Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN 103
Lê Đình Tuân*, Nguyễn Thị Phi Nga**, Ngô Thị Thu Trang***
* Đại học Y Dược Thái Bình, ** Bệnh viện Quân Y 103,*** Học viện Quân Y
ABSTRACT
SURVEY OF BONE MINERAL DENSITY IN WOMEN WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN 103 HOSPITAL
Research was designed as a cross – sectional descriptive study and comparative control group. Studied on 140 people who were divided into 2 groups: 110 women with type 2 diabetes and 30 patients without diabetes were obtained treatment in 103 Hospital.
The results were as followed: Bone mineral density: bone mineral density of femora in women with type 2 diabetes (0,611 ± 0,060) was lower than control group (0,722 ± 0,184, p<0,01). The relationship between bone mineral density and other relevant factors in women with type 2 diabetes: Bone mineral density of postmenopausal women with type 2 diabetes was lower than patients who were not menopausal (p<0,01). Bone mineral density of femora in patients who were good and acceptable HbA1c control was higher than poor HbA1c controls (p<0,01). There was no statistically significant relationship between bone mineral density and duration of diabetes, fasting blood glucose , HOMA – IR and BMI.
Key words: diabetes mellitus type 2, women, bone mineral density, lumbar spine, femora.
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh với nhóm chứng trên 140 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện 103 chia làm 2 nhóm: 110 nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng có 30 bệnh nhân không bị đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu cho thấy:- Đặc điểm về mật độ xương: mật độ xương vùng cổ xương đùi (0,611 ± 0,060) thấp hơn so với nhóm chứng (0,722 ± 0,184) (p < 0,01).- Mối liên quan giữa mật độ xương với một số đặc điểm ở bệnh nhân nữ đái tháo đường týp 2:+ Mật độ xương giảm ở nhóm đã mãn kinh so với nhóm chưa mãn kinh (p<0,01). Tại cổ xương đùi, nhóm có mức kiểm soát HbA1c kém mật độ xương thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm kiểm soát HbA1c tốt/chấp nhận được (p<0,01). Chưa thấy có mối liên quan giữa mật độ xương với thời gian phát hiện đái tháo đường, nồng độ glucose huyết lúc đói, HOMA-IR và BMI.
Từ khóa: đái tháo đường týp 2, nữ, mật độ xương, cổ xương đùi, cột sống thắt lưng.
Chịu trách nhiệm chính: Lê Đình Tuân
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính và rối loạn chuyển hóa các chất carbonhydrat, protid, lipid. Tăng glucose huyết lâu ngày sẽ dẫn đến tổn thương, suy giảm chức năng của nhiều cơ quan bao gồm: tim, mắt, thận, hệ thần kinh. Các biến chứng về bộ máy vận động tuy không gây nguy hiểm chết người ngay như các biến chứng kể trên nhưng lại gây đau đớn, tàn phế và ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống. Một trong những biến chứng đó là loãng xương thứ phát do ĐTĐ. Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương [6]. Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới không chỉ bởi loãng xương ảnh hưởng đến hơn 1/3 nữ giới từ 50 tuổi trở đi mà còn do sự giảm đột ngột hormone nữ ở độ tuổi 50. Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tuy nhiên loãng xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường týp 2 còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép ở bệnh nhân nữ đái tháo đường týp 2.. Tìm hiểu mối liên quan giữa mật độ xương với một số đặc điểm ở bệnh nhân nữ đái tháo đường týp 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
– Gồm 140 người, chia làm hai nhóm:
* Nhóm nghiên cứu: 110 bệnh nhân (BN) nữ bị đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 điều trị tại khoa Khớp – Nội tiết Bệnh viện 103.
* Nhóm chứng: 30 BN không bị ĐTĐ có độ tuổi tương đương với nhóm đối tượng nghiên cứu tại khoa Khớp – Nội tiết Bệnh viện 103.
– Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 3 năm 2013.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo WHO 1999 [10] khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Glucose huyết đói (ít nhất 8 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/l.
+ Glucose huyết ngẫu nhiên ≥ 11,1mmol/l.
+ Glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2 dựa vào một số tiêu chuẩn của WHO (1985) có vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam [11]:
+ Bệnh diễn biến từ từ, khởi phát sau 30 tuổi, BN thường béo.
+ Ít có nhiễm toan ceton, biến chứng mạch máu sớm.
+ Insulin máu bình thường hoặc tăng, peptid C bình thường
+ Giai đoạn đầu KS glucose huyết bằng chế độ ăn, luyện tập và thuốc viên.
– Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN đang dùng thuốc Biphosphonate. Phụ nữ có thai.
+ BN có tiền sử chấn thương cột sống, gãy cổ xương đùi, ngã nhiều lần, dị dạng về xương khớp, bất động kéo dài, giảm chức năng vận động nặng.
+ BN mắc các bệnh mạn tính: suy thận mạn không do đái tháo đường, suy gan mạn, đa u tủy xương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hội chứng kém hấp thu.
– BN không hợp tác, các trường hợp không thu thập đủ số liệu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
– Thiết kế nghiên cứu: phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng giữa các nhóm BN và nhóm chứng.
– Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nghiên cứu được hỏi và thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, đăng ký theo mẫu nghiên cứu thống nhất.
– Đo mật độ xương (MĐX) tại cổ xương đùi (CXĐ) (ở 4 vị trí CXĐ, tam giác Ward, liên mấu chuyển, mấu chuyển lớn) và cột sống thắt lưng (CSTL) (từ L1 – L4) bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy X-ray absorptiometry DEXA). Tiến hành trên máy HOLOGIC QDR 4500 tại bệnh viện 103.
+ MĐX tính bằng (gram) chất khoáng trên diện xương vừa đo được tính bằng (cm2).
– Đánh giá mức độ kiểm soát (KS) HbA1c, glucose huyết, BMI dựa theo khuyến cáo của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [trích dẫn 1].
– Tính chỉ số đánh giá kháng insulin theo HOMA – IR (Homeostatis Model Assessment – Insulin Resistance) dựa vào công thức của Matthews D. R. (1985) bằng phương pháp HOMA [5]:
HOMA – IR = [Insulin lúc đói (mU/ml) x glucose lúc đói (mmol/l)]/22,5
+ HOMA – IR < 2,5: không kháng insulin
+ HOMA – IR ≥ 2,5: kháng insulin
– Tiêu chuẩn chẩn đoán mãn kinh: mãn kinh tự nhiên được xác định khi không còn hành kinh nữa sau 12 tháng liên tiếp và không do một nguyên nhân sinh lý hay bệnh lý nào khác gây ra [8]. Thời gian mãn kinh đơn vị tính bằng năm và chia thành các nhóm: < 15 năm và ≥ 15 năm.
– Nồng độ E2 huyết thanh bình thường theo lý thuyết [24] ≥ 20 pg/ml, được gọi là giảm khi < 20 pg/ml, theo phương pháp xét nghiệm ARCHITECT [8].
3. Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm tuổi, nhân trắc, kinh nguyệt
Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, BMI, tình trạng kinh nguyệt và thời gian mãn kinh
Nhận xét: không có sự khác biệt về độ tuổi, BMI và tình trạng kinh nguyệt giữa hai nhóm ĐTĐ và nhóm chứng với (p>0,05).
Bảng 2. Chỉ số HOMA – IR, HbA1c, thời gian phát hiện ĐTĐ và glucose huyết
Nhận xét: tỷ lệ BN có kháng insulin chiếm tỷ lệ cao (82,7%). Đa số BN có thời gian phát hiện ĐTĐ dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 52,7%.
2. Mật độ xương
Bảng 4. Đặc điểm mật độ xương tại CXĐ và CSTL
Nhận xét: MĐX ở hầu hết các vị trí tại CXĐ (CXĐ, LMC, tam giác Ward và toàn bộ CXĐ) của nhóm ĐTĐ đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. MĐX tại tất cả các vị trí của CSLT ở nhóm ĐTĐ có xu hướng thấp hơn so với nhóm chứng nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
3. Liên quan giữa mật độ xương với một số đặc điểm của BN ĐTĐ týp 2
Bảng 5. Liên quan giữa MĐX với tuổi
Nhận xét: Tuổi càng cao MĐX càng giảm.
