Nghiên cứu giãn mạnh qua trung gian dòng chảy ở động mạch cánh tay bằng siêu âm trên bệnh nhân có Hội chứng chuyển hóa

NGHIÊN CỨU GIÃN MẠCH QUA TRUNG GIAN DÒNG CHẢY
Ở ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY BẰNG SIÊU ÂM TRÊN BỆNH NHÂN
CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Thị Ngọc Tỹ

Trường Đại Học Y Dược Huế

 TÓM TẮT

1. Mục tiêu đề tài: (1) Khảo sát đáp ứng giãn mạch qua trung gian giòng chảy bằng siêu âm tại động mạch cánh tay của bệnh nhân hội chứng chuyển hóa và (2) xác định mối liên quan và tương quan giữa đáp ứng giãn mạch qua trung gian giòng chảy này với các thành tố của hội chứng chuyển hóa. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu cắt ngang mô tả có đối chứng. Thực hiện trên 123 bệnh nhân hội đủ điều kiện HCCH dựa theo tiêu chuẩn của AHA-NHLBI và ADA 2005 và 31 đối tượng không có HCCH tại bệnh viện trường Đại học Y Huế .Đường kính động mạch cánh tay được do ở vị trí trên nếp khủyu trước 6 cm và sử dụng đầu dò linear 10 MHz. FMD được đánh giá theo Hội Tim mạch Đại học Mỹ (ACCF)-2002.Khảo sát các thành tố hội chứng chuyển hóa (vòng bụng, huyết áp, nồng độ triglycerides, HDL.C và glucose máu) .Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học. Kết quả nghiên cứu. Giá trị FMD% của nhóm HCCH thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (5,00 ± 3,16% so với 11,89 ± 3,86%, p< 0,001). Giá trị tứ phân vị FMD% thấp nhất ở nhóm chứng là 6% .Tỷ lệ bệnh nhân HCCH có FMD% < 6 % cao hơn so với nhóm chứng ( 56,1% so với 6,5%, p< 0,001). Tỷ lệ FMD% bệnh lý trong nhóm HCCH là 69,9%. Giá trị FMD% ở nhóm THA thấp hơn so với nhóm không THA (4,95 ± 3,19% so với 5,23 ± 3,09%, p< 0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý trong nhóm THA  cao hơn nhóm không tăng huyết áp (72,5% so với 57,1%, p< 0,05).Giá trị FMD% nhóm có VB nguy cơ thấp hơn không đáng kể so với nhóm VB bình thương (4,74 ± 3,15% so với  5,39 ± 3,17%, p> 0,05). Giá trị FMD% nhóm có nồng độ TG nguy cơ thấp hơn nhóm TG bình thường (4,76 ± 2,85% so với 5,19 ± 3,39% p <0,05). Giá trị FMD% nhóm có nồng độ HDL.C nguy cơ thấp hơn không đáng kể nhóm HDL.C bình thường 4,69 ± 2,81% so với 5,08 ± 3,04 %, p>0,05).Giá trị FMD% ở nhóm có nồng độ  ≥7 mmol/l thấp hơn nhóm <7 mmol/l (4,07 ± 2,78% so với 5,66 ± 3,26%, p<0,01).Giá trị FMD% của nhóm ĐTĐ thấp hơn nhóm không bị ĐTĐ (4,35 ± 2,93% so với 5,63 ± 3,26%, p<0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm ĐTĐ và không có ĐTĐ đi kèm khác biệt không đáng kể ( p>0,05). Giá trị FMD% ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ 2 kiểm soát HbA1c ≥ 7,5% thấp hơn so với nhóm HbA1c < 7,5%  (3,78 ± 2,08% so với 6,03 ± 2,29%, p< 0,01). Kết luận.  Đánh giá giãn mạch qua trung gian dòng chảy tại động mạch cánh tay phát hiện rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân HCCH. Tăng huyết áp, nồng độ triglyceride và đường máu (glucose và HbA1c) liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc này. 

 ABSTRACT

Study on brachial artery flow mediated dilation (FMD) by using ultrasound in subjects with metabolic syndrome (MS).

1. Objectives. Assessing the brachial artery flow mediated dilation (FMD) by using untrasound in subjects with metabolic syndrome (MS) and identifying the relationship and correlation between FMD with the components of MS.2. Materials and Methods. A cross-sectional and control study of 123 patients with metabolic syndrome (according to AHA-NHLBI and ADA 2005) and 31 control subjects without MS at Hue University Hospital. The brachial artery diameter was measured 6 cm above the antecubital crease by using a 10 MHz linear array transducer. Brachial artery diameter was measured at rest and at peak hyperemia (one minute after deflation).

FMD was evaluated according to the American College Cardiology Foundation (ACCF)-2002. Components of matabolic syndrome (waist circumference (WC), hypertension (HTN≥130/85 mmHg), triglycerides (TG), HDL.C and blood sugar). All data were stored and analyzed by using medical statiscal analysis. Results. Value of FMD% in MS group was lower than that in MS group (5,00 ± 3,16% vs 11,89 ± 3,86%, p< 0,001). Lowest quartile of FMD% in control group was 6% .The rate of patients with FMD% < 6 % was higher than that in control group ( 56,1% vs 6,5%,  p< 0,001). FMD%< 6% was 69,9% of MS group. There was significative difference on FMD% < 6% between group with and without MS (4,57 ± 3,13% vs 5,37 ± 3,16% , p> 0,05). Value of FMD% in HTN group was lower than that of group without HTN (4,95 ± 3,19% so với 5,23 ± 3,09%, p< 0,05). The rate of FMD% <6% in HTN group was higher than that in group without HTN (72,5% vs 57,1%, p< 0,05).

