Vai trò chẩn đoán tế bào học theo Bethesda 2017, sinh thiết lạnh tức thì và cập nhật phân loại mô bênh học u tuyến giáp theo WHO 2017

VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC THEO BETHESDA 2017,

SINH THIẾT LẠNH TỨC THÌ VÀ CẬP NHẬT PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC

U TUYẾN GIÁP THEO WHO 2017

PGS.TS. Nguyễn Văn Mão, GS.TS. Nguyễn Hải Thủy

Đại học Y Dược Huế

 SUMMARY

The thyroid diseases encompass various types and in practice the choice of operation was neccessary or not. In oder to determine the type of thyroid diseases before or during operation, among many methods including the non-invasive (ultrasound, ultrasound elastography…), mini-invasive (core biopsy) or invasive ways (cryosection biopsy, surgery), fine needle aspiration (FNA) cytopathology combining with frozen section diagnosis in such cases still play the most reliable and applicable one in the world and Vietnam as well. Cytologically, in the world there are many classification systems for reporting thyroid cytopathology from the pathologists of UK Royal College, Australia, Italy and US in which the Bethesda (US) system has been applied in the majority of pathology practices in North America and in many European and Asian coutries. According to Bethesda, the thyroid gland diseases were divided as 6 groups with the malignant risks and the clinical management. Due to the changes in the WHO 2017 histopathology classification comparing with WHO 2004 one, the cytology classification of Bethesda 2017 had some changes, focusing on the malignant risk. Especially one malignant type of tumour before called Encapsulated Variant of Papillary Thyroid Carcinoma is reclassified as Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features. This helps reduce the overtreatment of indolent tumours for patient such as total thyroidectomy.

Key words: Neoplasm, WHO classification, thyroid gland tumour, papillary carcinoma, cytology, fine needle aspiration (FNA), histopathology, cryosection/frozen section biopsy.

TÓM TẮT

Bệnh lý tuyến giáp khá phức tạp, vấn đề đặt ra trong điều trị là có cần phải can thiệp bằng phẫu thuật hay không. Để chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp trước và trong mổ có nhiều phương pháp xâm nhập như: sinh thiết lạnh, sinh thiết mở, không xâm nhập như: siêu âm, siêu âm đàn hồihoặc xâm nhập tối thiểunhư: sinh thiết lõi…, trong đó tế bào học chọc bằng kim nhỏ kết hợp với sinh thiết lạnh tức thì trong một số trường hợp vẫn đóng vai trò đáng tin cậy nhất và được chấp nhận áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Có nhiều cách phân loại tế bào học như của các nhà giải phẫu bệnh Đại học Hoàng gia Anh, của Úc, Ý, Nhật Bản và của Mỹ, trong đó phân loại theo Bethesda 2017cập nhật của Mỹ được nhiều nước Bắc Mỹ, Châu Âu cũng như châu Á áp dụng với 6 nhóm đi kèm với nguy cơ ác tính cũng như định hướng điều trị cho bệnh nhân được lựa chọn trình bày trong bài viết này. Cũng vì có sự thay đổi trong phân loại u tuyến giáp của WHO năm 2017so với phân loại năm 2004 nên phân loại tế bào học theo Bethesda năm 2017 cũng có những thay đổi, chủ yếu về nguy cơ ung thư ở các nhóm. Đáng chú ý trong phân loại mô bệnh học WHO 2017 là việc xếp lại nhóm ung thư típ nhú biến thể nang có vỏ không còn nằm trong nhóm ung thư như trước đây mà chỉ thuộc nhóm giáp biên có tên gọi mới là “Tân sinh tuyến giáp típ nang không xâm nhập với hình ảnh nhân dạng ung thư típ nhú”.Điều này đã tránh cho bệnh nhân phải điều trị quá mức như cắt bỏ tuyến giáp toàn phần.

Từ khóa: Tân sinh, Phân loại tổ chức y tế thế giới, u tuyến giáp, ung thư biểu mô típ nhú, tế bào học, chọc hút bằng kim nhỏ, mô bệnh học, sinh thiết lạnh.

