Tỉ lệ biến chứng cầu thận và biến chứng võng mạc mắt ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai

 TỈ LỆ BIẾN CHỨNG CẦU THẬN VÀ BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC MẮT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PGS.TS. Đỗ Trung Quân, ThS. Lâm Thị Mỹ Hạnh

Bệnh viện Bạch Mai

ABSTRACT

 Objective: to investigate the rate of diabetic nephropathy and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients in outpatient department on demand, Bach Mai hospital

   Subjects: 176 type 2 diabetic patients in outpatient department on demand, Bach mai hospital from 1/2015 to 8/2015Method: cross-sectional prospective study.   Results: the mean age of the study was 60,58±10,9; the rate female to male was 1,55. The mean time of type 2 diabetes was 5,45±5,33. Blood glucose control of patients in our study wasn’t good, the rate of patient that had blood glucose under 7,2 mmol/l was 42,6% and HbA1c under 7% was 39,8%. The rate of hypertension was 57,4%, diabetic nephropathy was 23,3%, in which the rate of microalbuminuria was 18,2% and macroalbuminuria was 5,1%. The rate of diabetic retimopathy was 16,5%, in which the rate of non-proliferative retinopathy was 15,9% and proliferative retinopathy
was 0,6%.

Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Trung Quân

Ngày nhận bài: 5.6.2016

Ngày phản biện khoa học: 20.6.2016

Ngày duyệt bài: 1.7.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa. Trong số các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa thì bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường type2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo đường, tim mạch, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh nhất trên thế giới.

Theo thống kê của Tổ Chức Y tế thế giới, năm 2013 có 382 triệu người kèm theo các biến chứng mới gây tàn tật, đe dọa tính mạng và con số này dự đoán sẽ khoảng 552 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm khoảng 5,4% dân số toàn cầu năm 2030. Tại Việt Nam, trong 10 năm qua, số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tăng đến 211% với gần 5 triệu người mắc và cứ 10 ca thì có 6 ca được chẩn đoán là có biến chứng [1].

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường type2 thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi phát hiện đã có biến chứng. Đái tháo đường type 2 thường gây biến chứng vi mạch lẫn biến chứng mạch máu lớn đồng thời là nguyên nhân gây tử vong của 70% bệnh nhân [2].

Để góp phần vào việc phát hiện sớm và quản lý tốt các biến chứng mạn tính do đái tháo đường nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

Nhận xét tỷ lệ biến chứng cầu thận và biến chứng võng mạc mắt ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là đái tháo đường type2 khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của ADA 2012:

– Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân).

– Đường huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.

– Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết).

– HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bênh nhân sau:

– Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn nêu trên

– Những bệnh nhân đái tháo đường type 1.

– Đái tháo đường thai kỳ.

– Các đái tháo đường khác thứ phát sau basedow, hội chứng Cushing…

– Những bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhưng không làm đầy đủ các xét nghiệm theo dõi biến chứng mắt, thận.

– Những bệnh nhân đã có bệnh mắt, thận trước khi bị bệnh đái tháo đường; có các bệnh ảnh hưởng đến mắt như cận thị, tắc động mạch võng mạc, các bệnh về máu.

– Bệnh nhân có bạch cầu trong nước tiểu.

– Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu
• Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2015, tại khoa KCBTYC, bệnh viện Bạch Mai
• Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

Các đối tượng nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất,

III. KẾT QUẢ

1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

1.1. Nhóm tuổi của bệnh nhân
nghiên cứu

Bảng 1. Nhóm tuổi của bn nghiên cứu

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, người trẻ nhất là 35 tuổi và già nhất là 86, tuổi trung bình: 60,58 ± 10,9.

1.2. Phân bố tỷ lệ theo giới trong nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 1.Đặc điểm về giới

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân nữ là 107 bệnh nhân chiếm 60,8%, số bệnh nhân nam là 69 bệnh nhân chiếm 39,2%. Tỷ lệ nữ/nam = 1,55.

1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đái tháo đường

Biểu đồ 2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Trong 176 bệnh nhân đái tháo đường type 2 thời gian mắc bệnh trung bình là
5,45 ± 5,33.

2. Tình trạng kiểm soát đường máu và tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu:

2.1. Tình trạng kiểm soát glucose máu lúc đói

Bảng 2. Tỷ lệ các nhóm kiểm soát glucose máu lúc đói (ADA2014)

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 75 bệnh nhân đường máu ≤ 7,2 chiếm tỷ lệ 42,6%, có 101 bệnh nhân đường máu > 7,2 chiếm 57,4%.

