Cập nhật liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2

CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Nguyễn Hải Thủy

Trường Đại học Y Dược Huế

SUMMARY

UPDATE ON INSULIN THERAPY FOR TYPE 2 DIABETES

Type 2 diabetes is a progressive disease characterised by insulin resistance and a decreasing ability of pancreatic β-cells to produce insulin. Both of these factors contribute to hyperglycaemia.  Following lifestyle modifications, most type 2 diabetic patients begin treatment with oral hypoglycaemic medicines. Over time, The relentless decline in β-cell function frequently observed in type 2 diabetic patients, despite optimal drug management, has variously been attributed to glucose toxicity and lipotoxicity, and the efficacy of oral medication frequently diminishes (UKPDS). Treatment with insulin is eventually required, either alone, or more commonly in conjunction with oral medicines .  There are a number of different insulin regimens to fit in with the varying requirements of different patients with type 2 diabetes (VADE-2014, IDF 2012, ,AACE-2012, ADA 2015 and ADA/EASD-2015).  Insulin regimens currently available range from the once-daily insulin regimen (basal insulin therapy), through multiple daily injections (plus basal or bolus basal insulin therapy). Insulin treatment must be individualized in type 2 diabetic patients, and there are a number of challenges to insulin initiation and intensification. The hemoglobin A_1c target for most patients with type 2 diabetes is 7% but needs to be modified when there is increased risk of hypoglycemia, reduced life expectancy, extensive comorbidities, or reduced resources.

Trong những gần đây việc sử dụng insulin cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là một trong những vấn đề được quan tâm trên lâm sàng. Qua các nghiên cứu cho thấy sự ứng dụng có hiệu quả của liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã thực sự cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Tuy thế việc chỉ định và sử dụng insulin nếu không theo các hướng dẫn đã không ít tai biến xảy đến cho bệnh nhân ĐTĐ trong quá trình điều trị. Từ năm 1992 cho đến nay bản thân tôi đã nhiều năm sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kết hợp với các khuyến cáo của các Hiệp hội chuyên ngành Nội Tiết- Đái Tháo Đường trong nước và trên thế giới. Qua bài tổng quan này mong san sẻ một số thông tin và kinh nghiệm đến quý đồng nghiệp tham khảo

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hải Thủy

Ngày nhận bài: 20.10.2015

Ngày phản biện khoa học: 1.11.2015

Ngày duyệt bài: 20.11.2015

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát tốt đường huyết là một trong những mục tiêu chính về điều trị bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ). Phần lớn các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài chế độ tiết thực vận động thường phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên chức năng tế bào β đã suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán ĐTĐ vào giai đoạn tiền đái tháo đường chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào beta còn hoạt động ngay thời điểm phát hiện ĐTĐ và tiếp tục suy giảm chức năng và số lượng tế bào beta bị hũy hoại dần do diễn tiến tự nhiên liên quan tuổi tác, béo phì gây kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu nhất là triglycerid, kiểm soát đường máu kém dẫn đến tình trạng tổn thương tế bào beta trầm trọng với kết quả bệnh nhân phải phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để kiểm soát đường huyết.

Sơ đồ 1. Nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào beta tụy ở ĐTĐ týp 2.

Nghiên cứu UKPDS ghi nhận trên bệnh nhân ĐTĐ chức năng tế bào β tiếp tục giảm cùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị. Thất bại với đơn trị liệu sau 5 năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đường huyết. Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếp đến hiện tượng ngộ độc glucose (glucotoxicity) và ngộ độc lipid (lipotoxicity) như đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2.

Sơ đồ 2. Kiểm soát đường huyết kém dần theo thời gian ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Ngoại trừ insulin ra khả năng tác dụng hạ đường huyết khi sử dụng đơn trị liệu (Bảng 1) và phối hợp (Bảng 2) trong kiểm soát đường máu cũng có giới hạn. Vì thế theo khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Center) năm 2011 khi phát hiện ĐTĐ lầ đầu nếu nồng độ HbA1c  11% cũng đã có chỉ định sử dụng insulin.

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2015 việc sử dụng insulin sớm ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ glucose máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở những bệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống hạ đường huyết.