FMD% in risk of WC was lower no statistic than that of normal group (4,74 ± 3,15% vs 5,39 ± 3,17%, p> 0,05). Value of FMD% in group with risk TG levels was lower than that in normal TG group (4,76 ± 2,85% vs 5,19 ± 3,39%, p <0,05).FMD% in group with risk HDL.C levels was lower than that in normal HDL.C levels (4,69 ± 2,81% vs 5,08 ± 3,04 %, p>0,05). Value of FMD% in patients with concentration of glucose  ≥7 mmol/l was lower than that in group with glucose <7 mmol/l (4,07 ± 2,78% vs 5,66 ± 3,26%, p<0,01). FMD% in diabetic patients was lower than that in non diabetic patients (4,35 ± 2,93% vs 5,63 ± 3,26%, p<0,05). Value of FMD% in diabetic patients with  HbA1c ≥ 7,5% was lower than that in patients with HbA1c < 7,5%  (3,78 ± 2,08% vs 6,03 ± 2,29%, p< 0,01). AUC (Area under curve)- ROC between FMD <6% was associated with TG levels. Conclusions: FMD is a well established non-invasive method to estimate impaired endothelial function in subjects with metabolic syndrome. In which high blood pressure, concentration of TG and blood sugar (glucose và HbA1c) were relationship with endothelial dysfunction. 

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hải Thủy Ngày nhận bài: 20.5.2015

Ngày phản biện khoa học: 24.5.2015

Ngày duyệt bài: 26.5.2015

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là một tập hợp bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh rối loạn chuyển hóa hiện nay và đang trở thành vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, được cộng đồng quan tâm vì tính phổ biến, ảnh hưởng nhiều đến tuổi thọ và sức lao động, tỷ lệ tàn phế và tần suất các yếu tố nguy cơ  HCCH ngày càng gia tăng ở các nước phát triển cũng như đang phát triển. Có sự liên quan chặt chẽ giữa các thành tố của HCCH với biến chứng tim mạch như đái tháo đường, nhồì máu cơ tim, tai biến mạch não, suy tim, suy thận, HCCH là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới.

Nội mạc mạch máu đóng vai trò rất quan trọng trong tăng huyết áp, rối loạn chức năng nội mạc thúc đẩy sự gia tăng huyết áp, làm thương tổn các mạch máu liên quan với các thành tố của HCCH. Trong các phương pháp đánh giá chức năng nội mạc, phương pháp đánh giá FMD bằng siêu âm là phương pháp được ưa chuộng, ưu điểm so với các phương pháp khác là luôn sẳn có, được chấp nhận và sử dụng rộng rãi.

Ở Việt Nam, cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến khảo sát biến chứng mạch máu bằng siêu âm trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, tuy nhiên hầu như chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào xác định mối liên quan giữa các chỉ số cấu trúc và chức năng mạch máu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá rối loạn chức năng nội mạc của bệnh nhân hội chứng chuyển hóa qua khảo sát đáp ứng qua trung gian giòng chảy bằng siêu âm tại động mạch cánh tay
2. Xác định mối liên quan giữa kết quả đáp ứng giãn mạch qua trung gian dòng chảy với các thành tố của hội chứng chuyển hóa.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

1.1. Bệnh nhân có Hội chứng chuyển hóa

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Gồm những bệnh nhân nội và ngoại trú hội đủ điều kiện của HCCH khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chuẩn của AHA-NHLBI và ADA 2005:

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang bị các biến chứng hoặc bệnh kèm nặng, không cho phép thực hiện các kỹ thuật thăm dò, Bệnh nhân có đường kính động mạch cánh tay < 3 mm trước khi làm nghiệm pháp gây cường máu.

2. Nhóm chứng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Những người không đái tháo đường, không thừa cân và béo phì, không bị các bệnh tim mạch, chuyển hóa, gan, thận nặng, các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và mạn tính…có độ tuổi và giới tính tương đương với nhóm bệnh.

Tiêu chuẩn loại trừ: Đường máu tĩnh mạch lúc đói ³ 100 mg/dl (³ 5,6 mmol/l).Huyết áp ≥ 130/85 mm Hg. Đường kính động mạch cánh tay < 3 mm khi nghĩ.

2. Phương pháp nghiên cứu

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng.

2.2. Mẫu nghiên cứu:  chọn mẫu thuận lợi và được chia làm 2 nhóm:

– Nhóm bệnh: 123 bệnh nhân HCCH.

– Nhóm chứng: 31 người bình thường có độ tuổi và giới tương đương nhóm bệnh.

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

– Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế (khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa sinh hóa, phòng khám nội đa khoa và khoa Nội Tổng hợp).

– Thời gian lấy mẫu: Từ 2009 đến 2011.

2.4. Các chỉ số nghiên cứu, phương pháp tiến hành và tiêu chuẩn xác định

2.4.1. Tuổi

2.4.2. Giới

2.4.3. Vòng bụng: Chỉ số VB được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới đối với người Châu Á. Trị số VB được xem là có nguy cơ khi:  Nam ≥ 90 cm và  Nữ ≥
80 cm

2.4.4. Chỉ số khối cơ thể: Dựa vào tiêu chuẩn phân độ béo phì của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho người Châu Á.

2.4.5. Huyết áp động mạch: Chẩn đoán tăng HA theo khuyến cáo của AHA-NHLBI và ADA 2005. Bệnh nhân HCCH được chẩn đoán tăng HA khi có một trong ba tiêu chuẩn sau: HATT ≥ 130 mmHg, HATTr ≥ 85 mmHg, Tiền sử đang dùng thuốc hạ HA.

2.4.6. Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói

Ở nhóm chứng chỉ số đường máu lúc đói từ ≥ 5,6 mmol/l .

2.4.7. Bilan lipid (triglyceride và HDL- C)

2.4.8. Đánh giá hội chứng chuyển hóa theo AHA,NHLBI và ADA 2005.