1.2. Tỷ lệ các mức kiểm soát glucose máu theo HbA1c (ADA 2014)

Bảng 3. Tỷ lệ các mức kiểm soát glucose máu theo HbA1c (ADA 2014)

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 70 bệnh nhân HbA1c < 7 chiếm tỷ lệ 39,8%, có 106 bệnh nhân HbA1c  ≥ 7 chiếm 60,2%   .

1.3. Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo JNC 7

Bảng 4. Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo JNC 7

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 75 bệnh nhân không tăng huyết áp chiếm 42,6% và 101 bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 57,4%.

1.4. Kết quả lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III 2004.

Bảng 4. Kết quả lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III 2004.

116 bệnh nhân nồng độ cholesterol máu bình thường chiếm 66,0% và 60 bệnh nhân chiếm 34% có tăng cholesterol. 95bệnh nhân có nồng độ triglyceride bình thường chiếm 54,0%, 81 bệnh nhân có tăng triglyceride chiếm 46,0%.128 bệnh nhân có nồng độ HDL-c bình thường chiếm 72,7%, 48 bệnh nhân có giảm HDL-c chiếm 27,3%.93 bệnh nhân có LDL-c bình thường chiếm 52,8%, 83 bệnh nhân có rối loạn LDL-c chiếm 47,2%.

3. Tỉ lệ biến chứng thận và biến chứng mắt của nhóm nghiên cứu:

3.1.Kết quả tỷ lệ Microalbumin/creatinin niệu(ACR) nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Bảng 5. Kết quả ACR nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Trong 176 bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ biến chứng cầu thận là 23,3% trong đó có Microalbumin là 18,2% và có Macroalbumin là 5,1%.

3.2. Kết quả nghiên cứu bệnh võng mạc.

Bảng 6. Kết quả nghiên cứu bệnh võng mạc

 

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 29 bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 16,5% trong đó bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh là 28 bệnh nhân chiếm 15,9% và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là 1 bệnh nhân chiếm 0,6% và 147 bệnh nhân không có bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 83,5%.

V. BÀN LUẬN

5.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

5.1.1. Đặc điểm về tuổi

Qua phân tích số liệu thu được ở 176 bệnh nhân đái tháo đường type 2, độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu là 60,58 ± 10,9, tuổi trẻ nhất là 35 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi, các bệnh nhân chủ yếu tập trung trong độ tuổi 51 – 70 tuổi chiếm 62,4%. Độ tuổi trung bình ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gần giống như trong các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Đức Thọ, Lê Thị Diệu Hồng 61,1 ± 9,25, Hồ Xuân Sơn 56,03 ± 4,9, Hồ Hữu Hóa 60,3 ± 9,7 [3].

5.1.2. Đặc điểm về giới

Trong tổng số 176 bệnh nhân được nghiên cứu, số bệnh nhân nữ là 107, chiếm tỷ lệ 60,8%, số bệnh nhân nam là 69 chiếm tỷ lệ 39,2%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,55. Tỷ lệ này phù hợp với nhiều nghiên cứu, tác giả Lệ Thị Phương khi nghiên cứu biến chứng cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 trong tổng số 316 bệnh nhân được nghiên cứu, số bệnh nhân nữ là 175 người, chiếm tỷ lệ 55,4% [4]. Tác giả Hồ Xuân Sơn tỷ lệ nữ chiếm 69,8%, nam 30,2%, tác giả Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng, Phan Sỹ An tỷ lệ nữ 53,3%, nam 46,7% [3].

5.1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đái tháo đường

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phát hiện đái tháo đường trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 5,45 ± 5,33 năm. Đa số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh < 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 45,5%, sau đó đến thời gian phát hiện bệnh trong khoảng ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ 25,5%. Nghiên cứu của Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Phan Sỹ An tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 1 – 5 năm.Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác
trong nước.

Kết quả cho thấy những năm gần đây số người có thời gian phát hiện bệnh dưới 5 năm chiếm đại đa số, nhiều bệnh nhân đái tháo đường mới được phát hiện. Do đái tháo đường type 2 diễn biến âm ỉ nên tuổi bệnh có thể thay đổi, tùy theo mức độ quan tâm chăm sóc y tế của từng cá nhân và từng vùng, vì thế thời gian phát hiện bệnh không phản ánh chính xác thời gian bệnh. Điều này có thể làm cho kết quả của các nghiên cứu khác nhau.