Qua nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c (< 7%) chỉ đạt được từ 30-50%.

Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận thời gian trì hoãn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm. Chính vì những lý do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và EASD và ADA 2015 cũng đã đề nghị sử dụng insulin sớm cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điều trị khi HbA1c không được kiểm soát tốt.

Bảng 1. Hiệu quả của thuốc hạ đường huyết đơn trị liệu trên HbA1c

Bảng 2. Hiêu quả phối hợp thuốc hạ đường huyết trên HbA1c

II. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2

Trong các khuyến cáo của Hội Nội Tiết-Đái Tháo Đường Việt Nam (VADE) 2014, IDF 2012, ADA 2015 và ADA/EASD 2015 (bảng 3) đều thống nhất mục tiêu kiểm soát đường máu dựa vào 3 tiêu chí

(1) đường huyết lúc đói

(2) đường huyết sau ăn 2 giờ hoặc cao nhất sau ăn

(3) HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chính trong kiểm soát glucose máu do phản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày, nhiều tháng.  Ngoài ra nồng độ HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn là đường máu lúc đói và nhất là liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ

Bảng 3. Khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Mặt khác do tỷ lệ người cao tuổi mắc ĐTĐ týp 2 có tính phổ biến, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết cao khi áp dụng khuyến cáo. Vì thế theo ADA/EASD 2015 (bảng 4) việc xác định mục tiêu kiểm soát đường máu có tính “Cá Nhân Hóa” dựa trên một số yếu tố bao gồm công việc hàng ngày, tuổi tác người bệnh, thời gian sống, thời gian mắc ĐTĐ, sự minh mẫn, khả năng tự theo dõi glucose máu tại nhà; các bệnh lý kèm theo nhất biến chứng tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim..), bệnh thần kinh tự động các tạng (dạ dày, ruột), bệnh thận đái tháo đường, hạ glucose máu không nhận biết …

Bảng 4. Mục tiêu kiểm soát HbA1c theo ADA/EASD 2015

Nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn sẽ thay đổi ở ngưỡng trên hoặc dưới của mục tiêu tùy thuộc vào các yếu tố nói trên. Đặc biệt nhằm hạn chế hạ đường huyết ở đối tượng người cao tuổi xãy ra về đêm , bệnh nhân có biến chứng tim mạch và suy giảm nhận thức. Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2015 đã đề xuất kiểm tra đường máu trước khi đi ngũ cho bệnh nhân như dưới đây (bảng 5).

Bảng 5. Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2015

 

III. Các loại Insulin thường sử dụng trên lâm sàng hiện nay.

Bảng 6. Phân loại insulin

Tại Việt Nam cho đến nay việc chọn từ cho các loại insulin vẫn chưa thống nhất ( bảng 6)

Insulin người (insulin human) trước đây gọi insulin tác dụng nhanh (rapid insulin) hoặc insulin thường (regular insulin) hoặc insulin tác dụng ngắn.

Insulin analog có nhiều tên gọi insulin tác dụng ngắn (short acting insulin) hay insulin cực nhanh.

Sự sử dụng các từ trên chủ yếu do dịch thuật không phù hợp với thực hành lâm sàng. Theo tôi vẫn giữ nguyên cách gọi các loại insulin từ trước và riêng insulin analog mới đưa vào sau này do có nhiều thuộc tính sinh lý về thời gian tác dụng giống insulin nội sinh của người thì nên dùng tên insulin analog (tác dụng giống sinh lý của người) trong khi chờ đợi từ mới phù hợp hơn không nên sử dụng insulin tác dụng nhanh dể nhầm với insulin human mà tời gian tác dụng và bán hủy hoàn toàn khác nhau.

Đặc biệt trong các loại insulin tác dụng nhanh cần chú ý nhóm insulin analog đỉnh cao tác dụng rất nhanh và thời gian bán hũy thuốc rất ngắn so với insulin human trước đây vì thế khi bắt đầu áp dụng cho bệnh nhân cần chú ý thời gian tác dụng và thời điểm các bữa ăn. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do thời gian mắc bệnh kéo dài ít nhiều ảnh hưởng trên thần kinh tự động các tạng (giảm trương lực dạ dày (diabetic gastroparesis), bệnh lý thần kinh tự động bàng quang (diabetic bladder) liên quan đến thời điểm chích insulin tác dụng nhanh.

