Khảo sát thương tổn động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường bằng chỉ số áp lực cổ chân cánh tay (Ankle bracgial pressure index)

KHẢO SÁT THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH 2 CHI DƯỚI

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỈ SỐ ÁP LỰC
CỔ CHÂN CÁNH TAY (ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX)

 Đào Thị Dừa, Hoàng Thị Lan Hương

Khoa Nội Tiết – Bệnh viện Trung ương Huế

 TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính, gây ra nhiều biến chứng. Trên thực tế, một tỷ lệ không nhỏ bệnh lý mạch máu lớn im lặng ở bệnh nhân ĐTĐ, cần phát hiện và điều trị sớm để hạn chế sự tiến triển các biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu

1. Đánh giá tỷ lệ tổn thương động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường theo chỉ số ankle brachial pressure index (ABPI).
2. So sánh sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân ĐTĐ.Đối tượng và phương pháp: 172 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA). Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với các tham số nghiên cứu như sau: ABI, theo phân loại lâm sàng bệnh lý bàn chân ĐTĐ của Lerich-Fontain, Glucosse máu đói, HbA1c, Bilanlipid. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch 2 chi dưới theo chỉ số ABI là 65,12%, và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain là 60,47%. Sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ankle to brachial index và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân đái tháo đường với chỉ số phù hợp là 80%. Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch 2 chi dưới theo chỉ số ABI là 65,12%, và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain là 60,47%. Chỉ số phù hợp của 2 phương pháp này là 80%.

Từ khóa: Đái tháo đường, Tổn thương động mạch 2 chi dưới, ABI, phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain, chỉ số phù hợp.

 ABSTRACT

 TO STUDY  LOWER EXTREMITY ATHEROSCLEROSIS ARTERIAL DISEASE IN DIABETIC PATIENTS BY ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX( ABPI)

Background: Diabete is chronic disease causing many complications. In reality, quite high proportion of silent angiopathy must be diagnosed and treated early to limit the progress of complications Objective 1. To estimate the proportion of lower extremity atherosclerosis arterial disease in diabetic patient by ABI. 2. To compare the correspondence between diagnosis lower extremity atherosclerosis arterial disease by ABI and by clinical classification  of Lerich-Fontain  in diabetic patients.  Patients and methods: 172 patients were diagnosed diabete mellitus belong to the American Diabetes Association (ADA) criteria with method of cross description. Patients were examined ABI, clinical classification of lower-extremity atherosclerosis arterial disease of Lerich-Fontain clinic, measure fasting plasma glucose, plasma HbA1c, plasma lipid parameters.Results: In diabetic patient, the proportion of lower extremity atherosclerosis arterial disease by ABI was 65.12% and by clinical classification of Lerich-Fontain was 60.47%. The correspondence between diagnosis lower-extremity atherosclerosis arterial disease by ABI and by clinical classification  of Lerich-Fontain  in diabetic patients was 80%.Conclusion: In diabetic patient, the proportion of lower extremity atherosclerosis arterial disease by ABI was 65.12% and by clinical classification of Lerich-Fontain was 60.47%. The correspondence between two these method was 80%.

Key word: Diabete mellitus, lower extremity atherosclerosis arterial disease, ABI, clinical classification of Lerich-Fontain, correspondence

Chịu trách nhiệm chính: Đào Thị Dừa

Ngày nhận bài: 20.5.2015

Ngày phản biện khoa học: 24.5.2015

Ngày duyệt bài: 26.5.2015

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính có liên quan với nhiều bệnh lý chuyển hóa khác, một căn bệnh được biết từ rất lâu, và đang bùng phát với tốc độ kỷ lục trên diện rộng. Theo nghiên cứu mới nhất của các nhà khoa học Mỹ, đến năm 2030, số người mắc bệnh đái tháo đường sẽ gấp đôi hiện nay. Tại Việt Nam, tỷ lệ này cũng gia tăng nhanh, đặc biệt ở các thành phố lớn. Bệnh gây ra nhiều biến chứng và để lại nhiều di chứng trầm trọng, ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng sống của người bệnh. Một trong những biến chứng thường gặp, nghiêm trọng và gây
tàn phế là” Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường “, mà hậu quả là cắt cụt chi gây tàn phế cho người bệnh, gánh nặng cho gia đình và xã hội [4].

