Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại bệnh viện nội tiết Nghệ An

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

                                                      Hồ Văn Hiệu, Nguyễn Đình Tuyên, Lê Thị Cầm và Cs

                                                                        Bệnh viện Nội tiết Nghệ An                                       

ABSTRACT

Diabetes is a chronic disease leading to disorder and weakened functions of many organs, especially the eyes, brain, kidneys, nerves and heart. The cause of death from cardiovascular causes account for 70% in patients with diabetes. The frequency of cardiovascular complications will increase the presence of risk factors. Therefore, understanding the characteristics of pathological and clinical manifestations of cardiovascular complications will contribute to preventing and limiting the progression of cardiovascular disease in patients with diabetes. Objective: Reviews rate of cardiovascular complications (clinical, para-clinical) in patients with diabetes type 2. Assess the association between several risk factors for cardiovascular complications such as chronic heart failure, ischemic heart disease, lower limb arterial disease. Methods: prospective study method, described, cross conducted on 150 patients with type 2 diabetes were treated at the Hospital Endocrine Nghe An, the period from 4/2016 to 10/2016. Results: Prevalence of hypertension, ischemic heart disease, lower limb arterial disease, heart failure and stroke were: 71.3%, 24.7%, 15.3%, 8% and 8.7%. On ECG, T wave abnormality rate, ST highest (26.7%), on the SA heart rate dysfunction and left ventricular diastolic left ventricular hypertrophy concentric left ventricular thickness + the highest (48% and 40 %), lower limb vessels in SA Dopller, the proportion of patients with the highest plaque (48%). The rate of coronary artery stenosis of 70% significance. There were 13 patients with cranial CT signs of infarction are nao. The rate of heart failure, BTTMCB, DMCD disease in patients with hypertension, age ≥ 60, the time detection> 5 years, BMI ≥ 23, with dyslipidemia and metabolic syndrome had significantly higher compared with the group without heart failure, BTTMCB, DMCD disease. Conclusion: Hypertension accounts for the highest percentage. Subclinical, rate of abnormal T, ST, RLCNTTrTT, left ventricular hypertrophy concentric left ventricular + thickness ratio lower limb atherosclerosis highest. High blood metabolism significantly increases cardiovascular complications: heart failure, heart disease, ischemia and peripheral arterial disease. HbA1c and microalbuminuria increased cardiovascular complications: heart failure, heart disease and ischemic peripheral artery disease with p> 0.05.

TÓM TẮT

Đái tháo đường là bệnh mạn tính dẫn đến rối loạn và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, não, thận, thần kinh và tim mạch. Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70% ở các bệnh nhân ĐTĐ. Tần suất biến chứng tim mạch sẽ gia tăng khi có mặt của các yếu tố nguy cơ. Vì vậy, việc hiểu biết đặc điểm về bệnh lý cũng như những biểu hiện lâm sàng của biến chứng tim mạch sẽ góp phần phòng ngừa, hạn chế sự tiến triển của bệnh tim mạch ở các bệnh nhân ĐTĐ. Mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ biến chứng tim mạch (lâm sàng, cận lâm sàng) ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với biến chứng tim mạch như: suy tim mạn tính, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch chi dưới. Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang tiến hành trên 150 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị tại Bệnh viện nội tiết Nghệ An, thời gian từ tháng 4/2016 đến tháng 10/2016. Kết quả:  Tỷ lệ tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch chi dưới, suy tim và tai biến mạch máu não là: 71.3%, 24.7%, 15.3%, 8% và 8.7%. Trên điện tim, tỷ lệ bất thường sóng T, ST cao nhất (26.7%), trên SA tim, tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái và dày thất trái + dày đồng tâm thất trái cao nhất (48% và 40%), trên SA Dopller mạch chi dưới, tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa cao nhất (48%). Tỷ lệ hẹp mạch vành có ý nghĩa là 70%. Có 13 bệnh nhân chụp CT sọ não đều có biểu hiện nhồi máu não. Tỷ lệ suy tim, BTTMCB, bệnh ĐMCD trên bệnh nhân có tăng huyết áp, tuổi ≥ 60, thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, BMI  ≥ 23, có rối loạn Lipid máu và có hội chứng chuyển hóa cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có suy tim, BTTMCB, bệnh ĐMCD. áp, tuổi ≥ 60, thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, rối loạn Lipid máu, BMI  ≥ 23 và hội chứng. Kết luận: Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất. Cận lâm sàng, tỷ lệ bất thường T, ST, RLCNTTrTT, dày thất trái + dày đồng tâm thất trái, tỷ lệ xơ vữa động mạch chi dưới cao nhất. Tăng huyết chuyển hóa  làm gia tăng có ý nghĩa các biến chứng tim mạch: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh động mạch ngoại vi. HbA1c và microalbumin niệu làm gia tăng các biến chứng tim mạch: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh động mạch ngoại vi với p > 0.05.