Biểu đồ 3. Thời gian tác dụng của các loại insulin

1.Trình bày insulin

Insulin người (insulin human) dạng lọ

Lọ chứa 10 mL, 5 ml với các nồng độ khác nhau.

400 U/10mL (40UI/ml) một giọt chứa 2 U.

1.000 U/ 10mL (100UI/ml) một giọt chứa
5 U.

500 U/ 5 ml (100UI/ml) một giọt chứa 5 U.

Insulin loại 40 U/ml phải dùng ống tiêm insulin 1ml = 40 U

insulin loại 100 U/ml phải dùng ống tiêm 1ml=100 U

Insulin dạng bút tiêm

Insulin nhanh (analogue) : bút 300 U/3ml

Insulin human hổn hợp (30/70) : bút 300 U/3ml

Insulin analogue hổn hợp (30/70,50/50) : bút 300 U/3 ml

Insulin chậm (human) : bút 300 U/3ml

Insulin chậm (analogue): bút 300 U/3ml.

Một số dạng insulin đóng gói khác : ít phổ biến như insulin dạng cartridge, insulin dạng hít, insulin dán qua da và insulin dạng viên…

2.Bảo quản insulin

Bảo quản insulin rất quan trọng nhằm đảm bảo chất lượng của thuốc cần phân biệt

• Insulin dạng lọ và dạng bút đang được sử dụng hàng ngày : Bảo quản nhiệt độ 20-25^ºC trong 4–6 tuần
• Insulin dạng lọ và dạng bút chưa sử dụng : Giữ trong tủ lạnh, khoảng 4 – 8^º Không để ngăn đá . Nên lấy insulin ra khỏi tủ lạnh ít nhất 30 phút trước khi tiêm .

Luôn kiểm hạn dùng và chất lượng thuốc insulin trước khi tiêm

IV. PHÂN LOẠI LIỆU PHÁP INSULIN TRONG ĐTĐ TÝP 2

Sơ đồ 4 ( trên):Tiết insulin hàng ngày và sơ đồ 5 ( dưới) Chu kỳ tiết insulin nền.

Sơ đồ 4 ghi nhận ở người bình thường insulin nội sinh được tiết lượng nhiều vào các bữa ăn chính và một số lượng insulin nền giữa các bửa ăn và buổi tối. Số lượng insulin nội sinh (endogenous insulin) được tiết ra hàng ngày khoảng 0,8-1,0 UI/kg trọng lượng cơ thể. Nồng độ insulin máu có thể đo lường bằng đơn vị quốc tế (international units) như là µIU/mL hoặc IU/L hoặc đơn vị mol trong đó 1 µIU/mL tương đương 6.945 pmol/L. Nồng độ insulin giữa các bữa ăn đo được 8–11 μIU/mL (57–79 pmol/L). Nồng độ insulin đo được giao động trên 800 pmol/l và thấp hơn 100 pmol/l,  trong đó lượng insulin nội sinh nền sinh lý hàng ngày được tiết theo chu kỳ 3-6 phút (có tác giả cho rằng 9-14 phút) giữa các bữa ăn (sơ đồ 5) và trong đêm với tốc độ 0,25-1,5 UI/giờ chiếm trên 50 % số lượng insulin toàn thể.

Insulin tiết ra nhiều trong các bữa ăn chính trong đó buổi sáng có khuynh hướng tiết cao hơn so với buổi ăn trưa và chiều. Điều này có thể liên quan đề kháng insulin do các hormone chống điều hòa tiết đồng thời buổi sáng như catecholamine, cortisol, growth hormone.

Cần lưu ý khi uống 75 gam glucose gây gia tăng nồng độ insulin cơ bản (20-30 pmol/l) lên đến 250-300 pmol/l trong 30 phút, trong khi đó nếu ăn một lượng tương đương chất béo hoặc chất béo phối hợp chất đạm chỉ làm tăng nồng độ insulin khoảng 50-60 pmol/l liên quan đến giảm hấp thu glucose tại ruột bởi chất mở và chất đạm .Điều này cho thấy thành phần thức ăn cũng ảnh hưởng trên pháp đồ điều trị insulin tăng cường trong các bữa ăn.