Trên thực tế, một tỷ lệ không nhỏ bệnh lý mạch máu lớn im lặng ở bệnh nhân đái tháo đường với hình thành những tổn thương nội mạc động mạch không triệu chứng trên lâm sàng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá tỷ lệ tổn thương động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường theo ankle to brachial index (ABI)
2. So sánh sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân đái tháo đường

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 172 bệnh nhân đái tháo đường. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2010 [5]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chẩn đoán ĐTĐ dựa theo glucose máu đói (≥ 7 mmol/L).

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với các tham số nghiên cứu như sau:

2.2.1. Lâm sàng

– Tuổi (Tính bằng năm)

– Giới (Nam hoặc nữ)

– Thời gian phát hiện bệnh: được tính từ lúc bệnh nhân phát hiện ĐTĐ đến thời điểm nghiên cứu hiện tại, được tính bằng năm

– Huyết áp động mạch: đánh giá kết quả theo ADA 2010, bệnh nhân ĐTĐ được xem là THA khi HATT ≥ 130mmHg và HATTr ≥ 80 mmHg hoặc/ và những bệnh nhân có tiền sử THA [5]. – Chỉ số khối cơ thể (BMI): Cân nặng (W) = kg, Chiều cao (H) = m

– Đo chỉ số huyết áp tâm thu mắt cá chân so với áp lực cánh tay  (ABI=Ankle to brachial index): ABI được tính bằng tỷ lệ huyết áp tâm thu ĐM cổ chân / huyết áp tâm thu ĐM cánh tay. Bình thường chỉ số ABI = 1 ± 0,1 [3].

Bảng 2.1. Đánh giá huyết động trên lâm sàng tương đương chỉ số ABI theo Boccalon

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá có bệnh lý xơ vữa động mạch 2 chi dưới khi ABI  < 1

– Đánh giá bệnh lý bàn chân đái tháo đường theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain về bệnh lý viêm tắc ĐM2CD [4], [11].

Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain về bệnh lý viêm tắc ĐM2CD

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá có bệnh lý xơ vữa động mạch 2 chi dưới từ giai đoạn II đến giai đoạn IV

2.2.2. Cận lâm sàng

– Đường máu tĩnh mạch lúc đói: Làm đường máu tĩnh mạch lúc đói buổi sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn, định lượng trên máy tự động Hitachi 740 và thuốc thử của Boeringer Nannheum tại khoa sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế.

– HbA1c

– Bilanlipid máu

2.2.3. Xử lý số liệu: Xử lý số liệu trên máy tính bằng các phần mềm thống kê như Excell 2003, Medical.

3. KẾT QUẢ

3.1. Tổng quát về đối tượng nghiên cứu

Giới nữ chiếm ưu thế, ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ gần 90%

Tỷ lệ rối loạn lipid máu tương đối cao: 78,49%

Tỷ lệ béo phì ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 > 50%

3.2. Tổn thương động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường theo ankle to brachial index

Bảng 2.1:  Tổn thương ĐM2CD ở bn ĐTĐ theo ABI

Tỷ lệ có bệnh lý xơ vữa động mạch 2 chi dưới khi the ABI là 65,12%

3.3. Đánh giá bệnh lý bàn chân đái tháo đường theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain về bệnh lý viêm tắc ĐM2CD

Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain về bệnh lý viêm tắc ĐM2CD.

Tỷ lệ có bệnh lý xơ vữa động mạch 2 chi dưới theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain là 60,47%

3.4. So sánh sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân ĐTĐ 

Bảng 3.18: So sánh sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và  theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân ĐTĐ

So sánh giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và  theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân có sự phù hợp 80%.

 4. BÀN LUẬN

4.1. Tổn thương động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo ankle to brachial index

Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: “Xơ vữa động mạch (XVĐM) là sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucide, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acide, các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc”.

Nói chung XVĐM là hiện tượng xơ hoá thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và ĐM lớn, biểu hiện chủ yếu là sự lắng đọng mỡ và các màng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng vữa [7], [13], [16].

