Báo cáo nhân một trường hợp bệnh nhân Madelung được chẩn đoán tại Khoa khớp-Nội tiết Bệnh viện 103

BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN MADELUNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA KHỚP- NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN 103

 Nguyễn Thị Phi Nga *, Nguyễn Thị Thu**

Bệnh Viện 103

 

TÓM TẮT

Bệnh Madelung, còn được gọi là đa u mỡ đối xứng là một bệnh hiếm gặp, chưa xác định được nguyên nhân, đặc trưng bởi sự xuất hiện các u mỡ không gây đau nằm lan toả dưới da, phân bố đối xứng ở vùng cổ, vai và thân trên. Các báo cáo về bệnh Madelung ở Việt Nam còn hiếm. Ở đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp bệnh nhân nam giới 50 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh Madelung tại khoa Khớp – Nội tiết, Bệnh viện 103. Chẩn đoán bệnh được xác định dựa trên việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả mô bệnh học, đối chiếu với các tài liệu y văn.

* Từ khóa: Bệnh Madelung, Đa u mỡ đối xứng, U mỡ đối xứng lành tính.

ABSTRACT

CASE REPORT: THE MADELUNG DISEASE PATIENT AT HEUMATOLOGY AND ENDOCRINOLOGY DEPARTMENT AT 103 HOSPITAL

Madelung disease (MSL- Multiple symmetric lipomatosis) is a rare disease of unknown cause. It is characterized by symmetric deposits of painless, diffuse, subcutaneous adipose tissue on the neck, the shoulders and the upper trunk. Reports about Madelung disease in Viet Nam are very rare. That is a case of Madelung disease in a 50-year-old male is diagnosised at rheumatology and endocrinology department at 103 hospital. A diagnosis of Madelung disease was made base on the history, the clinical finding, the histology report and compare with the literature.

* Từ khóa: Madelung’ s disease, Multiple symmetric lipomatosis, Benign symmetric lipomatosis.

Chịu trách nhiệm chính:Nguyễn Thị Phi Nga

Ngày nhận bài: 20.5.2015

Ngày phản biện khoa học: 24.5.2015

Ngày duyệt bài: 26.5.2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Madelung, còn được gọi là đa u mỡ đối xứng (MSL- Multiple symmetric lipomatosis), đặc trưng bởi sự xuất hiện các u mỡ không gây đau nằm lan toả dưới da, phân bố đối xứng ở vùng chẩm gáy, má, cổ, vai và thân trên. Bệnh khá hiếm gặp, chủ yếu ở nam giới, tuổi từ 30 đến 60 [3].

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở khu vực Địa Trung Hải (1/25.000 nam giới người Ý) và có đến 90% các bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu. Bệnh được đặc trưng bởi sự lắng đọng lan toả, đối xứng mô mỡ xung quanh cổ, vai và thân trên, hiếm khi gặp ở các chi dưới và thân dưới gây biến dạng hình thể, ảnh hưởng đến thẩm mỹ [2].

Tại Việt Nam nói riêng và các nước châu Á nói chung, bệnh Madelung khá hiếm gặp. Sau đây, chúng tôi xin trình bày về trường hợp một bệnh nhân nam giới, 50 tuổi, có tiền sử lạm dụng rượu, biểu hiện bệnh khoảng 10 năm với sự xuất hiện của các khối u kích thước lớn, nằm ở các vị trí đối xứng hai bên cơ thể. Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh Madelung dựa trên việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và nghiên cứu tài liệu y văn.

BÁO CÁO CA BỆNH

Bệnh nhân Vũ Văn T., 50 tuổi, tiền sử nghiện rượu, nhập viện vào khoa A11 điều trị vì một đợt sưng đau cấp tính khớp bàn-ngón 1 bàn chân, khớp cổ chân, khớp gối 2 bên. Khai thác bệnh sử phát hiện bệnh nhân đã có nhiều đợt sưng đau khớp tương tự, đầu tiên xuất hiện ở khớp bàn-ngón 1 chân phải, các đợt đau khớp này có thể tự hết hoặc đáp ứng nhanh với điều trị bằng Colchicine. Tại khoa A11, bệnh nhân được chẩn đoán Gút, điều trị bằng Colchicine, Meloxicam, Natribicarbonat.

