Bướu nhân tuyến giáp

BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

Kenneth D. Burman, M.D., and Leonard Wartofsky, M.D

Người dịch: BS Đỗ Trường Minh

Hiệu đính: BS Nguyễn Quang Bảy

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài: 13/12/2017

Ngày phản biện khoa học: 31/12/2017

Ngày duyệt bài: 07/1/2018

Tình huống lâm sàng

Một phụ nữ 40 tuổi đến khámvì một khối u có kích thước 2x2cm ở thùy phải tuyến giáp được phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ.BNkhông có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ thời thơ ấu, hay tiền sử gia đình bị bệnh tuyến giáp, và cũng không có các triệu chứng bồn chồn, sút cân, đánh trống ngực, mệt mỏi hay khó chịu vùng cổ. Siêu âm thấy BN có một khối u ở thuỳ phải tuyến giáp có kích thước 2x2x2.5 cm (thể tích là 5.23 cm³), không có những tính chất gợi ý ung thư; và cũng không có hạch vùng cổ. Trường hợp này nên được xử trí như thế nào?

1. Vấn đề lâm sàng

Khoảng 4 – 7% dân số có những khối u tuyến giáp phát hiện được khi thăm khám lâm sàng, nhưng chỉ 8 – 16% những khối u này là ung thư tuyến giáp^1-6. Tỉ lệ gặp u tuyến giáp tăng lên theo tuổi.Siêu âm là xét nghiệm có độ nhạy cao hơn khám lâm sàng, và phát hiện được các u tuyến giáp ở 19 – 67% số người không hề có biểu hiện bệnh tuyến giáp⁷. Trong một nghiên cứu ở 100 người không có triệu chứng, siêu âm tìm thấy bướu nhân tuyến giáp ở 67 người (22 người có bướu đơn nhân và 45 người có bướu đa nhân)⁸.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

·     U tuyến giáp là bệnh thường gặp, đa số là lành tính ·     Đặc điểm của u trên siêu âm và nhất là kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị xác định một khối u tuyến giáp có khả năng lành hay ác tính. ·     Nguy cơ ung thư vào khoảng 14% đối với những khối u tuyến giáp có kết quả tế bào học là “thay đổi không điển hình không rõ ý nghĩa” (AUS) hoặc “tổn thương dạng nang không rõ ý nghĩa” (FLUS) và khoảng 25% đối với khối u có kết quả tế bào học là “khối tân tạo dạng nang” (FN) hoặc “nghi ngờ khối tân tạo dạng nang” (SFN); những khối u này nên được cân nhắc xét nghiệm sinh học phân tử. ·     Những khối u không tăng về kích thước hoặc không có nghi ngờ gì trên lâm sàng hay siêu âm, và có kết quả tế bào học lành tính thì chỉ cần theo dõi mà không cần can thiệp. ·     Những BN có kết quả tế bào học nghi ngờ ác tính hoặc ác tính nên được cân nhắc phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Cần chẩn đoán phân biệt u tuyến giáp với các bệnh lý tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp. Viêm tuyến giáp bán cấp và viêm tuyến giáp mạn tính thâm nhiễm lympho bào có thể biểu hiện như một khối u trên lâm sàng. Hiếm hơn, bệnh lý thâm nhiễm (như ứ đọng sắt) hoặc ung thư di căn, nang tuyến cận giáp, u mỡ hoặc u cận hạch có thể có triệu chứng giống như u tuyến giáp⁹. Bảng 1 liệt kê các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến giáp^10-14. Diễn biến tự nhiên củau tuyến giáp khá đa dạng, phần lớn các nhân lành tính có kích thước tương đối ổn định¹⁵. Trong một nghiên cứu quan sát, đa trung tâm, theo dõi dọc trong 5 năm ở 992 BNu tuyến giáp có kết quả tế bào học lành tính; 15% BN có tăng kích thước khối u (tăng trung bình 4,9mm theo đường kính lớn nhất) và 19% BN có giảm kích thước khối u¹⁵. Ung thư tuyến giáp được phát hiện trong 5 trường hợp (0,3%), trong đó chỉ 2 trường hợp khối u có tăng kích thước.