2.4.9. Đo FMD động mạch cánh tay

+ Thiết bị khảo sát: Hệ thống siêu âm màu Siemen Sonoline G50 của Cộng Hòa Liên bang Đức với phần mềm mạch máu cài sẵn và hình ảnh hai chiều phân giải cao, đầu dò đa tần số 7,5-10 MHz với phần mềm mạch máu cài sẵn và hình ảnh 2D, màu và phổ Doppler, có ECG cài đặt theo máy.

Máy đo HA đồng hồ hiệu ALRKA 2 (do Nhật Bản sản xuất) để gây tắc dòng chảy động mạch, tạo phản ứng cường máu sau tắc.

+ Nơi tiến hành phòng siêu âm yên tĩnh và có điều hòa nhiệt độ với nhiệt độ phòng từ 22-24 độ C.

– Phương pháp tiến hành: Dựa theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Đại học Mỹ (American College Cardiology Foundation: ACCF) năm 2002.

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật vào ngày hôm trước. Bệnh nhân phải nhịn đói qua đêm (trung bình 12 giờ ), thời điểm đo được chọn cho tất cả các đối tượng là buổi sáng trước khi bệnh nhân ăn sáng và trước khi sử dụng tất cả các loại thuốc của ngày hôm đó, không hoạt động gắng sức trước đó 6 giờ, không hút thuốc lá và sử dụng các chất kích thích như cà phê, trà, rượu, bia. Không thực hiện trong thời gian phụ nữ đang hành kinh.

+ Các bước tiến hành đo FMD:

* Quấn băng huyết áp ở cẳng tay của tay sẽ đo FMD.

* Đo đường kính động mạch cánh tay trước khi tạo kích thích đè ép (D1): lấy trung bình cộng từ 3 đường kính của 3 đoạn gần nhau.

* Bơm huyết áp lên mức trên huyết áp tâm thu 50 mmHg. Giữ trong 5 phút.

* Hình ảnh cắt dọc của động mạch được ghi nhận liên tục từ thời điểm trước khi xả huyết áp kế 30 giây cho đến thời điểm 2 phút sau khi xả. Đường kính động mạch sau kích thích (D2) cũng được lấy từ trung bình cộng của 3 đường kính tại 3 vị trí như của D1 vào thời điểm 60 giây sau xả băng huyết áp (thời điểm giãn mạch tối đa sau nghiệm pháp). Tín hiệu Doppler mạch giữa động mạch thu ngay sau khi xả huyết áp kế (không muộn hơn 15 giây sau khi xả) để đánh giá vận tốc cường máu (hyperemic velocity).

– Công thức tính FMD: FMD = (D2-D1)/D1x100%

– Đánh giá: Cho đến nay vẫn chưa có một giá trị FMD chuẩn để đánh giá rối loạn chức năng nội mạc.

Các nghiên cứu trước đây đánh giá rối loạn chức năng nội mạc với nhiều mức FMD khác nhau (từ 4,5% đến 7%).Vì vậy chúng tôi đánh giá có rối loạn chức năng nội mạc khi FMD động mạch cánh tay bé hơn tứ phân vị nhóm chứng.

2.6. Phương pháp xử lý số liệu: Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi trung bình nhóm HCCH là 68,0 ± 11,0 tuổi và nhóm chứng là 64,0 ± 9,0 tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân  ≥ 60 tuổi trong đối tượng nghiên cứu chiếm  71,4%.

Tỷ lệ bệnh nhân HCCH  ≥ 60 tuổi 74,8%.

Bảng 1. Đặc điểm FMD% bệnh lý (< 6%) của nhóm đối tượng nghiên cứu

Giá trị FMD% của nhóm HCCH thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (5,00 ± 3,16% so với 11,89 ± 3,86%, p< 0,001). Giá trị tứ phân vị FMD% thấp nhất ở nhóm chứng là 6%

Tỷ lệ bệnh nhân HCCH có FMD% < 6 % cao hơn so với nhóm chứng ( 56,1% so với 6,5%,  p< 0,001).

Bảng 2. Đặc điểm FMD% bệnh lý theo giới ở nhóm bệnh

Tỷ lệ FMD% bệnh lý trong nhóm HCCH là 69,9%.Giá trị FMD% bệnh lý không có sự khác biệt giữa hai giới trong nhóm HCCH (4,57 ± 3,13% với 5,37 ± 3,16% , p> 0,05).

Tỷ lệ FMB% bệnh lý không có sự khác biệt giữa hai giới (73,7% so với 66,7% , p> 0,05).

Bảng 3. Tăng huyết áp và FMD% trong nhóm HCCH

Giá trị FMD% ở nhóm THA thấp hơn so với nhóm không THA (4,95 ± 3,19% so với 5,23 ± 3,09%, p< 0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý trong nhóm THA  cao hơn nhóm không tăng huyết áp (72,5% so với 57,1%, p< 0,05)

Bảng 4. FMD% và VB ( nam và nữ ) trong nhóm HCCH

Giá trị FMD% nhóm có VB nguy cơ thấp hơn không đáng kể so với nhóm VB bình thương (4,74 ± 3,15% so với  5,39 ± 3,17%, p> 0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa nhóm có và không có vòng bụng nguy cơ khác biệt không đáng kể (73% so với 65,3, p> 0,05)

Bảng 5. FMD% với nồng độ TG và HDL.C  trong nhóm HCCH

Giá trị FMD% nhóm TG nguy cơ thấp hơn nhóm TG bình thường (4,76 ± 2,85% so với 5,19 ± 3,39% p <0,05) .Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa hai nhóm TG nguy cơ và bình thường khác biệt không đáng kể (p>0,05). Giá trị FMD% nhóm HDL.C nguy cơ thấp hơn không đáng kể nhóm HDL.C bình thường 4,69 ± 2,81% so với 5,08 ± 3,04 %, p>0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa hai nhóm HDL.C nguy cơ và bình thường khác biệt không đáng kể (p>0,05).

