động của các yếu tố nguy cơ trong đó ĐTĐ được coi là một yếu tố có tác động trực tiếp tới sự khởi phát và tiến triển của bệnh quanh răng [6]. Mặt khác, sự bùng nổ của ĐTĐ mà đặc biệt là ĐTĐ typ 2 trong những năm đầu của thế kỷ XXI cũng đang là một thách thức lớn đối với Y học và cộng đồng [1]. Như vậy ĐTĐ đã ảnh hưởng tới một bộ phận dân cư không nhỏ. Chính vì vậy việc nghiên cứu bệnh quanh răng, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới căn bệnh này ở người ĐTĐ typ 2 là việc làm cần thiết. Xuất phát từ thực tế đó đề tài được tiến hành nhằm đạt được mục tiêu:
“Xác định nhu cầu điều trị QR ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2; và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới nhu cầu điều trị quanh răng của đối tượng nghiên cứu”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành trên 400 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 45 tuổi trở lên, có ít nhất một vùng lục phân còn răng, được khám răng miệng tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Bạch Mai từ 6/2010 đến 6/2011
2. Phương pháp nghiên cứu.
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
Các bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF) – 2005 [1].
Tất cả các BN được ghi nhận tuổi, giới, thời gian phát hiện mắc ĐTĐ;
Đồng thời được khám lâm sàng để ghi nhận chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (Oral Hygiene Index Simplified – OHI-S) theo Green & Vermillion – 1975 và chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng (Community Periodontal Index of Treatment Needs – CPITN) theo Ainamo – 1982 [4].
Chỉ số OHI-S (theo Green & Vermillion – 1975): gồm chỉ số DI-S & CI-S.
Chỉ số mảng bám răng (DI-S) có 4
mức độ:
0 : Hoàn toàn không có MBR.
1 : Mảng bám mềm, phủ không quá 1/3 bề mặt từ cổ răng.
2 : Mảng bám mềm phủ 1/3-2/3 bề mặt thân răng.
3 : Mảng bám mềm phủ > 2/3 bề mặt răng.
Chỉ số cao răng (CI-S) có 4 mức độ:
0 : Không có cao răng.
1 : Cao răng trên lợi phủ không quá 1/3 bề mặt răng.
2 : Cao răng trên lợi bám từ 1/3-2/3 bề mặt thân răng, hoặc có ít cao răng dưới lợi.
3 : Cao răng trên lợi bám >2/3 bề mặt thân răng, có cao răng dưới lợi.
Cách tính:
DI-S = Tổng các chỉ số đánh giá chia cho tổng số răng khám.
CI-S = Tổng các chỉ số đánh giá chia cho tổng số răng khám.
OHI-S = DI-S + CI-S
Ngưỡng đánh giá của OHI-S
Chỉ số CPITN (theo Ainamo – 1982).
Chia cung răng thành 6 vùng lục phân. Vùng lục phân phải còn ít nhất 2 răng trở lên còn chức năng (nghĩa là răng không có chỉ định nhổ). Khi vùng chỉ còn 1 răng thì tính sang vùng kế bên. Vùng không còn răng thì gạch chéo (X) và được coi là vùng mất răng. Chỉ tính răng 8 khi nó thế chỗ chức năng cho răng 7.
Cách tiến hành:
Sử dụng cây thăm dò của WHO để xác định chảy máu lợi, cao răng (CR) và độ sâu của túi lợi. Chúng tôi khám tất cả các răng của vùng lục phân, nhưng chỉ ghi nhận mã số cao nhất để đại diện cho vùng lục phân đó.
Kết quả: có 5 mức độ được ghi:
CPI 0 = Tổ chức QR bình thường.
CPI 1 = Chảy máu sau thăm nhẹ.
CPI 2 = Cao răng trên hoặc dưới lợi.
CPI 3 = Túi sâu 4 – 5 mm.
CPI 4 = Túi bệnh lý sâu ≥ 6 mm.
Phân loại nhu cầu điều trị QR: Bệnh nhân được phân loại các mức (0, I, II, III) nhu cầu điều trị theo mã số cao nhất trong khi khám:
TN 0 = Không cần điều trị (CPI 0).
TN I = Hướng dẫn VSRM (CPI 1).
TN II = Hướng dẫn VSRM + lấy CR và làm nhẵn mặt chân răng, loại trừ mảng bám, sửa lại sai sót trong hàn răng và chụp răng (CPI 2, 3).
TN III = I + II + điều trị phức hợp lấy CR và làm nhẵn mặt chân răng, nạo mở có tê và phẫu thuật (CPI 4).
