Cập nhật chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ  BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

Bs. Nguyễn Thị Thanh Tâm, PGS. TS. Vũ Bích Nga

Bệnh viện Bắc Thăng Long, Đại học Y Hà Nội

SUMMARY

Thyroid nodules update on diagnosis and management

Thyroid nodules are common endocrine diseases. Previously, the diagnosis of thyroid nodules was still limited and the main controversy was the problem of early detection of thyroid cancer. In fact, patients with thyroid nodules usually have no symptoms, when detected thyroid nodulescould be surgery and some patients had unnecessary thyroid replacement, alternative hormonal treatment was required for all life. Currently, ultrasound used to be for the categorization of thyroid nodules into benign and maglignant. Fine Needle Aspiration (FNA) is the high success rate and value method in cytological diagnosis before surgery. This method is simple, easy in routine clinical practice with more high accuracy to help manage thyroid nodules effectively.

TÓM TẮT

Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết rất thường gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh đái tháo đường. Trước đây, việc chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp còn nhiều hạn chế và tranh cãi chủ yếu là vấn đề phát hiện sớm ung thư tuyến giáp. Trên thực tế, bệnh nhân có bướu giáp nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, khi được phát hiện bướu nhân tuyến giáp sẽ được phẫu thuật, sinh thiết tức thì một số cơ sở mới làm được vì vậy một số bệnh nhân phải mổ cắt tuyến giáp thì hai hoặc bị cắt tuyến giáp không cần thiết và phải điều trị nội tiết thay thế suốt đời.

Hiện nay, siêu âm đóng vai trò quan trọng hỗ trợ lâm sàng trong việc phát hiện các bướu nhân tuyến giáp và tiên lượng nguy cơ ác tính. Chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm (FNA) có tỷ lệ thành công cao và giá trị trong chẩn đoán tế bào học, tiên lượng tính chất lành tính hay ác tính của khối u tuyến giáp trước phẫu thuật. Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng, dễ thống nhất các kết quả, có độ chính xác cao giúp quản lý, điều trị bệnh lý bướu nhân tuyến giáp hiệu quả.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thanh Tâm

Ngày nhận bài: 13/12/2017

Ngày phản biện khoa học: 31/12/2017

Ngày duyệt bài: 07/1/2018

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý phát hiện nhu mô tuyến giáp có một hay nhiều nhân. Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết thường gặp, đa số thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ, tỷ lệ phát hiện bướu giáp nhân trên lâm sàng 4 – 7 %, tỷ lệ phát hiện bướu giáp nhân bằng siêu âm có thể lên tới 19 – 67%[1]. Bệnh thường gặp ở phụ nữ với tỷ lệ nhiều gấp 5 lần nam giới, và tăng lên ở người già, ước tính khoảng 50% người già trên 60 tuổi  có bướu nhân tuyến giáp. Tỷ lệ mắc cao nhưng <10% bướu nhân tuyến giáp là ác tính[2]. Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị tốt thì tỉ lệ sống sót cao.

Chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính dựa vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, tế bào học, giải phẫu bệnh. Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa không đặc hiệu. Vai trò của chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm (FNA) đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán xác định từ đó quyết định chiến lược điều trị [3].

Theo hướng dẫn của Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) thì phương pháp này được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính với độ chính xác lên tới 95% nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ, tỷ lệ âm tính giả 1 – 11%, tỷ lệ dương tính giả 1 – 8%, độ nhạy 68 – 98%, độ đặc hiệu 72 – 100%[4], [5], làm giảm bớt 35 – 75% số trường hợp gửi đi phẫu thuật. Tùy thuộc vào kết quả tế bào học mà bệnh nhân được quyết định cắt tuyến giáp toàn bộ, gần toàn bộ hoặc cắt thùy tuyến giáp.

2. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ BƯỚU GIÁP NHÂN

Đa số các nhân tuyến giáp không có triệu chứng lâm sàng, một số bướu nhân tuyến giáp lớn có triệu chứng chèn ép: đau, khó nuốt, khó thở, khàn tiếng… Khám thực thể có thể phát hiện tính chất nhân tuyến giáp: độ di động, tính chất nhân mềm hoặc cứng, kích thước nhân..phát hiện hạch vùng cổ.

Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp: tiền sử có xạ trị vùng đầu, mặt, cổ, tiền sử gia đình có K giáp thể tủy, thể nhú hoặc đa u tuyến nội tiết typ 2 (MEN 2), tuổi < 14 hoặc > 70, giới nam, nhân to nhanh, nhân sờ rắn, chắc, có hạch bệnh lý vùng cổ, nhân ít di động, triệu chứng khó thở, khó nuốt, khó nói kéo dài [6].

Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng TSH được khuyến cáo ở tất cả các BN có nhân tuyến giáp: TSH bình thường thì không cần xét nghiệm thêm, TSH thấp xét nghiệm T3, FT4 và xạ hình tuyến giáp, TSH cao xét nghiệm FT4 và anti – TPO. Tiền sửgia đình có ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc MEN typ 2 xét nghiệm calcitonin nếu kết quả Calcitonin > 100pg/mlgợi ý ung thư thể tủy.Không khuyến cáo định lượng calcitonin ở tất cả các bệnh nhân và định lượng Tg không được khuyến cáo.

Siêu âm tuyến giáp giúp phát hiện nhân tuyến giáp không sờ thấy được trên lâm sàng, xác định bướu giáp đơn nhân hay đa nhân, đánh giá đặc điểm nhân tuyến giáp: kích thước, độ sinh âm (đồng âm, giảm âm, tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hỗn hợp), có hay không có vôi hóa to hoặc nhỏ, bờ đều hay không đều, dòng mạch máu bên trong[7], [8].

Ngoài ra siêu âm còn phát hiện hạch vùng cổ, hỗ trợ chẩn đoán tế bào học trong chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, hỗ trợ điều trị trong chọc hút nang giáp.

Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân tuyến giáp lành tính: Cấu trúc dạng nang, cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm, bờ đều ranh giới rõ, không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi[8].

Các đặc điểm siêu âm gợi ý ác tính[9], [10]: Nhân giảm âm, có vi canxi hóa, bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch máu trong nhân, xâm lấn tổ chức xung quanh hoặc có hạch bệnh lý. Sự kết hợp của nhiều yếu tố gợi ý trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính. Tác giả Jin Young Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) giúp phân tầng nguy cơ ác tính, dễ áp dụng trên lâm sàng:

• TIRADS 1: Mô giáp lành tính
• TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
• TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (<5% nguy cơ ác tính)
• TIRADS 4: Tổn thương nguy cơ ác tính:
  • TIRADS 4a: Có 1 đặc điểm nghi ngờ (5 – 10% nguy cơ ác tính)
  • TIRADS 4b: Có 2 đặc điểm nghi ngờ (10 – 50% nguy cơ ác tính)
  • TIRADS 4c: Có 3 – 4 đặc điểm nghi ngờ (50 – 95% nguy cơ ác tính)
• TIRADS 5: có trên 4 đặc điểm nghi ngờ (>95% nguy cơ ác tính)
• TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.

Xạ hình tuyến giáp với I₁₂₃ hoặc TC_99m: Dựa vào độ bắt xạ phát hiện các vùng chức năng tuyến giáp: Nhân nóng: hầu hết là lành tính không chỉ định FNA, nhân lạnh: nguy cơ ung thư 3 – 15%. Chỉ định trong trường hợp: nhân đơn độc có TSH thấp, bướu đa nhân bình giáp ở vùng thiếu iod, bướu đa nhân lớn lan xuống sau xương ức, bướu giáp lạc chỗ, phân biệt nguyên nhân cường giáp. CT, MRI: không đủ tin cậy trong đánh giá tổn thương lành tính hay ác tính, có ích trong đánh giá mức độ lan tỏa, chèn ép của tuyến giáp[11], [12].

Chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt nhân lành tính và ác tính an toàn, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần, độ nhạy độ đặc hiệu cao, FNA dưới siêu âm giúp chọc đúng vị trí, đúng nhân với nhân nhỏ không sờ thấy[13], [4]. Theo hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ 2009, FNA được chỉ định với: Nhân đơn độc >1cm, nhân < 1cm  và SA nghi ngờ hoặc tiền sử gia đình ung thư giáp, bướu giáp đa nhân: FNA ở nhân nghi ngờ trên SA, nhân hỗn hợp: lấy phần đặc trong nhâ, bệnh nhân có hạch cổ: cần chọc hút hạch cổ. FNA được thực hiện bằng kim 23 -25G, được chọc nhiều vị trí ở nhân.

Kết quả FNA theo phân loạiBETHESDA 2007[14]

• Loại 1: không chẩn đoán được: mẫu bệnh phẩm bị lỗi hoặc không đủ số lượng tế bào
• Loại 2: lành tính: gồm chất keo, nhân tăng sản, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp dạng u hạt, nang tuyến giáp.
• Loại 3: Các tế bào không điển hình hoặc tổn thương nang không xác định.
• Loại 4: ung thư nang hoặc nghi ngờ ung thư nang, tổn thương tế bào Hurthle và ung thư tuyến giáp thể nhú biến thể nang
• Loại 5: nghi ngờ: mẫu bệnh phẩm gợi ý ác tính nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định
• Loại 6: ác tính

Xử trí, tiên lượng theo Bethesda  2007 [14]

3. ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN

Điều trị bằng Thyroxin không được khuyến cáo thường quy do tỷ lệ đáp ứng là rất thấp (<20% các nhân) và làm tăng nguy cơ cường giáp, loãng xương, rung nhĩ, suy tim, nhân phát triển trở lại khi ngừng điều trị[15].

Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp: Nhân ung thư hoặc nghi ngờ ung thư, nhân lành có triệu chứng chèn ép: khó thở, nuốt vướng, khản tiếng, nhân tăng kích thước sau mỗi lần khám định kỳ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, nhân nóng, có cường giáp. Tai biến có thể gặp: liệt dây thần kinh quặt ngược dẫn đến nói khàn, suy cận giáp…[15]

Điều trị Iod phóng xạ được thực hiện với nhân tuyến giáp có cường chức năng. Chống chỉ định trong trường hợp phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em dưới 18 tuổi, nhân tuyến giáp kích thước lớn.

Tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm với cơ chế gây hoại tử coagulative và gây tắc các mạch máu nhỏ trong điều kiện tế bào học lành tính, nhân không tự chủ, thầy thuốc có kinh nghiệm có thể được thực hiện điều trị bướu nhân đặc, u hỗn hợp, u nang kích thước lớn.

Nhân tuyến giáp ở phụ nữ có thai được quản lý giống với người không mang thai. Tuy nhiên không được sử dụng phóng xạ, levothyroxin trong chẩn đoán và điều trị. Kết quả tế bào học sau FNA dưới siêu âm lành tính thì theo dõi, nghi ngờ thì có thể theo dõi, trì hoãn phẫu thuật, nếu kết quả tế bào học ác tính có thể phẫu thuật vào 3 tháng giữa hoặc trì hoãn đến sau đẻ[16].

Bướu nhân tuyến giáp ở trẻ em có nguy cơ ung thư cao hơn người lớn. Nhân tuyến giáp được đánh giá như đối với nhân tuyến giáp ở người lớn và được khuyến cáo phẫu thuật đối với cả nhân nóng và lạnh[17].

• QUẢN LÝ BƯỚU GIÁP NHÂN

4. KẾT LUẬN

Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý thường gặp trong cộng đồng. Ung thư tuyến giáp là ung thư tiên lượng tốt nếu được phát hiện và điều trị sớm. Do đó cần phát hiện sớm dựa và lâm sàng, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm kết hợp với phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nhằm chẩn đoán phân biệt bướu nhân tuyến giáp lành tính hay ác tính góp vai trò quan trọng trong quản lý hiệu quả bướu nhân tuyến giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tan GH and Gharib H, Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med, 1997. 126: p. 226-231.
2. Cappelli C, Castellano M, and E. al, The predictive value of ultrasound finding in the management of thyroid nodules. Quaterly journal of medicine, 2007. 100: p. 29-35.
3. Gharib H and Papini E, Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am, 2007. 36(3): p. 707-735.
4. Cibas E.S, Fine-Needle Aspiration in the Work-Up of Thyroid Nodules. Otolaryngology clinical North America., 2010. 43: p. 257-271.
5. Guidelines, A.A.E., American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice forthe Diagnosis and Management of Thyroid Nodule. Endocrine practice, 2010. 16.
6. Heg edus L, Clinical practice. The thyroid nodule. N  Engl   J  Med, 2004. 351: p. 1764–1771.
7. Cooper DS and e. al, Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce Thyroid 2009. 19: p. 117.
8. Robert A. Sofferman and Anil T. Ahuja, Untrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. 2012: Springer Publisher.
9. Moon WJ, Jung SL, and et al, Benign and Malignant thyroid nodule: US differentiation multicenter retrospective study. Radiology, 2008. 247(3): p. 762 – 770.
10. Jin Young Kwak, Kyung Hwa Han, and et al, Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk. Radiology, 2011. 260(3): p. 892-899.
11. King, A.D., Imaging for staging and management of thyroid cancer. Cancer imaging, 2008. 8: p. 57 – 69.
12. Gross N.D, Weissman J.L, and E. al, MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma Laryngoscope 2001. 111: p. 1905-1909.
13. Svante S.O and J. P., The thyroid: Fine needle biopsy and cytological diagnosis of thyroid disease. Karger Inc, 1997. 14: p. 17-29.
14. Ali S.Z and Cibas E.S, The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, in Springer, N.Y.U.S.o. Medicine, Editor. 2010. p. 1-5.
15. Haugen, Alexander, and e. al, ATA Guideline: Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2015. 26(1): p. 1-133.
16. Alexander, Pearce, and E. al, 2017 Guideline of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the PostapartumThyroid, 2017. 27: p. 315-389.
17.  Francis, Waguespack, and E. al, Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer ATA Guidelines Task Force on Pediatric Thyroid Cancer. Thyroid, 2015. 25: p. 716-759.