Liên quan giữa liều insulin với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng insulin

LIÊN QUAN GIỮA LIỀU INSULIN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 SỬ DỤNG INSULIN

Trần Thị Kiều Diễm

BV ĐK Tỉnh Bình Định

Abstract

RELATIONSHIP  BETWEEN INSULIN DOSES WITH CLINICAL AND PARACLINICAL FEATURES OF TYPE 2 DIABETIC PATIENTS ON INSULIN THERAPY

Background: In many patients with type 2 diabetes, insulin therapy are necessary. But the optimic dose of insulin is unknown. The objective of this study was to assess the relationship between the insulin dose with clinical and laboratory features in type 2 diabetic patients on insulin therapy.

Methods:56 patients with type 2 diabetes, who treated with insulin or antidiabetic oral agents plus insulin, participated in this study. We carefully examined all patients and based on their clinical and laboratory features to decide administration of single insulin or antidiabetic oral agents plus insulin therapy. We monitored fasting and postprandial glucose for adjusting insulin dose .

Results:Insulin dose was significantly correlated with the duration of diabetes (r = 0,235, p < 0,05), BMI (r = 0,359, p < 0,05), waist circumference (r = 0,302, p < 0,05), systolic blood pressure (r = 0,308, p < 0,05), diastolic blood pressure (r = 0,277, p < 0,05),  HbA1c concentration (r = 0,449, p < 0,05) and serum triglyceride level (r = 0,301, p < 0,05). There was inversely associated between insulin dose and serum HDL – C level (r = – 0,301, p < 0,05). Furthermore, insulin dose was correlated with fasting glucose level during hospitalization (r = 0,447, p < 0,01), fasting insulin level (r = 0,306, p < 0,01) and HOMA resistance index (r = 0,403, p < 0,01), and inversely correlated with HOMA β cell function (r = – 0,342, p < 0,05) and fasting insulin/fasting glucose ratio (r = – 0,365, p < 0,05).

Conclusion: In type 2 diabetes, using single insulin or combined insulin with oral antidiabetic agents is necessary to control fasting glucose leves. Insulin dose should based on clinical and laboratory features of given patient.

Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Kiều Diễm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý ĐTĐ ở nước ta ngày càng gia tăng theo đà phát triển kinh tế. Tỉ lệ ĐTĐ ở người trẻ ngày càng cao hơn và thời gian sống sau khi mắc bệnh ĐTĐ được lâu hơn, chất lượng sống cũng được cải thiện tốt hơn. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đè tài này nhằm tìm hiểu về mối tương quan giữa liều insulin điều trị và một số đặc điểm lâm sàng (thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, chỉ số khối cơ thể, vòng bụng, huyết áp), cận lâm sàng (Go, Io, HbA1c, bilan lipid, HOMA IR, HOMA CNTB β, tỷ Io/Go).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Gồm 56 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, nằm điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Thần kinh – Hô hấp Bệnh viện Trung ương Huế và khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y – Dược Huế, từ 12/2007 đến 7/2009. Đây là nghiên cứu phối hợp vừa mô tả hồi cứu, cắt ngang, tiến cứu, các dữ liệu được thu thập trong quá trình nằm viện.

Bước 1: Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, tiền sử (thời gian mắc bệnh, thuốc đã điều trị), đo một số chỉ số về nhân trắc và thăm khám lâm sàng.

Bước 2: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Go, Io, HbA1c, bilan lipid, tính các chỉ số HOMA, HOMA CNTB β, tỷ Io/Go HOMA IR = [ Io (μU/ml) x Go (mmol/L) ] / 22,5.

HOMA CNTB β = [ Io (μU/ml) x 20 ] / [ Go (mmol/L) – 3,5]

Bước 3: Kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng để chỉ định điều trị insulin kết hợp với thuốc uống hoặc insulin đơn thuần, theo dõi sát Go và G2, điều chỉnh liều insulin thích hợp.