Bảng 1: Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý u tuyến giáp ác tính(Theo Hội tuyến giáp Hoa Kỳ)4

·       Tiền sử gia đình có người thân đời thứ nhất bị ung thư tuyến giáp biệt hóa ·       Tiền sử bị chiếu xạ ngoài hoặc phơi nhiễm với chất phóng xạ ở thời thanh thiếu niên ·       Đã được chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học trước đó là ung thư biểu mô tuyến giáp ·       Nam giới ·       Tuyến giáp có ổ bắt giữ 18F-fluorodeoxyglucose cục bộ ·       Tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc hội chứng đa u nội tiết typ 2 hoặc ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình ·       Nồng độ calcitonin huyết tương >50 – 100pg/ml ·       Sống gần nơi có tai nạn lò phản ứng hạt nhân

2. Chiến lược chẩn đoán và bằng chứng

2.1.  Hỏi tiền sử và khám lâm sàng:

Hình 1 cung cấp cách tiếp cận u tuyến giáp. Phải hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, và tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp. Kích thước khối u tăng nhanh gợi ý ung thư tuyến giáp, nhưng cũng có thể dochảy máu trong lòng khối u lành tính hoặc nang tuyến giáp.

Triệu chứng khàn tiếng mới xuất hiện có thể do khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Khó nuốt hoặc đau vùng cổ cũng gợi ý một khối u ác tính, mặc dù những triệu chứng này cũng có thể gặp ở u lành tính. Tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư đại tràng gợi ý hội chứng Cowden, cũng như tiền sử ung thư da, lưỡi hay các unhỏ ở niêm mạc (ví dụ hamartomas) hay não úng thủy¹⁶. Trong một số ít trường hợp, u tuyến giáp có thể là một thành phần của hội chứng ung thư tuyến giáp không phải thể tủy có tính di truyền như hội chứng đa polyp dạng tuyến tính chất gia đình, hội chứng Werner, phức hợp Carney typ 1 hoặc hội chứng Gardner^17,18. Tiền sử có người thân đời thứ nhất trong gia đình bị ung thư tuyến giáp thể nhú là một yếu tố nguy cơ của u ác tính ^19-21.

Khám lâm sàng nên tập trung vào tuyến giáp, vùng cổ trước và bên, hạch thượng đòn và hạch dưới hàm. Những khối u chắc, không di động có nhiều khả năng ác tính hơn những khối u mềm, di động. Hạch cổ lớn, chắc cùng bên với khối u tuyến giáp gợi ý đến khả năng ung thư tuyến giáp di căn tại chỗ.

2.2.  Xét nghiệm

Nên xét nghiệm TSH thường quy cho cácBN u tuyến giáp. Nồng độ TSH thấp gợi ý khối u cường chức năng. Không chỉ định xét nghiệm thường quy kháng thể thyroid peroxidase (Anti-TPO) hoặc kháng thể kháng thyroglobulincho những BN bình giáp⁴. Xét nghiệm thyroglobulin huyết tương không có nhiều giá trị trong đánh giá u tuyến giáp. Định lượng calcitonin huyết tương thường quyđể phát hiện sớm ung thư tuyến giáp thể tủy nhưng không được Hội tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo ^{[4,13, 22-24]}.

2.3.  Chẩn đoán hình ảnh

Tất cả BN nên được siêu âm tuyến giáp để ghi nhận số lượng, kích thước và đặc điểm khối u, kết hợp với đánh giá hạch bạch huyết cổ⁴. Hình 2 là một số đặc điểm siêu âm gợi ý ung thư. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (MRI, CT) không được chỉ định thường quy trừ khi BN có một số dấu hiệu của ung thư tuyến giáp tiến triển (như hạch lan tỏa, xâm lấn khí quản…). Chỉ làm xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung (Iodine-123 hoặc technetium-99m) để khẳng định nhân tự chủ nếu nồng độ TSH thấp.