Bảng 6. Liên quan giữa MĐX với tình trạng KN và E2 huyết thanh
Nhận xét: ở nhóm đã mãn kinh, MĐX tại CXĐ, CSTL thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa mãn kinh (p<0,01). Tại CSTL, nhóm giảm E2 huyết thanh MĐX thấp hơn so với nhóm E2 huyết thanh bình thường (p<0,01).
Bảng 7. Liên quan giữa mật độ xương với thời gian phát hiện đái tháo đường, kiểm soát glucose huyết, kiểm soát HbA1c
Nhận xét: tại CXĐ, nhóm có mức kiểm soát HbA1c kém MĐX thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm kiểm soát HbA1c tốt/chấp nhận được (p<0,01).
Bảng 8. Liên quan giữa mật độ xương với chỉ số HOMA – IR, LDL-C, BMI
Nhận xét: tại CXĐ, CSTL, MĐX ở nhóm có tăng LDL- C thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng LDL-C (p<0,05).
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm mật độ xương
Tăng glucose huyết kéo dài là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến hoạt động của tạo cốt bào và sự hình thành khung xương, làm cho quá trình hình thành xương bị giảm sút, bị chậm lại. Trong khi đó, quá trình tiêu hủy xương do hoạt động của hủy cốt bào vẫn diễn ra bình thường hoặc tăng lên bởi sự phối hợp của nhiều yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ như: tình trạng tăng glucose huyết, thiếu hụt insulin, các cytokine viêm, sự giảm của nồng độ E2 thời kỳ mãn kinh…. tất cả các yếu tố này dẫn đến hậu quả là giảm MĐX, tăng tỷ lệ LX và nguy cơ gãy xương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu một số tác giả. Nghiên cứu MĐX ở BN nữ ĐTĐ týp 2, Ngô Thị Mai Xuân [4] thấy MĐX tại CXĐ cũng như tại CSTL ở nhóm ĐTĐ đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không ĐTĐ, p < 0,01. Đào Thị Dừa, (2010) [1] khi đánh giá MĐX trên 60 BN ĐTĐ týp 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Huế thấy MĐX tại CXĐ thấp hơn so với nhóm không bị ĐTĐ (p < 0,01).
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có giảm MĐX ở BN nữ ĐTĐ. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại cho ra những kết quả khác nhau về giá trị MĐX ở BN nữ ĐTĐ týp 2: Hadzibegovic và cs (2008) [6] đánh giá MĐX ở 130 phụ nữ ĐTĐ týp 2 đã mãn kinh, nhận thấy ở nhóm ĐTĐ MĐX tại CXĐ và tại CSTL đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không ĐTĐ (0,824 ± 0,199), p < 0,05. Nghiên cứu MĐX ở BN ĐTĐ týp 2 cao tuổi, Nguyễn Thị Phương Thùy [2] cũng nhận thấy ở nhóm nữ ĐTĐ, MĐX tại CSTL thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nữ không bị ĐTĐ, p < 0,05; giá trị MĐX tại CXĐ ở 2 nhóm không có sự khác biệt, p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác so với một số tác giả khác có lẽ kích thước mẫu nghiên cứu còn nhỏ, nhóm BN hầu hết đã mãn kinh, tỷ lệ cao số BN kiểm soát bệnh kém nên MĐX bị giảm nhiều, tỷ lệ LX cũng cao hơn.