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. Phân loại tế bào bệnh học tuyến giáp

Tế bào học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như góp phần chính trong định hướng điều trị hợp lý cho bệnh nhân, đặc biệt giúp bác sĩ lâm sàng quyết định có cần điều trị bằng phẫu thuật cho bệnh nhân hay không. Phương pháp này chủ yếu được áp dụng đối với các tổn thương dạng nhân, giúp phát hiện ung thư giáp, đặc biệt chẩn đoán phân biệt các tổn thương giáp: bướu keo, viêm giáp, ung thư típ tủy, típ nhú, típ không biệt hoá và lymphoma [15].

Có giá trị định hướng các u dạng nang tuyến (nhóm này có thể gặp là u tuyến lành tính, ung thư tuyến típ nang tuyến, ung thư típ nhú biến thể nang, đôi khi là các tổn thương quá sản) và u tế bào ưa toan, các tổn thương này tế bào học khó để xác chẩn lành hay ác tính (khoảng xám trong chẩn đoán), cần kiểm tra bằng mô bệnh học. Xét nghiệm này đã đựơc sử dụng từ thế kỷ thứ X, sau đó bị lãng quên, mãi đến những năm giữa của thế kỷ 20 nó mới xuất hiện trở lại và được áp dụng khá rộng rãi [1], [5], [7].

Đây là phương pháp định bệnh tốt, cho kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc bệnh, định hướng cho điều trị tiếp theo, tránh cho bệnh phải chịu phẫu thuật không cần thiết và có thể chọc hút để điều trị các nang giáp giả nang. Theo 5 báo cáo khác nhau của các tác giả ở Mỹ và Pháp, với 10.861 bướu giáp được phẫu thuật thì độ đặc hiệu của tế bào học từ64 đến 99% [5], [7], [9], [10].

1.1. Các phân loại được áp dụng

Cho đến nay có khá nhiều phân loại tế bào bệnh học bệnh lý tuyến giáp được áp dụng, về cơ bản chúng được phân thành 5 nhóm: nhóm không thỏa mãn chẩn đoán, nhóm lành tính, nhóm nghi ngờ u tuyến, nhóm nghi ngờ ác tính và nhóm ác tính [3], [12].

Bảng1.1.Tổng hợp các phân loại tế bào học thường dùng [12]

1.2. Phân loại Bethesda (Mỹ) 2017

Đây là phân loại thường được áp dụng trên thế giới, phân loại này khá đơn giãn nhưng mang tính thực tiễn lâm sàng cao, đáp ứng được hai câu hỏi đặt ra là 1. Bệnh gì hay khả năng bệnh gì nhất và 2. Định hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân tối ưu nhất, đặc biệt trả lời yêu cầu có cần phẫu thuật không. Theo các báo cáo với số lượng lớn ở Mỹ cũng như ở Việt Nam thì chẩn đoán tế bào học theo phân loại này có độ tin cậy cao, khoảng 1-3% các trường hợp là dương tính giả và cũng khoảng chừng đó là âm tính giả [4], [12], [15], [16].

Bảng 1.2. Phân loại Bethesda 2017 [4], [6], [12]

Phân loại tế bào học Bethesda năm 2017 có khác so với các phân loại trước chủ yếu về nguy cơ ung thư ở các nhóm, sự khác biệt này bắt nguồn từ thay đổi xếp nhóm mô bệnh học đối với loại “Tân sinh tuyến giáp típ nang không xâm nhập với hình ảnh nhân dạng ung thư típ nhú” trước đây xếp vào nhóm ung thư nhưng ngày nay được xếp lại vào nhóm giáp biên. Đồng thời bổ sung thêm xét nghiệm sinh học phân tử trong hướng xử trí.