Bảng 6. FMD% và Glucose trong nhóm HCCH

Giá trị FMD% ở nhóm có nồng độ  ≥7 mmol/l thấp hơn nhóm <7 mmol/l (4,07 ± 2,78% so với 5,66 ± 3,26%, p<0,01). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm có nồng độ glucose ≥  hoặc < 7 mmol/l khác biệt không đáng kể .

Bảng 7. FMD% và ĐTĐ trong nhóm HCCH

Giá trị FMD% của nhóm ĐTĐ thấp hơn nhóm không bị ĐTĐ (4,35 ± 2,93% so với 5,63 ± 3,26%, p<0,05).Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm ĐTĐ và không có ĐTĐ đi kèm khác biệt không đáng kể ( p>0,05)

Bảng 8. FMD% theo mức độ kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ 2

Giá trị FMD% ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ 2 kiểm soát HbA1c ≥ 7,5% thấp hơn so với nhóm HbA1c < 7,5%  (3,78 ± 2,08% so với 6,03 ± 2,29%, p< 0,01).

Bảng 9. Tương quan giữa FMD% với thành tố HCCH

FMD% có mối tương quan nghịch với HATT (r = – 0,17) và HbA1c (r= -0,41 )

Bảng 10:  Diện tích dưới đường cong ROC liên quan giữa FMD <6%
với các thành tố của HCCH

TG là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng tới FMD.

Biểu đồ 5:  Diện tích dưới đường cong ROC liên quan giữa FMD <6% với các thành tố của HCCH

IV.BÀN LUẬN

1. Giá trị FMD% động mạch cánh tay ở nhóm chứng .

Qua khảo sát 31 người làm nhóm chứng có độ tuổi là 64,0 ± 9,0 tuổi  không tăng huyết áp (THA) và không đái tháo đường (ĐTĐ) chúng tôi ghi nhận giá trị FMD% của nhóm nhóm chứng trung bình là 11,89 ± 3,86% với giá trị tứ phân vị FMD% thấp nhất ở nhóm chứng là 6% , Do chưa có hằng số chuẩn tại Việt Nam qua so sánh một số giá trị của một số tác giả và trên cơ sở tứ phân vị thấp nhất này chúng tôi sử dụng trị số FMD
<6% được gọi là rối loạn chức năng nội mạc trên đối tượng nghiên cứu.

Săvoiu G (2008) khi nghiên cứu trên 74 người độ có tuổi trung bình  59,37 ± 9,92, có tổng điểm nguy cơ tim mạch thấp là ghi nhận giá trị FMD% động mạch cánh tay trung bình là 11,78 ± 4,06%,0.Title LM (2008) cũng khảo sát trên 1150 người không có hội chứng chuyển hóa, tuổi trung bình 48,3 ± 9,9, giá trị FMD% động mạch cánh tay là 8,7 ± 4,0%. Qua so sánh với các kết quả của tác giả nêu trên chúng tôi ghi nhận kết quả giá trị FMD% động mạch cánh tay trên nhóm chứng của chúng tôi tương đương với kết quả của Săvoiu G do cùng độ tuổi.

2. Tỷ lệ FMD% bệnh lý ở đối tượng hội chứng chuyển hóa

Kết quả chúng tôi ghi nhận giá trị FMD% động mạch cánh tay của nhóm 123 bệnh nhân HCCH  thấp hơn đáng kể so với giá trị FMD% động mạch cánh tay của nhóm chứng cùng độ tuổi (5,00 ± 3,16% so với 11,89 ± 3,86%, p< 0,001). Giá trị tứ phân vị FMD% thấp nhất ở nhóm chứng là 6% . Khi lấy giá trị tứ phân vị FMD% thấp nhất ở nhóm chứng < 6% để đánh giá rối loạn chức năng nội mạc mạch chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân HCCH có FMD% < 6% cao hơn một cách đáng kể so với nhóm không HCCH (56,1% so với 6,5%,  p< 0,001).

Nghiên cứu của Title LM (2008) trên 267 người  có hội chứng chuyển hóa, tuổi trung bình 52,5 ± 8,3, giá trị FMD% là 8,1 ± 4,1% thấp hơn so nhóm chứng 8,7 ± 4,0%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở bệnh nhân HCCH đã có RLCN nội mạc thông qua giảm FMD% động mạch cánh tay so với nhóm không HCCH. Điều này một phần giải thích do quá nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp nên bệnh nhân HCCH có các thay đổi bất thường của mạch máu do VXĐM đã xãy từ trước khi bệnh được phát hiện và có một tỷ lệ khá cao bệnh nhân HCCH có bệnh lý mạch máu vào thời điểm chẩn đoán bệnh.

3. Giá trị FMD% với các thành tố hội chứng chuyển hóa

Trong nghiên cứu chúng tôi xác định nhóm HCCH dựa vào tiêu chí của AHA, NHLBI và ADA 2005 do đó không bắt buộc bệnh nhân phải có vòng bụng nguy cơ. Vì thế chúng tôi xét FMD% dựa vào từng thành tố có giá trị theo các tiêu chí trên

3.1. FMD% động mạch cánh tay với tăng huyết áp

Trong nghiên cứu 123 bệnh nhân HCCH, tiêu chuẩn THA theo HCCH (HATT ≥130 và hoặc HATTr ≥ 85 mmHg, hoặc đã dùng thuốc hạ huyết áp) chiếm tỷ lệ 82,9% , trong đó nam 87,7% và nữ 78.8%. Giá trị FMD% ở nhóm THA thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không THA (4,95 ± 3,19% so với 5,23 ± 3,09%, p< 0,05). Đặc biệt tỷ lệ FMD <6 % trong nhóm THA cao hơn đáng kể so với nhóm không THA (72,5% so với 57,1%, p< 0,05), FMD% có mối tương quan nghịch với HATT (r = – 0,17)