Hiện nay có ra nhiều phác đồ điều trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do nhiều hiệp hội ĐTĐ đề xuất. Do tính phổ biến và thông dụng sau một thời gian áp dụng người ta đã đề xuất 2 phác đồ chính (1) Liệu pháp Insulin nền và (2) Liệu pháp Insulin tích cực hoặc tăng cường.

1.Liệu pháp Insulin nền (basal insulin therapy)

Chỉ định insulin nền : Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêu khi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa.

Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists)  và ADA/EASD 2015 chỉ định insulin nền cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiểm độc glucose, HbA1c ≥ 9% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị.

Sơ đồ 6. Hướng dẫn sử dụng thuốc hạ đường huyết trong đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015

Qua hướng dẫn ADA 2015 trong ĐTĐ týp 2 (sơ đồ 6) insulin nền đã sử dụng sớm ngay từ khi HbA1c ≥ 9% và sự phối hợp được đề xuất ban đầu là Metformin phối hợp insulin nền do sự liên quan béo phì chiếm tỷ lệ cao. Tại Việt Nam sự phối hợp trên ít hiệu quả do bệnh nhân chúng ta gầy và hiện tượng kháng insulin không phổ biến.

Cách dùng : Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tối đa):

Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin nền tiêm dưới da vào sau khi ăn  tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nào trong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine…)

Liều dùng : Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg rồi tăng dần tối đa 0,4 U/kg

Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau ( bảng 7) và (bảng 8)

Bảng 7 : Hiệu chỉnh insulin nền dựa vào đường huyết vào buổi sáng (dùng NPH buổi tối) theo Unnikrishnan và cộng sự (2009)

Sơ đồ 7. Hướng dẫn liệu pháp insulin  trong đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015

Lưu ý sơ đồ 7. Sử dụng 2 mũi chích insulin nhanh (thay vì 3 mũi chích) kết hợp insulin nền cũng được goi liệu pháp basal bolus thay vì gọi basal plus trước đó.

Có sự thay đổi từ 2 mũi nhanh (thay vì 3) kèm một mũi nền cũng được goi là Bolus basal

         Bảng 8. Hiệu chỉnh liều insulin nền theo AACE, ADA/EASD (2015)

 

Khuyến cáo liệu pháp insulin nền Phần lớn sử dụng insulin nền vào buổi tối vì thế việc điều chỉnh liều insulin trong liệu pháp insulin nền khi dựa vào đường huyết hồi cứu buổi sáng ít nhất trong 3 ngày liên tiếp. Bất kỳ cơn hạ đường huyết cần điều chỉnh liều

Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loại insulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ. Tăng đường huyết buổi sáng khi sử dụng insulin nền nhất là NPH cần phân biệt hiệu ứng Somogyi và hiện tượng Down (sơ đồ 8). Vì vậy cần kiểm tra đường huyết lúc 4 giờ sáng hoặc đường nước tiểu đồng thời ( glucose niệu âm tính) và Glucose máu buổi sáng vượt ngưỡng thận (≥ 200 mg/dl).

Sơ đồ 8:  Phân biệt tăng đường huyết buổi sáng do hạ đường huyết

Đường màu xanh hiệu ứng somogyi (somogyi effect) và tăng đường huyết do tăng các hormone chống điều hòa đường màu đỏ là hiện tượng Bình Minh (Down ).

2. Liệu pháp insulin tích cực hay insulin tăng cường.

Sơ đồ 9. Tiết insulin sinh lý cho các bữa ăn và insulin nền 

Chỉ định:

Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo cần tăng cường insulin tác dụng nhanh hoặc insulin analog tác dụng nhanh trước mổi bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.

Cách dùng: Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc insulin analog tác dụng ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài. Liệu pháp này chia làm 2 dạng

• Plus-basal insulin therapy:

Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc insulin analog tác dụng nhanh cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát được đường máu sau ăn. Tôi xin đề xuất tên liệu pháp insulin bổ sung bán phần 

(2) Bolus-basal insulin therapy : Insulin nền kèm 3 mũi nhanh hoặc insulin analog tác dụng nhanh cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu. Tôi tạm đặt tên liệu pháp insulin bổ sung toàn phần.