Xét nghiệm sinh hoá máu: để ghi nhận chỉ số HbA1c.
3. Xử lý số liệu.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Y học SPSS 11.5
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu
theo tuổi.
Nhận xét:
Tập trung đông nhất là nhóm tuổi từ 45 – 64 với tỷ lệ 69%.
Tuổi thấp nhất là 45, cao nhất là 76. Tuổi trung bình là: 59,7 ± 6,2 (tuổi).
Biểu đồ 3.1. Phân bố dối tượng nghiên cứu theo giới
Nhận xét:
Nam chiếm tye lệ 35,8%, nữ chiếm tỷ lệ 64,2%.
Tỷ lệ nữ cao hơn nam. Tỷ lệ nữ/nam = 1,8
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện mắc ĐTĐ.
Nhận xét:
Thời gian phát hiện mắc ĐTĐ trong vòng 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,3%.
Trung bình thời gian phát hiện mắc ĐTĐ là: 5,9 ± 4,5 (năm).
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo HbA1c
Nhận xét:
Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2002, tỷ lệ HbA1c kiểm soát kém khá cao chiếm tới 48%.
Trung bình HbA1c là 8,1 ± 2,5 (%).
2. Nhu cầu điều trị quanh răng của đối tương nghiên cứu.
Bảng 3.3. Phân bố tình trạng VSRM qua chỉ số OHI-S.
Nhận xét:
Tỷ lệ VSRM tốt rất thấp chỉ chiếm 1,3%, tỷ lệ VSRM trung bình chiếm 16,7%, tỷ lệ VSRM kém rất cao chiếm tới 82%.
Trung bình chỉ số OHIS là: 4,3 ± 1,1. Từ đó chúng ta có thể thấy đối tuợng nghiên cứu có đặc điểm VSRM rất kém.
Bảng 3.4. Tỷ lệ người có bệnh QR qua chỉ
số CPI.
Nhận xét:
Không có tỷ lệ CPI 0 và CPI 1.
Tỷ lệ CPI 3 và CPI 4 (có túi lợi bệnh lý) rất cao chiếm tới 62,5%, trong đó số tỷ lệ CPI 4 (túi sâu) chiếm 19,2%
Bảng 3.5. Nhu cầu điều trị QR của đối tượng NC
Nhận xét:
Nhu cầu điều trị QR của đối tượng nghiên cứu là rất lớn.
100% đối tượng nghiên cứu đều cần được can thiệp hướng dẫn VSRM; 74,2% cần được hướng dẫn VSRM và lấy cao răng; 25,8% cần được điều trị phức hợp.
Bảng 3.6. Phân bố nhu cầu điều trị quanh răng theo CPITN
Nhận xét:
Tỷ lệ TN II cao chiếm trên 80%. Không có sự khác biệt đáng kể về TN II và TN III giữa các nhóm thời gian phát hiện mắc ĐTĐ với p > 0,05
Bảng 3.7. Phân bố nhu cầu điều trị quanh răng theo tuổi, giới, VSRM và HbA1c.
Nhận xét:
Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ TN II và TN III giữa nhóm VSRM khá và tốt so với nhóm VSRM kém với p < 0,01
Nhóm nam giới, tuổi cao trên 65 và HbA1c kiểm soát kém có tỷ lệ TN II thấp hơn và tỷ lệ TN III cao hơn so với nhóm nữ giới, tuổi dưới 65 và HbA1c kiểm soát tốt và khá. sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là: 59,7 ± 6,2, tỷ lệ nữ/nam là 1,8. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác khi nghiên cứu trên đối tượng mắc ĐTĐ: theo Nguyễn Thế Anh (2003) tuổi trung bình là 60,1 ± 10,7 và tỷ lệ nữ/nam là 1,8, theo Nguyễn Xuân Thực (2006) tuổi trung bình là 61,3 ± 10,9 và tỷ lệ nữ/nam là 1,5 [3].
Chúng tôi cũng nhận thấy tuổi và tỷ lệ nữ/nam ở đối tượng nghiên cứu là phù hợp với đặc điểm của ĐTĐ typ 2 như bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và thường khởi phát ở lứa tuổi trung niên. Mặt khác, lứa tuổi trung niên cũng là lứa tuổi có sự thoái hoá sinh lý của mô quanh răng, bệnh VQR mãn cũng thường gặp ở lứa tuổi này.
