Khảo sát mức độ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân đá tháo đường type 2 qua hai thang điểm, MMSE và MoCA

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ SUY GIẢM NHÂN THỨC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 QUA HAI THANG ĐIỂM, MMSE VÀ MoCA

  Nguyễn Văn Vy Hậu , Hoàng Minh Lợi và  Nguyễn Hải Thủy

 Đại học Y Dược Huế – Đại học Huế

 ABTRACT

ASSESSMENT OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN THE TYPE 2 DIABETES BY MMSE AND MoCA SCORE

Objectives: 1. Stratification cognitive impairment degree of type 2 diabetes by the MMSE and MoCA  scores. 2. Assessment of the relationship between cognitive impairment and the risk factors. Method: This prospective pilot study enrolled 50 community dwelling adults with type 2 DM aged 50 years and above. Subjects were assessed using both the MMSE and MoCA for MCI. In all subjects, depression and dementia were ruled out using the DSM IV criteria, and a functional assessment was done. MCI was diagnosed using the standard test, the European consortium criteria. Sensitivity and specificity analysis, positive and negative predictive values, likelihood ratios and Kappa statistic were calculated. Results and Conclusions: – The values average for MMSE score: 22,14 ± 4, 22 and MoCA score: 21,62 ± 4,60, the average point score of boys than girls. – The percentage of cognitive impairment patients assessed by MoCa socre is higher than the MMSE score. – The level of knowledge with a strong positive correlation with the degree cognitive impairment  in type 2 diabetes patients (p <0.01). The age, gender, waist circumference, disease duration have correlated inversely with the level cognitive impairment in type 2 diabetes mellitus through MMSE and MoCA score. In the area under the ROC curve between age with the degree of cognitive impairment was greatest. HLD-c is related to the degree of cognitive impairment, HDL-c decreases inversely proportional to the increase in cognitive impairment. MoCA score have sensitive than MMSE score for diagnosing cognitive impairment in subjects at high risk, especially those with the cumulative impact of multiple risk factors.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Vy Hậu

Ngày nhận bài: 1.1.2016

Ngày phản biện khoa học: 15.1.2016

Ngày duyệt bài: 1.2.2016

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

– Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa phức tạp, không lây, và gây ra nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan của cơ thể như: nhồi máu cơ tim, suy thận, giảm thị lực, suy giảm trí nhớ, bệnh lý bàn chân đái tháo đường,…Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư và bệnh lý tim mạch. Nó như tảng băng trôi, tiến triển âm thầm, luôn gây ra những biến chứng bất ngờ khiến người bệnh khó nhận thấy được. Trong các biến chứng đó có biến chứng ít được biết đến như suy giảm nhận thức với các biểu hiện như: giảm trí nhớ (trí nhớ lời nói, trí nhớ hình ảnh, trí nhớ về công việc, trí nhớ tạm thời và trí nhớ lâu dài), mất sự chú ý, suy giảm tốc độ xử lý thông tin, giảm khả năng nói lưu loát, giảm khả năng hoạt động sinh hoạt thường ngày, thay đổi tính cách, trầm cảm,…lâu dài sẽ tiến triển đến nguy cơ sa sút trí tuệ nếu không được điều trị kịp thời.  Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh mắc đái tháo đường trong đó có đái tháo đường type 2 có tình trạng bị trầm cảm, suy giảm trí nhớ và biểu hiện của Alzheimer cũng ngày một gia tăng nhưng chưa được quan tâm và điều trị đúng mức. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ sinh bệnh học chưa được làm rõ, phương pháp chẩn đoán, điều trị và ngăn ngừa nguy cơ suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ vẫn chưa được xác định, cũng như chưa có nhiều nghiên cứu về so sánh mối tương quan giữa sa sút trí tuệ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Cùng với đó là sự tác động cộng gộp của các yếu tố nguy cơ như: béo phì, béo bụng, rối loạn lipid máu, chế độ dinh dưỡng không hợp lý… làm tăng nguy cơ gặp phải các biến chứng của đái tháo đường trong đó có biến chứng suy giảm nhận thức, mà tiến triển nặng hơn là sa sút trí tuệ.

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài  này nhằm mục tiêu:  1.Phân tầng mức độ sa sút trí tuệ của người bệnh đái tháo đường type 2 qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. 2. Đánh giá mối liên quan, tương quan giữa sa sút trí tuệ và các yếu tố nguy cơ.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Đủ 50 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, dân tộc, nghề nghiệp. Trình độ học vấn: từ cấp I trở lên (có biết chữ). Được chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2015. Những bệnh nhân này được kiểm tra bằng các thang điểm đánh giá nhận thức: MMSE và MoCA.