Muiesan và cs (2001) nghiên cứu FMD% ở bệnh nhân tăng huyết áp ghi nhận  trị số trung bình FMD% giảm ở nhóm THA so với nhóm chứng (3,15 và 4,42% so với 8,87%), tuy nhiên không có sự khác biệt  giữa nhóm bệnh đã hoặc chưa điều trị tăng huyết áp (4,23 so với 3,8%, p<0,69).Yan RT và cs (2005) nhận thấy FMD động mạch cánh tay liên quan với huyết áp tâm thu và tâm trương (p<0,01). Lind L và CS (2005) đánh giá chức năng nội mạc bằng FMD động mạch cánh tay ở 1016 người trong độ tuổi 70.  Kết quả FMD động mạch cánh tay có liên quan với cả HA tâm thu và HA tâm trương (p < 0,05). G và CS (2008) khi nghiên cứu FMD động mạch cánh tay và IMT động mạch cảnh ở 74 người tuổi từ 45 đến 55 có tổng điểm nguy cơ tim mạch thấp. Kết quả FMD động mạch cánh tay có tương quan nghịch với HA tâm thu và HA tâm trương (p < 0,01). Shimbo D và CS (2010) nghiên cứu cắt ngang sự liên quan giữa HA và FMD động mạch cánh tay ở 3500 người tham gia vào nghiên cứu VXĐM đa chủng tộc (Multi-Ethenic Study of Atherosclerosis). Kết quả nhóm có HA càng cao thì FMD động mạch cánh tay càng thấp (p < 0,001). Tuy nhiên kết quả phân tích dọc sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thì giảm FMD động mạch cánh tay không phải là yếu tố dự báo độc lập của tỷ lệ tăng HA. Kết quả này đã góp phần chứng minh tăng HA là yếu tố làm rối loạn chức năng nội mạc, gây giảm FMD động mạch cánh tay.

Nguyễn Hồng Hạnh và CS (2005) ở 149 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng cho thấy có khác biệt có ý nghĩa về giá trị FMD động mạch cánh tay ở nhóm tăng và không tăng HA (5,37 ± 2,83%  so với 7,45 ± 4,76%; p < 0,05)0. Nguyễn Thị Ngọc Tỷ, Hoàng Minh Lợi (2010) nghiên cứu trên 70 người THA (tuổi trung bình 66,98 tuổi) và 30 người không tăng HA ( tuổi trung bình 59,10 tuổi)  ghi nhận giá trị FMD% ở nhóm THA thấp hơn nhóm không THA ( 4,33 ± 0,415 so với 9,71 ± 0,62%).

Các kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Như vậy huyết áp đã được xác định là một yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng nội mạc

3.2. FMD động mạch cánh tay với vòng bụng.

Trong số 123 bệnh nhân HCCH ghi nhận VB nguy cơ ở nữ giới cao hơn nam giới (54,5% so với 22,8%, p< 0,01). Giá trị FMD < 6% nhóm có VB nguy cơ thấp hơn không đáng kể so với nhóm VB bình thường (4,74 ± 3,15% so với  5,39 ± 3,17%, p > 0,05) và tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa nhóm có và không có vòng bụng nguy cơ khác biệt không đáng kể (73% so với 65,3, p> 0,05). Ngoài ra không thấy sự tương quan đáng kể giữa vòng bụng và FMD% ( r=0,01 với p >0,05). Nguyễn Hồng Hạnh và cs (2003) nhận thấy không thấy có sự khác biệt khi so sánh chỉ số FMD giữa hai nhóm có cân nặng bình thường và nhóm thừa cân (p>0,05) .

Mặc đầu hai kết quả trên không phù hợp nhau nhưng Hamdy O và cs (2003) đã chứng minh rằng tình trạng béo phì có ảnh hưởng đến chức năng nội mạc. Theo Hamdy O và cộng sự giảm cân bằng tiết thực và tập luyện cải thiện FMD, tỷ lệ với sự thay đổi trọng lượng và độc lập với đái tháo đường hoặc giảm dung nạp glucose.

Đối với các động mạch lớn , người ta cũng nhận thấy FMD ở động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi giảm nhiều khi đáp ứng với nitrate ở người béo phì chưa có biến chứng. Rất nhiều nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan cao giữa FMD với các chỉ số phân bố mỡ trung tâm hơn là với tình trạng béo phì như nghiên cứu của Hamdy 0 (2003). Romero-Corral và CS (2010) nghiên cứu FMD động mạch cánh tay với sự gia tăng mức mỡ nội tạng ở người khỏe mạnh, kết quả có tương quan giữa FMD động mạch cánh tay và mức độ gia tăng mỡ nội tạng (r = -0,42; p = 0,004).Tổng hợp kết quả của các nghiên cứu chúng ta có thể nhận thấy VB có liên quan đến FMD động mạch cánh tay. Điều này cho thấy béo phì dạng nam có ảnh hưởng quan trọng lên chức năng nội mạc.

