Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sau phẫu thuật u cận giáp nguyên phát tại bệnh viện hữu nghị

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT U CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Nguyễn Thi Phương Trang, Đỗ Trung Quân

Bệnh viện Hữu Nghị

ABTRACT

Clinical, subclinical features and postoperative results of patients with  primary hyperparathyroism at Huu Nghi Hospital

Objective: Describe clinical, subclinical features in primary hyperparathyroism patients in Huu Nghi Hospital and evaluate postparathyroidectomy results. Method: Retrospective and prospective study. Results: There are 22 patients diagnosed primary hyperparathyroism in Huu Nghi Hospital from 1/2014 to 6/2018. The patients aged 60-80, women : men rate = 1,4 :1. The reason of  hospitalizations are mainly rountin clinical exam detecting hypercalcemia, large amount have degenerated joints and non specific symptoms of renal and digestive diseases. Most patients have high calci and PTH serum. CT scanner is the most sensitive (84,6%). Most tumours developed at below above, sized 1-2cm and all are adenoma. Calci and PTH serum decrease clearly after operation 1 day, 7 days and 3 months. Conclusion: Primary hyperparathyroism patients in Huu Nghi Hospital are non specific symptoms, most accidentally detected by rountin exam, tumour’s sizes are medium and all are adenoma. CT scanner is the most sensitive, calci and PTH serum return to normal after parathyroidectomy.

Key words: primaryhyperparathyroidism, hypercalcemia, parathyroid adenoma.

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân được chẩn đoán u cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị và đánh giá kết quả sau phẫu thuật cắt u. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc, mô tả từng ca bệnh. Kết quả: Có 22 bệnh nhân được chẩn đoán u cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị từ 1/2014 đến 6/2018. Các BN chủ yếu có tuổi 60-80, tỷ lệ nữ : nam = 1,4 : 1. Lý do vào viện chủ yếu do BN đi khám sức khỏe định kì phát hiện canxi máu cao, phần lớn BN có thoái hóa khớp và không có triệu chứng đặc hiệu của bệnh lý thận và tiêu hóa. Hầu hết BN có tăng đồng thời canxi máu và PTH máu. Xét nghiệm CT cho độ nhạy cao nhất (84,6%). Hầu hết u phát triển ở 2 tuyến cận giáp dưới, kích thước 1-2cm và tất cả đều là adenoma. Có sự giảm rõ rệt nồng độ canxi máu và PTH máu sau phẫu thuật 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng. Kết luận: BN cường cận giáp tiên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị thường không có triệu chứng điển hình, hầu hết phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kì, kích thước u ở mức độ trung bình và tất cả đều là adenoma. Xét nghiệm CT cho độ nhạy cao nhất. Nồng độ canxi và PTH máu đều trở về bình thường ngay sau phẫu thuật cắt u.

Từ khóa: cường cận giáp, tăng canxi máu, u cận giáp.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thi Phương Trang

Ngày nhận bài: 01/10/2018

Ngày phản biện khoa học: 10/10/2018

Ngày duyệt bài: 15/10/2018

1. MỞ ĐẦU

Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết của cơ thể, tiết ra parathyroid hormone (PTH) có vai trò quan trọng trong chuyển hóa canxi và phospho. PTH có nhiệm vụ duy trì nồng độ bình thường của hai chất này trong máu. Rối loạn chuyển hóa canxi và phospho dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan, chủ yếu là thận và xương. Cường tuyến cận giáp nguyên phát là bệnh lý ít gặp, triệu chứng lâm sàng đa dạng và không điển hình, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác. Bệnh nhân mắc cường cận giáp thường được chẩn đoán muộn, sau khi canxi máu tăng trong thời gian dài dẫn đến biến chứng tại thận và xương. Bệnh có thể được điều trị khỏi hẳn khi được chẩn đoán sớm và cắt bỏ khối u tuyến cận giáp. Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng cường cận giáp nguyên phát và cũng chưa có báo cáo thống kê đầy đủ về tình trạng bệnh này.

Mục tiêu nghiên cứu:

• Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân được chẩn đoán u cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị.
• Nhận xét kết quả sau phẫu thuật cắt u cận giáp.

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc, mô tả từng ca bệnh.

Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả BN được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị, thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2018.

Thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập thông tin hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh án lưu trữ sẵn có và hỏi, khám bệnh trực tiếp đối với những bệnh nhân cường cận giáp đủ tiêu chuẩn mới được chẩn đoán.