Chương trình xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học thông thường dựa theo Excel 2003, và chương trình Medcalc

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu trên 56 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhập viện được chỉ định điều trị bằng insuline, chúng tôi có một số kết quả sau:

Bảng 1. Tương quan giữa liều insulin điều trị với thời gian phát hiện ĐTĐ

 

Biểu đồ 1. Tương quan giữa liều insulin điều trị với TGPH ĐTĐ

Thời gian phát hiện bệnh chỉ có giá trị tương đối, vì thật sự thầy thuốc và ngay cả chính bản thân người bệnh khó mà biết được đâu là thời điểm chính xác khi bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ. Khi bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ, có tuổi đời còn trẻ, khả năng tiết của tế bào bêta tụy nội tiết còn hoạt động tốt, nồng độ insulin tiết ra còn cao, đủ để điều hòa được đường huyết. Khi bệnh diễn tiến lâu năm, tuổi đời ngày càng cao dần, mức độ kiểm soát đường huyết, bilan lipid kém đi, cơ thể bị nhiễm độc đường, mỡ kéo dài làm ảnh hưởng đến chức năng tiết của tế bào bêta. Khi nồng độ insulin tiết thấp dần, nếu điều trị bổ sung insulin kịp thời, hiệu quả (liệu pháp insulin tạm thời), kiểm soát được đường máu tốt, giúp tụy có khả năng hồi phục và duy trì được khả năng tiết của tế bào bêta, kéo dài được đời sống của tuỵ. Cho đến một lúc nào đó, tụy bị kiệt quệ hoàn toàn, tế bào bêta không còn khả năng tiết insulin nữa, lúc này cần phải có liệu pháp điều trị insulin vĩnh viễn. Do vậy, giữa liều insulin điều trị với thời gian mắc bệnh ĐTĐ có mối tương quan thuận với nhau. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với thời gian phát hiện ĐTĐ (năm) có tương quan thuận mức độ chặt chẽ ít r = 0,235, p < 0,05, phương trình tương quan y = 7,7795 x + 4,9455 (bảng 1). Khi thời gian mắc bệnh càng lâu thì phải cần thiết điều trị insulin với liều điều trị thích ứng tương đương.

Bảng 2. Tương quan giữa liều insulin điều trị với BMI, VB

Biểu đồ 2. Tương quan giữa liều insulin
điều trị với BMI

Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, sự song hành giữa thừa cân, béo phì, béo bụng đã được biết đến trong nhiều nghiên cứu, y văn trên thế giới. Ở người béo phì, việc làm giảm glucose máu đó là sự ôxy hóa glucose và sự chuyển glucose thành glycogen đều bị ảnh hưởng sâu sắc. Đối với những bệnh nhân có BMI, VB càng lớn thì kháng insulin càng tăng, giữa chúng có mối tương quan khá chặt chẽ với nhau. Và khi điều trị những bệnh nhân này, liều insulin điều trị cũng có sự tương quan với BMI, VB. Nghiên cứu sự tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với BMI, đây là tương quan thuận mức độ vừa r = 0,359, p < 0,05, phương trình tương quan y = 5,2949 x + 18,281. Tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với VB là tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,302), p < 0,05, phương trình tương quan y = 10,974 x + 75,892 (bảng 3.2). Nghĩa là khi  BMI và VB càng lớn thì liều insulin điều trị càng cao.

Bảng 3. Tương quan giữa liều insulin điều trị với các trị số HA

Biểu đồ 3. Tương quan giữa liều insulin
điều trị với HATT

THA và ĐTĐ týp 2 là hai bệnh lý bên ngoài có vẻ khác biệt nhưng trên thực tế luôn xảy ra trên cùng bệnh nhân ĐTĐ. Đặc điểm THA trong ĐTĐ thường gặp là tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa liều insulin điều trị với HATT: r = 0,308, p < 0,05, phương trình tương quan y = 38,18 x + 116,02 và có sự tương quan thuận mức độ nhẹ giữa liều insulin điều trị với HATTr: r = 0,277, p < 0,05, phương trình tương quan y = 13,998x + 73,241 (bảng 3). Sự phối hợp tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ thường làm nặng lên biến chứng tim mạch. Vì thế song song ổn định đường máu, việc kiểm soát trị số huyết áp là vấn đề rất cần thiết đối với việc điều trị bệnh nhân ĐTĐ.