Hình 2. Hình ảnh siêu âm nhân tuyến giáp

Hình A là ung thư tuyến giáp thể nhú với hình ảnh giảm echo. Các hình khác cho thấy những đặc điểm của nhân nghi ngờ ung thư. Hình B là khối u với bờ không rõ, không đều. Hình C là khối u có chiều cao (2,5 cm) lớn hơn chiều rộng (1,6cm). Hình D là khối u với các điểm vi vôi hóa.

2.4.  Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, tốt nhất là dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp nhạy và hiệu quả nhất để đánh giá bản chất của u tuyến giáp và sự cần thiết của phẫu thuật²⁷. Số lần kim chọc vào khối u được khuyến cáo là từ 2 đến 5 lần²⁸.

Nên đánh giá tế bào học tức thì để đảm bảo lấy đủ bệnh phẩm. Hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (2015) khuyến cáo chọc hút tế bàokim nhỏ cho các u ≥ 1 cm có những vùng nghi ngờ ở mức trung bình hoặc cao trên siêu âm, các u ≥ 1,5 cm có những vùng nghi ngờ thấp, và những u ≥ 2 cm có những vùng nghi ngờ rất thấp trên siêu âm [13].

Cũng nên chọc hút những hạch cổ có đặc điểm nghi ngờ¹³. Trường hợp có nhiều u, tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ những u có kích thước ≥ 1cm có nguy cơ độc lập của ung thư theo các khuyến cáo như trên¹³.

Hình 3. Hình ảnh tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đây là hình ảnh của 5 loại u tuyến giáp khác nhau theo phân loại tế bào học tuyến giáp Bethesda²⁹.

• Hình A là u lành tính với các tế bào nang giáp ở khoảng cách đều nhau, có nhân nhỏ và đều.
• Hình B là AUS. Trong một bệnh phẩm lành tính. Khác với hình ảnh lành tính, một số ít nhóm tế bào nang có nhân tăng kích thước. BN đã được phẫu thuật tuyến giáp và kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng là tăng sản lành tính.
• Hình C là tân tạo dạng nang. Bệnh phẩm phết tế bào chứa ít chất keo. Những tế bào nang có kích thước bình thường nhưng tạo thành các vi nang (cấu trúc bất thường). Kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng là u tế bào tuyến dạng nang.
• Hình D là khối u nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú). Bệnh phẩm tế bào cho thấy một số đặc điểm của ung thư biểu mô thể nhú như tăng sinh tế bào, nhân lớn, kiềm tính, và tỉ số nhân/bào tương tăng. Tuy nhiên, không phát hiện thấy những cấu trúc thể vùi giả trong nhân (do bào tương ấn lõm nhân và được định hình bởi màng nhân, hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú). BN đã được cắt tuyến giáp và kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng là một biến thể dạng nang của ung thư biểu mô thể nhú.
• Hình E là của khối u ác tính (ung thư thể nhú). Phiến đồ thấy rất nhiều tế bào nang bất thường có nhân lớn, kiềm tính, có hình ảnh thể vùi giả trong nhân (vị trí mũi tên)

Bệnh phẩm chọc hút ra nên được đánh giá bởi những nhà tế bào học có kinh nghiệm dựa theo phân loại Bethesda²⁹ (hình 3 và bảng 2). Nếu không thể kết luận được kết quả tế bào học thì nên chọc hút lại tế bào trong vòng 1 – 2 tháng,cố gắng lấy đủ bệnh phẩm để có được chẩn đoán chắc chắn. Kết quả tế bào học lành tính có nghĩa là nguy cơ ung thư thấp và thường không cần chọc hút tế bào lại trừ khi trong quá trình theo dõi thấy có những dấu hiệu nghi ngờ (khối u tăng kích thước, hạch cổ to ra…)^13,31.

Tuy nhiên, tính chung có khoảng 5-10% các trường hợp bị âm tính giả, tỉ lệ này cao hơn ở những khối u kích thước lớn (11.7% với những u ≥ 3cm và 4.8% với những u< 3cm)^30-32. Các u tuyến giáp có kết quả tế bào học ác tính và nghi ngờ ác tính lần lượt có khả năng bị ung thư là 94 – 100% và 53 – 97% (thường là ung thư thể nhú)^{13, 30} (bảng 2). Khối u không xác định đặt ra một vấn đề đặc biệt trong xử trí.