Chúng tôi làm bệnh án theo mẫu có sẵn để thu thập các thông tin :

• Tuổi
• Giới
• Lý do vào viện
• Các triệu chứng lâm sàng của cường cận giáp biểu hiện trên xương, thận và tiêu hóa.
• Nồng độ canxi máu toàn phần, canxi ion hóa, PTH máu trước mổ, sau mổ 1 ngày, sau mổ 1 tuần và sau mổ 3 tháng :

Bình thường:

Canxi TP máu : 2,2 – 2,6 mmol/l

Canxi ion hóa máu: 1,08 – 1,2 mmol/l

PTH máu : 16 – 65 pg/ml

• Chỉ số T – score
• T – score ≥ -1 : bình thường
• -2,5 ≤ T – score ≤ -1 : thiểu xương
• T – score ≤ -2,5 : loãng xương
• T – score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương : loãng xương nặng
• Các kết quả thăm dò hình ảnh tuyến cận giáp : siêu âm, CT scanner và/hoặc MRI, xạ hình.
• Vị trí, kích thước khối u
• Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật u cận giáp.

Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS với các thuật toán: Tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, So sánh các trung bình của các biến định lượng, khảo sát mối tương quan giữa 2 biến định lượng

3. KẾT QUẢ

Chúng tôi thu thập được 22 BN, tuổi trung bình là 65,82 ( 39 – 79 ), trong đó tỷ lệ nữ: nam=1,4:1.

Đặc điểm lâm sàng:

• • Lý do vào viện

Lý do vào viện	N	%
Tăng canxi máu	10	45,7
Đau xương	3	13,6
Sưng đau các khớp	3	13,6
Bướu cổ	3	13,6
Ợ chua	1	4,5
Đau ngực	1	4,5
Tê bì chân	1	4,5
Tổng	22	100

Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu là 65,82 tuổi, trong đó BN trẻ tuổi nhất là 39 tuổi, cao tuổi nhất là 79 tuổi, không có BN nào trên 80 tuổi, nhóm BN 71-80 tuổi chiếm gần một nửa.

• Dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng		N	%
Biểu hiện xương	Không có triệu chứng	7	31,82
	Loãng xương	4	18,18
	Gout	3	13,63
	Thoái hóa khớp	10	45,45
	Viêm khớp	1	4,54
Biểu hiện thận	Không có triệu chứng	11	50,0
	Nang thận	4	18,18
	Sỏi tiết niệu	5	22.73
	Viêm cầu thận	1	4,54
	Vôi hóa thận	1	4,54
	Giãn đài bể thận	1	4,54
Biểu hiện tiêu hóa	Không triệu chứng	11	50,0
	Viêm dạ dày,HTT	8	36,36
	Loét dạ dày,HTT	4	18,18

       BN đến khám bệnh với nhiều lý do khác nhau, trong đó lý do chính là tăng canxi máu chiếm 45,7% (10 BN), sau đó là do đau xương, sưng đau các khớp và bướu cổ.

2. Đặc điểm cận lâm sàng

• • Nồng độ canxi máu trước mổ

Chỉ số	TB chung	TB nhóm nam	TB nhóm nữ
Canxi TP	2,77 ± 0,29	2,91 ± 0,26	2,67 ± 0,27
Canxi ion	1,47 ± 0,18	1,6 ± 0,18	1,37 ± 0,099

• Nồng độ trung bình canxi máu toàn phần:

+  Nhóm nữ : 2,26 – 3,29 mmol/l

+  Nhóm nam :2,55 – 3,23 mmol/l

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 BN có nồng độ canxi máu toàn phần <2,6mmol/l, tuy nhiên nồng độ PTH máu của 5 BN này đều cao.

• Nồng độ trung bình canxi ion

+  Nhóm nữ : 1,19 – 1,52 mmol/l

+  Nhóm nam : 1,41 – 1,9 mmol/l

• So sánh trung bình canxi máu giữa 2 nhóm nam và nữ :

+  Không có sự khác biệt trung bình canxi máu toàn phần giữa nhóm nam và nữ với p = 0,055 > 0,05, ĐTC 95%.

• Nồng độ PTH máu trước mổ

TB chung	TB nhóm nam	TB nhóm nữ
212,24 ± 164,46	273,74 ± 234,63	169,66 ± 76,35

     PTH máu trung bình :

+   Nhóm nữ : 76,9 – 304,74 pg/ml

+   Nhóm nam : 87,8  – 760,2 pg/ml

• So sánh trung bình PTH máu giữa 2 nhóm nam và nữ : Không có sự khác biệt trung bình PTH giữa 2 nhóm với p= 0,23 > 0,05 với ĐTC 95%.
• Kết quả đo mật độ xương

Mật độ xương	N	%
Bình thường	2	12,5
Thiểu xương	7	43,8
Loãng xương	5	31,2
Loãng xương nặng	2	12,5
Tổng	16	100

Phần lớn BN có thiểu xương và loãng xương, có 2 BN có MĐX bình thường và có 2 BN loãng xương nặng.

• Kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm	Dương tính		Âm tính		Tổng (N)
	N	%	N	%
Siêu âm tuyến cận giáp	9	40,9	13	59,1	22
CT	11	84,6	2	15,4	13
MRI	5	62,5	3	37,5	8
Xạ hình	10	52,6	9	47,4	19

Trong nghiên cứu của chúng tôi, CT có độ nhạy cao nhất.

3. Kết quả phẫu thuật

• • Vị trí khối u

Vị trí khối u	N	%
Trên trái	2	11,1
Dưới trái	5	27,8
Trên phải	1	5,6
Dưới phải	10	55,6
Tổng	18	100

Tất cả các BN đều có 1 u, chủ yếu các khối u cận giáp ở vị trí dưới phải, chiếm 55,6%.

• Kích thước khối u

Kích thước u	N	%
<1 cm	6	35,3
1-2 cm	10	58,8
>2 cm	1	5,9
Tổng	17	100

Kích thước khối u nhỏ nhất là 0,9cm, lớn nhất là 3cm, trung bình là 1,35±0,5 cm, trong đó đa số các khối u có kích thước 1-2cm.

• Nồng độ canxi máu sau mổ 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng

Chỉ số	Trước mổ	24h	7 ngày	3 tháng
TB Canxi TP máu	2,77 ± 0,29	2,47 ± 0,23	2,33 ± 0,17	2,40 ± 0,14
TB Canxi ion máu	1,47 ± 0,18	1,28 ± 0,17	1,22 ± 0,10	1,14 ± 0,14

Có sự giảm nồng độ canxi máu sau mổ 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng so với trước khi phẫu thuật.

• Nồng độ PTH máu sau mổ 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng

Chỉ số	Trước mổ	24h	7 ngày	3 tháng
TB PTH máu	212,24±164,46	33,81 ± 30,69	47,31 ± 37,65	59,59 ± 24,83

Có sự giảm nồng độ PTH máu sau mổ 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng so với trước khi phẫu thuật.

• Kết quả giải phẫu bệnh

Tất cả BN được phẫu thuật u cận giáp đều có kết quả GPB là u tuyến lành.

4. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng:

Có 22 BN được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018.

Các BN có độ tuổi từ 39 – 79, trong đó tuổi trung bình là 65,81 tuổi. Kết quả này tương tự với tuổi mắc bệnh của bệnh nhân cường cận giáp tiên phát tại Mỹ là 66,4 ± 12,4, nhưng cao hơn so với các nghiên cứu khác tại Việt Nam và các nước đang phát triển khác như Trung Quốc, Ấn Độ hay Brazil (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7).

Có sự khác biệt này có thể do bản thân tuổi của BN đến khám và điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị thường cao (>60 tuổi) dẫn đến tuổi của nhóm  BN nghiên cứu cũng cao hơn so với các nghiên cứu tương tự ở Việt Nam và các nước đang phát triển khác.

Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam, phù hợp với tất cả các nghiên cứu trước đó ở Việt Nam cũng như ở các nước khác (1)(2)(5).

BN vào viện chủ yếu do khám sức khỏe định kì phát hiện canxi máu cao, tiếp đến do một số lý do đặc hiệu khác như đau xương, sưng đau khớp, bướu cổ.

Chỉ có số ít bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như ợ chua, đau ngực, tê bì chân tay.

Phần lớn các nhân cũng chưa có các triệu chứng điển hình của tổn thương xương, thận, tiêu hóa do cường cận giáp gây ra.

Một số BN có thể có 2 hoặc 3 triệu chứng của cùng 1 nhóm bệnh lý nhưng tỷ lệ này không cao, các triệu chứng này cũng có thể gặp phối hợp ở người cao tuổi và không điển hình của cường cận giáp nguyên phát.

Hầu hết BN của chúng tôi có điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt, thường xuyên khám sức khỏe định kì do đó được làm các xét nghiệm sàng lọc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, hạn chế các biến chứng muộn do cường cận giáp gây ra.

2. Đặc điểm cận lâm sàng:

Hầu hết các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tăng cả nồng độ canxi và PTH máu. Có 5 BN ( chiếm 22,7%) có canxi máu < 2,6mmol/l. Tuy nhiên cả 5 BN này đều có nồng độ PTH máu cao, phát hiện có u cận giáp bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật có kết quả là adenoma tuyến cận giáp.

Nồng độ canxi máu trung bình trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi ở ngưỡng trung bình thấp (<3mmol/l) và PTH cũng thấp hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai và nghiên cứu của Lin Zhao tại Trung Quốc (2)(5).

Về kết quả đo mật độ xương, phần lớn BN của chúng tôi có thiểu xương và loãng xương, chỉ có 2 BN có loãng xương nặng.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình cao nên có thể kèm theo loãng xương, tuy nhiên lượng PTH tăng không quá cao nên chỉ có lượng nhỏ BN bị loãng xương nặng, tức có gẫy xương kèm theo.