2. Liên quan giữa mật độ xương với một số đặc điểm của BN ĐTĐ týp 2
Mối liên quan giữa MĐX và mãn kinh đã được biết đến từ lâu. Đặc biệt ở những phụ nữ ĐTĐ, thời kỳ mãn kinh cùng với sự gia tăng về tuổi là những nguyên nhân thúc đẩy tốc độ mất xương diễn ra nhanh hơn, MĐX bị giảm nhiều hơn, tăng tỷ lệ LX ở những phụ nữ ĐTĐ đã mãn kinh cao hơn so với những phụ nữ ĐTĐ chưa mãn kinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ở nhóm đã mãn kinh, MĐX tại CXĐ và CSTL đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa mãn kinh (p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu các tác giả: Kwon DJ và cs (1996) [7] khi nghiên cứu MĐX tại CSTL trên 185 phụ nữ ĐTĐ týp 2 cho thấy MĐX giảm nhanh ở nhóm phụ nữ này có liên quan đến thời kỳ mãn kinh, đặc biệt là từ khi xuất hiện mãn kinh. Tác giả thừa nhận có mối tương quan nghịch giữa MĐX với tuổi bắt đầu mãn kinh (r = – 0,470). Nguy cơ bị giảm MĐX, bị LX tăng theo tuổi mãn kinh ở nhóm nữ ĐTĐ týp 2 đã mãn kinh. Lê Thanh Toàn [3] nghiên cứu MĐX ở BN ĐTĐ týp 2 cũng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về MĐX giữa hai nhóm đã mãn kinh và chưa mãn kinh. Như vậy, mãn kinh là yếu tố độc lập góp phần làm cho MĐX giảm ở BN nữ ĐTĐ týp 2.
Tốc độ mất xương phụ thuộc vào thời gian mãn kinh. Các nghiên cứu chỉ ra rằng khối lượng xương giảm nhanh chóng sau mãn kinh, đạt 3 – 5% mỗi năm trong những năm đầu sau mãn kinh. Sau 4 – 10 năm, tốc độ này chậm dần và có thể trở lại mức độ mất xương trước tuổi mãn kinh. Sự mất xương này có thể làm cho 50% phụ nữ ở tuổi 70 xuất hiện gãy xương do LX [6]. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: tại CXĐ , CSTL, MĐX ở nhóm đã mãn kinh trên 15 năm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đã mãn kinh dưới 15 năm (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp nghiên cứu các tác giả: Nghiên cứu của Masahiro Yamamoto và cs (2008) [8] về MĐX ở BN nữ ĐTĐ týp 2 cho thấy nhóm đã mãn kinh, tỷ lệ LX tại CSTL tăng liên quan với không chỉ tuổi mà cả với thời gian mãn kinh cũng như thời gian phát hiện ĐTĐ. Tác giả Lê Thanh Toàn (2010) [3] cho thấy có mối tương quan nghịch giữa MĐX, chỉ số T- score với thời gian mãn kinh trên và dưới 20 năm theo thứ tự lần lượt (r = – 0,36; p = 0,002) và (r = – 0,415; p < 0,001). Như vậy, thời gian mãn kinh càng lâu thì MĐX bị giảm càng nhiều.
HbA1c là một trong nhưng tiêu chí để đánh giá mức kiểm soát bệnh ở BN ĐTĐ. Kiểm soát glucose huyết càng tốt thì nguy cơ xuất hiện và mức độ tổn thương cơ quan đích càng được hạn chế. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nhìn chung, ở nhóm kiểm soát kém MĐX giảm hơn so với nhóm kiểm soát kém/chấp nhận được nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Tác giả Ngô Thị Mai Xuân (2007) [4] khi nhận xét MĐX ở BN nữ ĐTĐ cũng thấy MĐX tại CXĐ và CSTL ở nhóm kiểm tốt/chấp nhận được đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm kiểm soát kém, p < 0,05. Nguyễn Thị Phương Thùy [2] cho thấy MĐX tại CXĐ và CSTL ở nhóm có HbA1c < 7% có xu hướng cao hơn nhóm có HbA1c ≥ 7%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Có sự khác nhau về kết quả trong các nghiên cứu cho thấy MĐX ở BN nữ ĐTĐ týp 2 không chỉ chịu tác động của tình trạng kiểm soát glucose huyết mà còn chịu ảnh hưởng của một số yếu tố khác như tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ…
