So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân basedow trước và sau điều trị bằng 131I tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN BASEDOW TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ¹³¹I

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Vũ Thị Hiên^1, Nguyễn Thu Hương²

1. Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên

2. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

 SUMMARY

Comparison some subclinical and clinical features in basedowpatients before and after the treatment by ¹³¹I at Thai Nguyen National General Hospital

Basedow is a disease of hyperthyroidosis due to immune mechanisms.Expression is characterized by changes in both thyroid function and morphology, structure. lead to blood disorders in the body and thyroid. Radiotherapy by radiant radioactive iodine ¹³¹I helps thyroid function be normal faster, decrease in hormone levels and  TG [1], [2], [7] volume. Objective: To compare with some sub clinical and clinical features in 42 patients with basedow before and after treating by ¹³¹I at Thai Nguyen National General Hopital. Result: After treatment, the rate of clinical symptoms was significantly reduced compared to before treatment. The average value of a number of tests and biochemical blood count blood before and after treatment difference was not statistically significant (p> 0.05). The average value of T3 and FT4 decreased significantly after treatment than before treatment (p <0.001). The average value of TSH increased significantly compared to before treatment (p <0.05). The average value of the volume by ultrasonography TG treatment significantly reduced compared with before treatment, p <0.001). The average value of the MBF, PSV, EDV after treatment significantly reduced compared with before treatment (p <0.01).

Keysword: Basedow patients, treatment by ¹³¹I

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế miễn dịch. Biểu hiện đặc trưng là sự biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc. dẫn đến rối loạn huyết động toàn thân và tại tuyến giáp.Sử dụng ¹³¹I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ trị chuyển hóa bằng iod phóng xạ ¹³¹I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ hormon và thể tích TG.Do những ưu điểm của ¹³¹I trong điều trị cường chức năng TG là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mĩ, an toàn và đạt hiệu quả cao nên ngày nay các cơ sở y học hạt nhân của nước ta đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này cho BN Basedow[1], [2], [7]. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 42 bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng ¹³¹I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

42 bệnh nhân Basedow được theo dõi trước và sau điều trị bằng ¹³¹I.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

– Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow.

– Được điều trị bằng ¹³¹I theo phác đồ thống nhất.

– Thời gian sau điều trị ¹³¹I của BN ≥ 3 tháng.

– Được xét nghiệm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng

– Tiền sử hoặc hiện tại đang mắc các bệnh tim mạch kết hợp

– Bệnh nhân Basedow có biến chứng suy tim, rung nhĩ

– Đã phẫu thuật TG trước khi điều trị ¹³¹

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu có chủ đích: tất cả BN Basedow được theo dõi trước và sau điều trị bằng ¹³¹I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu: Các thông tin chung, triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng (công thức máu, hóa sinh máu, định lượng hormone tuyến giáp, TSH, siêu âm TG xác định thể tích và các CSHĐ).

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Bảng 3.1. Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị

– Những triệu chứng lâm sàng cơ năng điển hình ở BN Basedow có tỉ lệ cao.* Nhận xét:

– Sau điều trị tỉ lệ các triệu chứng cơ năng điển hình có tỉ lệ thấp 

Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị

– Những triệu chứng thực thể ở BN Basedow có tỉ lệ cao (> 66,7%) bao gồm: nhịp tim nhanh, lồi mắt, tuyến giáp to.* Nhận xét:

– Tỉ lệ BN có triệu chứng bất thường giảm sau điều trị.

– Độ lớn của TG và triệu chứng lồi mắt sau điều trị còn gặp với tỉ lệ cao.

– Sau điều trị xuất hiện một số triệu chứng của BN suy giáp: Nhịp tim chậm, phù mi mắt.

              

* Nhận xét:

– Thể tích TG trên siêu âm ở mức 20 – 40cm³ chiếm tỉ lệ cao nhất (59,5%).

– Thể tích TG trên siêu âm ở mức < 20cm³ chiếm 21,4% và > 40cm³ chiếm  19,1%.

– Sau điều trị thể tích tuyến giáp < 20cm³ tăng; thể tích tuyến giáp > 40cm³ giảm.

Bảng 3.3. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị

– Bệnh nhân Basedow có tăng nồng độ T₃, FT₄ chiếm tỉ lệ cao (83,3%) và không có trường hợp nào có giảm nồng độ T₃ và FT_4.* Nhận xét:

– 100% bệnh nhân Basedow có nồng độ TSH ở mức thấp.

– Tỉ lệ BN có tăng nồng độ T₃, FT₄ và giảm TSH sau điều trị đã giảm rõ.

– Sau điều trị 11,9% BN có giảm T_3­, 9,5% BN có giảm FT_4, 19,01% BN có tăng TSH.