2.1.Insulin nền và 1 hoặc 2 mủi phóng (plus-basal insulin therapy)

Chỉ định : Khi đường huyết sau ăn không kiểm soát trong một hoặc hai bữa ăn chính

Cách dùng : Thuốc uống hạ glucose huyết và chọn một trong những liệu pháp sau

Dùng 2 loại insulin nhanh hoặc ngắn và insulin chậm

Dùng 1 mũi Insulin nền ( như trên) và chọn

(1) Thêm 1 mũi Insulin tác dụng nhanh ( insulin analogue)  hoặc insulin tác dụng ngắn ( insulin human) trước bữa ăn có đường máu không kiểm soát sau ăn

(2) Thêm 2 mũi nhanh hoặc ngắn trước 2 bữa ăn đều không kiểm soát đường sau ăn

Dùng loại insulin trộn lẫn (nhanh hoặc ngắn và chậm)

Mixtard (human insulin) : 1 mũi insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm tiêm dưới da trước bữa ăn chiều nếu tăng đường máu sau bữa ăn chiều không kiểm soát

Novomix (insulin analogue) dùng một hoặc hai mũi trước các bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn

Liều dùng : insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn gây hạ đường huyết sau ăn vì vậy cần dựa vào đường huyết sau ăn (trong 2- 3 buổi liên tiếp) để tăng hoặc giảm liều insulin cho phù hợp.

Liệu pháp 2 mũi Insulin hỗn hợp (chậm và nhanh hoặc ngắn) có thể được xem như plus basal insulin therapy:

Tiêm 2 lần mỗi ngày : Trước hai bữa ăn sáng và chiều cách nhau 10 -12 giờ dành cho đối tượng

Không cần nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt vào buổi trưa

Cách điều chỉnh liều như liệu pháp insulin nền trước ăn sáng và trước ăn tối.

2.2. Liệu pháp phóng-nền (Bolus basal insulin therapy)

Dùng 2 loại insulin (1) Insulin nền + 3 mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trước ba bữa ăn không kiểm soát đường máu
sau ăn.

Dùng một loại insulin trộn lẫn (2) Novomix (insulin analogue) dùng 3 mũi trước 3 bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn.

Sơ đồ 10. Cách xác định liều insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn cho mổi bữa ăn (chương trình ISTEP-D).

V. KHUYẾN CÁO LIỆU PHÁP INSULIN TĂNG CƯỜNG CHO BN ĐTĐ TÝP 2.

Hạ glucose huyết: 

Đây là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin tác dụng nhanh hoặc insulin analog tác dụng nhanh và ngay cả insulin tác dụng chậm. Phần lớn hạ đường huyết xảy ra trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, không xác định được về thời gian tác dụng của thuốc insulin (analogue tác dụng rất nhanh), do ống tiêm không phù hợp với lọ thuốc (ví dụ dùng ống tiêm U40 cho lọ insulin U100), bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn hơn giờ qui định sau khi tiêm insulin, vận động nhiều… Vì thế cần chỉ dẫn cho bệnh nhân và thân nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyết và sử trí hạ đường huyết tại chổ.  .

Hội chứng Chết Trên Giường (Dead in bed syndrome) dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 1 sử dụng insulin có thể xãy ra cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sử dụng insulin vì thế

Cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngũ

Cần kiểm tra điện tim để đáng giá biến chứng tim do hạ glucose máu chỉ số QTc ( ≥ 440 ms) nếu nghi ngờ có hạ đường huyết hoặc mỗi lần tái khám.

Cần đánh giá các thang điểm sa sút trí tuệ hoặc MRI chức năng não nếu nghi ngờ có dấu hiệu sa sút trí tuệ thứ phát sau hạ đường huyết.

Vì thế khi chỉ định liệu pháp insulin, người thầy thuốc cần lưu ý “Cá nhân hóa liệu pháp insulin “trên đối tượng ĐTĐ týp 2 có nguy cơ xem bảng 4 và bảng 5.