Bên cạnh bệnh cảnh Gút điển hình của bệnh nhân, chúng tôi còn nhận thấy bệnh nhân có kiểu hình tương đối đặc biệt với sự to ra bất thường vùng đầu-cổ, phần thân trên, bụng và gốc chi. Khám lâm sàng thấy ở các vị trí này xuất hiện các khối u mềm, kích thước lớn, ranh giới không rõ nằm ở các vị trí đối xứng trên cơ thể.

Các khối u này không gây đau, không gây ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác của các cơ quan. Bệnh nhân không có bất kỳ cảm giác nào về việc các khối u chèn ép ở vùng hầu-họng gây ra khó thở hoặc khó nuốt.

Tại vị trí mặt ngoài cánh tay bên trái có một vết sẹo mổ cũ, dài khoảng 20 cm, liền sẹo tốt, không co kéo, không có thay đổi bề mặt da xung quanh vị trí sẹo, đây là vị trí đã phẫu thuật cắt bỏ thí điểm một khối u mỡ theo lời kể của bệnh nhân.

Qua khai thác bệnh sử được biết các khối u này đã xuất hiện khoảng hơn 10 năm, ban đầu xuất hiện các u vùng cổ-gáy. Sau đó các khối u có xu hướng lan rộng, xuất hiện ở vùng lưng, ngực, hai cánh tay.

Bệnh nhân đã đi khám tại khoa Chấn thương-chỉnh hình Bệnh viện 103 được phẫu thuật cắt bỏ khối u vùng cánh tay bên trái. Theo biên bản phẫu thuật cho thấy, khối u không có vỏ bọc, thâm nhiễm vào các mô xung quanh do đó không thể lấy hết tổ chức u. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học là u mỡ lành tính. Tuy vậy, do khối u tái phát vài tháng sau đó đồng thời xuất hiện thêm các khối u mới ở các vị trí khác như bụng và đùi hai bên nên bệnh nhân không có nguyện vọng phẫu thuật tại các vị trí còn lại.

Bệnh nhân Vũ Văn T., 50 tuổi

Từ đó đến nay, bệnh nhân không có thêm bất kỳ phương pháp điều trị nào khác. Mặt khác bệnh nhân vẫn tiếp tục uống rượu theo thói quen, bắt đầu biểu hiện bệnh lý Gút với các đợt sưng đau khớp cấp tính như đã mô tả phía trên. Đây có lẽ cũng là một phần trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa.

Các xét nghiệm kiểm tra cho thấy công thức máu, điện giải, xét nghiệm chức năng gan và glucose, lipid, protid máu đều bình thường, acid uric máu  tăng (464 µmol/ l). Qua thăm khám lâm sàng với các đặc điểm đã nêu trên, khai thác bệnh sử và nghiên cứu tài liệu y văn, chúng tôi đã xác định bệnh nhân mắc bệnh Madelung hay còn gọi là bệnh u mỡ lành tính đối xứng lan toả.

Do đặc điểm thâm nhiễm lan toả, xen kẽ các mô xung quanh, nhanh chóng tái phát của các khối u mỡ, số lượng khối u nhiều, chiếm diện tích rộng, bên cạnh đó, bệnh nhân không có nguyện vọng phẫu thuật nên chúng tôi không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u lần thứ hai.

Phương pháp điều trị hiện tại chủ yếu đối với bệnh nhân là hạn chế sử dụng rượu, giảm mỡ máu, điều trị bệnh lý kết hợp [11],[14].

 BÀN LUẬN

Bệnh Madelung được ghi nhận lần đầu tiên bởi Benjamin Brodie vào năm 1846 [1] và được Madelung mô tả qua 35 trường hợp bệnh nhân có “u mỡ vùng cổ” vào năm 1888 [7]. Sau đó, Launois và Bensaude mô tả thêm 65 trường hợp mắc bệnh khác một cách cụ thể hơn và xác định đây là một hội chứng với sự tích lũy mỡ đối xứng ở vùng đầu, cổ và thân trên.

Với các đặc điểm đó bệnh còn được định nghĩa với nhiều tên gọi khác như u mỡ đối xứng lành tính (BSL- benign symmetric lipomatosis), đa u mỡ đối xứng (MSL- multiple symmetric lipomatosis), hội chứng Launois – Bensaude [3],[16].