Trong chuyển hóa xương, insulin tác động lên quá trình tổng hợp chất nền và cần thiết cho quá trình khoáng hóa diễn ra bình thường. Kháng insulin là tình trạng insulin tạo ra một đáp ứng sinh học kém hơn bình thường, trên xương ảnh hưởng đó thể hiện ở MĐX bị giảm và tăng tỷ lệ LX. Senay Arikan và cs [9] thấy MĐX tại CXĐ và CSTL ở nhóm không có kháng insulin cao hơn MĐX nhóm có kháng insulin (p = 0,02). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy [2] cho thấy tỷ lệ có thiếu và LX tại CSTL (88,5%) ở nhóm có kháng insulin cao hơn so với nhóm không kháng insulin (69,8%), p < 0,05. Còn MĐX của nhóm kháng insulin có xu hướng thấp hơn so với nhóm không kháng insulin, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy không có sự khác biệt về MĐX cũng như tỷ lệ loãng xương tại CXĐ và CSTL ở nhóm có kháng insulin và không kháng insulin. Sự khác biệt về kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả do nhiều yếu tố. Thứ nhất, chỉ số HOMA-IR rất phụ thuộc vào nồng độ glucose huyết. Thứ hai, nồng độ insulin đo được lúc đói của BN không phân biệt được insulin nội sinh và insulin ngoại sinh, ảnh hưởng nhiều vào việc sử dụng insulin của người bệnh, do vậy cũng ảnh hưởng đến chỉ số HOMA-IR.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 110 BN nữ ĐTĐ týp 2 chúng tôi có một số kết luận:
– Đặc điểm về mật độ xương: vùng CXĐ ở nhóm ĐTĐ, MĐX tại hầu hết các vị trí CXĐ (0,527 ± 0,083); tại LMC (0,558 ± 0,115); tại tam giác Ward (0,807 ± 0,190) và toàn bộ CXĐ (0,611 ± 0,060) đều thấp hơn so với nhóm chứng (0,611 ± 0,061) (0,572 ± 0,096) (0,896 ± 0,186) và (0,722 ± 0,184) theo thứ tự lần lượt (p < 0,01).
– Mối liên quan giữa mật độ xương với một số đặc điểm ở BN nữ ĐTĐ týp 2
+ MĐX giảm ở nhóm đã mãn kinh so với nhóm chưa mãn kinh (p < 0,01).
+ MĐX tại CXĐ ở nhóm có mức kiểm soát HbA1c kém thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm kiểm soát HbA1c tốt/chấp nhận được (p<0,01).
+ MĐX tại cả CXĐ và CSTL ở nhóm có tăng LDL- C đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng LDL-C, p < 0,05.
+ Chưa thấy có mối liên quan giữa MĐX với thời gian phát hiện ĐTĐ, nồng độ glucose huyết lúc đói, HOMA-IR và BMI.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông (2010). “Nghiên cứu tình trạng loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng kỹ thuật hấp phụ năng lượng tia X kép”. Y học Việt Nam, Tháng 4/2011, số 2, tr. 25-28.
2. Nguyễn Thị Phương Thùy (2012). “Nghiên cứu tình trạng loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi”. Luận văn Thạc sỹ Y học, ĐH Y Hà Nội.
3. Lê Thanh Toàn (2011). “Nghiên cứu mật độ xương, tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy bằng phương pháp DEXA”. Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân Y.
4. Ngô Thị Mai Xuân (2007). “Nhận xét mật độ xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường týp 2 và các yếu tố liên quan”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường đại học Y Hà Nội, tr 15 – 56.
5. Bonora E. et al (2002). “HOMA – estimated insulin resistance is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic subjects”, Diabetes care, 25, pp. 1135 – 1141.
6. Hadzibegovic I., et al (2008), “Increased bone mineral density in postmenopause womem with type 2 diabetes mellitus”, Ann Saudi Med, 28 (2), 102 – 104.
7. Kwon DJ, et al (1996). “Bone mineral density of the spine using dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus”, J Obstet Gynaecol Res; 22(2): 157 – 62.
8. Masahiro Yamamoto, et al (2008). “Serum Pentosidine levels are positive associated with the presence of vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes”, J Clin Endocrinol Metab, 93(3): 1013 – 1019.
9. Senay Arikan, et al (2012). “Insulin eisistance in type 2 diabetes may be related to bone mineral density”. Journal of Clinical Densitometry. 15(2): pp 186-190.
10. WHO (2004). Appropriate BMI for Asian population and its implications for policy and intervention strategies, Public health, Vol 363,1:10 pp 157-163.
11. WHO (1999), “Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus”, WHO/NCD/NCS/99.2.