Bảng 4. Tương quan giữa liều insulin
điều trị với Bilan Lipid

Tương quan giữa liều insulin điều trị với TG

Biểu đồ 4. Tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với TG

Rối loạn lipid máu là một nguy cơ quan trọng nhất gây bệnh tim mạch thông qua xơ vữa động mạch. Rối loạn lipid máu trong đái tháo đường týp 2 diễn ra ngay cả khi đường máu được kiểm soát tốt, thường gặp là sự phối hợp tăng TG, giảm nồng độ HDL – C. Nghiên cứu của Trần Văn Nam [2], cho thấy sự tương quan giữa nồng độ insulin với triglycerid là tương quan thuận (r = 0,37), p < 0,05, y = 0,0588 + 1,4238. Nghiên cứu của chúng tôi về tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với TG là tương quan thuận mức độ vừa r = 0,301, p < 0,05, phương trình tương quan y = 1,7375 x + 1,4673, và tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với HDL – C (mmol/L) là tương quan nghịch mức độ vừa r = – 0,301, p < 0,05, phương trình tương quan y = – 0,5521 x + 1,365 (bảng 4).

Bảng 5. Tương quan giữa liều insulin điều trị với các tham số kiểm soát đường huyết

Tương quan giữa liều insulin điều trị với HbA1c

Biểu đồ 5. Tương quan giữa liều insulin
điều trị với HbA1c

HbA1c phản ánh nồng độ đường huyết trung bình trong khoảng thời gian 3 tháng trước đó. Mục tiêu điều trị cơ bản ĐTĐ là đưa HbA1c xuống dưới 7%. Khi HbA1c tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ, chứng tỏ việc kiểm soát đường huyết kém hiệu quả và chức năng tiết insulin của tụy bị rối loạn. Do đó phải cần một liệu pháp điều trị tích cực hơn, đó là điều trị insulin. Liều insulin  điều trị có mối tương quan rõ với giá trị HbA1c và Go. Nghiên cứu chúng tôi có tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với HbA1c là mối tương quan thuận mức độ vừa r = 0,449, p < 0,01, phương trình tương quan y = 7,0718 x + 7,1514 và tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với Go trước điều trị insulin (mmol/L) là tương quan thuận mức độ vừa r = 0,447, p < 0,01, phương trình tương quan y = 13,389 x + 8,6909. Nghĩa là khi giá trị HbA1c càng cao, nồng độ Go càng cao thì phải cần thiết điều trị insulin và liều cũng cao tương thích. Mối tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với nồng độ insulin máu đói cũng là mối tương quan thuận, với mức độ vừa r = 0,306, p < 0,01, phương trình tương quan y =  5,9251 x + 4,2022 (bảng 5).

Bảng 6. Tương quan giữa liều insulin điều trị với chỉ số HOMA, HOMA CNTB β và tỷ Io/Go

Tương quan giữa liều insulin điều trị với chỉ số HOMA

Biểu đồ 6.1. Tương quan giữa liều insulin điều trị với chỉ số HOMA

Tương quan giữa liều insulin điều trị với chỉ số HOMA CNTB β

Biểu đồ 6.2. Biểu đồ tương quan giữa liều insulin điều trị với HOMA CNTB β

       Nồng độ insulin tương quan chặt chẽ với chỉ số HOMA. Inchiostro.S. [10] cho thấy mối tương quan giữa tét dung nạp insulin (Insulin Tolerance Test: ITT) và chỉ số HOMA có mối tương quan vừa với r = 0,44, R² = 0,19, p < 0,0001). Nghiên cứu của chúng tôi có tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với chỉ số HOMA là tương quan thuận mức độ tương đối chặt chẽ (r = 0,403), p < 0,01, phương trình tương quan y = 6,4522 x + 1,5403 (bảng 6).