Bảng 2. Phân loại chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp và nguy cơ ung thư*
Phân loại chẩn đoán¥	Nguy cơ ung thư£ Trung vị (dao động)
Không xác định hoặc không thỏa mãn tiêu chuẩn	20 (9 – 32)
Lành tính	2.5 (1 – 10)
Tế bào không điển hình không rõ ý nghĩa hoặc tổn thương dạng nang không rõ ý nghĩa (AUS/FLUS)	14 (6 – 48)
Tân tạo dạng nang hoặc nghi ngờ tân tạo dạng nang (FN/SFN)	25 (14 – 34)
Nghi ngờ ác tính	70 (53 – 97)
Ác tính	99 (94 – 100)

^*Trích dẫn từ Hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ 2015

^¥Phân loại tế bào học tuyến giáp theo hệ thống Bethesda

^£Các giá trị dựa trên kết quả phân tích gộp 8 nghiên cứu do Bongiovanni và CS thực hiện. Nguy cơ được tính dựa trên số lượng u của mỗi phân loại chẩn đoán được phẫu thuật cắt bỏ, và thời gian từ khi chọc hút tế bào tuyến giáp đến khi phẫu thuật có thể thay đổi giữa các BN và giữa các nghiên cứu. Kết quả tổng hợp các nghiên cứu đã được công bố của chúng tôi cho thấy tỷ lệ âm tính giả của một u tuyến giáp có kết quả tế bào học lành tính là 5-10%. Tỷ lệ âm tính giả của kết quả tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ phụ thuộc nhiều yếu tố, gồm có lấy đủ bệnh phẩm không, kinh nghiệm của nhà tế bào học, và kích thước khối u.

2.5.  Xét nghiệm sinh học phân tử bệnh phẩm chọc hút tế bào nhân giáp

Có thể cân nhắc làm xét nghiệm sinh học phân tử (tại phòng xét nghiệm được công nhận bởi Trường môn Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ và đạt Tiêu chuẩn sửa đổi nâng cao phòng xét nghiệm lâm sàng của Hoa Kỳ) cho những trường hợp kết quả tế bào học là “thay đổi không điển hình không rõ ý nghĩa” hoặc “tổn thương dạng nang không rõ ý nghĩa” (AUS/FLUS) hay “khối tân tạo dạng nang” hoặc “nghi ngờ khối tân tạo dạng nang” (FN/SFN). Thông thường, những BN có kết quả tế bào học nghi ngờ ác tính nên được chỉ định cắt thùy tuyến giáp hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp. Một cách tiếp cận sinh học phân tử là phân tích bệnh phẩm thông qua phân loại biểu lộ gen để loại trừ ung thư. Trong một nghiên cứu đánh giá sự biểu lộ RNA thông tin của 167 gen từ bệnh phẩm chọc hút tế bào của những u ≥ 1cm có kết quả không xác định, giá trị tiên đoán âm tính của phân loại biểu lộ gen là 95% cho AUS/FLUS và 94% cho FN/SFN, giá trị tiên đoán dương tính là 38% cho AUS/FLUS và 37% cho FN/SFN³³. Nhìn chung, các kết quả này gợi ý rằng những BN có kết quả tế bào học là AUS/FLUS hoặc FN/SFN mà kết quả xét nghiệm sinh học phân tử âm tính thì có thểtheo dõi tiếp mà không cần phẫu thuật cắt tuyến giáp ngay.