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA năm 2010, bổ sung năm 2012 [20]

Chẩn đoán ÐTÐ khi có một trong 4 tiêu chuẩn sau đây (tiêu chuẩn 1.2 cần xét nghiệm ở một thời điểm khác nhau):

• G₀ ≥ 7 mmol/l, G₂ ≥ 11.1 mmol/l, HbA1c ≥ 6.5%.
• Glucose máu bất kỳ = 11.1 mmol/l kèm theo các triệu chứng tăng Glucose máu điển hình hoặc các triệu chứng của cơn tăng Glucose máu cấp (chỉ cần một lần đủ chẩn đoán).

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các đối tượng có:

• Nghiện rượu. Tổn thương thần kinh thực thể. Các bệnh lý về tâm thần, thần kinh dẫn đến RLNT. Sử dụng thuốc an thần, chống loạn thần, thuốc gây ngủ, gây nghiện. Hành vi không hợp tác.

2.1.4. Phạm vi nghiên cứu

• Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 13/01/2015 đến ngày 15/05/2015.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội, Bệnh viện Đa khoa Gia Đình Đà Nẵng.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang trên 50 bệnh nhân đái tháo đường điều trị thường xuyên tại đơn vị Nội tiết bệnh viện ĐK Gia Đình Đà Nẵng.

2.2.2. Các tham số nghiên cứu

– Tuổi, giới, huyết áp, vòng bụng, cân nặng, chiều cao và BMI

– Đường máu,  Lipid máu

– Tiền sử mắc ĐTĐ và điều trị, tiền sử THA,  tiền sử mắc ĐTĐ của gia đình

– Các thói quen trong chế độ ăn uống, hoạt động thể lực

Đánh giá qua lời khai của người bệnh và chia thành 2 nhóm: đối tượng có thói quen tốt (có ít nhất 5 thói quen ăn uống và sinh hoạt tốt) và không tốt.

– Thang điểm đánh giá nhận thức MMSE và MoCA

2.2.3. Xử lý số liệu

Tất cả dữ liệu thu thập được qua điều tra được nhập và xử lý theo chương trình xử lý thống kê SPSS 20.0.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. PHÂN TẦNG MỨC ĐỘ SA SÚT TRÍ TUỆ Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU QUA 2 THANG ĐIỂM MMSE VÀ MoCA

3.1.1. Phân tầng mức độ sa sút trí tuệ qua thang điểm MMSE

Bảng 3.1. Mức độ sa sút trí tuệ của đối tượng nghiên cứu qua thang điểm MMSE

• Điểm MMSE trung bình của đối tượng nghiên cứu là 14 ± 4.22 điểm, ở nam điểm MMSE trung bình là 24.66 ± 2.61 điểm cao hơn so với nữ (21.34 ± 4.34 điểm).
• 0% đối tượng nghiên cứu không bị SSTT, và 6.0% đối tượng nghiên cứu bị SSTT mức độ nặng (có điểm MMSE từ 0-13 điểm). Mức độ SSTT nhẹ và vừa lần lượt chiếm tỷ lệ 32.0% và 18.0%.
• p<0.05: liên quan giữa mức độ SSTT qua thang điểm MMSE và giới tính có ý nghĩa thống kê.

3.1.2.  Phân tầng mức độ sa sút trí tuệ qua thang điểm MoCA

Bảng 3.2. Mức độ sa sút trí tuệ của đối tượng nghiên cứu qua thang điểm MoCA

• Điểm MoCA trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62 ± 4.60 điểm, ở nam điểm MMSE trung bình là23.83 ± 2.89 điểm cao hơn so với nữ (20.92 ± 4.84điểm).
• 0% đối tượng nghiên cứu có SSTT theo thang điểm MoCA và 16.0% đối tượng nghiên cứu có nhận thức bình thường.
• p<0.05: liên quan giữa mức độ SSTT qua thang điểm MoCA và giới tính có ý nghĩa thống kê.

3.2. SO SÁNH MỐI TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ SA SÚT TRÍ TUỆ VÀ MỨC ĐỘ HIỂU BIẾT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.3. Mối tương quan giữa mức độ hiểu biết và mức độ sa sút trí tuệ

Biểu đồ 3.1; 3.2.  Mối tương quan giữa mức độ hiểu biết và điểm MMSE, MoCa

Mức độ SSTT qua thang điểm MMSE và MogCa có sự tương quan thuận mức độ rất chặt chẽ (p<0.01) với mức độ hiểu biết về bệnh ĐTĐ và biến chứng SSTT, với r=0.499, phương trình hồi quy y=0.0979x + 10.632, và r=0.507, phương trình hồi quy y=0.049x + 11.731, tương ứng.