Chỉ số HOMA CNTB β phản ánh khả năng tiết insulin của tế bào bêta tuyến tụy. Khi định lượng nồng độ insulin máu thấp, chứng tỏ khả năng tiết insulin của tụy không hiệu quả, lúc này chỉ số HOMA CNTB β sẽ thấp tương ứng. Tỷ I/G phản ánh sự nhạy cảm của insulin đối với nồng độ glucose huyết tương. Khi tỷ I/G càng thấp, chứng tỏ rằng khi nồng độ glucose huyết tương càng tăng, mức độ tiết insulin của tụy càng giảm, lúc này cơ thể cần thiết bổ sung insulin ngoại sinh kịp thời để nhằm kiểm soát đường huyết. Giữa HOMA CNTB β, tỷ Io/Go và liều insulin điều trị cũng có mối tương quan với nhau. Nghiên cứu của chúng tôi có tương quan giữa liều insulin điều trị (UI/kg/ngày) với chỉ số HOMA CNTB β là mối tương quan nghịch mức độ vừa r = – 0,342,  p < 0,05, phương trình tương quan y = – 37,928 x + 34,823, và với tỷ Io/Go cũng là tương quan nghịch mức độ vừa r = – 0,365, p <0,05, y = – 0,9206 x + 0,9814 (bảng 6). Khi chỉ số HOMA CNTB β càng giảm, tỷ Io/Go càng giảm thì cần thiết điều trị insulin với liều càng tăng.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 56 trường hợp bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhập viện, được điều trị insulin, chúng tôi có những kết luận sau: có sự tương quan thuận giữa liều insulin điều trị với TGPH ĐTĐ (r = 0,235, p < 0,05), BMI (r = 0,359, p < 0,05), VB (r = 0,302, p < 0,05), HATT (r = 0,308, p < 0,05) và HATTr (r = 0,277, p < 0,05). Ngoài ra còn có sự tương quan thuận giữa liều insulin điều trị với nồng độ HbA1c (r = 0,449, p < 0,05), nồng độ TG huyết tương (r = 0,301, p < 0,05) và tương quan nghịch với HDL – C (r = – 0,301, p < 0,05). Trong nghiên cứu còn ghi nhận có sự tương quan thuận giữa liều insulin điều trị với nồng độ Go khi nhập viện (r = 0,447, p < 0,01), nồng độ Io (r = 0,306, p < 0,01), chỉ số HOMA IR (r = 0,403, p < 0,01) và sự tương quan nghịch giữa liều insulin điều trị với chỉ số HOMA CNTB β
(r = – 0,342, p < 0,05) và tỷ Io/Go (r = – 0,365, p < 0,05).

ĐỀ NGHỊ

1. Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có mức độ kiểm soát đường huyết kém, HbA1c > 7%, sau khi đã điều trị tiết thực kết hợp vận động và phối hợp thuốc uống tối ưu, thì cần thiết nên điều trị tăng cường liệu trình insulin sớm nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng, bảo tồn đời sống của tụy, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng sống.
2. Khi chỉ định điều trị insulin, ngoài việc dựa vào những tiêu chí như HbA1c, Go, các biến chứng…và ngay cả nồng độ Io chúng ta cũng nên dựa vào chỉ số HOMA CNTB β và tỷ Io/Go.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Văn Nhân (2004), “Nghiên cứu chức năng tiết của tế bào beta ở bệnh nhân Đái tháo đường không tăng cân”, Tạp chí y học thực hành, Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học, Hội nghị Nội tiết Đái tháo đường miền Trung mở rộng lần IV, tr. 355-358.
2. Trần Văn Nam (2007), Nghiên cứu nồng độ insulin huyết tương và đề kháng insulin ở người cao tuổi kèm tăng trọng, béo phì, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
3. Nguyễn Thị Nhạn (2008), “Chỉ định điều trị insulin ở bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 nhập viện tại Khoa Nội tiết-Đái tháo đường Bệnh viện trung ương Huế”, Tạp chí y học thực hành, (616+617), 274-281.
4. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường”, Bệnh tim mạch trong Đái tháo đường, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 333 – 363.
5. Hoàng TrungVinh (2008), “Kháng insulin và chức năng tiết của tế bào β ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tuổi > 60”, Tạp chí y học thực hành, (616+617), 248-253.
6. Aguilar D., Bozkurt B. et al (2009), Relationship of Hemoglobin A1c and mortality in heart failure patients with Diabetes, Journal of the American College of Cardiology, 54(5), pp. 422-428.
7. Dailey G.E. (2005), Early insulin: An important therapeutic, Diabetes Care, 28(1), pp. 220-221.
8. Ferrara C.M., Goldberg A.P. (2001), Limited value of the homeostasis model assessment to predict insulin resistance in older men with impaired glucose tolerance, Diabetes Care, 24(2), pp. 245-249.
9. Holman R.R., Thorne K.I. et al (2007), Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes, N Engl J Med , 357(17), pp. 1716-1730 .
10. Inchiostro S. (2005), Measurement of insulin sensitivity in Type 2 diabetes mellitus comparison between KITT and HOMA-%S indices and evaluation of their relationship with the components of the insulin resistance syndrome, Diabetic Medicine, 22(1), pp. 39-44