– Không thỏa mãn chẩn đoán: Máu che khuất, dàn quá dày, do lỗi cố định làm biến dạng tế bào hoặc số lượng tế bào tuyến không đủ. Về số lượng đủ để kết luận lành tính thì trên tiêu bản có ít nhất 6 nhóm, mỗi nhóm ít nhất 10 tế bào. Có một số ngoại lệ như mẫu nhiều dịch keo, bệnh có thể chẩn đoán rõ ràng như viêm giáp Hashimoto… thì có thể số lượng tế bào có thể ít hơn. Tùy theo từng báo cáo, tỉ lệ trường hợp không thỏa mãn chẩn đoán giao động từ 3-20% [4], [5], [11].

– Khoảng 25% trường hợp tế bào học xếp vào nhóm chưa rõ chẩn đoán là lành hay ác tính. Những trường hợp này ngay cả làm mô bệnh học sinh thiết tức thì cũng rất khó xác chẩn, đặc biệt ung thư típ nangxâm lấn vỏ tối thiểu, chỉ có thể định bệnh bằng mô bệnh học thường quy với 1 hoặc 2 tiêu chuẩn là: xâm lấn hết bề dày vỏ u và/hoặc xâm nhập mạch ở vỏ u hoặc ngoài u. Trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật cao cấp hơn như Hóa mô miễn dịch, sinh học phân tử đột biến gen để giúp chẩn đoán những trường hợp này và đã có những kết quả bước đầu, tuy nhiên vẫn chưa chắc chắn, vẫn phải còn nghiên cứu tiếp theo. Hóa mô miễn dịch với các dấu ấn HBME1, galectin 3, cytokeratin 19 và thyroid peroxidase, cho thấy độ tin cậy cao với các trường hợp âm tính loại trừ ung thư, tuy nhiên với các trường hợp dương tính để khẳng định ác tính thì vẫn còn tranh cải. Sinh học phân tử đột biến gen với gen BRAF – V600E đối với ung thư típ nhú, RAS đối với tân sinh u dạng nang tuyến (ung thư típ nang tuyến, típ nhú biến thể nang, u tuyến nang), RET đối với ung thư típ tủy…cũng đang được nghiên cứu, cải tiến và áp dụng [4], [12], [13], [16].

1.3. Sinh thiết lạnh tức thì

Đây là kỹ thuật mô bệnh học (không phải tế bào học) được sử dụng để chẩn đoán mô bệnh học nhanh trong mổ. Sau khi phẫu thuật viên bộc lộ tổn thương, lấy mẫu nhỏ ở tổn thương nghi ngờ, bệnh phẩm được chuyển nhanh đến khoa giải phẫu bệnh và được đông lạnh ở nhiệt độ âm sâu khoảng -30⁰C ở trong buồng máy cắt lạnh, sau đó bệnh phẩm cũng được cắt lát mỏng 3-4µm và nhuộm H.E hoặc các thuốc nhuộm khác như mô bệnh học thường quy, kết quả mô bệnh học có trong vòng khoảng 15-30 phút.

Sau khi có kết quả, bác sĩ phẫu thuật sẽ dựa vào kết quả đó để quyết định phẫu thuật tiếp theo: cắt u, cắt thùy, cắt gần toàn bộ tuyến, cắt toàn bộ tuyến kèm hoặc không với nạo vét hạch cổ…

Trong trường hợp chẩn đoán tế bào học nhóm 4 và 5 (nghi ngờ tân sinh u nang hoặc nghi ngờ ác tính) nên làm thêm sinh thiết lạnh tức thì. Khi chẩn đoán tế bào học là ác tính hoặc lành tính thì tùy từng trường hợp để cân nhắc có cần làm sinh thiết lạnh tức thì hay không[3], [12].

2. Phân loại WHO 2017 u tuyến giáp

Về cơ bản phân loại năm 2017 giống với phân loại trước đây, có một số thay đổi, bổ sung mới, đặc biệt nhóm u tuyến được gọi u giáp biên [2], [8], [14]. Theo phân loại năm 2017 có một loại u trước đây được xếp vào nhóm ác tính thì nay chỉ xếp vào nhóm giáp biên này đó là ung thư típ nhú biến thể nang có vỏ được xếp lại là Tân sinh tuyến giáp típ nang không xâm nhập với hình ảnh nhân dạng ung thư típ nhú.