Sơ đồ 11 và 12 : Một số biểu hiện và nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng insulin

Bảng 9. Đánh giá năng lượng tiêu hao liên quan loại hình và thời gian hoạt động thể lực

 Bảng 10. Sơ đồ bổ sung lượng đường (CHO) liên quan đến đường máu trước khi tập luyện

Liệu pháp insulin tăng cường nhất là khi sử dụng insulin analogue tác dụng nhanh rất nhạy cảm nguy cơ hạ đường huyết vì thế cần có sự phối hợp giữa thầy thuốc, chuyên viên dinh dưỡng, bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân trong việc sử dụng hợp lý giữa liều insulin tác dụng nhanh hoặc insulin analog tác dụng nhanh trước mổi bữa ăn phù hợp với bữa ăn có thức ăn chứa chất đường (carbohydrate) và các hoạt động cũng như ăn dặm sau khi ăn.

Sư sự tính toán lượng carbohydrate (carbohydrate counting) với 3 mức độ 1, 2 và 3 trong đó mức độ 3 liên quan đến sử dụng liệu pháp insulin tích cực.

Vì thế trước khi chích insulin cho mổi bữa ăn cần chú ý những điểm cơ bản sau đây

1. Dự định chích insulin cho bữa ăn nào (sáng, trưa, tối) để chọn tỷ insulin/ carbohydrate choice
2. Loại insulin dùng tác dụng nhanh (insulin human) hay tác dụng cực nhanh (insulin analogue)
3. Lượng thức ăn chứa chất đường sẽ tiêu thụ trong bữa ăn (kể cả lượng chất xơ chứa chất đường)
4. Kiểm tra đường máu trước ăn của mũi chích để điều chỉnh liều insulin phù hợp hơn.
5.  Chọn tỷ carbohydrate/insulin (dành cho lượng carbohydrate dự kiến sẽ sử dụng, phụ thuộc bữa ăn và người béo gầy) thông thường 1 đơn vị insulin là cho 1 carbohydrate choice (10 -15 gam CHO tùy thời điểm bữa ăn, thể trạng béo gầy…)
6. Chỉ số ISF (Insulin Sensivity Factor): Để điều chỉnh insulin khi đường máu trước ăn cao hoặc thấp hơn mục tiêu bình thường (thông thường 1 UI insulin có thể giảm nồng độ glucose huyết tương 30-50 mg/dl tùy theo loại insulin human hay analogue)
7. Tổng liều insulin sử dụng trong ngày để tính ISF.
8. Tổng liều carbohydrate sử dụng trong ngày để tính toán ISF.
9. Hình thức tập luyện thể lực sau bữa ăn có thể gây hạ đường huyết (bổ sung CHO trong quá trình tập luyện)
10. Dự định ăn bữa phụ sau chích (thời gian và số lượng carbohydrate)
11. Chức năng thận ( 25% insulin thải qua thận hàng ngày) nhằm giảm liều insulin ngoại sinh nhất là loại insulin tác dụng kéo dài
12. Bệnh lý dạ dày ĐTĐ (Gastroparesis) nhằm chọn thời điểm để chích insulin nhanh cho từng bữa ăn tránh hạ đường huyết ngay sau ăn.

P/S: Quý đồng nghiệp tham khảo thêm qua Website: Dema-cvn.com hoặc trực tiếp qua email. [email protected].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S61–S78.
2. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33:147-67
3. David R. Whiting et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes research and clinical practice 2011, 94:311 – 321.
4. Davidson MB, Raskin P, Tanenberg RJ, Vlajnic A, Hollander P. A stepwise approach to insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and basal insulin treatment failure. Endocr Pract 2011;17:395–403
5. Garber AJ. The importance of titrating starting insulin regimens in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2009;11 (Suppl. 5):10–13
6. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736 -47
7. Marwan Hamaty (2011).Insulin treatment for type 2 diabetes. When to start, which to use. Cleveland clinic journal of medecine. volume 78, number 5.May 2011.
8. Jay H Shubrook (2014) Insulin for type 2 diabetes : How and When to get started . The journal of family pratice . February 2014. Vol 63, number 2.
9. Philip Home, Matthew Riddle (2014).Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and Challenges. Diabcare. Volume 37. June 2014
10. Amisha Wallia (2014). Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus, JAMA June 11.2014. volume 311.number 22.
11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care 2015;35(Suppl. 1): S11– S63.