5.2. Tình trạng kiểm soát glucose máu, lipid máu, tăng huyết áp của nhóm
nghiên cứu:

5.2.1. Đặc điểm tỷ lệ các nhóm kiểm soát glucose máu lúc đói khi nghiên cứu
(ADA 2014)

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 75 bệnh nhân có glucose máu lúc đói ≤ 7,2 mmol/l chiếm tỷ lệ 42,6%, số bệnh nhân có glucose máu lúc đói > 7,2 mmol/l là 101 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 57,4%. Từ đây chúng tôi có thể nói rằng các bệnh nhân chủ yếu có đường máu tức thời và trong vòng 3 tháng không đạt yêu cầu. Điều này chứng tỏ rằng các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu mắc bệnh nặng và phát hiện bệnh giai đoạn muộn, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn [6].

5.2.2. Đặc điểm tỷ lệ các mức kiểm soát glucose huyết theo HbA1c (ADA 2014)

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 70 bệnh nhân HbA1c < 7% chiếm tỷ lệ 39,8%, 106 bệnh nhân có HbA1c ≥ 7% chiếm tỷ lệ 60,2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân đến khám hầu như có HbA1c ở mức kém, điều này cho thấy kiểm soát glucose máu trong khoảng thời gian 3 tháng là không tốt và cũng phù hợp với thực tế về tình hình theo dõi và chăm sóc sức khỏe của nhân dân ta so với các nước phát triển, người dân thường ít đi khám sức khỏe định kỳ và đi khám khi đã có biểu hiện bệnh muộn và nặng nề với nhiều biến chứng nguy hiểm.

Kết quả này phù hợp với tác giả Nguyễn Duy Mạnh khi nghiên cứu trên 80 bệnh nhân ngoại trú thấy có sự khác biệt rõ ràng về đường máu lúc đói và HbA1c giữa 2 nhóm kiểm soát đường huyết tốt và không tốt (p<0,05).

5.2.3. Đặc điểm lipid máu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong 176 bệnh nhân nghiên cứu có 60 bệnh nhân chiếm 34,0% có tăng cholesterol máu, 81 bệnh nhân có tăng triglyceride máu chiếm 46,0%, 48 bệnh nhân có giảm HDL-c máu chiếm 27,3%, 83 bệnh nhân có rối loạn LDL-c chiếm 47,2%.

5.2.4. Đặc điểm tỷ lệ tăng huyết áp của bệnh nhân nghiên cứu theo JNC 7

Trong 176 bệnh nhân số bệnh nhân tăng huyết áp là 101 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 57,4%, số bệnh nhân không tăng huyết áp là 75 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 42,6%. Tỷ lệ này cũng cũng tương tự của Phạm Trung Hà (2000) tỷ lệ tăng huyết ápở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là 46,5% [7].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Trần Văn Hiên và cộng sự tại bệnh viện Nội Tiết trung ương (2007) trên 150 bệnh nhân đái tháo đường type 2 thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 33,3% .Farah M Chowdhury (2006) cũng cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 48,3%.

Nhưng kết quả của chúng tôi lại thấp hơn so với một số nghiên cứu, Baskar (2002) thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 74% ở 6485 bệnh nhân đái tháo đường ở Anh[4].

Nguyễn Đức Hoan (2008) trên 60 bệnh nhân đái tháo đường type 2 thấytỷ lệ tăng huyết áp là 33,3%. Sự khác biệt ở đây có thể do độ tuổi và thời gian phát hiện bệnh và đối tượng ở các nghiên cứu là khác nhau.

5.3. Tỉ lệ biến chứng thận và biến chứng mắt của nhóm nghiên cứu:

5.3.1. Kết quả tỷ lệ ACR nước tiểu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong số 176 bệnh nhân đái tháo đường type 2 được xét nghiệm nước tiểu ngẫu nhiên có 135 bệnh nhân có ACR (-), chiếm 76,7% và 41 bệnh nhân có ACR (+), chiếm 23,3% (trong đó MAU là 18,2%).

So sánh kết quả nghiên cứu về MAU ở bệnh nhân đái tháo đường với các nghiên cứu khác trong bảng 4.1 cho thấy.

Bảng 7: So sánh nghiên cứu về tỷ lệ albumin niệu với một số tác giả khác[3]

Tần suất MAU (+) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn với kết quả nghiên cứu của tác giả khác. Sự khác nhau này có thể do cách lựa chọn bệnh nhân, phương pháp đánh giá thuộc loại định tính, bán định lượng hay định lượng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, albumin được xác định bằng phương pháp bán định lượng. Bên cạnh đó sự khác biệt này chịu ảnh hưởng rất rõ bởi sự quản lý đối tượng về glucose máu và huyết áp không đồng đều giữa các cơ sở điều trị.