Chịu trách nhiệm chính: Hồ Văn Hiệu

Ngày nhận bài: 1/10/2017

Ngày phản biện khoa học: 01/11/2017

Ngày duyệt bài: 07/11/2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết chuyển hoá đặc trưng bởi sự tăng glucose máu mạn tính. Trong số các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây nên, biến chứng tim mạch là phổ biến nhất. Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70% ở các bệnh nhân ĐTĐ. Biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 thường xuất hiện thầm lặng, biểu hiện bởi một số bệnh như tăng HA, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch vành, bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD). Tần suất biến chứng tim mạch sẽ gia tăng khi có mặt của các yếu tố nguy cơ. Vì vậy, việc hiểu biết đặc điểm về bệnh lý cũng như những biểu hiện lâm sàng của biến chứng tim mạch sẽ góp phần phòng ngừa, hạn chế sự tiến triển của bệnh tim mạch ở các bệnh nhân ĐTĐ. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:

  1. Nhận xét tỷ lệ biến chứng tim mạch (lâm sàng, cận lâm sàng) ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
  2. Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với biến chứng tim mạch như: suy tim mạn tính, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch chi dưới.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

150 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị tại Bệnh viện nội tiết Nghệ An, thời gian từ tháng 4/2016 đến tháng 10/2016.

– Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

+ Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 dựa vào 1 trong 3 tiêu chuẩn sau (theo IDF 2012):

+ Chẩn đoán lần đầu hoặc đã được chẩn đoán và điều trị.

– Tiêu chuẩn loại trừ:

+ ĐTĐ typ 1, phụ nữ có thai, ĐTĐ thứ phát.

+ Không làm đủ các xét nghiệm, chỉ tiêu nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu:

– Đặc điểm chung;  Khai thác bệnh sử, khám lâm;  Xét nghiệm cận lâm sàng;

– Tiêu chuẩn đánh giá, phân loại sử dụng trong nghiên cứu:

+ Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VII.

+ Chẩn đoán tai biến mạch máu não (nhồi máu não, chảy máu não) theo Tổ chức Y tế thế giới (1998).

+ Biểu hiện BTTMCB trên điện tâm đồ khi có 1 hoặc kết hợp các triệu chứng sau: sóng T âm tính, ST chênh lên > 1 mV hoặc chênh xuống < 0,5 mV, sóng Q sâu > 3 mm, dạng qS, ST chênh vòm (sóng Pardee) trong nhồi máu cơ tim cấp; trên siêu âm tim có giảm hoặc mất vận động vùng.

+ Chẩn đoán suy tim theo NYHA (1964).

+ Phân loại rối loạn lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam (2003).

+ Phân độ BMI theo Hội Nội tiết – ĐTĐ Châu Á – Thái Bình Dương.

+ Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa (HCCH) theo tiêu chuẩn NCEP-ATPIII (người Châu Á).

2.2.3. Xử lý số liệu: Theo thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi, TGPHB

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn (52%) so với bệnh nhân nữ (48%).

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi:

Bệnh nhân ở độ tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (74.7%), bệnh nhân ở độ tuổi < 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất (1.3%).

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh

Bệnh nhân có TGPHB < 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (44%).

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI, lipid máu, HCCH:

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI, lipid máu, HCCH:

Tỷ lệ bệnh nhân có thừa cân, béo phì, rối loạn Lipid máu, có hội chứng chuyển hóa lần lượt là: 64%, 28.7% và 52.7%, thấp hơn kết quả của Nguyễn Đức Phát. Ở bệnh nhân thừa cân, béo phì có sự tích lũy các acid béo tự do trong máu làm ngăn cản trực tiếp insulin gắn vào thụ thể, kích thích quá trình tân sinh đường ở gan làm tăng đường huyết và đề kháng insulin.