Bệnh khá hiếm gặp, chủ yếu ở nam giới (tỷ lệ nam/ nữ: 15/1), tuổi từ 30 đến 60. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở khu vực Địa Trung Hải (1/25.000 nam giới người Ý) và đến 90% các bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu [2],[3]. Mặc dù vậy, cũng đã có một số trường hợp nữ giới, không uống rượu mắc bệnh này đã được báo cáo.

Bệnh được đặc trưng bởi sự lắng đọng lan toả, đối xứng mô mỡ xung quanh cổ và vai, hiếm khi gặp ở các chi dưới và thân dưới. Các mô mỡ lắng đọng dưới da trong những năm đầu và phát triển nhanh trong một vài năm sau đó, tạo thành các u mỡ kích thước lớn, làm biến dạng hình thể  ở khu vực mang tai (“má chuột”), vùng cổ (“cổ ngựa”) và sau cổ (“Gờ trâu”), ảnh hưởng đến thẩm mỹ [16]. Thậm chí trong một vài trường hợp các u mỡ này phì đại, xâm lấn vào trong trung thất, chèn ép khí quản, thực quản, gây khó thở và khó nuốt [3],[14].

Nguyên nhân của bệnh Madelung là vẫn chưa được xác định rõ ràng. Có 2 giả thuyết được đưa ra.

Thứ nhất là do khiếm khuyết chức năng của hệ giao cảm trong quá trình phân giải lipid, kết quả là sự tăng sinh một cách mất kiểm soát của các tế bào mỡ, tạo thành các
u mỡ.

Thứ hai, là do mất kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm đối với các tế bào mỡ trong thời kỳ phôi thai, dẫn tới sự phì đại của các tế bào này, là nguyên nhân hình thành các u mỡ [3]. Bên cạnh đó, nghiện rượu được xem như là một yếu tố nguy cơ, có vai trò thúc đẩy quá trình tổng hợp các chất béo.

Ngoài ra rượu còn ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá của ty lạp thể và có thể gây ra tình trạng lão hoá sớm các ty lạp thể, làm suy giảm chức năng phân giải lipid của bào quan này [5].

Sự tích tụ chất béo diễn ra trong những năm 30 đến 60 tuổi. Hầu hết các bệnh nhân đều có tiền sử lạm dụng rượu, hiếm thấy các trường hợp nào mắc bệnh được báo cáo là không uống rượu [2],[16].

Triệu chứng chủ yếu được nhắc đến là sự biến dạng, mặc dù cũng có một số bệnh nhân phàn nàn về tình trạng khó cử động cổ, khó chọn quần áo phù hợp, hoặc đôi khi ở một vài bệnh nhân có tình trạng khó thở [11].

Sự tích tụ và lắng đọng các chất béo, một khi đã xảy ra, sẽ không mất đi và tiến triển tăng dần. Mặc dù có khá nhiều ca bệnh được báo cáo trong cùng một gia đình, nhưng phần lớn các bệnh nhân mắc bệnh đơn lẻ, cho đến nay chưa có bằng chứng nào về khuynh hướng di truyền của bệnh.

Một số rối loạn liên quan cũng được mô tả trong bệnh Madelung, chẳng hạn như tăng acid uric máu, bệnh gan, bệnh lý đa dây thần kinh, rối loạn dung nạp glucose và tăng lipid máu [2].

Hiện nay đã có 2 kiểu phân bố của u mỡ được xác định. Ở type I, các khối u mỡ giới hạn chủ yếu ở vùng sau gáy, thượng đòn và khu vực cơ Delta. Các khối u có thể xâm lấn vào trung thất, nằm cạnh khí quản, tĩnh mạch chủ trên.

Trong một số trường hợp thậm chí các khối u có thể xâm lấn vào trong trung thất, chèn ép khí quản, thực quản gây khó thở và khó nuốt. Ở type II, các khối u mỡ lan xuống phần thân trên và phần gần của các chi, làm cho các bệnh nhân có hình dạng giống như bệnh nhân béo phì.

Trong type II, không tìm thấy sự xâm chiếm của các khối u mỡ vào trong trung thất [3],[16].

Bệnh Madelung cần phải được phân biệt với các tổn thương khác của các mô dưới da bao gồm u xơ, u thần kinh…

Việc chẩn đoán phân biệt được định hướng qua thăm khám lâm sàng và xác định bằng sinh thiết khối u lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học. Bên cạnh đó bệnh Madelung còn phải phân biệt với các bệnh lý u mỡ khác như: đa u mỡ di truyền, bệnh Dercum, u mỡ đơn độc…[12].