Những vị trí thường gặp nhất của xơ vữa Động mạch 2 chi dưới là: gốc của ĐM chậu gốc; ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị ; nơi phân nhánh ĐM đùi chung thành ĐM đùi sâu và đùi nông ; chỗ tiếp nối ĐM đùi và ĐM khoeo; các đoạn đầu của 3 ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM Mác). Lắng đọng Lipid là 1 hiện tượng xảy ra sớm trong quá trình sinh xơ vữa và xảy ra khi cholesterol xâm nhập và lắng đọng ở thành ĐM. Tổn thương lúc đầu ở lớp áo trong và bao gồm các giai đoạn [14], [15].

Qua nghiên cứu 172 bệnh nhân ĐTĐ, với phương pháp đo chỉ số ABI, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch 2 chi dưới là 65,12%

Mai thế Trạch và cộng sự tại TP HCM (1993) nghiên cứu Micro Doppler ở 97 bệnh nhân ĐTĐ ghi nhận 44,3% có tổn thương thành mạch chi dưới.

Nguyễn Quốc Hùng và Hồ Ngọc Điệp (1999-2001) tại Bệnh viện Nguyễn Trãi-Hồ Chí Minh nghiên cứu hàng loạt trường hợp nhập viện, tổn thương bàn chân thường gặp nhất ở lứa tuổi 50-69, chiếm 64% dưới 59 tuổi, tỷ lệ nữ chiếm đa số, trên 59 tuổi nam chiếm đa số.

Nguyễn Thị Thu Thảo và Nguyễn Thy Khuê (2003-2004) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu 92 trường hợp bệnh nhân mới chẩn đoán, kết quả 57,6% biến chứng mạch máu lớn, không có sự khác biệt giữa 2 giới[1], [2].

Nguyễn Hải Thủy và cộng sự (2005-2007), nghiên cứu 41 bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân, kết quả ở lứa tuổi dưới 60 tổn thương động mạch hai chi dưới nữ chiếm 42,3%, nam chiếm 66,7%; sau 60 tuổi thì nữ có tổn thương động mạch hai dưới là 57,7%, nam chiếm 33,3% [3].

Nghiên cứu của Katisilambros ở Hylạp (1984) ghi nhận rằng tỉ lệ viêm tắc ĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 25% ở bệnh nhân nam và 16,3% ở bệnh nhân nữ [8]. Nguyên cứu của Samanta và cộng sự (1991) theo dõi bệnh nhân ĐTĐ nhập viện Leicester cho thấy rằng tỉ lệ viêm tắc ĐMCD là 11,7% [8].

Bundo và cộng sự (1998) trong một nghiên cứu trên 289 bệnh nhân ĐTĐ thể 2 thì phát hiện thấy có 21,4% bệnh ĐMCD [8]ư. Majanka và cộng sự (2007) trong một nghiên cứu đa trung tâm ứng dụng chụp MSCT-64 ở người có biểu hiện bệnh động mạch ngoại biên cho thấy đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao (độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 93%) trong đánh giá bệnh động mạch hai chi dưới [9].

Như vậy, với phương pháp đo chỉ số ABI,chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch 2 chi dưới cao hơn so với một số tác giả trong nước cũng như trên thế giới

4.2. So sánh sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân ĐTĐ 

Việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh các biến chứng mạch máu do ĐTĐ, cho thấy cần phải duy trì sự kiểm soát chuyển hóa tối ưu ngay từ khi có chẩn đoán đồng thời cần được phát hiện sớm và điều trị sớm bởi vì đây là cách tốt nhất để ngăn ngừa sự tiến triển các biến chứng mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ.

Hiện nay, các nghiên cứu về bệnh lý bàn chân đái tháo đường cho thấy tỷ lệ tương đối cao. Tại Mỹ, có 14 triệu bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ loét bàn chân đái tháo đường hàng năm là 2,5 – 10,7%, và 50 – 70% của tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới không do chấn thương ở bệnh nhân đái tháo đường. Vết thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi dưới cao từ 10 – 15 lần so với người không bị đái tháo đường [4], [9].