Biểu đồ 3.3. Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị

*Nhận xét:

Nhóm BN bình giáp sau điều trị chiếm tỉ lệ cao nhất (46%) và thấp nhất là nhóm BN nhược giáp (14%). 

Bảng 3.4. So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị

Giá trị trung bình của một số xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu trước và sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê. * Nhận xét:

Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị

– Giá trị trung bình của T₃ và FT₄ sau điều trị giảm so với trước điều trị (p < 0,001).* Nhận xét:

– Giá trị trung bình của TSH tăng so với trước điều trị (p < 0,05). 

Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước và sau điều trị

Bảng 3.7. So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị* Nhận xét: Giá trị trung bình của thể tích TG trên siêu âm sau điều trị giảm so với trước điều trị.

– Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị. RI, PI sau điều trị giảm không có ý nghĩa so với trước điều trị.* Nhận xét:

4. BÀN LUẬN

Bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc hormon TG thường có các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Có thể nói rất nhiều cơ quan, tổ chức bị ảnh hưởng chức năng liên quan đến tăng nồng độ hormon TG. Chính vì vậy nhiều tác giả cho rằng Basedow là bệnh lý của TG song lại biểu hiện toàn thân và mang tính hệ thống [2]. Những triệu chứng lâm sàng kinh điển gặp với tỉ lệ cao (> 69% các trường hợp) bao gồm mệt mỏi, sút cân > 10% kg thể trọng, cảm giác nóng bức, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, khát uống nhiều, run tay đầu ngón biên độ nhỏ, có thể chính các đối tượng nghiên cứu là những người có độ tuổi phù hợp với tuổi hay gặp, do đó có số lượng các triệu chứng lâm sàng phong phú.

Sau điều trị các triệu chứng đã giảm xuống rõ rệt so với trước khi điều trị. Một số trường hợp còn tồn tại các triệu chứng cơ năng thường gặp ở BN Basedow chủ yếu tập trung ở nhóm BN chưa ổn định. Đã xuất hiện thêm một số triệu chứng cơ năng (đi ngoài phân lỏng, da khô, ăn ít, tăng cân, sợ lạnh) ở nhóm BN nhược giáp sau điều trị.

Nhịp tim nhanh gặp ở hầu hết các BN (85,8%), kết quả nghiên cứu phù hợp với quan sát của một số tác giả [2], [9].

Sau điều trị tỉ lệ BN có nhịp tim nhanh > 90 ck/ph đã giảm rõ (trước điều trị là 85,8%, sau điều trị là 16,7%), chủ yếu gặp ở nhóm BN còn cường giáp. Triệu chứng nhịp tim chậm < 60 ck/ph có ở nhóm BN nhược giáp.

Triệu chứng lồi mắt chiếm tỉ lệ cao (66,7%) phù hợp với triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow [6] và phục hồi muộn sau điều trị (47,6%). Theo Lê Nhân Tuấn thì triệu chứng lồi mắt cũng ít thay đổi sau điều trị [8].

Hầu hết các BN Basedow đều có TG to khi thăm khám trong đó độ III, IV chiếm tỉ lệ cao nhất (54,8%). Kết quả khám đánh giá độ lớn của TG cũng tương đối phù hợp với kết quả siêu âm xác định thể tích TG. Có 21,4% trường hợp có thể tích TG < 20cm³ tương ứng với TG bình thường về độ lớn khi thăm khám [8]; 78,6% có tăng thể tích TG trên siêu âm, trong đó mức độ trung bình (20 – 40cm³) chiếm tỉ lệ cao nhất (59,5%).

Mặc dù 100% BN có TG nhỏ lại sau điều trị xong tỉ lệ BN có TG to trên siêu âm vẫn còn ở mức cao (76,14%), nhưng chỉ còn 2,38% BN có thể tích tuyến giáp > 40cm³ (trước ĐT là 19,1%). Vậy đây là triệu chứng cũng phục hồi muộn sau điều trị.

Một số chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu cũng được quan sát ở BN Basedow. Đa số các chỉ số xét nghiệm ở giới hạn bình thường  (> 76%). BN có một số chỉ số xét nghiệm tăng chiếm tỉ lệ thấp và mức tăng thấp. Có thể những biến đổi này là do hậu quả của hormon TG tiết quá nhiều vào máu gây ảnh hưởng tới chức năng của một số cơ quan trong cơ thể.