3.3. SO SÁNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ SA SÚT TRÍ TUỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.3.1. Lâm sàng

Bảng 3.4. Mối tương quan giữa mức độ sa sút trí tuệ và các YTNC  lâm sàng

Tuổi, chỉ số vòng bụng, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, chỉ số huyết áp tương quan nghịch khá mật thiết với mức độ suy giảm nhận thức qua hai thang điểm MMSE và MoCa (p<0,01).

3.3.2. Cận lâm sàng:

Bảng 3.5. Mối tương quan giữa mức độ sa sút trí tuệ và các YTNC cận lâm sàng

– Chỉ số Cholesterol máu có tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ suy giảm nhận thức (p<0,01). Chỉ số LDL.c có tương quan nghịch mức độ vừa với suy giảm nhận thức qua MoCa (p<0,05).

3.4. XÁC ĐỊNH ĐIỂM CẮT VÀ AUC-ROC GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỨC ĐỘ SA SÚT TRÍ TUỆ QUA THANG ĐIỂM MMSE VÀ MoCA

3.4.1. Giá trị điểm cắt các yếu tố nguy cơ với thang điểm MMSE

Bảng 3.6. Điểm cắt và AUC-ROC giữa các yếu tố nguy cơ và thang điểm MMSE

Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ sa sút trí tuệ qua thang điểm MMSE

– Nếu đánh giá suy giảm nhận thức bằng thang điểm MMSE thì yếu tố nguy cơ tuổi và thời gian mắc bệnh đái tháo đường có AUC-ROC cao hơn các yếu tố còn lại bao gồm:giới tính, chỉ số mỡ máu, huyết áp tâm thu, đường máu tuy nhiên AUC-ROC của các yếu tố này cũng đều đạt trên 60%.

3.4.2. Giá trị điểm cắt giữa các yếu tố nguy cơ với thang điểm MoCa

Bảng 3.7. Điểm cắt và diện tích dưới đường cong ROC giữa các yếu tố nguy cơ và thang điểm MoCA

Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ sa sút trí tuệ qua thang điểm MoCA

– Nếu dung thang điểm Moca đánh giá mức độ suy giảm nhận thức với các yếu tố nguy cơ thì AUC ROC của các yếu tố như tuổi, mỡ máu, thời gian mắc đái tháo đường, đường máu đạt trên 60%. Điều đáng ghi nhận là chỉ số HDL.c càng giảm thì nguy cơ suy giảm nhận thức càng tăng cao.

3.4.3. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của hai thang điểm MMSE và moCa trong đánh giá suy giảm nhận thức

Biểu đồ 3.5. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 thang điểm MMSE và MoCA

–Thang điểm MoCA nhạy hơn so với thang điểm MMSE trong đánh giá mức độ SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2. AUC ROC của MoCa 98%, Se=89%, Sp=99% CI ( 0,95-1) và AUC ROC của MMSE 88% Se=82%, Sp=88% CI (0,78-0,92), Kappa=2,  p<0,001

Bảng 3.8. So sánh thang điểm MMSE và MoCA qua điểm cắt và diện tích dưới đường cong ROC giữa các yếu tố nguy cơ

Diện tích dưới đường cong ROC giữa các YTNC với thang điểm MoCA lớn hơn so với MMSE ở các YTNC: tuổi, VB, ĐM, Chol, LDL-c, Trig. Điểm cắt tương ứng trong thang điểm MoCA nhỏ hơn MMSE với độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn.

3. BÀN LUẬN

3.1. MỨC ĐỘ HIỂU BIẾT VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BIẾN CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