Ở nghiên cứu của chúng tôi chính tình trạng kiểm soát glucose máu và huyết áp ở các đối tượng nghiên cứu khá tốt là yếu tố chính giải thích tỷ lệ ACR (+) thấp hơn so với các tác giả khác [3],.

Ngoài ra theo y văn, thời điểm xuất hiện MAU thường sau 5 năm khởi bệnh đái tháo đường nên khi số bệnh nhân có tuổi bệnh trên 5 năm chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu sẽ làm cho tỷ lệ chung của MAU cao hơn.

Bên cạnh đó đái tháo đường type 2 là bệnh diễn biến âm ỉ, không có triệu chứng rầm rộ như đái tháo đường type1 nên khó xác định thời điểm khởi bệnh.

Một số bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường 5 năm nhưng thực chất tuổi bệnh còn cao hơn nhiều.

5.3.2. Kết quả nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường chung là 16,5%, trong đó chủ yếu là bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh chiếm 15,9%, còn lại là bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chiếm 0,6%.

Kết quả này thấp hơn so với Diabetes Care 2000 khi nghiên cứu trên 129 người bệnh đái tháo đường type 2 thì có 30% có bệnh võng mạc đái tháo đường ở bất kỳ hình thái tổn thương nào .

So với một số tác giả trên thế giới, chúng tôi nhận thấy bệnh võng mạc đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lunetta M tiến hành năm 1998 tại Ý (53,4%), Nhưng lại gần bằng kết quả nghiên cứu của Wirta O tại Phần Lan năm 1999 (21%) [8].

Như vậy việc kiểm tra đáy mắt cho người bệnh đái tháo đường thường xuyên, dù họ chưa có dấu hiệu lâm sàng, là rất quan trọng và nên được làm thường quy.

TÓM TẮT

 Mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ biến chứng cầu thận và biến chứng võng mạc mắt ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai   Đối tượng nghiên cứu: 176 bệnh nhân đái tháo đường type2 khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2015.  Kết quả: Có 176 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là 60,58±10,9; tỉ lệ nữ/nam là 1,55; thời gian mắc bệnh trung bình là 5,45±5,33. Tình trạng kiểm soát đường máu của nhóm nghiên cứu chưa tốt, tỉ lệ bệnh nhân có glucose máu < 7,2mmol/l chiếm 42,6%, HbA1c < 7% chiếm 39,8%. Tỉ lệ tăng huyết áp trong nhóm nghiên cứu là 57,4%. Tỉ lệ biến chứng cầu thận là 23,3% trong đó microalbumin là 18,2% và macroalbumin là 5,1%.Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 16,5% trong đó bệnh võng mạc chưa tăng sinh chiếm 15,9% và bệnh võng mạc tăng sinh là
chiếm 0,6%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thái Hồng Quang (2000), Bệnh thận do đái thoá đường vai trò của Microalbumin trong chẩn đoán và theo dõi, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học Nội tiết và chuyển hoá, tr. 490-498.
2. Hồ Hữu Hóa (2009), Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm MAU ở BN đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên.
3. Lê Thị Phương (2011), Nghiên cứu biến chứng cầu thận ở BN ĐTĐ type 2 tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
4. Võ Xuân Sang, Trương Quang Bình (2010), Khảo sát MAU ở BN ĐTĐ type 2, Tạp chí nghiên cứu y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, tr. phụ bản số 1/2010.
5. Nguyễn Thị Nhạn (2007), Bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, Đề tài nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y Dược Huế, tr. 3-9.
6. Phạm Trung Hà (2000), Kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, Tạp chí Y học thực hành số 2/2000, tr. 21-24.
7. Wirta. O. Pastermack (1999). A retinopathy is in dependenly related to microalbunminuria in type 2. Diabetes mellitus clinical nephrology. 329-34.
8. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q et al. for the HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286: 421-6.
9. Waeber B, Feihl F, Ruilope L. Diabetes and hypertension. Blood Press 2001; 10: 311-21.

10. Brancati FL, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Stamler J, Klag MJ. Risk of end-stage renal disease in diabetes mellitus: a prospective cohort study of men screened for MRFIT. JAMA 1997; 278: 2069-74.
11. Klein R, Klein SE, Moss SE, Cruickshanks KJ, Brazy PC. The 10-year incidence of renal insufficiency in people with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 743-51