Cách tiếp cận sinh học phân tử khác là xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm tế bào để tìm những gen bất thường đặc hiệu có liên quan đến ung thư tuyến giáp (gồm đột biến BRAF và RAS, chuyển đoạn RET/PTC và đột biến vùng khởi động TERT đối với ung thư tuyến giáp thể nhú; đột biến RAS và PIK3A, chuyển đoạn PAX8-PPARγ đối với ung thư tuyến giáp thể nang)^{12, 34}. Khi áp dụng cho những khối u có kết quả tế bào học AUS/FLUS hay FN/SFN, xét nghiệm đột biến gen phát hiện ung thư ở khoảng 20-40% bệnh phẩm chọc hút tế bào, với giá trị dự đoán dương tính là 87 – 88% và giá trị dự đoán âm tính là 86 – 94%^12,35. Nếu bệnh phẩm dương tính với đột biến BRAF, khả năng bị ung thư gần như là 100%³⁶; còn nếu dương tính với đột biến RAS, tỉ lệ ung thư là 80 – 90%¹². Xét nghiệm đột biến gen có thể hữu ích cho những trường hợp khối u có kết quả tế bào học nghi ngờ ác tính, giúp khẳng định chẩn đoán và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật (cắt thùy hay cắt toàn bộ tuyến giáp, có nạo vét hạch trung tâm không), tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu để xác định hiệu quả của những thông tin bổ trợ này lên kết quả điều trị. Bên cạnh sự phức tạp trong điều trị, việc nhận định kết quả chọc hút tế bào có thể rất khác biệt giữa những nhà tế bào học³⁷, và những xét nghiệm sinh học phân tử nào có hiệu quả nhất vẫn còn chưa rõ.

2.6. Điều trị:

Mặc dù hướng điều trị u tuyến giáp phụ thuộc chủ yếu vào kết quả tế bào qua chọc hút bằng kim nhỏ, nhưng cần xem xét những kết quả này kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng và kết quả siêu âm. Nếu bệnh phẩm tế bào đầy đủ và được đánh giá bởi nhà tế bào học kinh nghiệm, cho kết quả lành tính và không có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng cũng như siêu âm, chúng tôi thường khuyến cáo làm siêu âm lại sau 1-2 năm (nếu khối u không tăng kích thước và không có đặc điểm lâm sàng nào đáng nghi ngờ). Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây theo dõi 2000 trường hợp u tuyến giáp có kết quả tế bào học lành tính gợi ý khoảng cách tái khám có thể dài hơn, từ 2 – 4 năm³⁸. Những trường hợp mà kết quả siêu âm nghi ngờ, kết quả tế bào học không xác định hoặc có tiền sử/dấu hiệu lâm sàng đáng nghi, thì nên làm siêu âm lại sớm hơn, từ 6 – 12 tháng. Nếu có bằng chứng khối u tăng sinh (thể tích tăng > 50% hoặc tăng ≥ 20% ở ít nhất 2 đường kính khác nhau với mức tăng ≥ 2mm), thì thực hiện lại chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được khuyến cáo⁴. Việc đo cả 3 kích thước của u là rất quan trọng, để giúp tính thể tích u và so sánh kết quả với những lần siêu âm trước đó.

Khi không thể xác định được tính chất khối u là lành hay ác tính, thì lựa chọn điều trị có thể là tiếp tục theo dõi sát hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp. Điều trị hormon tuyến giáp không có tác dụng ở những BN u tuyến giáp lành tính bình giáp.

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp thường được khuyến cáo trong các trường hợp sau: u có đột biến gen sinh u đặc hiệu với giá trị dự đoán ung thư cao (đột biến BRAF…); kết quả tế bào học là ác tính hoặc nghi ngờ ác tính; u tuyến giáp 2 bên mà ít nhất 1 u có chỉ định phẫu thuật; tiền sử chiếu tia vùng đầu cổ ở thời kì thanh thiếu niên hoặc tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp; khối u có kích thước > 4cm. Cũng nên cân nhắc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cho những BN không thuộc nhóm trên nhưng có bệnh lý tim mạch, hô hấp rõ trên lâm sàng, nhằm tránh nguy cơ phải phẫu thuật lần 2 (để cắt hết tuyến giáp). Tốt nhất, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp được thực hiện bởi một phẫu thuật viên tuyến giáp giàu kinh nghiệm tại một bệnh viện đa chuyên khoa³⁹. Những BNbị cắt toàn bộ tuyến giáp có nguy cơ thấp bị hạ calci máu vĩnh viễn (0.2 – 1.9%) và thay đổi giọng nói do tổn thương thần kinh quặt ngược (0.4%)^39,40. Tất cả các BN đã cắt toàn bộ tuyến giáp và nhiều BN được cắt thùy tuyến giáp⁴¹ phải điều trị bổ xung levothyroxine suốt đời (cần theo dõi định kỳ).