• Biến chứng của ĐTĐ nói chung cũng như ĐTĐ type 2 nói riêng được nhiều người biết đến nhất là biến chứng hạ đường huyết, chiếm tỷ lệ 60.0%, trong khi các biến chứng như nhiễm toan hay bệnh lý thần kinh ít được biết đến (Bảng 3.11). Hạ đường huyết là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở người bệnh ĐTĐ, có thể dẫn đến tử vong rất nhanh. Ở người bệnh mắc ĐTĐ luôn có khả năng xảy ra cơn hạ đường huyết cấp tính, tùy vào mức độ nặng nhẹ [4]. Năm 2013, nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyềnvà CS đã đưa ra được 84.6% người bệnh ĐTĐ có cơn hạ đường huyết cấp cứu tại bệnh viện, 15.4% hạ đường huyết tại nhà phải vào viện cấp cứu, 49.2% thường xảy ra vào gần sáng và 70.0% gặp phải tình trạng hạ đường huyết nặng dẫn đến hôn mê. Và đây cũng là điều mà các bác sĩ luôn nhắc nhở khi người bệnh đến khám, để tránh tình trạng vì lo lắng nên chế độ ăn kiêng khem được người bệnh áp dụng khiến thiếu dinh dưỡng não và tăng nguy cơ xảy ra cơn hạ đường cấp. Biến chứng hạ đường huyết dễ nhận biết và mô tả nhất, và trình độ học vấn nhận thức của đối tượng nghiên cứu còn thấp nên việc không biết các biến chứng khác cũng là điều dễ hiểu.
• 0% đối tượng nghiên cứu không biết đến khả năng gây ra biến chứng SSTT ở ĐTĐ type 2. Vì cơ chế bệnh sinh của biến chứng này phức tạp, cộng thêm có rất ít nghiên cứu vấn đề này được đưa ra nên thông tin về biến chứng SSTT chưa được phổ biến rộng rãi.
• Chính vì chưa biết đến biến chứng SSTT nên kiến thức về biểu hiện và YTNC của biến chứng này ở người bệnh còn rất mơ hồ. Ngày ngủ, đêm thức được cho là biểu hiện thường gặp nhất của SSTT và nguy cơ cao nhất dẫn đến tình trạng SSTT và làm bệnh nặng thêm là do ăn nhiều chất đường bột trong khi các biểu hiện và YTNC còn lại đều là biểu hiện của tình trạng SSTT và là YTNC làm SSTT tiến triển nhanh hơn (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.4). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương trên người bệnh 30-69 tuổi tại Hải Hậu, Nam Định về phòng chống ĐTĐ, có 53.4% ý kiến cho rằng ăn chất đường bột là nguy cơ dẫn đến ĐTĐ cao nhất.

3.2. PHÂN TẦNG MỨC ĐỘ SA SÚT TRÍ TUỆ Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU QUA 2 THANG ĐIỂM MMSE VÀ MoCA

• Điểm MMSE trung bình của đối tượng nghiên cứu là 14 ± 4.22 điểm, mức điểm này nằm trong giới hạn SSTT nhẹ của điểm MMSE. Chỉ 44.0% đối tượng nghiên cứu có số điểm MMSE trong giới hạn bình thường (≥24 điểm) trong khi 56.0% đối tượng mắc SSTT mức độ nhẹ, vừa và nặng (Bảng 3.13). Điểm MoCA trung bình là 21.62 ± 4.60 điểm, nằm trong giới hạn mắc SSTT. 84.0% đối tượng nghiên cứu có điểm MoCA dưới 26 điểm và chỉ 16% có điểm từ 26 trở lên đồng nghĩa với không mắc SSTT (Bảng 3.1, Bảng 3.2). Điều này có thể kết luận, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ type 2 có tình trạng SGNT, SSTT rất cao, phù hợp với nghiên cứu của  Rotterdam [11] trên 6.000 bệnh nhân từ 55 trở lên trong khoảng thời gian 2 năm bằng cách sử dụng 2 thang điểm MMSE và Geriatric Mental State Schedule cho thấy ĐTĐ type2 tăng nguy cơ phát triển chứng SSTT lên gấp đôi. Những bệnh nhân được điều trị bằng Insulin có nguy cơ tương đối cao hơn 3 đến 4 lần. Arvanitakis và cộng sự [10] đã nghiên cứu tiến cứu 800 nữ tu và linh mục hơn 9 năm. 15% số người này có hoặc phát triển ĐTĐ type 2 và cho thấy 65% tăng nguy cơ phát triển AD.

3.3. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN, TƯƠNG QUAN GIỮA SA SÚT TRÍ TUỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.3.1 Mối  tương quan giữa mức độ sa sút trí tuệ và hiểu biết của đối tượng nghiên cứu

• Có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa mức độ SSTT và số câu hỏi trả lời đúng về kiến thức bệnh ĐTĐ và biến chứng SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu (Biểu đồ 3.1, Biểu đồ 3.2). Điều này chứng tỏ giữa mức độ hiểu biết và mức độ SSTT ở người bệnh có mối liên quan. Người bệnh hiểu biết càng nhiều thì tỷ lệ mắc càng ít. Khi biết đến các biến chứng, các biểu hiện của bệnh sẽ giúp bản thân đối tượng có kế hoạch điều trị thích hợp để hạn chế thấp nhất khả năng xảy ra biến chứng. Các YTNC tiềm ẩn trong chế độ ăn uống và sinh hoạt hằng ngày được hiểu một cách đúng đắn giúp nâng cao kiến thức tự chăm sóc và điều chỉnh thay đổi lối sống góp phần giảm thiểu khả năng mắc hoặc tiến triển nhanh hơn của SSTT.