3.3. FMD động mạch cánh tay với nồng độ triglyceride

FMD động mạch cánh tay có liên quan hay không với nồng độ triglyceride là vấn đề đang còn nghiên cứu . Theo De Man F.H và cs (2000), Chowienczy và cs (1997), hậu quả của tăng nồng độ TG huyết tương đối với chức năng nội mạc vẫn đang còn tranh luận. Ở những bệnh nhân có nồng độ TG huyết tương cao thường xuyên đáp ứng giãn mạch đối với serotonin giảm nhưng đáp ứng giãn mạch đối với acetylcholin bình thường. Sourij H và CS (2006) khảo sát RLCN nội mạc bằng phương pháp đo biên độ mạch (Pulse Amptitude Tomometry) ở 42 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện. Kết quả RLCN nội mạc không liên quan với nồng độ triglyceride.Akalin và CS (2008) khảo sát FMD động mạch cánh tay và các thành phần lipid máu ở 30 bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả không có mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ triglyceride (r = 0,061; p = 0,75) .Tsuchiva K và CS (2007) khảo sát FMD động mạch cánh tay và các thành phần lipid ở 101 bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả trong phân tích tương quan đa biến FMD động mạch cánh tay không có liên quan với triglyceride.

Nguyễn Hồng Hạnh và cs (2003),  Creager MA và cs  (1990) đã thực hiện các nghiên cứu khác nhau đều cho kết quả rối loạn chuyển hóa các thành phần lipid máu khác nhau đều ảnh hưởng đến chức năng nội mạc.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận giá trị FMD% nhóm có nồng độ TG nguy cơ thấp hơn một cách đáng kể so với nhóm có nồng độ TG bình thường (4,76 ± 2,85% so với 5,19 ± 3,39% p <0,05) .Tuy nhiên tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa hai nhóm TG nguy cơ và bình thường khác biệt không đáng kể (p>0,05).

Diện tích dưới đường cong ROC có giá trị liên quan giữa FMD <6% với các thành tố của HCCH chúng tôi ghi nhận TG là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng tới FMD có diện tích dưới đường cong ROC là 0,656 với p < 0,05. Như vậy mối liên quan giữa nồng độ triglyceride yếu tố quan trọng trong HCCH và FMD động mạch cánh tay mặc dù có khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng sự gia tăng quá mức nồng độ TG gây gia tăng LDLsd yếu tố nguy cơ gây XVĐM nghiêm trọng ở bệnh nhân HCCH. Tuy thế cần có các nghiên cứu thêm nữa để xác định ảnh hưởng của triglyceride lên chức năng nội mạc mạch.

3.4. FMD động mạch cánh tay với nồng độ HDL-C

Giá trị FMD% nhóm HDL.C nguy cơ thấp hơn không đáng kể nhóm HDL.C bình thường 4,69 ± 2,81% so với 5,08 ± 3,04 %, p>0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa hai nhóm HDL.C nguy cơ và bình thường khác biệt không đáng kể (p>0,05).

Tsuchiva K và CS (2007) khảo sát FMD động mạch cánh tay và các thành phần lipid ở 101 bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả trong phân tích tương quan đa biến FMD động mạch cánh tay không có liên quan với nồng độ HDL-C. Sourij H và CS (2006) khảo sát CNNM bằng phương pháp đo PAT ở 42 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện. Kết quả RLCN nội mạc không liên quan với HDL-C.Shimbo D và CS (2010) nghiên cứu FMD động mạch cánh tay ở 3500 người tham gia vào nghiên cứu VXĐM đa chủng tộc (Multi-Ethenic Study of Atherosclerosis). Kết quả giá trị HDL-C trung bình ở các mức tứ phân vị của FMD động mạch cánh tay không có sự khác biệt cả trong nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu dọc (p = 0,611 và p = 0,490, tương ứng).

3.5. FMD động mạch cánh tay với glucose máu

Trong nghiên cứu chúng tôi chia làm 2 nhóm chưa phát hiện và đã phát hiện ĐTĐ

3.5.1. FMD động mạch cánh tay với glucose máu lúc đói

Giá trị nồng độ G₀ trung bình ở nhóm HCCH cao hơn so với nhóm chứng (9,64 ± 5,36 mmol/l so với 5,43 ± 0,78 mmol/l , p< 0,001). Đặc biệt trong nhóm HCCH có 62 (50,4%)  phát hiện đái tháo đường. Giá trị FMD% ở nhóm có nồng độ  ≥7 mmol/l thấp hơn một cách đáng kể so với nhóm <7 mmol/l (4,07 ± 2,78% so với 5,66 ± 3,26%, p<0,01). Tuy nhiên tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm có nồng độ glucose ≥  hoặc < 7 mmol/l khác biệt không đáng kể.

FMD% không có mối tương quan
với nồng độ glucose máu tĩnh mạch đói
(p> 0,05).

Kết quả của Nguyễn Hồng Hạnh cho thấy FMD ở nhóm đái tháo đường giảm so với nhóm chứng theo từng nhóm tuổi (p<0,05). Lind L và CS (2005) thực hiện nghiên cứu cộng đồng đánh giá chức năng nội mạc ở 1016 người trong độ tuổi 70. Kết quả FMD động mạch cánh tay không liên quan với đường máu khi đói . Yan RT và CS (2005) khảo sát FMD động mạch cánh tay ở 1578 đàn ông tuổi trung niên không có tiền sử bệnh tim mạch.

Kết quả không có tương quan giữa FMD động mạch cánh tay và đường máu lúc đói (r = -0,031). Săvoiu G và CS (2008) nghiên cứu FMD động mạch cánh tay và IMT động mạch cảnh ở 74 người tuổi từ 45 đến 55 có tổng điểm nguy cơ tim mạch thấp. Kết quả FMD động mạch cánh tay không có liên quan với đường máu lúc đói .

Nghiên cứu của Keymel S và CS (2011) ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng cho thấy FMD động mạch cánh tay có tương quan nghịch với đường máu lúc đói (r = – 0,321; p < 0,05). Tuy nhiên ở các nghiên cứu trên những đối tượng không phải ĐTĐ thì không thấy có liên quan giữa FMD động mạch cánh tay và đường máu lúc đói.

Như vậy, khác với người không ĐTĐ, ở người ĐTĐ đường máu lúc đói càng cao càng làm giảm FMD động mạch cánh tay.