Bảng 2.1. Phân loại WHO u tuyến giáp năm 2017 [2]

• Các điểm cập nhật so với WHO 2004

1. Bổ sung mới một số u tuyến giáp xếp vào nhóm giáp biên (chưa hoàn toàn thuộc nhóm ác tính, tương ứng với ung thư tại chỗ ở các cơ quan khác, chúng nằm ở giữa u tuyến lành và ung thư típ nang hoặc ung thư típ nhú biến thể nang), bao gồm:

• U dạng nang có tiềm năng ác tính chưa rõ
• U biệt hóa tốt có tiềm năng ác tính chưa rõ
• Tân sinh tuyến giáp típ nang không xâm nhập với hình ảnh nhân dạng ung thư típ nhú

2. Ung thư típ nhú có 15 biến thể:

– Kinh điển.

– Vi ung thư (ung thư có kích thước<1cm)

– Có vỏ (áp dụng cho thể kinh điển có vỏ xơ hoàn toàn).

– Biến thể nang (áp dụng trường hợp hầu hết tạo cấu trúc nang tuyến, không có cấu trúc nhú).

– Xơ lan tỏa

– Tế bào cao

– Tế bào trụ

– Sàng- Phôi dâu

– Biến thể đinh nón (loại mới)

– Với mô đệm tăng sinh xơ/dạng viêm cân

– Đặc/bè

– Tế bào ưa toan

– Tế bào hình thoi

– Tế bào sáng

– Dạng Warthin

3. U tế bào Hurthle được xếp nhóm riêng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Atlas de Cytologie clinique (1982)
2. Bychkov (2018), World Health Organization (WHO) classification. PathologyOutlines.com, Website: http://www.pathologyoutlines.com/topic/ thyroidwho.html.
3. Cetin B., Aslan S. et al (2004), Frozen section in thyroid surgery: Is it a necessity? Can J Surg, 47(1): 29–33.
4. Cibas E.S. (2014), Thyroid, Cytology: Diagnostic Principles and Clinical Corelates, 267-297.
5. Comprehensive Cytopathology (1997)
6. Crothers BA., Cibas ES., Ali SZ. (2018), Cytopathology in Focus: For thyroid cytopathology, the 2017 Bethesda System, CAP Today.
7. Cytopathologie (1987)
8. Delellis R.A, Williams E.D (2004): Thyroid and parathyroid tumours. Pathology and genetics of endocrine organs. WHO, IARC Press, Lyon. 48-120.
9. DeMay (1999)
10. Fine Needle Aspiration Cytology of Superficial Organs and Body Sites (1999)
11. Mémento de Cytopathologie (2014)
12. Poller D.N, Baloch Z.W, Fadda G., Johnson S.J, Bongiovanni M.,Pontecorvi A., Priollet B.C. (2016), Thyroid FNA: New Classifications and New Interpretations, Cancer Cytopathology, Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com), 457-466.
13. Nguyễn Văn Mão (2005), Đánh giá giá trị của chẩn đoán tế bào học các nhân giáp bình giáp qua đối chiếu với mô bệnh học, Y học thực hành, số 521. Bộ Y tế. 35 – 41.
14. Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Hải Thủy (2012), Phân loại mô bệnh học tuyến giáp và đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến giáp, Nội tiết – Đái tháo đường, số 8, 221-229.
15. Nguyễn Văn Mão (2012), Tế bào học tuyến giáp thực hành, Nội tiết – Đái tháo đường, số 8, 244-251
16. Nguyễn Văn Mão, Trà Thành Phú (2016), Nghiên cứu một số đặc điểm chung, tế bào học và mô bệnh học các tổn thương tuyến giáp dạng nốt, bình giáp, Nội tiết – Đái tháo đường, số 18, 50-59.