Trong đó, u mỡ đơn độc là phổ biến nhất với đặc điểm khối u kích thước nhỏ, nằm ở nông dưới da, ranh giới rõ và chỉ có 1 khối duy nhất.

Đa u mỡ di truyền là khá phổ biến, vị trí thường gặp chủ yếu ở các chi, phía dưới của ngực và bụng, kích thước u nhỏ, giới hạn rõ và có tính di truyền [4].

Bệnh Dercum được đặc trưng bởi các u mỡ gây đau, và gần như chỉ gặp ở các phụ nữ mãn kinh bị béo phì [6]. Chẩn đoán phân biệt thường không quá khó khăn bởi các bệnh nhân bị bệnh Madelung thường có sự biến dạng khá đặc biệt.

Cho đến nay, chỉ có 1 báo cáo về trường hợp chuyển thể ác tính ở bệnh Madelung của Tizian, mô tả sự chuyển thể u mỡ thành ung thư mô liên kết chế tiết nhầy (sarcoma intramyxoid) [10].

Tuy nhiên, vào năm 1987, Ruzickaet và CS đã báo cáo sự liên quan giữa bệnh với các khối u ác tính của vùng hầu- họng [9]. Như vậy, việc đánh giá kỹ lưỡng để loại trừ các bệnh ác tính đồng mắc ở bệnh nhân có bệnh Madelung là bắt buộc trước khi quyết định phương pháp điều trị đối với bệnh nhân.

Giảm cân, kiêng rượu, và sự cải thiện các rối loạn chuyển hóa khác được khuyến cáo cho các bệnh nhân mắc bệnh Madelung, bất chấp việc không có bằng chứng cho thấy việc đảo ngược hoặc ngăn chặn tiến triển của bệnh bởi các biện pháp này [11].

Sử dụng các thuốc kích thích thụ thể β2- adrenergic (Salbutamol) dựa trên giả thuyết về cơ chế sinh bệnh cũng đã được tiến hành điều trị ở một số bệnh nhân tuy vậy chưa có bằng chứng cụ thể về hiệu quả của phương pháp điều trị này [13].

Điều trị phẫu thuật bảo tồn được chỉ định ở bệnh nhân bị biến dạng nghiêm trọng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây tâm lý căng thẳng cho bệnh nhân, hoặc nếu có sự chèn ép đường hầu – họng gây khó thở hoặc khó nuốt. Tuy nhiên, do các mô mỡ thâm nhiễm có tính lan toả và ít bị biến đổi ác tính nên việc cắt bỏ các khối u có lẽ là không cần thiết nếu chúng không gây ra bất kỳ triệu chứng nghiêm trọng nào.

Mặt khác do sự liên quan của những khối u mỡ này với các cấu trúc quan trọng xung quanh như thực quản, khí quản, mạch máu, thần kinh nên việc cắt bỏ hoàn toàn các khối u này là một điều khó có thể thực hiện [11],[14].

Bên cạnh đó phương pháp hút mỡ và tiêm tại chỗ phosphatidylcholine /deoxycholate cũng được một số tác giả đề xuất và đạt được kết quả khả quan đối với những trường hợp bệnh nhân lo lắng không muốn phẫu thuật hoặc các bệnh nhân có trở ngại trong việc đặt nội khí quản để gây mê chuẩn bị cho phẫu thuật.

Tuy vậy, đây vẫn là một phương pháp khá mới, còn gây nhiều tranh cãi và chưa được sự chấp thuận của một số quốc gia [8],[15].

Đối với bệnh nhân của chúng tôi,
ngoài các biện pháp đã sử dụng, các biện pháp khác như sử dụng thuốc kích thích
thụ thể β2- adrenergic, tiêm tại chỗ phosphatidylcholine/deoxycholate, do các bằng chứng còn chưa đầy đủ và còn nhiều tranh cãi nên chúng tôi chưa áp dụng cho bệnh nhân của mình.

KẾT LUẬN

Bệnh Madelung là một bệnh lý hiếm gặp, chưa xác định được nguyên nhân. Bệnh được chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác về tiền sử lạm dụng rượu, đặc điểm xuất hiện các khối u mỡ gây biến dạng hình thể một cách đặc biệt kết hợp với kết quả mô bệnh học của một u mỡ lành tính.