3.2. Tỷ lệ biến chứng tim mạch (lâm sàng, cận lâm sàng):

3.2.1. Biểu hiện lâm sàng:

Bảng 3.3. Biểu hiện lâm sàng tim mạch của nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất (71.3%), phù hợp với quan sát của các tác giả nêu trong y văn là tăng huyết áp gặp ở 50 – 75% số bệnh nhân đái tháo đường typ 2.  thấp nhất là tỷ lệ suy tim và tai biến mạch máu não (8% và 8.7%). Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ là 24.7% thấp hơn kết quả của Nguyễn Đức Phát. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ thống kê số lượng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, trong khi biểu hiện lâm sàng bệnh mạch vành ở các bệnh nhân ĐTĐ rất nghèo nàn. Rất nhiều bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim, thậm chí nhồi máu cơ tim nặng mà không hề biết, chỉ khi đi khám kiểm tra sức khoẻ mới tình cờ phát hiện được. Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới là 15.3%, tương tự kết quả của Nguyễn Đức Phát (13,4%)[3]. Đái tháo đường typ 2 làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới gấp 2 – 4 lần (12 – 16%), triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau cách hồi, tắc mạch chi và loét bàn chân.

3.2.2. Biểu hiện cận lâm sàng:

Bảng 3.4. Biểu hiện cận lâm sàng tim mạch của nhóm nghiên cứu

Trên điện tim: tỷ lệ bất thường sóng T, ST cao nhất (11.3%), thấp nhất là rung nhĩ (1.3%), tuy nhiên trên lâm sàng có nhiều trường hợp có triệu chứng cơn đau thắt ngực điển hình nhưng trên điệm tim không có bất thường.

Trên siêu âm tim, tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái và dày thất trái + dày đồng tâm thất trái cao nhất (48% và 40%), điều này liên quan đến bệnh lý tăng huyết áp, béo phì và đái tháo đường.

Nhiều nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với ĐTĐ typ 2 không có tăng huyết áp, rối loạn chức năng tâm trương thất trái có mối tương quan thuận với BMI và tuổi càng cao chức năng thất trái càng giảm.

Trên siêu âm Doppler mạch chi dưới, tỷ lệ có mảng xơ vữa cao nhất (48%) và 30.7% có hẹp mạch, phù hợp với tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid, hội chứng chuyển hóa tương đối cao theo kết quả bảng 3.2.

Tỷ lệ hẹp mạch vành không có ý nghĩa là 30% và hẹp có ý nghĩa là 70%. Tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường thường là tổn thương phối hợp phức tạp với tỷ lệ tai biến cao hơn so với bệnh mạch vành không bị đái tháo đường khi áp dụng các kỹ thuật can thiệp.

Có 13 bệnh nhân chụp CT sọ não đều có biểu hiện nhồi máu não và không có bệnh nhân nào có xuất huyết não.

3.3. Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ đối với biến chứng tim mạch:

3.3.1. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với suy tim mạn tính:

3.3.2. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với BTTMCB

Bảng 3.6. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với BTTMCB

3.3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với BĐMCD:

Bảng 3.7. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với BĐMCD

Kết quả nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của tăng huyết áp, tuổi ≥ 60, thời gian phát hiện bệnh, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hoá và BMI trên các biến chứng suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh động mạch chi dưới có ý nghĩa thống kê.

Tuổi càng cao tần suất xuất hiện bệnh tim mạch càng cao. Wingard D.L và CS (2001) điều tra bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ≥ 55 tuổi nhận thấy, tỷ lệ mắc tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, suy tim tăng gấp 2 lần so với người bình thường. Theo thống kê của Nguyễn Hải Thuỷ khảo sát trên bệnh nhân ĐTĐ typ2 cho thấy, độ tuổi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị xơ vữa động mạch chi dưới trẻ hơn 10 tuổi so với người không bị đái tháo đường.

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập nhưng thường phối hợp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đặc trưng bằng sự phì đại thất trái, cả mức độ và tần suất mắc phì đại thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp cao hơn người tăng huyết áp đơn thuần có cùng mức độ trầm trọng và thời gian mắc bệnh. Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch chi dưới. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới cao hơn (51.9%) so với tỷ lệ tăng huyết áp ở người bình thường (9.8%).

Thời gian mắc bệnh càng dài đồng nghĩa với tăng đường huyết lâu năm sẽ tác động lên nhiều quá trình chuyển hoá trong cơ thể trong đó có tác động đến quá trình đông máu, làm rối loạn chức năng đông máu, rối loạn chức năng và cấu trúc thành mạch, rối loạn chức năng tiểu cầu…theo hướng tăng đông, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý huyết khối và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy HbA1c làm gia tăng không có ý nghĩa các biến chứng tim mạch. Tương quan giữa tăng đường huyết với biến chứng mạch máu lớn không thực sự rõ ràng như tương quan giữa đường huyết với biến chứng vi mạch, nhưng một số nghiên cứu cũng chứng minh khi kiểm soát tốt đường huyết cũng sẽ giúp giảm bệnh mạch máu lớn ở tim và các cơ quan khác. Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, mức HbA1c giảm 1% sẽ giúp giảm 14% tỷ lệ NMCT và tử vong.