Theo thống kê của chúng tôi, trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, CT và MRI có độ nhạy cao hơn cả (chiếm lầm lượt 84,6% và 62,5%), xạ hình có độ nhạy ở mức trung bình và siêu âm có độ nhạy thấp nhất.

Kết quả này có sự khác biệt so với các nghiên cứu tương tự ở trong nước cũng như trên thế giới (8)(9).

Tuy nhiên siêu âm tuyến cận giáp, chụp MRI, CT là những xét nghiệm không đặc hiệu cho tuyến cận giáp và phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người làm chẩn đoán hình ảnh.

Mặt khác số lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít, do đó cần số lượng BN lớn hơn để khẳng định độ nhạy của từng phương pháp.

3. Kết quả phẫu thuật:

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra u cận giáp dưới hay gặp hơn u cận giáp trên, bên trái tỷ lệ gặp cao hơn bên phải (2)(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 80% là u cận giáp dưới, tuy nhiên tỷ lệ u cận giáp dưới phải cao hơn trái lần lượt là 55,6% và 27,8%.

Tất cả các BN chỉ có 1 adenoma tuyến cận giáp. Kích thước khối u cũng không quá to, phổ biến trong khoảng 1-2cm. Các BN của chúng tôi đều được phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, u mới phát triển ở mức độ vừa phải.

Trong 22 BN nghiên cứu, có 13 BN được phẫu thuật cắt u cận giáp. Kết quả nồng độ canxi và PTH máu đều giảm có ý nghĩa thống kê và ở trong ngưỡng bình thường ngay sau phẫu thuật 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng. Như vậy, tất cả các BN đều được phẫu thuật cắt đúng u cận giáp và không phát hiện cường cận giáp tái phát.

5. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 22 BN được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

• Số lượng BN nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, trong độ tuổi 60-80 tuổi. Hầu hết các BN cường cận giáp không triệu chứng, phát hiện bệnh tình cờ khi khám sức khỏe phát hiện canxi máu cao và không có triệu chứng đặc hiệu của bệnh lý thận, xương khớp và tiêu hóa.
• Các BN đều có tăng canxi và PTH máu. Một số BN có canxi máu trong giới hạn bình thường nhưng PTH máu đều tăng cao.
• Trong các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm CT và MRI cho độ nhạy cao hơn cả.
• Tất cả các BN chỉ có 1 adenoma tuyến cận giáp và phần lớn các u xuất hiện ở cực dưới, kích thước trung bình (1-2cm).
• Có sự giảm rõ rệt nồng độ canxi và PTH máu ngay sau mổ 1 ngày, 7 ngày và 3 tháng, chứng tỏ phẫu thuật cắt u cận giáp thành công và không phát hiện thấy tái phát tình trạng cường cận giáp sau phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Thu Mai, Trần Hữu Dàng (2011). Nhân bốn trường hợp cường tuyến cận giáp nguyên phát. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 9 số đặc biệt 2011.174 -181.
2. Phạm Thị Mỹ Thuần (2017. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Luận văn bác sỹ nội trú.
3. Cope O. The study of hyperparathyroism at the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1966; 21 : pp 174-82.
4. Wermer RA, Khosla S, Atkinson EJ, et al. Incidence of primary hyperparathyroism in Rochester, Minnesota, 1993-2001 : an update on the changing epidermiology of the disease. J Bone Miner Res 2006; 21 : pp171-7
5. Zhao, L., et al. The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients: data from 2000 to 2010 in a single clinical center. The Journal of Clinical.
6. Gopal RA, Acharya SV, Bandgar T, Menon PS, Dalvi AN, Shah NS. Clinical profile of primary hyperparathyroism from wester India : a single center experience. J Postgrad Med. 2010 Apr-Jun; 56 (2): pp 79-84.
7. Oliveira UE, Ohe MN, Santos RO, Cervantes O, Abrahao M, Lazaretti Castro M, Vieira JG, Hauache OM. Analysis of the diagnostic presentation profile parathyroidectomy indication and bone mineral density follow up of Brazilian patients with primary hyperparathyroism. Braz J Med Biol Res, 2007 Apr; 40 (4): pp 519-26.
8. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, Bollerslev J, Young JE, Rejnmark L, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1). 1-19.
9. Minisola S, Cipriani C, Diacinti D, Tartaglia F, Scillitani A, Pepe J, et al (2016). Imaging of the parathyroid glands in primary hyperparathyroidism. European journal of endocrinology. 174(1):D1-8.
10. Shah, V.N., et al. Changes in clinical & biochemical presentations of primary hyperparathyroidism in India over a period of 20 years. The Indian journal of medical research, 2014. 139(5): p. 694.