Ở Việt Nam, tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân do đái tháo đường cũng rất cao, xấp xỉ 40% của người có bệnh lý bàn chân do đái tháo đường.  Hầu hết, các nghiên cứu đều đánh giá bệnh lý bàn chân ĐTĐ theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain hoặc theo D.G.Armstrong hoặc, theo F.W.Wagner [11], [12].

Các nghiên cứu đã áp dụng nhiều phương tiện khác nhau đề đánh giá tổn thương mạch máu 2 chi dưới, là nguyên nhân chính bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ.

Một trong những phương tiện đơn giản dể thực hiện là đo áp lực tâm thu mắt cá chân so với áp lực cánh tay (ABI) để đánh giá hiện tượng thiếu máu 2 chi dười, có thể phát hiện giai đoạn sớm của bệnh lý bàn chân ĐTĐ.

Với phương pháp đo chỉ số ABI, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch 2 chi dưới là 65,12%, và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain là 60,47%.

Sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân ĐTĐ với chỉ số phù hợp là 80%.

Như vậy, qua nghiên cứu này chúng tôi nhận định rằng các cơ sở điều trị có thể áp dung chỉ số ABI để đánh giá tổn thương mạch máu 2 chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ.

Chỉ số ABI có thể xem như là một phương tiện sàng lọc tổn thương động mạch 2 chi dưới, làm cơ sở cho chỉ định chính xác các thương tiện hiện đại hơn như doppler mạch liên tục, siêu âm doppler động mạch hai chi dưới, siêu âm nội mạc mạch máu, chụp ĐM 2 chi dưới bằng cộng hưởng từ, chụp động mạch bằng cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MSCT-64)

KẾT LUẬN

– Tỷ lệ tổn thương động mạch hai chi dưới ở172 bệnh nhân đái tháo đường theo ankle to brachial index là 65,12%.

 –  Sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ankle to brachial index và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân đái tháo đường  với chỉ số phù hợp là 80%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Đỗ Trung Quân (2006), Biến chứng bệnh đái tháo đường và điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Nguyễn Thị Thu Thảo, Nguyễn Thy Khuê (2005), “Biến chứng mạn trên bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán”, Y học thực hành, (507-508), tr 679-691.
3. Nguyễn Hải Thủy (2009), Bệnh Tim mạch trong Đái tháo đường, Nhà xuất bản Đại học Huế.
4. American Diabetes Association (2005), “Peripheral arterial disease in people with diabetes”, Clinical Diabetes, 22, pp 181-189.
5. American Diabetes Association (2010), “Diagnosis and classification of Mellitus”, Diabetes Care, 33, pp 67.
6. Ann Knowles et al (2002), “Management of a diabetic foot ulcer using larval therapy”, World Wide Wounds, Nursing standard, (6), pp 73-76.
7. Chadi Chahin et al (2007), “Lower-extremity atherosclerosis arterial disease”, eMedicine, pp 1-15.
8. Daniela C.GEY et al (2004), “Management of peripheral arterial disease”, American Family Physician, 69 (3), pp 1-11.
9. Daniela L.Sontheimer (2006), “Peripheral Vascular Disease: Diagnosis and Treatment”, American Family Physician, 73 (11), pp 1-6.
10. Darryl Meeking et al (2004), “Diabetes and foot disease”, Diabetes chronic complications, Second Edition, pp
    49-73.
11. Majanka H et al (2007), “Lower Extremity Arterial Disease: Multidetector CT Angiography­Meta-Analysis”, Radiology, Vol 245, pp 433-439.
12. Mira L.Karz (2002), “Arterial duplex imaging: Lower extremity”, Associates in surgery, pp 1-13.
13. Shahrzad Shareghi et al (2010), “Diagnostic Accuracy of 64 Multidetector Computed Tomographic Angiography in Peripheral Vascular Disease”, Catheterization and Cardiovascular Interventions 75, pp
    23-31.
14. Stephen C. Textor (2003), “The new hypertension guidelines from JNC 7: Is the Devil in the details ?”, Mayo Clin Proc, 2003, 78, pp 1078 – 1081.
15. Steven P.Marso et al (2006), “Peripheral arterial disease in people with diabetes”, J Am Coll Cardiol, pp 921-929.
16. William van Houtum (2005), “Diabetes causes most foot amputations”, Foot health new, pp1-10.