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân có thời gian phát hiện mắc ĐTĐ trung bình là: 5,9 ± 4,5 năm, chứng tỏ đối tượng có thời gian phát hiện mắc ĐTĐ chưa lâu. Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ phát hiện ĐTĐ từ 5 năm trở xuuống chiếm tới 51,3%, tỷ lệ phát hiện bệnh trên 10 năm chỉ chiếm 9,2%. Tuy nhiên cũng cần phải lưu ý rằng đó là thời gian phát hiện ra bệnh chứ không phải là thời gian mắc ĐTĐ typ 2 tính từ thời điểm khởi phát bệnh. Trên thực tế khi tiến hành nghiên cứu, có nhiều bệnh nhân có thời gian phát hiện ĐTĐ từ 1 năm trở xuống lại có nhiều biến chứng quanh răng và glucose máu kiểm soát kém. Đó cũng là một minh chứng cho thấy các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [1].
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tình trạng VSRM của đối tượng nghiên cứu là rất kém với TB chỉ số OHI-S là 4,3 ± 1,1; trong đó chỉ có 5 bệnh nhân VSRM tốt chiếm 1,3%, còn VSRM kém là 328 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82% – đây thực sự là một con số đáng quan tâm. Một số nghiên cứu khác như của Guglielmo Campus (2005) [7], R. Del Toro (2006) [8], Nguyễn Xuân Thực (2006) [3], cũng chỉ ra rằng VSRM của người ĐTĐ typ 2 rất kém và kém hơn ở người không mắc ĐTĐ. Theo chúng tôi, việc VSRM tốt hay không phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, chẳng hạn như ý thức, sự hiểu biết về tầm quan trọng của VSRM, kiến thức về cách giữ gìn VSRM…. Song đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 lại có đặc thù riêng. Do ĐTĐ typ 2 là bệnh mãn tính suốt đời, những đợt bệnh nặng lên gây ảnh hưởng không nhỏ tới sức khoẻ toàn thân, chính điều này đã tác động sấu tới việc VSRM cũng là điều dễ hiểu. Bên cạnh đó người bệnh ĐTĐ typ 2 vẫn còn thiếu kiến thức về tác dụng cũng như phương pháp giữ gìn VSRM khoa học nên đã không coi trọng nó. Mặt khác một bộ phận không nhỏ người bệnh ĐTĐ typ 2 đã có biểu hiện tiêu cực, họ có tâm lý chán nản, buông xuôi, phó mặc số phận…dẫn tới việc lơ là chăm sóc bản thân.
Mặt khác, bảng 3.4 cho chúng ta thấy, trong tổng số 400 đối tượng nghiên cứu thì tỷ lệ cao răng đơn thuần (CPI 2) chiếm 37,5% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ có túi bệnh lí (CPI 3 và CPI 4) chiếm tới 62,5%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Với tỷ lệ CPI 2 chỉ chiếm 37,5%, tỷ lệ CPI 3 và CPI 4 chiếm tới 62,5% trong đó tỷ lệ CPI 4 là 19,2% chúng ta dễ nhận thấy đối tượng nghiên cứu có tỷ lệ bệnh quanh răng rất cao.
Từ những phân tích trên có thể thấy nhu cầu điều trị quanh răng của đối tượng nghiên cứu là rất lớn. Bảng 3.5 cho thấy 100% đối tượng nghiên cứu cần được hướng dẫn VSRM; 80,7% cần được đông thời hướng dẫn VSRM và lấy cao răng; 19,3% cần được điều trị phức hợp. Đây là một con số khiến chúng ta phải giật mình, nhu cầu điều trị quanh răng lớn như vậy, nhưng trên thực tế số bệnh nhân được tiếp cân với các dịch vụ CSSKRM là rất hạn chế. Điều này cũng đồng nghĩa với việc mất kiểm soát các biến chứng răng miệng, với sự mất răng trong tương lai và với sự giảm chất lượng sống của các bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2.
Bảng 3.6 cho thấy nhu cầu điềư trị quanh răng không liên quan tới thời gian phát hiện mắc ĐTĐ với p > 0,05. Ngược lại, bảng 3.7 lại cho thấy nhu cầu điều trị quanh răng có liên quan đến các yếu tố như tuổi, giới, VSRM và HbA1c.
Theo bảng 3.7 nhóm tuổi trên 65 có nhu cầu điều trị quanh răng lớn hơn nhóm tuổi dưới 65, nam giới có nhu cầu điều trị quanh răng lớn hơn nữ giới với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Để giải thích cho hiện tượng trên, các nhà khoa học cho rằng tuổi tác ảnh hưởng đến bệnh quanh răng là do có sự tích luỹ bệnh theo thời gian của đời người, có sự giảm tổng hợp collagen, giảm sinh tế bào sợi, sự lão hoá của tổ chức quanh răng … dẫn đến tình trạng dễ mắc bệnh quanh răng và tổn thương quanh răng lâu hồi phục. Người ta cũng cho rằng nam giới kém VSRM và ít quan tâm sử dụng các dịch vụ CSSKRM hơn ở nữ giới, nam giưói cũng thường xuyên sử dụng các chất có hại cho sức khoẻ răng miệng như rượu, thuốc lá … hơn nữ giới, hoặc do tác động bảo vệ mô quanh răng của các hóc môn sinh dục nữ … nên nam giới thường có bệnh quanh răng nặng hơn ở nữ giới. [6], [ 9].