Có 45,2% trường hợp tăng SGOT đơn thuần đều không có biểu hiện bệnh gan kết hợp, mức độ tăng đều thấp dưới 2 lần so với chỉ số bình thường chưa được xem là tăng men gan bệnh lý. Đây cũng là những biểu hiện tại gan liên quan đến nhiễm độc hormon TG ở BN Basedow và có thể liên quan đến việc uống thuốc kháng giáp trạng trước khi điều trị bằng ¹³¹I. Theo Nguyễn Danh Thanh thì sau điều trị Basedow bằng ¹³¹I không làm ảnh hưởng tới nồng độ máu ngoại vi [7].

Sau điều trị tỉ lệ BN có chỉ số xét nghiệm tăng đã giảm rõ song song với giảm mức độ nhiễm độc nồng độ hormon TG lên một số cơ quan trong cơ thể.

Nồng độ hormon TG và TSH là những chỉ số có giá trị chẩn đoán quyết định chức năng TG, có thể được coi là tiêu chuẩn vàng trong xác định cường hay suy chức năng TG. Sự biến đổi nồng độ TSH khi có rối loạn chức năng TG xuất hiện sớm hơn trước khi có biến đổi nồng độ hormon TG. Nồng độ TSH là xét nghiệm khởi đầu tốt nhất và là chỉ số, tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán cường hoặc suy giáp dưới lâm sàng [7], [8]. Trong nghiên cứu này tỉ lệ BN tăng T₃ là 83,3%, tăng FT₄ là 83,3%, TSH giảm là 100%, đây là bằng chứng quan trọng để chẩn đoán và phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng. Tuy nhiên vẫn còn một phần nhỏ có chỉ số nồng độ T₃ hoặc FT₄ ở giới hạn bình thường (16,7%), có lẽ bởi vì đa số các BN trước khi được điều rị bằng ¹³¹I thì đều đã được uống thuốc kháng giáp trạng nên phần nào có ảnh hưởng đến nồng độ hormon, đồng thời với chẩn đoán cường chức năng TG thì tiêu chuẩn bắt buộc là giảm TSH còn nồng độ T₃ và/hoặc FT₄ có thể tăng hoặc bình thường [8].

Tỉ lệ BN có tăng nồng độ T₃, FT₄ và giảm TSH sau điều trị đã giảm rõ. Sau điều trị đã xuất hiện 11,9% bệnh nhân có giảm T_3­, 9,5% bệnh nhân có giảm FT₄ và 19,01% BN có tăng TSH. Một số trường hợp BN đạt bình giáp sau điều trị có giá trị TSH còn thấp, điều này phù hợp với quan điểm của một số tác giả là sau khi điều trị BN trở về bình giáp khi xét nghiệm T₃ và FT₄ trở về bình thường còn TSH có thể trở về bình thường hoặc vẫn còn ở giới hạn thấp hơn bình thường [6], [9].

Trong nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh giá trị trung bình của một số chỉ số xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu trước và sau điều trị thì đều không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), ngoại trừ chỉ số ure. Điều này chứng tỏ bằng phương pháp điều trị ¹³¹I đã không gây những biến đổi ảnh hưởng tới chức năng của một số cơ quan khác trong cơ thể như tủy xương, gan, thận. Riêng ure có giá trị trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê trước và sau điều trị, nhưng không đủ cơ sở để kết luận là sau điều trị đã làm thay đổi chức năng thận vì:  creatinin là một chỉ số có giá trị đánh giá chức năng thận chính xác và khách quan hơn  so với ure, mà giá trị trung bình của creatinin lại khác biệt không có ý nghĩa thống kê trước và sau điều trị. Mặt khác kết quả xét nghiệm giá trị ure máu còn phụ thuộc vào một số yếu tố khách quan tại thời điểm lấy máu như chế độ ăn, vận động… Đây cũng là một bằng chứng để chứng tỏ sử dụng ¹³¹I để điều trị Basedow là một phương pháp điều trị an toàn [3], [5], [8]. Tuy nhiên sau điều trị có thể có biến chứng nhược và suy giáp xuất hiện tăng tần theo thời gian [2], [4], [5],  và có những trường hợp bệnh nặng phải điều trị hai hoặc 3 lần [3], [5] nên việc tái khám là rất quan trọng.

Khi so sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị lại tìm thấy: Sau điều trị nồng độ của hormon TG giảm và TSH tăng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,01; p < 0,05). Một số tác giả trong và ngoài nước cũng đã khẳng định được vai trò của ¹³¹I trong điều trị Basedow, sau một lần điều trị tỉ lệ BN trở về bình giáp theo Nguyễn Danh Thanh là 88% [8], Lê Minh Thanh là 86%, Lê Nhân Tuấn là 87,16% [8]. Vậy sử dụng ¹³¹I để điều trị Basedow là một phương pháp điều trị rẻ tiền, hiệu quả. Sau điều trị 100% BN có thể tích TG nhỏ lại. Giá trị trung bình của thể tích TG trên siêu âm trước và sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Lê Nhân Tuấn là hơn 95% số BN sau điều trị có bướu nhỏ lại [8]. Dưới tác dụng của tia β các tế bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần, kết quả là tuyến nhỏ lại, đạt được mục đích điều trị [3]. Đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [3] . Vậy với quy trình điều trị đơn giản, dễ thực hiện, thì đây là phương pháp điều trị kinh tế, thẩm mỹ.