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hoá và là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Các bất thường về chuyển hóa khi kết hợp với nhau sẽ thúc đẩy tình trạng xơ vữa rất mạnh dẫn đến hình thành và phát triển các mảng xơ vữa trong lòng mạch là nguyên nhân gây nên các biến cố tim mạch. Bệnh nhân vừa đái tháo đường vừa béo phì nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khoẻ mạnh.

Rối loạn lipid máu là nguy cơ kinh điển của xơ vữa động mạch, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có nồng độ TG cao với gia tăng LDL nhỏ đậm đặc làm tăng khả năng gây xơ vữa động mạch ngay cả khi đường huyết đã được kiêm soát, kết hợp với làm gia tăng ngưng tập tiểu cầu là yếu tố thúc đẩy quá trình xơ vữa gây nên bệnh lý mạch vành và bệnh đông mạch chi dưới.

Kết quả nghiên cứu cho thấy microalbumin niệu có ảnh hưởng các biến chứng tim mạch nhưng không có ý nghĩa thống kê. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ nhưng gần đây người ta thấy rằng microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ phản ánh sự tổn thương mạch hệ thống và tăng nguy cơ bệnh mạch vành mà không liên quan đến mức lọc cầu thận. Bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường bị biến chứng tim mạch nhiều hơn bệnh nhân chưa có biến chứng thận từ 4 – 8 lần. Alain G và CS tại Mỹ (2004) ghi nhận có 6,4% bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường có suy tim.

IV. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 150 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện nội tiết Nghệ An chúng tôi có kết luận như sau:

1.Tỷ lệ biến chứng tim mạch:

– Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch chi dưới, suy tim và tai biến mạch máu não lần lượt là: 71.3%, 24.7%, 15.3%, 8% và 8.7%.

– Trên điện tim, tỷ lệ bất thường sóng T, ST cao nhất (26.7%), trên SA tim, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương thất trái và dày thất trái + dày đồng tâm thất trái cao nhất (48% và 40%), trên SA Dopller mạch chi dưới, tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa cao nhất (48%).

Tỷ lệ hẹp mạch vành có ý nghĩa là 70%. Có 13 bệnh nhân chụp CT sọ não đều có biểu hiện nhồi máu não.

2. Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ đối với biến chứng tim mạch:

– Tăng huyết áp, tuổi ≥ 60, thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, rối loạn Lipid máu, BMI ≥ 23 và hội chứng chuyển hóa làm gia tăng có ý nghĩa các biến chứng tim mạch: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh động mạch ngoại vi.

– HbA1c và microalbumin niệu làm gia tăng các biến chứng tim mạch: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh động mạch ngoại vi với p > 0.05.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Đặng Vạn Phước, “Cập nhật chẩn đoán và điều trị hội chứng chuyển hóa các yếu tố nguy cơ động mạch vành, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
  2. Nguyễn Đức Phát, Hoàng Trung Vinh,Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học“, Hội nghị Nội tiết – đái tháo đường miền trung lần thứ VIII, tr.538 – 543.
  3. Nguyễn Hải Thủy (2009),Bệnh tim mạch trong đái tháo đường“, Đại học Huế, TT Huế.
  4. Nguyễn Thị Kim Thuỷ, “Nghiên cứu ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, Tạp chí y dược học quân sự, số 7 – 2011.
  5. American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2012″.Diabetes Care. 2012
  6. Beckman J.A, Libby P, Creager M.A (2005), “Diabetes Mellitus, the Metabolic Syndromes and Atherosclerotic Vascular Disease”, Brauwald’s Heart Disease, Ed by D. Zipes, P. Libby, R. Bonow, E. Braunwald, W.B Saunders, 7th ed, pp. 1035-1046.
  7. Gaede P, Vedel P, Larsen N et al (2003), “Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes”, Eng. J. Med., 384: 383-393.
  8. Haffner S.M et al (1998), “Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction”, N. Engl J. Med., 339: 229-234.
  9. IDF Clinical Guideline Task Force (2015), “Global Guideline for typ 2diabetes”. Brussel: international Diabetes Federation, pp. 09 – 15.
  10. Mcewan, J. E. Williams, J. D. Griffiths, A. Bagust (2004), “Evaluating the performance of the Framingham risk equations in a population with diabetes”,Diabetic Medicine. 21: pp. 318-323.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Print Friendly, PDF & Email

About Hội Nội tiết & Đái tháo đường Miền Trung

Check Also

Cập nhật chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Hải Thủy Đại …