3.3.2. Mối tương quan giữa mức độ sa sút trí tuệ và các yếu tố nguy cơ

Do quá trình nghiên cứu ngắn, mẫu nghiên cứu hạn chế cùng việc lựa chọn nghiên cứu mô tả cắt ngang nên việc chứng  minh vai trò của các YTNC còn hạn chế. Trong nghiên cứu này tôi không nhằm chứng minh đây là các YTNC của ĐTĐ type 2 mà chỉ đánh giá mối liên quan, tương quan giữa các YTNC này với bệnh ĐTĐ type 2 và biến chứng SSTT.

3.3.3.1. Tuổi: Qua nghiên cứu cho thấy mức độ SSTT đánh giá bằng thang điểm MMSE và MoCA có mối tương quan nghịch chặt chẽ nhất với yếu tố tuổi của đối tượng nghiên cứu (Bảng 3.16). Tuổi càng tăng thì nguy cơ SSTT càng tăng. Khi tuổi càng tăng, kéo theo các tình trạng bệnh lý cơ thể càng nhiều, khả năng mắc bệnh càng lớn, đặc biệt là ĐTĐ type 2. Cùng với đó tuổi tăng đi kèm với những tình trạng xấu đi về tim mạch của cơ thể, mạch máu kém đàn hồi, dễ gặp tình trạng xơ vữa,…những tổn thương mạch máu lớn và nhỏ ảnh hưởng đến cơ thể trong đó có não bộ làm tăng khả năng SGNT, SSTT. Tuổi cao đi kèm với những HCCH cũng góp phần làm tăng khả năng mắc SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2. Qua đường cong ROC giữa các YTNC và 2 thang điểm MMSE và MoCA, diện tích dưới đường cong ROC của tuổi luôn cao nhất, cho thấy mức ý nghĩa tương quan giữa tuổi và nguy cơ SSTT là rất cao. Cần lưu ý điều này trong chẩn đoán.

3.3.3.2. Giới tính: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SGNT, SSTT ở nam thấp hơn so với nữ, điểm số đánh giá SSTT qua 2 thang điểm MMSE và MoCA ở nam cao hơn ở nữ. Có thể do ở nữ giớicó sự thay đổi về mặt nội tiết tố có liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên, chưa thể khẳng định rằng khả năng xảy ra biến chứng SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2 là nữ lớn hơn nam, do mẫu nghiên cứu nhỏ, tỷ lệ nam trong mẫu nhỏ hơn nhiều so với nữ.

3.3.3.3. Vòng bụng: Chỉ số VB có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ SSTT qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. Chỉ số VB càng tăng ở những người bệnh có điểm MMSE và MoCA càng thấp. Béo bụng được xem là một nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ ĐTĐ type 2 và bệnh tim mạch vì mô mỡ nhiều ở bụng làm gia tăng nồng độ acid béo tự do, tăng Trig làm gia tăng tình trạng đề kháng Insulin, cường Insulin gây độc với tế bào β của tụy.

3.3.3.4. BMI: Nghiên cứu cho thấy mức BMI không có tương quan với mức độ SSTT qua 2 thang điểm, tuy nhiên thực tế thì BMI có liên quan đến tình trạng béo bụng ở đối tượng, mà béo bụng là một trong những nguy cơ làm tăng khả năng mắc SSTT ở người bệnh ĐTĐ thông qua kết quả của nghiên cứu.

3.3.3.5. Huyết áp: Nghiên cứu cho thấy chỉ số HA tâm thu có mối tương quan nghịch với mức độ SSTT qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. HA mà ở đây là chỉ số HA tâm thu càng cao thì nguy cơ SSTT càng cao. THA là nguyên nhân gây thay đổi nội mạc mạch máu và xơ vữa các động mạch lớn ở não và có thể ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tưới máu não, làm hẹp long mạch của các tiểu động mạch dẫn đến thiếu oxy tổ chức, tác động lên hệ thống mao mạch ở bệnh nhân bị ĐTĐ và ảnh hưởng đến vi tuần hoàn [12]. Các nghiên cứu cho thấy suy giảm nhận thức gia tăng ở những người THA so với những người không THA [11]. Ngoài ra, thời gian mắc, mức độ THA và THA trong tuổi trung niên có liên quan với nguy cơ gia tăng SGNT và chứng SSTT ở độ tuổi sau này [14].