 

3. Những điểm chưa chắc chắn

Mặc dù hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cho những khối u ≥1cm, nhưng có thể phải đánh giá thêm những khối u nhỏ hơn khi có những dấu hiện nghi ngờ trên siêu âm và lâm sàng¹³, mặc dù vẫn chưa rõ liệu cách tiếp cận này có cải thiện kết quả hay không. Một vấn đề khác cũng còn gây tranh cãi là liệucó nên phẫu thuật những khối u tuyến giáp lớn (> 4cm) kể cả khi kết quả tế bào học bình thường. Trong một báo cáo, nguy cơ ung thư (chủ yếu là ung thư thể nhú) không tăng đồng nhất với sự gia tăng kích thước u; mặc dù trong những u ác tính, tỉ lệ ung thư thể nang tăng lên cùng kích thước khối u⁴². Tuy nhiên, một nghiên cứu khác ở những BN có u tuyến giáp ≥4cm được chọc hút tế bào và phẫu thuật cho thấy các khối u lớn có tăng nguy cơ ung thư, kể cả khi khối u không có đặc điểm nghi ngờ nào trên siêu âm⁴³.

Với những khối u có kết quả tế bào học không xác định, câu hỏi được đặt ra là có nên làmxét nghiệm sinh học phân tử hay không và nếu có thì nên chọn xét nghiệm nào. Phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới hoặc giải trình tự toàn bộ gen, bao gồm cả việc sử dụng các microRNA, được đề xuất như một phương tiện tốt hơn để phân biệt giữa u lànhvà ác tính^{44, 45} nhưng cần thêm dữ liệu để hiểu được vai trò củanó trong thực hành.

Với những khối u tuyến giáp có kết quả tế bào học lành tính, ngoại trừ các khối u có đặc điểm lâm sàng hay siêu âm nghi ngờ, vẫn chưa có sự thống nhất về thời gian theo dõi định kỳbằng siêu âm, cũng như việc có nên thực hiện chọc hút tế bào lại hay không^46-48.

Có sự lo ngại đối với việc chẩn đoán, điều trị quá mức u tuyến giáp và ung thư tuyến giáp, cũng như ý nghĩa lâm sàng của các tổn thương vi ung thư biểu mô thể nhú được phát hiện tình cờ, có những đặc điểm sinh học âm thầm⁴⁹. Một nghiên cứu loạt ca bệnh cho thấy kết quả khả quan mà không cần phẫu thuật ở những BN u tuyến giáp nhỏ không có đặc điểm gì đáng lo ngại nhưng kết quả tế bào học chẩn đoán hoặc gợi ý đến ung thư tuyến giáp thể nhú. Điều này cho thấy phương pháp tiếp cận này có thể đủ chứ không cần điều trị tích cực, tuy nhiên cần thêm dữ liệu để khẳng định^{49, 50}.

4. Hướng dẫn

Hội tuyến giáp Hoa Kỳ đãcông bố những hướng dẫn chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp cập nhật¹³, cho rằng xét nghiệm sinh học phân tử có thể hữu ích sau khi đã cân nhắc những biểu hiện trên lâm sàng, siêu âm và sau khi bàn bạc với BNvề ưu, nhược điểm của cách tiếp cận đó¹³. Những khuyến cáo trong bài viết này nhìn chung phù hợp với các hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ và Hội các nhà nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (AACE)²⁴. Hướng dẫn của AACE có khác với ATA trong việc chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ lại; chủ yếu dựa theo ý kiến của chuyên gia, đề xuất chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được lặp lại sau 6-18 tháng ở những BN trước đócó kết quả tế bào học lành tính. Khuyến cáo này còn đề xuất rằng trong lần thăm khám đầu tiên, ở những BN có tiền sử nguy cơ hoặc có kết quả siêu âm nghi ngờ nên được chỉ định chọc hút tế bào dù u có kích thước nhỏ hơn 10mm²⁴.