Cho đến nay, phương pháp điều trị chủ yếu là kết hợp việc bỏ rượu, giảm lipid máu (nếu có tăng lipid máu), phẫu thuật cắt bỏ u mỡ hoặc hút mỡ khi có chỉ định hoặc để đảm bảo thẩm mỹ. Một số phương pháp điều trị mới đang được nghiên cứu thử nghiệm như liệu pháp tiêm phosphatidylcholine/deoxycholate dưới da đã đem lại những hiệu quả nhất định, tuy vậy vẫn chưa hoàn toàn được chấp nhận.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brodie B. (1846), Lectures illustrative of various subjects in pathology and surgery. Longman, London, p. 275-276.
2. Bulum T., Duvnjak L. et al. (2007), “Madelung’s disease: case report and review of the literature”, Diabetologia Croatica, 36(2), pp. 25-30.
3. Chuang C. C., Cheng Y. F. et al. (2004), “Madelung’s disease”, J Chin Med Assoc, 67(11), pp. 591-4.
4. Fisher M. (2007), “Familial multiple lipomatosis: report of a new family”, Cutis, 79, pp. 227-232.
5. González-García R., Rodríguez-Campo F. J. et al. (2004), “Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management”, Aesthetic plastic surgery, 28(2), pp. 108-112.
6. Hansson E., Svensson H., Brorson H. (2011), “Liposuction may reduce pain in Dercum’s disease (adiposis dolorosa)”, Pain Medicine, 12(6), pp. 942-952.
7. Madelung O. (1888), “Ueber den fetthals”, Arch Klin Chir, 37, pp.
   106-130.
8. Rotunda A. M. (2015), “Injectable treatments for fat and cellulite”, Fat Removal: Invasive and Non-Invasive Body Contouring, pp. 37-58.
9. Ruzicka T., Vieluf D. et al. (1987), “Benign symmetric lipomatosis Launois-Bensaude: report of ten cases and review of the literature”, Journal of the American Academy of Dermatology, 17(4), pp. 663-674.
10. Tizian C., Berger A., Vykoupil K. (1983), “Malignant degeneration in Madelung’s disease (benign lipomatosis of the neck): case report”, British journal of plastic surgery, 36(2), pp. 187-189.
11. Uglešic V., Knezevic P. et al. (2004), “Madelung syndrome (benign lipomatosis): clinical course and treatment”, Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery, 38(4), pp. 240-243.
12. Weiss S. W. (1995), “Lipomatous tumors”, Monographs in pathology, 38, pp. 207-239.
13. Leung N. W., Gaer J. et al. (1987), “Multiple symmetric lipomatosis (Launois Bensaude syndrome): effect of oral salbutamol”, Clin Endocrinol (Oxf), 27(5), pp. 601-6.
14. Milisavljevic D., Zivic M. et al. (2010), “Severe dyspnea as atypical presenting symptom of Madelung’s disease”, Hippokratia, 14(2), pp. 133-5.
15. Scevola S., Nicoletti G. et al. (2014), “Long term assessment of intralipotherapy in Madelung’s disease”, Indian J Plast Surg, 47(3), pp. 427-31.
16. Tekin A., Ogetman Z. (2009), “Central form of multiple symmetric lipomatosis: a case report”, Cases J, 2, pp. 8427.
17. Kratz C, Lenard HG, Ruzicka T, Gartner J. Multiple symmetrical lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol 2000;4:63-67.
18. Josephson GD, Sclafani AP, Stern J. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease).Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:170.
19. Lanois PE, Bensaude R. De ladeno-lipomatose symetrique. Bull Mem Soc Med Hosp (Paris) 1898;1:298.
20. Enzi G. Multiple symmetrical lipomatosis. An updated clinical report. Medicine (Baltimore) 1984;63:56.
21. Moretti JA, Miller D. Laryngeal involvement in benign symmetrical lipomatosis (Madelung’s disease). Arch Otolaryngol 1973;97:495.
22. Borges A, Torrinha F, Lufkin RB, Abemayor E. Laryngeal involvement in multiple symmetric lipomatosis. The role of computed tomography in diagnosis. Am J Otolaryngol 1997;18:127.