3.3.3.6. Đường máu bất kỳ: Theo định nghĩa thì ĐM bất kỳ lớn hơn 11.1 mmol/l được xem là bất thường. ĐM cao có khả năng làm tăng việc sản xuất sản phẩm đường hóa bậc cao, tăng kích hoạt phản ứng viêm, giảm tín hiệu Insulin, tác động tiêu cực đến mức độ nhận thức.Nhưng qua nghiên cứu ĐM không có tương quan với mức độ SSTT qua 2 các thang điểm. Kết quả nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng do chỉ số ĐM được xác định bất kỳ nên ít có giá trị, do những tác động bên ngoài có thể làm tăng ĐM trong quá trình làm xét nghiệm như: người bệnh ăn uống chất ngọt trước khi xét nghiệm, có uống thuốc hay tiêm Insulin trước khi xét nghiệm,…

3.3.3.7. Thời gian mắc đái tháo đường: Qua nghiên cứu cho thấy thời gian mắc ĐTĐ có tương quan với mức độ SSTT qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. Tiền sử mắc ĐTĐ càng nhiều năm thì các biến chứng càng nặng nề, trong đó có biến chứng mạch máu làm giảm khả năng nhận thức ở người ĐTĐ. So sánh diện tích dưới đường cong ROC chúng tôi ghi nhận được > 60% với MMSE và 76% với MoCa. Điều đó cho thấy thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng lâu năm thì nguy cơ suy giảm nhận thức càng tăng dần.

Đái tháo đường type 2 thông thường trải qua 5 giai đoạn, từ giai đoạn đề kháng insulin có biểu hiện cường insulin máu đã gây rối loạn quá trình chuyển hóa amyloid b ở tế bào thần kinh, đến khi quá trình này kéo dài trong nhiều tháng nhiều nưm thì tế bào thaanf kinh bị tác động liên tục, kích hoạt sự hình thành các protein tau lắng đọng các mẩng amyloid beta lên tế bào đệm thân fkinh, gây thoái hóa não và bệnh cảnh SSTT như Alzheimer. Giai đoạn tiếp sau là tình trạng giảm tiết insulin, giảm tín hiệu insulin ở nội bào do tế bào tụy bị mất chức năng, quá trình này cũng xảy ra tại tế bào não trên các hệ thống lưới tiếp nhận. Sự gia tăng đường máu đã diễn tiến quá trình glycat hóa, tăng sản phẩm xuất các sản phẩm đường hóa bậc cao, kích hoạt các protein viêm gây phản ứng ngộc độc đường và chết tế bào theo chương trình tại tế bào não, Tổn thương chất trắng là biểu thị rõ rầng cho sự thoái biến này [15], [16].

3.3.3.8. Cholesterol: Nghiên cứu cho thấy được trong các YTNC cận lâm sàng, Chol là yếu tố có mối tương quan chặt chẽ với mức độ SGNT qua thang điểm MMSE và MoCA. Tăng Chol làm tăng nguy cơ mắc SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2.

3.3.3.9. HDL-c: Đường cong ROC biểu hiện mối liên quan nghịch giữa chỉ số HDL-c và mức độ SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2, cho thấy chỉ số HLD-c thấp hơn ở những đối tượng có mức độ SSTT nặng hơn trên tổng số bệnh nhận được đưa vào nghiên cứu. HDL-c là một Chol “tốt”, hoạt động như một chất chống oxi hóa, một chất chống viêm, một chất chống huyết khối; nó loại bỏ các LDL-c ra khỏi thành mạch và đưa về gan, hạn chế tình trạng viêm nhiễm và bảo vệ bề mặt lót của động mạch tránh các khối xơ vữa. Chính điều này đảm bảo lưu lượng máu nuôi dưỡng não, hạn chế các nguy cơ tai biến, đột quỵ và nguy cơ SSTT trong ĐTĐ type 2 do thiếu dinh dưỡng não.

3.3.3.10. LDL-c: Trong nghiên cứu, chỉ số LDL-c có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ SSTT qua thang điểm MoCA. Điều này có thể lý giải dựa vào đặc điểm của LDL-c: LDL-c gia tăng có thể bám vào thành mạch, hình thành nên các mảng xơ vữa, làm giảm khả năng tưới máu não, là nguyên nhân dẫn đến tình trạng SGNT, SSTT. Việc gia tăng LDL-c còn cản trở hoạt động của HDL-c, gây ảnh hưởng xấu đến tim mạch.

Một vài nghiêm cứu gần đây cho thấy vai trò LDL.c và đặc biệt các thụ thể tải các cholesterol như apoB40, apoB 100, các LDL sd có thể xuyên qua hệ thống mạch máu vào bên trong lớp nội mạch gay kích hoạt các phản ứng viêm, hệ lụy đưa đến là hình thành các mảng xơ vữa, đây chính là nguyên nhân hàng đầu gay tổn thương mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là các sản phẩm lipid này tác động trực tiếp lên hệ thống tế bào thần kinh, do tăng sản xuất các yếu tố viêm như TNF a, Interleukin 6, MPO…các chất này gây một loạt các rối loạn quá trình đông mấu, hư tổn tế bào, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ sinh đông, giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh….