Cùng với sự thuyên giảm của bệnh thì các CSHĐ cũng biến đổi sau điều trị. Khi so sánh giá trị trung bình của các CSHĐ động mạch TG trước và sau điều trị đều nhận thấy có sự biến đổi rõ rệt. Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV sau điều trị đều giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05 đến p < 0,001). Kết quả này cũng tương xứng với các biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng ở BN dưới tác dụng của biện pháp điều trị. Cùng với sự thuyên giảm mức độ hoạt động của bệnh sẽ giảm nồng độ hormon TG. Giảm mức độ hoạt động của bệnh sẽ giảm sức co bóp của tim, giảm mật độ vi mạch tại tuyến (các mạch máu nhỏ tại tuyến bị sơ hóa dưới tác dụng của tia β [3]) và hậu quả làm giảm vận tốc, lưu lượng tuần hoàn tại chỗ. Dưới tác dụng của biện pháp điều trị thì tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim cũng sẽ giảm [2] sẽ dẫn đến giảm các chỉ số chức năng tâm thu, tâm trương của mạng lưới mạch máu tại chỗ trên TG. Từ đó dẫn đến giảm các CSHĐ tại tuyến.

 TÓM TẮT

Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế miễn dịch. Biểu hiện đặc trưng là sự biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc dẫn đến rối loạn huyết động toàn thân và tại tuyến giáp. Sử dụng ¹³¹I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ trị chuyển hóa bằng iod phóng xạ ¹³¹I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ hormon và thể tích TG [1], [2], [7]. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 42 bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng ¹³¹I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, kết quả cho thấy: Sau điều trị tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng đã giảm xuống rõ rệt so với trước khi điều trị. Giá trị trung bình của một số xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu trước và sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giá trị trung bình của T₃ và FT₄ sau điều trị giảm đáng kể so với trước điều trị (p < 0,001). Giá trị trung bình của TSH tăng rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05). Giá trị trung bình của thể tích TG trên siêu âm sau điều trị giảm rõ rệt so với trước điều trị p < 0,001).Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,01).

Từ khóa: Bệnh Basedow, điều trị bằng ¹³¹I.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Y học hạt nhân HVQY (2010), Giáo trình Y học hạt nhân (Giảng dạy đại học), Quân đội nhân dân.
2. Nguyễn Lan Hương, Nguyễn Hữu Nghĩa (2009), “Đánh giá kết quả điều trị 5170 bệnh nhân Basedow bằng ¹³¹I tại viện YHP và UBQĐ”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 4, số đặc biệt, 9/20009, tr.104-108.
3. Nguyễn Thu Hương (2012), Nghiên cứu biến đổi chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị Nội khoa. Luận án tiến sỹ Y hoc. Học viện Quân y.
4. Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Bùi Thanh Huyền (2001), “Tỷ lệ suy giáp trạng ở bệnh nhân Basedow sau điều trị ¹³¹I”, Tạp chí thông tin y dược học,30-33.
5. Nguyễn Thành Lam (2011), “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ bệnh nhân suy giáp sau điều trị bệnh Basedow bằng ¹³¹I”. Tạp chí hội nghị Nội tiết – Đái tháo đường khu vực miền núi phía bắc mở rộng.
6. Thái Hồng Quang (2008), Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học, tr. 111-122.
7. Nguyễn Danh Thanh, Phan Văn Dân (2010), “Kết quả điều trị Basedow bằng đồng vị phóng xạ ¹³¹I ở khoa Y học hạt nhân bệnh viện 103”, Tạp chí Y học quân sự, số chuyên đề 7, tr.123-125.
8. Lê Nhân Tuấn (2012), Đánh giá hiệu quả của ¹³¹I trong điều trị bệnh nhân Basedow bằng một số thông số miễn dịch và Y học hạt nhân. Luận án tiến sỹ Y học. Học viện Quân y.
9. Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn (2003), “ Chẩn đoán và điều trị các biểu hiện tim mạch ở một số bệnh lý tuyến giáp”, Chương trình tim mạch sau đại học lần thứ 17. Tuyến giáp và bệnh tim mạch, tr.37-59.