Kết quả này góp phần chứng minh tác dụng có hại của tăng đường máu lên tế bào nội mạc ở người ĐTĐ.

3.5.2. FMD động mạch cánh tay với tiền sử bệnh ĐTĐ

Trong số 62 bênh nhân có tiền sử và đường máu ở mức ĐTĐ chúng tôi ghi nhận số bệnh nhân có HbA1c kiểm soát kém chiếm tỷ lệ cao với 73,6%. Khác biệt về mức độ kiểm soát HbA1c giữa hai giới khác biệt không đáng kể  (p> 0,05). Khi khảo sát giá trị FMD% của nhóm ĐTĐ thấp hơn đáng kể nhóm không bị ĐTĐ (4,35 ± 2,93% so với 5,63 ± 3,26%, p<0,05). Tuy vậy tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm ĐTĐ và không có ĐTĐ đi kèm khác biệt không đáng kể ( p>0,05). Dựa vào khuyến cáo của hội Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam, chúng tôi ghi nhận giá trị FMD% ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ 2 kiểm soát HbA1c ≥ 7,5% thấp hơn so với nhóm HbA1c < 7,5%  (3,78 ± 2,08% so với 6,03 ± 2,29%, p< 0,01). FMD% có mối tương quan nghịch với HbA1c (r= -0,41 )

Nguyễn Hồng Hạnh và CS (2005) nghiên cứu ở 149 bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ghi nhận giá trị của FMD động mạch cánh tay có tương quan nghịch với nồng độ HbA1C (r = – 0,43; p < 0,01)0. Ngay cả ở những đối tượng không phải ĐTĐ cũng có sự liên quan giữa FMD động mạch cánh tay và HbA1C. Bhargava K và cộng sự (2003), Keymel S (2011) và Yim-Yeh S (2011) cũng ghi nhận FMD động mạch cánh tay ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giảm rõ rệt so với các nhóm đối tượng bình thường hoặc có ít nguy cơ tim mạch. Sự khác biệt về giá trị FMD động mạch cánh tay trong các nghiên cứu có lẽ là do độ tuổi trung bình khác nhau và có thể còn bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác tùy thuộc đối tượng nghiên cứu. Furomoto T và CS (2002) khảo sát FMD động mạch cánh tay ở 45 bệnh nhân có và không có VXĐM vành. Kết quả FMD động mạch cánh tay có tương quan nghịch với HbA1C (r = – 0,39; p < 0,05).Bhargava và CS (2003) nghiên cứu trên 38 ĐTĐ týp 2 không có bệnh mạch vành có độ tuổi 49,53 ± 8,72, ghi nhận giá trị FMD% là 5,51 ± 2,12%. Yilmaz MI và CS (2008) khảo sát FMD động mạch cánh tay ở 85 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tuổi trung bình 51 ± 5 và 38 người chứng cùng độ tuổi. Kết quả ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, HbA1C có tương quan nghịch với FMD động mạch cánh tay (r = – 0,22; p < 0,05). Keymel S và CS (2011) cũng cho thấy có tương quan nghịch giữa FMD động mạch cánh tay với HbA1C Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (r = – 0,447; p < 0,01). Keymel và CS (2011) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, độ tuổi trung bình 65 ± 1,4, ghi nhận giá trị FMD% là 2,5 ± 0,2%. Yim-Yeh S và CS (2011), nghiên cứu trên 68 ĐTĐ týp 2, tuổi trung bình 58 ± 9, giá trị FMD% là 5,4 ± 1,6%

Mối liên quan giữa đái tháo đường và FMD động mạch cánh tay cũng đã được nghiên cứu trên các đối tượng có tổn thương động mạch vành. Simova II và CS (2009) khảo sát FMD động mạch cánh tay ở 293 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hoặc không ĐTĐ bị hẹp động mạch vành với nhiều mức độ khác nhau. Kết quả phân tích cho thấy FMD động mạch cánh tay ở nhóm ĐTĐ týp 2 giảm có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (3,7 ± 3,8% so với 5,2 ± 5,3%; p < 0,05). Như vậy,
ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch vành, ĐTĐ có ảnh hưởng rõ rệt lên chức năng
nội mạc.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 123 bệnh nhân (tuổi trung bình 68,0 ± 11,0 tuổi ) có HCCH theo tiêu chuẩn của AHA-NHLBI và ADA 2005 và 31 người chứng ( 64,0 ± 9,0 tuổi) chúng tôi có một số kết luận như sau

1. Kết quả đáp ứng giãn mạch qua trung gian giòng chảy (FMD) tại động mạch cánh tay.

Giá trị FMD% của nhóm HCCH thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (5,00 ± 3,16% và 11,89 ± 3,86%, p< 0,001). Giá trị tứ phân vị FMD% thấp nhất ở nhóm chứng là 6% và rối loạn chức năng nội mạc được đánh giá là bệnh lý khi FMD < 6%.

Tỷ lệ bệnh nhân HCCH có FMD% bệnh lý cao hơn so với nhóm chứng (56,1% và 6,5%,  p< 0,001) trong đó tỷ lệ FMD% bệnh lý trong nhóm HCCH là 69,9%

2. FMD và thành tố HCCH

Giá trị FMD% ở nhóm THA thấp hơn so với nhóm không THA (4,95 ± 3,19% và 5,23 ± 3,09%, p< 0,05).Tỷ lệ FMD% bệnh lý trong nhóm THA  cao hơn nhóm không tăng huyết áp (72,5% và 57,1%, p< 0,05)

Giá trị FMD% nhóm có VB nguy cơ thấp hơn không đáng kể so với nhóm VB bình thương (4,74 ± 3,15% và  5,39 ± 3,17%, p> 0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa nhóm có và không có vòng bụng nguy cơ khác biệt không đáng kể (73% so với 65,3, p> 0,05)

Giá trị FMD% nhóm có nồng độ TG nguy cơ thấp hơn nhóm TG bình thường (4,76 ± 2,85%  và 5,19 ± 3,39% p <0,05) .Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa hai nhóm TG nguy cơ và bình thường khác biệt không đáng kể (p>0,05).

Giá trị FMD% nhóm có nồng độ HDL.C nguy cơ thấp hơn không đáng kể nhóm HDL.C bình thường 4,69 ± 2,81% và 5,08 ± 3,04 %, p>0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa hai nhóm HDL.C nguy cơ và bình thường khác biệt không đáng kể (p>0,05).

Giá trị FMD% ở nhóm có nồng độ  ≥7 mmol/l thấp hơn nhóm <7 mmol/l (4,07 ± 2,78% và 5,66 ± 3,26%, p<0,01). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm có nồng độ glucose ≥  hoặc < 7 mmol/l khác biệt không đáng kể

Giá trị FMD% của nhóm ĐTĐ thấp hơn nhóm không bị ĐTĐ (4,35 ± 2,93% và 5,63 ± 3,26%, p<0,05). Tỷ lệ FMD% bệnh lý giữa 2 nhóm ĐTĐ và không có ĐTĐ đi kèm khác biệt không đáng kể ( p>0,05). Giá trị FMD% ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ 2 kiểm soát HbA1c ≥ 7,5% thấp hơn so với nhóm HbA1c < 7,5%  (3,78 ± 2,08% và 6,03 ± 2,29%, p< 0,01). FMD% có mối tương quan nghịch với HATT (r = – 0,17) và HbA1c (r= -0,41 )

FMD% không tương quan với nồng độ TG, HDL.C và glucose máu tĩnh mạch đói (p> 0,05). Diện tích dưới đường cong ROC liên quan giữa FMD <6% với TG là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng tới FMD.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hồng Hạnh, Tạ Văn Bình, Phạm Thắng (2005). Nghiên cứu đáp ứng giãn mạch qua trung gian dòng chảy (flow mediated dilation) bằng siêu âm động mạch cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Kỷ yếu toàn văn các công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Nội tiết – Đái tháo đường toàn quốc; trang: 951-960.1
2. Nguyễn Hải Thủy (2008). Chẩn đoán Hội Chứng Chuyển Hóa. Bệnh tim mạch trong rối loạn nội tiết và chuyển hóa. NXB Đại Học Huế. Trang 107-142
3. Nguyễn Hải Thủy (2009). Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và đái tháo đường Bệnh tim mạch trong đái tháo đường. XB Đại Học Huế.trang 60-90.
4. Nguyễn Thị Ngọc Tỷ, Hoàng Minh Lợi (2010). Siêu âm đánh giá bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và đáp ứng giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay ở bệnh nhân tăng huyết áp. Luận án chuyên khoa cấp II; Trường Đại học Y Dược Huế.
5. Feletou M, Vanhoutte MP (2006). Endothelial dysfunction: a multifaceted disorder. Am J Physiol Heart Circ Physiol; 291: H985-H1002.
6. Gates EP, Strain WD, Shore C.A (2009). Human endothelial function and microvascular ageing. Exp Physiol, 94 (3): 311-316.
7. Keymel S, Heinen Y, Balzer J et al (2011). Characterization of macro-and microvascular function and structure in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiovasc Dis; 1(1):68-75.
8. Muisesan M.L., Salvetti M., Paini A., Monteduro C., Galbassini G., Poisa P., Porteri E., Agabiti-Rosei C., Paderno V., Belotti E., Rizzoni D., Castellano M., Agabiti-Rosei E. (2008). Prognostic role of flow-mediated dilation of the brachial artery in hypertensive patients. J Hypertens 26, pp. 1612-1618.
9. Romero-Corral A, Fatima H et al (2010). Modest visceral fat gain cause endothelial dysfunction in healthy human. J Am Coll Cardiol; 56:662-666.
10. Săvoiu G, Noveanu L, Fira-Mladinescu O et al (2008). Relationship between brachial flow-mediated dilation and carotid artery intima-media thickness in middle-aged subjects with low cardiovascular risk. Romanian J Biophys; 18(3):209-216.
11. Scott M. Grundy, James I. Cleeman, Stephen R. Daniels (2005). Diagnosis and Management of the Metabolic syndrome. An American Heart Asssociation (AHA) /National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement (NHLBI). Circulation; 112: 285-290.
12. Shimbo D, Muntner P, Mann D et al (2010). Endothelial dysfunction and the risk of hypertesion: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Hypertension; 55:1210-1216.
13. Simova II, Denchev SV, Dimitrov SI, Ivanova R (2009). Endothelial function in patients with and without diabetes mellitus with different degrees of coronary artery stenosis. J Clin Ultrasound; 37(1):35-9.
14. Title LM, Lonn E, Charbonneau F, Fung M, Mather KJ et al (2008). Relationship between brachial artery flow-mediated dilatation, hyperemic shear stress, and the metabolic syndrome. Vasc Med; 13(4):263-70.
15. Tsuchiya K, Nakayama C et al (2007). Advanced endothelial dysfunction in diabetic patients with multiple risk factors; importance of insulin resistance. J Atheroscler Thromb; 14(6):303-309.
16. Yilmaz MI, Saglam M, Qureshi AR, Carrero JJ, Caglar K et al (2008). Endothelial dysfunction in type 2 diabetes with early diabetic nephropathy is associated with low circulating adiponectin. Nephrol Dial Transplant. 23(5):1621-1627.
17. Yim-Yeh S, Rahangdale S, Nguyen Anh Tu Duy et al (2011). Vascular dysfunction in obstructive sleep apnea and type 2 diabetes mellitus. Obesity; 19:17-22.