3.3.3.11. Triglycerid: Theo nghiên cứu, Trig là YTNC có mối tương quan với mức độ SSTT qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. Mối tương quan này thể hiện, đối tượng có Trig càng cao thì nguy cơ mắc SSTT càng cao (tương quan nghịch). Mức Trig cao kết hợp với HDL-c thấp hoặc LDL-c cao c ó liên quan với xơ vữa động mạch, sự tích tụ của chất béo lắng đọng trong thành động mạch làm tăng nguy cơ rổn thương mạch máu lớn và cả hệ thống mạch máu nhỏ

Theo nghiên cứu UKPDS 50% bệnh nhân đái tháo đường ngay từ khi mới chẩn đoán đã có biến chứng tim mạch, như vậy các biến chuwngss tim mạch này đã xuất hiện ngay trong giai đoạn tiền đái tháo đường, giai đoạn có sự đề kháng insulin. Triglycerid là một trong những thành phần mỡ máu gây đề kháng insulin. Việc đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có sự gia tăng triglyceride hơn các nghiên cứu nước ngoài cũng có thể lý giải được trong khẩu phần ăn cuẩ người Việt nam đa phần 50-60% có carbohydrate.

Tóm lại, những rối loạn chuyển hóa mỡ bên cạnh rối loạn chuyển hóa đường máu và THA là 3 yếu tố nguy cơ lớn tác động đến hệ thống vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu ghi nhận, những bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ này thì gia tăng mức độ SGNT lên gấp đôi [11],[12],[13]. Những rối loạn này tiến triển âm thầm, không nhận diện được qua các xét nghiệm thường quy mà phải dùng đến kỹ thuật đánh giá chức năng mới có thể thấy sự rối loạn nó trong giai đoạn tiềm tàng này. Việc chụp xạ hình naox, chụp MRI chức năng cũng góp phần quan trong trong đánh giá phát hiện sớm những tổn thương, những rối loạn tưới máu trên hệ thống não đặc biệt là những vùng trí nhớ, suy tư, ghi nhận thông tin thời gian, vùng chiến lược và vùng nói tại thùy trán và thùy thái dương, hồi hãi mẫ. Đó là lý do vì sao bệnh nhân hay mắc cấc rối loạn ghi nhớ thông tin tạm thời, bộ nhớ công việc suy giảm, khó diễn đạt bằng lời nói, thiếu từ hay lặp từ….

3.3.4. Đánh giá độ nhạy của 2 thang điểm MMSE và MoCA: Nghiên cứu tiến hành khảo sát mức độ SSTT trên người bệnh ĐTĐ type 2 qua 2 thang điểm MMSE và MoCA, qua đó thấy được tỷ lệ người bệnh được chẩn đoán có biến chứng SSTT trên thang điểm MMSE thấp hơn so với thang điểm MoCA.

Đường cong ROC giữa điểm MMSE và MoCA trong chẩn đoán có hoặc không tình trạng SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2 cho thấy thang điểm MoCA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn thang điểm MMSE ( Hệ số Kappa=2,  AUC ROC lần lượt  là 98% và 88%, p< 0,001)

Ứng với các YTNC, diện tích dưới đường cong ROC giữa các YTNC với thang điểm MoCA cao hơn so với thang điểm MMSE, với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng cao hơn. Điều này cho thấy, thang điểm MoCA đánh giá một cách chính xác hơn tình trạng SSTT ở đối tượng người bệnh ĐTĐ type 2 có tồn tại các YTNC cộng gộp.

Kết quả nghiên cứu phù hợp với những nghiên cứu trong và ngoài nước đã được công bố về đánh giá độ nhạy của 2 thang điểm MMSE và MoCA trong đánh giá chức năng nhận thức. Các nghiên cứu đưa ra đều cho thấy thang điểm MoCA có độ nhạy cao hơn và chẩn đoán SGNT, SSTT chính xác hơn so với thang điểm MMSE [12],[18], [16].

4. KẾT LUẬN

• Điểm số MMSE trung bình là 22.14 ± 4.22 điểm và MoCA trung bình là 21.62 ± 4.60 điểm, ở nam cao hơn nữ.
• Tỷ lệ đối tượng mắc SGNT, SSTT qua thang điểm MoCA cao hơn so với MMSE.
• Mức độ hiểu biết có mối tương quan thuận chặt chẽ với mức độ SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2 (p<0.01).
• Tuổi, giới tính, vòng bụng, thời gian mắc có mối tương quan nghịch với mức độ

SSTT ở người bệnh ĐTĐ type qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. Trong đó diện tích dưới đường cong ROC của tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn mỡ máu  so với mức độ SSTT là lớn nhất. HLD-c có liên quan đến mức độ SSTT, HDL-c giảm thì mức độ SSTT ngày một tăng.