5. Kết luận và khuyến cáo

Khi phát hiện ra u tuyến giáp, người bác sĩ phải hỏi tiền sử và thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng, cho xét nghiệmTSH và làm siêu âm tuyến giáp. Kích thước u, bệnh cảnh lâm sàng và đặc điểm u trên siêu âm là cơ sở cho quyết định chọc hút tế bào. Chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cho BNtrong ca lâm sàng dựa trên kích thước u (đường kính lớn nhất ≥ 2cm) dù không có đặc điểm nghi ngờ; còn khi có nghi ngờ trên siêu âm thì chọc hút kim nhỏ cho những u ≥ 1cm được khuyến cáo. Bệnh phẩm chọc hút nên được đánh giá bởi chuyên giatế bào học có kinh nghiệm, sử dụng phân loại Bethesda²⁹. Nếu kết quả tế bào học lành tính, nên làm siêu âm lại sau1 – 2 năm để chắc chắn là khối u không phát triển nhiều trên lâm sàng. Nếu khối u không tăng kích thước, hoặc không có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng hay siêu âm thì thường không cần chọc hút tế bào lại.

Nếu kết quả tế bào học là không xác định, thì nên để một nhà tế bào học có kinh nghiệm đọc lại. Các lựa chọn điều trị tiếp theo gồm chọc hút tế bào lại sau 6 – 12 tháng hoặc xét nghiệm đột biến gen hay sinh học phân tử để ước định tốt hơn nguy cơ ung thư. Trong một số trường hợp, có thể chỉ định phẫu thuật. Mặc dù cần có các thử nghiệm dài hạn về kết quả điều trị để hiểu rõ hơn việc chỉ định những xét nghiệm phụ trợ này, chúng tôi thường sử dụng phân loại biểu lộ gen (có giá trị dự đoán âm tính và độ nhạy cao) cho những BN nguy cơ ung thư thấp và cân nhắc làm xét nghiệm đột biến gen (có giá trị dự đoán dương tính và độ đặc hiệu cao) cho những BN có những biểu hiện lâm sàng hoặc siêu âm gợi ý ung thư, và nhiều khả năng phải phẫu thuật cắt tuyến giáp. Một cách khác, có thể chỉ định phẫu thuật để chẩn đoán theo nguyện vọng của BN nếu họ không an tâm với việc theo dõi chờ đợi. Nếu kết quả của những xét nghiệm tiếp theo vẫn không rõ ràng, thì cắt thùy tuyến giáp để chẩn đoán là phương pháp hợp lí. Tuy nhiên, với những khối u có kết quả tế bào học nghi ngờ cao hơn, thì có thể tính đến việc cắt toàn bộ tuyến giáp tùy thuộc nguy cơ ung thư ước tính, kinh nghiệm và kĩ năng của phẫu thuật viên, cũng như nguyện vọng của BN.

Phụ lục:

Hình S1. Một số đặc điểm siêu âm của u tuyến giáp và hạch cổ

• Hình A: Vôi hóa hình vỏ trứng của khối u lành tính
• Hình B: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang
• Hình C: Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn hạch cổ. Hạch này mất hình ảnh rổn hạch nhiễm mỡ thông thường. Phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ thường được chỉ định cho các hạch cổ nghi ngờ [13]
• Hình D: Khối u dạng tổ ong, thường là lành tính.

Bảng S1: Đặc điểm siêu âm, ước tính nguy cơ ác tính và hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đối với u tuyến giáp (Theo khuyến cáo của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ [13])