VSRM có liên quan mật thiết với sức khoẻ quanh răng. Bảng 3.7 cho thấy nhu cầu điều trị quanh răng ở nhóm VSRM kém lớn hơn đáng kể so với nhóm VSRM tốt và khá với p < 0,01. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích của việc giữ gìn VSRM trong việc dự phòng và điều trị bệnh quanh răng. Các nhà khoa học cho rằng nêud duy trì được VSRM tôt trong một thời gian dài thì bệnh quanh răng không xuất hiện, đồng thời cũng nhấn mạnh vai trò của việc lấy cao răng và làm nhẵn mặt chân răng trong việc duy trì sức khoẻ quanh răng [2], [5], [6].
Từ kết quả nghiên cứu và những lập luận trên, có thể thấy VSRM kém và thiếu hiểu biết cũng như thiếu sự quan tâm đúng mức tới VSRM chính là một yếu tố nguy có có tác động mạnh và trực tiếp tới bẹnh quanh răng. VSRM kém làm trầm trọng thêm bệnh quanh răng, làm tăng nhu cầu điều trị quanh răng ở đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.7 cũng cho thấy HbA1c có liên quan đến nhu cầu điều trị quanh răng. Nhóm HbA1c kiểm soát kém có nhu cầu điều trị quanh răng lớn hơn nhóm HbA1c kiểm soát tôt và khá với p < 0,05. Các nhà khoa học cho rằng ngoài các biến đổi chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính, suy thoái mạch máu, giảm tổng hợp collagen, thì nguyên nhân quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh bệnh quanh răng ở người mắc ĐTĐ typ 2 chính là do có sự hình thành các AGE và những hệ luỵ mà nó mạng lại.
Cơ chế mấu chốt của sự hình thành các AGE là do hiện tượng glucose máu tăng cao duy trì trong thời gian dài – đây cũng là đặc điểm của các bệnh nhân mắc ĐTĐ. Như vậy có thể khẳng định kiểm soát glucose máu ở người ĐTĐ typ 2 có ảnh hưởng trực tiếp tới nhu cầu điều trị quanh răng của đối tượng này. Nhận định này cũng phù hợp với kết luận của một số tác giả khi tiến hành nghiên cứu bệnh quanh răng ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [6[, [8], [9].
KẾT LUẬN
Nhu cầu điều trị quanh răng của đối tượng nghiên cứu rất lớn. Ngoài tuổi tác, giới tính thì VSRM kém và kiểm soát glucose máu kém làm gia tăng nhu cầu điều trị quanh răng ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Tạ Văn Bình (2006), “Bệnh đái tháo đường – tăng glucose máu”, Nhà xuất bản Y học, Trang 19 – 50.
- Đoàn Thu Hương (2003), “Đánh giá tình trạng bệnh quanh răng, mất răng và nhu cầu điều trị ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Hữu Nghị”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trưòng ĐHY Hà Nội.
- Nguyễn Xuân Thực (2006),“Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân ĐTĐ được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn thạc sỹ Y học – trường đại học Y Hà Nội.
- Đỗ Quang Trung (2001), “Bệnh học quanh răng”, Tài liệu giảng dậy, trường đại học Y Hà Nội, Trang 10 -17.
- Phạm Văn Việt (2004), “Nghiên cứu tình trạng, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ răng miệng và đánh giá kết quả hai năm thực hiện nội dung chăm sóc răng miệng ban đầu ở người cao tuổi tại Hà Nội”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường ĐHY Hà Nội.
- Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ (1991), “periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes melitus”, J Periodontol, pp. 123 – 130.
- Guglielmo campus, at al (2005), “Diabetes and periodontal disease: A case – control study”, Journal of periodontology, 1289 – 1303.
- Del Toro, MG. Aldrete, P. Mendoza, T. Gonzalez, C. Bracamontes, N. Balcaza (2006), “1012 epidemiological study: oral manifestations in diabetes mellitus patients”, Oral Health
Research II. - Soheila Bakhshandeh et al (2007), “Periodontal treatment needs of diabetic adult”, Journal of Clinical Periodontology, vol 34 issue 1, page 53 – 57.