• Thang điểm MoCA nhạy hơn trong chẩn đoán SGNT, SSTT ở các đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt là những đối tượng có sự tác động cộng gộp của các YTNC.

 TÓM TẮT

1. Mục tiêu nghiên cứu: – Phân tầng mức độ sa sút trí tuệ của người bệnh đái tháo đường type 2 qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. – Đánh giá mối liên quan, tương quan giữa sa sút trí tuệ và các yếu tố nguy cơ. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mổ tả cắt ngang qua 50 đối tượng có độ tuổi từ 50 trở lên bằng 2 thang điể MMSE và MoCa. Trong tất cả các đối tượng này chúng tôi chẩn đoán SSTT dựa vào DSM IV và các thang điểm đánh giá trên. Tiêu chuẩn chẩn đoán MCI chúng tôi dựa vào tiêu chí đánh giá chuaanr của liên hiệp thần kinh châu Âu. Sử dụng test thống kê hệ số Kappa và ROC để đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu hai thang điểm. 3. Kết luận: Điểm số MMSE trung bình là 22.14 ± 4.22 điểm và MoCA trung bình là 21.62 ± 4.60 điểm, ở nam cao hơn nữ. Tỷ lệ đối tượng mắc SGNT, SSTT qua thang điểm MoCA cao hơn so với MMSE. Mức độ hiểu biết có mối tương quan thuận chặt chẽ với mức độ SSTT ở người bệnh ĐTĐ type 2 (p<0.01). Tuổi, giới tính, vòng bụng, thời gian mắc có mối tương quan nghịch với mức độ SSTT ở người bệnh ĐTĐ type qua 2 thang điểm MMSE và MoCA. Trong đó diện tích dưới đường cong ROC của tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn mỡ máu so với mức độ SSTT là lớn nhất. HLD-c có liên quan đến mức độ SSTT, HDL-c giảm thì mức độ SSTT ngày một tăng. Thang điểm MoCA nhạy hơn trong chẩn đoán SGNT, SSTT ở các đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt là những đối tượng có sự tác động cộng gộp của các YTNC.

 TÀI  LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ Trung Quân (2011), Bệnh nội tiết chuyển hóa, NXB Giáo dục VNam, tr.266.
2. Nguyễn Kinh Quốc, Vũ Anh Nhị (2005), “Khảo sát thang điểm MMSE trên người Việt Nam bình thường”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 9.
3. Nguyễn Hải Thủy (2008), RL lipid máu, Giáo trình SĐH chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa, NXB Đại học Huế, tr. 246-285.
4. Nguyễn Hải Thủy (2008), Đề kháng insulin, Bệnh tim mạch trong rối loạn nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 39-40.
5. Lê Văn Tuấn (2014), “Đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội”, Luận án tiến sĩ.
6. American Diabetes Association (2010), Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 33 (1), pp. 62 -68.
7. American Diabetes Association (2015), Diabetes Care, Volume 38/supplement 1, S8, S9.
8. American Psychological Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Fourth Edition, Washington, DC: American Psychiatric Association among Bahrainis attending primary health care centres”, The Eastern Mediterranean Health Journal, Vol.2 (2), pp. 274.
9. Anderson JW, Kendall CW (2003), “Importance of weight management in type 2 diabetes: review with meta analysis of clinical studies”, J Am Coll Nutr 22.

10. Arvanitakis Z, Wilson RS, Bievias JL, Evans DA, Bennett DA (2004), Diabetes mellitus and risk of Alzheimer’s disease and decline in cognitive function, Arch Neurol, vol 61.
11. Christopher Kodl and Elizabeth R. Seaquist (2008), Cognitive Dysfuntion and Diabetes Mellitus, Endocrine Reviews.
12. David G. Bruce, Genevieve P. Casey et al (2003), Cognitive impairment, physical disability and depressive symptoms in older diabetic patients: the Fremantle Cognitive in Diabetes Study, Diabetes Res Clin Pract.
13. Dong Y, Sharma VK, Chan BP, Venketasubramanian N, Teoh HL. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke.JNeurol Sci. 2010 Dec 15.
14. Farouq I. Al Zurba and Ahmad Al Garf (1996), “Prevalence of diabetes mellitus
15. Geert Jan Biessels (2006), Diabetes and Dementia, European Endocrine
16. Hiroyuki Umegaki (2010), Pathophysiology of cognitive dysfunction in older people with type 2 diabetes: vascular changes or neurodegeneration?, Age and Ageing, vol
17. International Diabetes Federation (2014), IDF Diabetes Atlas update poster, 6th editon,Brussels, Belgium: International Diabetes Federation.
18. International Diabetes Federation,(2013), IDF Diabetes Atlas, 6^th edition, Brussels, Belgium: International Diabetes Federation.