Phân loại siêu âm	Đặc điểm siêu âm	Nguy cơ ác tính	Cân nhắc sinh thiết
Mức độ nghi ngờ cao	U đặc giảm âm hoặc thành phần đặc giảm âm của khối u dạng nang bán phần có một trong các đặc điểm sau:bờ không đều (thâm nhiễm, bờ nhấp nhô), vôi hóa vi thể, vôi hóa viền có thành phần mô mềm lồi ra, bằng chứng lan tỏa ngoài tuyến giáp	>70 -90%*	≥ 1cm
Mức độ nghi ngờ trung bình	U đặc giảm âm có bờ nhẵn không có vôi hóa vi thể, lan tỏa ngoài tuyến hay có dạng chiều cao lớn hơn chiều rộng (đường kính trước sau/đường kính ngang > 1 ở mặt cắt ngang)	10 – 20%	≥ 1cm
Mức độ nghi ngờ thấp	U đặc tăng hoặc giảm âm hoặc u dạng nang bán phần có phần đặc lệch tâm, không có vôi hóa vi thể, bờ không đều hay lan tỏa ngoài tuyến, u không có dạng chiều cao lớn hơn chiều rộng.	5 – 10%	≥ 1.5cm
Mức độ nghi ngờ rất thấp	U dạng tổ ong hoặc dạng nang bán phần không có bất cứ đặc điểm nào của các mức độ nghi ngờ thấp, trung bình hay cao.	< 3%	≥ 2cm **
Lành tính	Khối u dạng nang đơn thuần (không có thành phần đặc)	< 1%	Không cần sinh thiết ***

* Nguy cơ được ước tính từ các trung tâm y tế lớn, tỉ lệ ác tính nói chung có thể thấp hơn do sự sai khác trong siêu âm giữa những người thực hiện khác nhau.

** Có thể chỉ theo dõi mà không cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

*** Có thể cân nhắc tùy trường hợp (cảm giác khó chịu, u tăng sinh, chèn ép,…)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hegedüs L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764-71.
2. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1977; 7: 481-93.
3. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. The significance of nontoxic thyroid nodules: final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med 1968; 69: 537-40.
4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid ssociationmanagement guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214.
5. Yassa L, Cibas ES, Benson CB, et al. Long-term assessment of a multidisciplinaryapproach to thyroid nodule diagnostic evaluation. Cancer 2007; 111: 508-16.
6. Mazzaferri EL. Thyroid cancer in thyroid nodules: finding a needle in the haystack. Am J Med 1992; 93: 359-62.
7. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126: 226-31.
8. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994; 154: 1838-40.
9. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-9.
10. Sinnott B, Ron E, Schneider AB. Exposing the thyroid to radiation: a review of its current extent, risks, and implications. Endocr Rev 2010; 31: 756-73.
11. Nagataki S, Takamura N. A review of the Fukushima nuclear reactor accident: radiation effects on the thyroid and strategies for prevention. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014; 21: 384-93.
12. Nikiforov YE, Ohori NP, Hodak SP, et al. Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospective analysis of 1056 FNA samples. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 3390-7.
13. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2015 October 15 (Epub ahead of print).
14. Pacini F, Vorontsova T, Demidchik EP, et al. Post-Chernobyl thyroid carcinoma in Belarus children and adolescents: comparison with naturally occurring thyroid carcinoma in Italy and France. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3563-9.
15. Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA 2015; 313: 926-35.
16. Mester JL, Tilot AK, Rybicki LA, Frazier TW II, Eng C. Analysis of prevalence and degree of macrocephaly in patients with germline PTEN mutations and of brain weight in Pten knock-in murine model. Eur J Hum Genet 2011; 19: 763-8.
17. Rowland KJ, Moley JF. Hereditary thyroid cancer syndromes and genetic testing. J Surg Oncol 2015; 111: 51-60.
18. Gara SK, Jia L, Merino MJ, et al. Germline HABP2 mutation causing familial nonmedullary thyroid cancer. N Engl J Med 2015; 373: 448-55.
19. Lupoli G, Vitale G, Caraglia M, et al. Familial papillary thyroid microcarcinoma: a new clinical entity. Lancet 1999; 353: 637-9.
20. Nagy R, Ringel MD. Genetic predisposition for nonmedullary thyroid cancer. Horm Cancer 2015; 6: 13-20.
21. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am J Med 1992; 93: 363-9.
22. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 163-8.
23. Hodak SP, Burman KD. The calcitonin conundrum — is it time for routine measurement of serum calcitonin in patients with thyroid nodules? J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 511-4.
24. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations.