Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow có hạ kali máu

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN BASEDOW CÓ HẠ KALI MÁU

­­­­

Nguyễn Quang Bảy*, Trịnh Thị Hoài Nam

*Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai

ABSTRACT

Clinical and paraclinical characteristics of Graves patients with hypokalemia

Background: Thyrotoxic periodic paralysis (TPP) is commonly misdiagnosed because of atypical symptoms. The purpose of this study was to evaluate (1) clinical and (2) paraclinical characteristics of  patients with TPP.Methods: We studied 66 Graves patients with hypokalemia, admitted in Dept of Endocrinology, Bach Mai hospital from Jan 2007 to April 2011. Results: 95.5% of TPP is male patients, mean age is 33.5 years old. Thyrotoxic symptoms: 60.6% had tachycardia; 47% had weight loss; 71.2% had goiter and nearly 20% had eye symptoms. 68.2% of patients had abrupt paralysis, and commonly occured from 8 pm to 6 am. 54.5% of patients had lower extremities paralysis and 45.5% of patients had four extremities paralysis. Proximal muscles are affected more severely than distal muscles. There is no patient with respiratory paralysis. High level of thyroid hormone and hypokalemia are found in all patients. Especially, 65.2% of patients had severe hypokalemia (Potassium level < 2.5 mmol/L). On ECG: U wave is present in 76.1%, and flat/negative T wave is present in 56.5% of patients. Conclusions:  1). Majority of TPP is young male patient; mean age is 33.5 years old. Thyrotoxic symptoms were atypical in many patients. Acute paralysis usually occurred at night time. 2). 65.2% of patients had severe hypokalemia. On ECG: U wave is present in 76.1%, and flat/negative T wave is present in 56.5% of patients.

Key words: thyrotoxic periodic paralysis, hypokalemia

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quang Bảy

Ngày nhận bài: 15.10.2015

Ngày phản biện khoa học: 1.11.2015

Ngày duyệt bài: 20.11.2015.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Chẩn đoán Basedow, ở giai đoạn cường giáp rõ, thường khá dễ [1]. Tuy nhiên Basedow có hạ kali máu là một thể bệnh hiếm gặp, xảy ra chủ yếu ở nam giới châu Á, tuổi 20 – 40 [2, 3]. Những BN này thường vào viện cấp cứu vì hạ kali máu, diễn biến cấp tính với biểu hiện chính là yếu hay liệt các cơ chi, trong khi triệu chứng của bệnh Basedow có thể không điển hình hoặc bị che lấp [2, 4, 5]. Chính những yếu tố đó đã gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của BN Basedow có hạ kali máu.
2. Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của BN Basedow có hạ kali máu.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các BN điều trị tại khoa Nội tiết, bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán xác định là “Basedow có hạ kali máu”.

1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

BN được chẩn đoán Basedow:

• Có triệu chứng cường giáp trên lâm sàng và
• Xét nghiệm: FT4 > 23 pmol/l và TSH < 0,35 µUI/ml, TRAb tăng > 1,5 U/L

BN được chẩn đoán hạ kali máu: Kali máu  < 3,5 mmol/l

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN

BN bị cường giáp không phải do Basedow: viêm tuyến giáp…

BN hạ kali máu nhưng không bị Basedow

2. Phương pháp nghiên cứu

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 4/2011 tại Khoa Nội Tiết, bệnh viện Bạch Mai.

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

Nghiên cứu hồi cứu đối với 55 BN nhập viện từ 1/2007 đến 8/2010

Nghiên cứu tiến cứu với 11 BN nhập viện từ 9/2010 đến 4/2011.

2.1.2. Phương pháp thu thập số liệu:

Hỏi bệnh và khám lâm sàng hoặc tra thông tin trong bệnh án. Các XN để phục vụ nghiên cứu: Xét nghiệm kali máu và làm điện tâm đồ ngay khi nhập viện. Định lượng FT4 (FT3 khi FT4 bình thường), TSH, TRAb tại Khoa Hóa sinh của bệnh viện Bạch Mai.

2.1.3. Xử lý số liệu:

Số liệu thu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS18.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

1.1. Số BN vào viện

Từ tháng 1/2007 đến tháng 4/2011 có 66 BN Basedow nhập viện vì hạ kali máu, chiếm 9,5% tổng số BN Basedow điều trị nội trú tại khoa Nội tiết.

1.2. Phân bố BN theo tuổi và giới

71,2% BN trong nghiên cứu ≤ 40 tuổi, và tuổi trung bình BN là 33,5 ± 10,5 (năm).

Có 95,5% BN Basedow có hạ kali máu trong nghiên cứu này là nam.

1.3. Tiền sử và chẩn đoán của tuyến trước

BN phát hiện Basedow lần đầu chiếm tỷ lệ cao 77,3%. Tỷ lệ BN có tiền sử yếu liệt chi cũng khá cao (54,5%). Có tới 78,8% (52) BN đến thẳng bệnh viện Bạch Mai. Chỉ 21,2% BN vào cấp cứu ở tuyến dưới rồi chuyển lên bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán hạ kali máu chưa rõ nguyên nhân, Gullian- Bare, viêm tủy cấp…

2. Hội chứng cường giáp

2.1. Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh và tăng HA

Chỉ 60,6% BN có nhịp tim nhanh > 90 c/ph và 3 BN bị loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhịp chậm, loạn nhịp hoàn toàn)

Có 24,3% BN có tăng HA tâm thu.

2.2. Các triệu chứng cường giáp khác

Chỉ có 47% BN (31/66) có gày sút. Các triệu chứng cường giáp khác như run tay có ở 80,3%, da nóng ẩm, ra nhiều mồ hôi có ở 83,3% BN. Triệu chứng đi ngoài phân lỏng nát gặp ở 13,6% BN.

3. Bướu giáp to và biểu hiện mắt của BN

Có 28,8% BN không có bướu giáp. Tỷ lệ BN có bướu giáp độ I, II và III lần lượt là 36,4%, 31,8% và 3%. Có 14,9% BN có tiếng thổi tâm thu tại tuyến giáp.

Tỷ lệ BN có lồi mắt và co cơ mi trên lần lượt là 18,2% và 19,7%.

4. Triệu chứng liệt:

4.1. Hoàn cảnh và thời gian xuất hiện liệt

Bảng 3.1. Hoàn cảnh và thời gian xuất hiện liệt

Đa số các BN bị liệt cơ đôt ngột (68,2%), phần lớn xuất hiện trong khoảng từ 20h tối đến 6h sáng hôm sau (63,6%)

4.2. Vị trí liệt cơ và mức độ liệt

54,5% BN bị liệt 2 chi dưới và 45,5% BN bị liệt tứ chi.

Các BN bị liệt chi dưới nặng hơn chi trên. Chi trên chủ yếu BN có cơ lực bậc 3- 4, chi dưới tỷ lệ cơ lực bậc 2- 3.

4.3. Khám cảm giác và phản xạ gân xương

Trong nghiên cứu này không có BN nào bị rối loạn cảm giác khách quan, chỉ 10 BN (15,2%) có rối loạn cảm giác chủ quan đi kèm với liệt cơ.

Khám phản xạ gân xương bánh chè lúc nhập viện thấy 78,8% BN có phản xạ bình thường và 21,2% BN bị mất hoặc giảm
phản xạ.

5. Đặc điểm cận lâm sàng của BN nghiên cứu:

5.1. Nồng độ  FT4, TSH, TRAb

Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm nồng độ FT4, TSH, TRAb ở BN nghiên cứu.

FT4 tăng và TSH giảm ở hầu hết các BN. TRAb tăng ở tất cả các BN

5.2. Nồng độ kali máu của BN khi nhập viện

Kết quả xét nghiệm 65,2% BN có kali máu < 2,5 mmol/L; 10,6% BN có kali máu = 2,5 – < 3,0 mmol/L và 24,2% BN có kali máu  = 3,0 – 3,5 mmol/L

5.3. Điện tâm đồ

Các biến đổi điện tim của BN được ghi nhận: Sóng U xuất hiện với tỷ lệ nhiều nhất 76,1%, tiếp đó là dấu hiệu sóng T dẹt/âm 56,5%.

IV. Bàn luận:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

1.1. Phân bố BN theo tuổi và giới

Phần lớn (71,2%) các BN Basedow có hạ kali máu có tuổi ≤ 40 phù hợp với nghiên cứu của V.T Sen [5]. Ở lứa tuổi trẻ, lao động nặng, chơi thể thao, ăn nhiều carbohydrate có thể thúc đẩy sự tiến triển của hạ kali máu.

Đặc biệt là có tới 95,5% BN Basedow có hạ kali máu là nam, tương tự nghiên cứu của Kung thấy 13% BN Basedow nam có liệt chu kỳ so với 0,17% BN Basedow nữ [4].

Lý do có liên quan tới hormon sinh dục nam. Li W thấy nồng độ testosteron máu của BN Basedow có hạ kali cao hơn BN không có hạ kali [6].

1.2. Tiền sử và chẩn đoán của bệnh viện tuyền trước

Nhiều BN (54,5%) có tiền sử yếu liệt chi, nhưng không đi khám nên không được chẩn đoán và điều trị. Nghiên cứu của Fadzean, thấy biểu hiện cường giáp có trước triệu chứng liệt từ 3 tháng đến 9 năm [7].

Trong số 14 BN vào cấp cứu ở tuyến trước, chỉ 2 BN được chẩn đoán đúng Basedow có hạ kali máu đều là những BN cũ bỏ điều trị bị tái phát. Còn 12 BN mới đều không được phát hiện ra Basedow có hạ
kali máu

2. Hội chứng cường giáp

2.1. Triệu chứng tim mạch:

Các triệu chứng tim mạch không điển hình, tỷ lệ có nhịp tim nhanh thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của P.M. Anh (60,6% so với 91,82%) [1], khiến cho việc chẩn đoán Basedow có hạ kali máu gặp khó khăn.

Tỷ lệ 24,3% BN có tăng HA tâm thu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [1].

2.2. Các triệu chứng cường giáp khác

Tỷ lệ BN có gầy thấp hơn  so với nghiên cứu của P.M. Anh (47% so với 78,4%) [1]. Nguyên nhân có thể do BN Basedow có hạ kali máu thường là nam giới trẻ tuổi, ăn khỏe, ít bị gầy. Lý do khác đây là thể bệnh cường giáp không điển hình, cường giáp mới [4].

Các triệu chứng cường giáp khác phù hợp với kết quả các nghiên cứu của P.M. Anh, và V.T Sen [1, 5].

2.3. Bướu giáp to và biểu hiện mắt của BN

Tỷ lệ bướu giáp to ở các BN Basedow có hạ Kali máu khá thấp so với các BN Basedow chung, chủ yếu là bướu độ II [1].

Lồi mắt và co cơ mi trên không xuất hiện nhiều nhưng là những triệu chứng có tính gợi ý mà các thầy thuốc lâm sàng cần lưu ý khi thăm khám các BN bị liệt chi đột ngột.

3. Triệu chứng liệt:

3.1. Hoàn cảnh và thời gian xuất hiện liệt

Đa số các BN bị liệt cơ đôt ngột, xuất hiện trong khoảng từ 20h – 6h do đêm là thời gian kali có xu hướng đi vào trong tế bào gây giảm kali máu. Tính chất này tương tự nghiên cứu ở Singapore và Trung Quốc thấy 88,5% và 75% BN xuất hiện liệt trong thời gian tối và đêm [2, 3].

3.2. Tính chất liệt

Vị trí và mức độ liệt cơ: Tỷ lệ 54,5% BN bị liệt 2 chi dưới và 45,5% BN bị liệt tứ chi phù hợp với nghiên cứu của Li J. ở Trung Quốc, lần lượt là 48,6% và 51,4% [2]. Chi dưới thường bị liệt nặng hơn chi trên. Lý do là kali máu thấp ảnh hưởng trước tiên đến các nhóm cơ lớn, nhất là cơ gốc chi [5] [8]. Còn các cơ hầu họng, mắt, cơ hô hấp thường ít bị ảnh hưởng nên không có BN nào trong nghiên cứu bị liệt cơ hô hấp.

Điều ngạc nhiên là khám phản xạ gân xương bánh chè của BN lúc nhập viện thấy chỉ có 21,2% BN bị mất hoặc giảm phản xạ.

4. Đặc điểm cận lâm sàng của BN nghiên cứu:

4.1. Nồng độ  FT4, TSH, TRAb

Kết quả xét nghiệm rất phù hợp, giúp ích chẩn đoán cường giáp [4, 6]. Chỉ 3 BN (4,5%) có FT4 và 2 BN (3%) có TSH trong giới hạn bình thường là những BN đã được chẩn đoán Basedow có hạ kali máu, đang điều trị ngoại trú thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì BN bỏ thuốc dẫn tới tái phát bệnh.

 4.2. Nồng độ kali máu của BN khi nhập viện

Xét nghiệm khi BN vào viện, thấy đa số BN bị hạ kali nặng, tương tự với nghiên cứu của V.T Sen trên 102 BN Basedow có hạ kali máu [5]. Điều này có lẽ do Basedow gây hạ kali máu trường diễn và tái diễn, BN có sự thích nghi với hạ kali máu. Chỉ khi kali máu quá thấp, BN có biểu hiện lâm sàng nặng mới đi khám bệnh.

4.3. Điện tâm đồ

Điện tâm đồ là một xét nghiệm hữu ích cho cả chẩn đoán và theo dõi điều trị hạ kali máu nhưng các biến đổi điện tim có thể không song song với nồng độ kali máu. Chúng tôi ghi nhận trên điện tim của nhiều BN có sóng U hoặc sóng T dẹt/âm nhưng cũng có một số BN bị hạ kali nặng nhưng điện tim không thay đổi,
hoặc có BN hạ kali nhẹ nhưng đã có sóng U trên điện tim.

V. KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu 66 BN Basedow có hạ kali máu tại khoa Nội tiết, bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra 2 kết luận:

1. Đặc điểm lâm sàng của BN Basedow có hạ kali máu

Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới (95,5%); 63,6% ở lứa tuổi 20 – 40.

Biểu hiện liệt hai chi dưới: 54,5% ; liệt tứ chi: 45,5%.

Các đặc điểm của liệt chi: 68,2% xuất hiện đột ngột; 63,6%  trong khoảng thời gian 20h tối đến 6h sáng, tỷ lệ tái phát cao với 54,5%.

Không có BN nào liệt cơ hô hấp. 15,2% BN có biểu hiện tê bì,dị cảm.

Phản xạ gân xương phần lớn bình thường (78,8%).

2. Đặc điểm cận lâm sàng của BN Basedow có hạ kali máu

Nồng độ FT4 cao: 95,5%;  TSH thấp: 97%; Nồng độ TRAb cao: 100% ở các BN được xét nghiệm.

Hạ kali mức độ nặng: 65,2%

ĐTĐ: Sóng U >1mm: 76,1%; Sóng T dẹt/ âm: 56,5%

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Basedow có hạ kali máu là thể bệnh không hiếm gặp nhưng dễ bị chẩn đoán nhầm. Mục tiêu nghiên cứu là nhận xét (1) đặc điểm lâm sàng và (2) cận lâm sàng của BN Basedow có hạ Kali máu. Phương pháp nghiên cứu: 66 BN Basedow có hạ kali máu (55 BN hồi cứu và 11 BN tiến cứu), điều trị tại khoa Nội tiết, BV Bạch Mai từ 1/2007 – 4/2011. Kết quả: 66 BN Basedow có hạ kali máu chiếm 9,5% tổng số BN Basedow nội trú. Các BN có tuổi trung bình là 33,5 và 95,5% BN là nam. Triệu chứng cường giáp: 60,6% có nhịp tim nhanh, 47% có gày sút cân, 71,2% có bướu giáp to và gần 20% có triệu chứng mắt. Khoảng 2/3 số BN bị liệt đột ngột, xuất hiện trong khoảng 20h-6h. Có 54,5% BN bị liệt 2 chi dưới và 45,5% BN bị liệt tứ chi, không BN nào bị liệt cơ hô hấp. Tại thời điểm nhập viện: 65,2% có Kali máu < 2,5 mmol/L, 10,6% BN có kali máu từ 2,5 – < 3,0 mmol/L và 24,2% BN có kali máu = 3,0 – 3,5 mmol/L. Trên điện tâm đồ, có sóng U ở 76,1% và sóng T dẹt/âm ở 56,5% BN. Kết luận: 1). Basedow có hạ kali máu xảy ra chủ yếu ở nam giới; lứa tuổi 20 – 40. Triệu chứng cường giáp không điển hình ở nhiều BN. Biểu hiện liệt hai chi dưới: 54,5%; liệt tứ chi: 45,5%. Liệt thường xuất hiện đột ngột về đêm. 2). Hạ kali máu nặng ở 65,2% BN. Điện tim: Sóng U >1mm: 76,1%; Sóng T dẹt/ âm: 56,5%, rối loạn nhịp tim: 6,5%

Từ khóa: Basedow, liệt chu kỳ, hạ kali máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Minh Anh (2003). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của bệnh Basedow tại khoa Nội Tiết – Đái Tháo Đường, Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (1998 – 2001). Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Li, J., X.B. Yang, and Y. Zhao (2010). Thyrotoxic periodic paralysis in the Chinese population: clinical features in 45 cases. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 118(1): p. 22-6.
3. S Hiong Go (2010). Thyrotoxic periodic paralysis: reports of seven patients presenting with weakness in an Asian emergency department. Emerg Med J, 19: p. 78 – 79.
4. Kung, A.W. (2006). Clinical review: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge. J Clin Endocrinol Metab, 91(7): p. 2490-5.
5. Vũ Thị Sen (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nguyên nhân gây hạ kali máu thường gặp ở khoa Nội tiết, từ năm 2005-2009. Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Li, W et al (2010). Effects of sex steroid hormones, thyroid hormone levels, and insulin regulation on thyrotoxic periodic paralysis in Chinese men. Endocrine, 38 (3): p. 386-90.
7. Fadzean MC, Y.R. (1967). Periodic paralysis complicating thyrotoxioisis in Chinese, Br Med J, 1: 451 – 5. Br Med J,, 1967. 1: p. 451 – 455.
8. Lin SH (2005). Thyrotoxic periodic paralysis, Mayo clin. Proc. 80 (1): 99 – 105.