Dự báo nguy cơ bệnh mạch vành và bệnh tim mạch sau 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng 25-74 tuổi tại thị xã Bến Cát tỉnh Bình Dương

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH VÀ BỆNH TIM MẠCH SAU

10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM TRÊN ĐỐI TƯỢNG 25-74 TUỔI TẠI THỊ XÃ BẾN CÁT TỈNH BÌNH DƯƠNG

Lê Thị Thu Trang, Phan Công Lý, Nguyễn Thế Hiển^*

^* Bệnh viện Đa Khoa Mỹ Phước Bình Dương

ABSTRACT

Prediction of coronary artery disease and cardiovascular disease in the next 10 years by using Framingham risk score in sujects aged from 25 to 74 in Ben Cat town – Binh Duong Province

Aims: To examine the prevalence of cardiovascular risk factors and predict the chance of developing coronary artery disease and cardiovascular disease in the next 10 years based on Framingham risk score in the population community. Patients and methods: Cross-sectional study was carried out in 343 individuals aged from 25 to 74 in Bencat town, Binh Duong province, in 2014. Evaluation of Cardiovascular risk factors based on Vietnam National Heart Association, and 10-year prediction of coronary artery disease risk and cardiovascular disease risk  based on Framingham risk score. Results: The prevalence of overweight and obesity, abdominal obesity, and smoking were 46.9%, 37.6%, and 19%, respectively. The proportion of elevated TC, LDL-C and TG, and decreased HDL-C were 39.9%, 29.7%, 49.6%, and 7% respectively. The prevalence of diabetes mellitus, fast glucose intolerance were 8.5% and 16.6%. Groups having moderate and high risk of coronary artery disease presented 23%, while 47.5% in groups with moderate and high chance of having cardiovascular disease. Risk coronary artery disease and cardiovascular disease increased with age, higher in male. Both risks went up in individuals including: physical inactivity, overweight and obesity, abdominal obesity, smoking, hypertension, dyslipidemia, and hyperglycemia. Conclusions: Traditional cardiovascular risk factors presenting in population community in Ben Cat town-Binh Duong Province with  high prevalence for prediction of coronary artery disease and cardiovascular disease in the next 10 years by using Framingham risk score

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định một số các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành và bệnh tim mạch 10 năm sắp tới theo thang điểm Framinham trong cộng đồng dân cư.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 343 đối tượng 25-74 tuổi thuộc cộng đồng dân cư Thị Xã Bến Cát, Tỉnh Bình Dương được khảo sát một số các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trong năm 2014 và lượng giá nguy cơ bệnh động mạch vành 10 năm (NCBĐMV) và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm (NCBTM) theo tiêu chí Framingham. Kết quả: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận qua nghiên cứu bao gồm tỷ lệ thừa cân béo phì; béo bụng và hút thuốc lá lần lượt là 46,9%; 37,6% và 19%. Tỷ lệ tăng TC; tăng LDL-C; giảm HDL-C và tăng TG lần lượt là 39,9%; 29,7%; 7% và 49,6. Tỷ lệ ĐTĐ, rối loạn Đường máu đói là 8,5% và 16,6%. Tỷ lệ 23% đối tượng mắc NCBĐMV trung bình và cao; 47,5% đối tượng mắc NCBTM trung bình  và cao;  Tỷ lệ BĐMV và NCBTM ở nam giới cao hơn ở nữ giới; BĐMV và NCBTM tăng theo tuổi. BĐMV và NCBTM tăng cao ở các đối tượng: Ít vận động; thừa cân béo phì; béo bụng; hút thuốc lá; tăng huyết áp; rối loạn bất kỳ thà 49.6%, 49.6%, 49.6%, thành phần Lipid máu nào và tăng glucose máu. Kết luận: Các yếu tố nguy cơ truyền thống hiện hữu trong cộng đồng dân cư thị xã Bến Cát- BÌnh Dương với dự báo tỷ lệ cao trong nguy cơ bệnh mạch vành và
tim mạch.

Chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Thu Trang

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch (BTM) là nguyên nhân gây 1/3 số trường hợp tử vong trên toàn thế giới. Đối với cá nhân, bệnh là rào cản lớn cho sự nghiệp, giảm chất lượng cuộc sống và rút ngắn tuổi thọ. Đối với xã hội, bệnh làm giảm khả năng lao động và là gánh nặng cho ngân sách chăm sóc sức khoẻ của mỗi quốc gia. Tại Mỹ, mỗi năm có 1 triệu người chết vì BTM, chiếm 42% tử vong chung [2].Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ngày càng gia tăng: 11,79% năm 1992, năm 2002 là 16,3% ở miền bắc và 27,2% năm 2008 trên toàn quốc [1], [8]. Tử vong do bệnh động mạch vành (BĐMV) là 66.179 người/năm, dự báo sẽ là 100.000 người vào năm 2010 (khoảng 300 người/ngày) [2]. Việc xác định các yếu tố nguy cơ (YTNC) BTM của mỗi cá nhân là nhu cầu hết sức cấp thiết nhằm can thiệp kịp thời và do đó có thể loại trừ hoặc giảm thiểu tối đa các biến cố tim mạch. Việc khảo sát sự lưu hành các YTNC BTM trong toàn dân sẽ giúp các cơ quan chức năng có cơ sở dữ liệu để thực hiện chiến lược tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ tim mạch cho cộng đồng và giúp hoạch định chính sách dự phòng BTM –  gánh nặng vật chất tinh thần rất lớn đối với mỗi cá nhân, gia đình và toàn xã hội.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trên đối tượng 25-74 tuổi tại địa bàn Thị xã Bến Cát, Tỉnh Bình Dương.
2. Nghiên cứu dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm sắp tới của cộng đồng dân cư nói trên.

II. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. Đối tượng nghiên cứu:

343 người 25-74 tuổi có hộ khẩu thường trú tại địa bàn Thị Xã Bến Cát, Tỉnh Bình Dương

– Loại trừ: Bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim cấu trúc, bệnh phổi mạn, bệnh thận, đái tháo đường type I.

3.2. Phương pháp nghiên cứu

– Chọn đối tượng ngẫu nhiên đơn thuần

– Các yếu tố nguy cơ truyền thống bao gồm: hút thuốc lá, hoạt động thể lực, đo và đánh giá vòng bụng, BMI theo Tổ chức Y tế Thế giới [8], [11], [12]. Huyết ápđộng mạch, nồng độ Glucose và các thành phần Lipid máu [2].

– Dự báo nguy cơ bệnh Động mạch vành (BĐMV) và nguy cơ bệnh Tim mạch (NCBTM) sau 10 năm dựa theo thang điểm Framingham [9], [11].

– Xử lý số liệu dựa trên phần mềm SPSS.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 4.1: Tỷ lệ YTNC trên đối tượng nghiên cứu BTM

Tỷ lệ mắc các YTNCTM trong NC năm 2014 của chúng tôi cao hơn NC trên toàn quốc 2008 của Phạm Gia Khải, tỷ lệ ĐTĐ tương đương với Lê Phong

4.2. Nguy cơ bệnh động mạch vành và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm

Bảng 4.2: Tỷ lệ NCBĐMV của toàn nhóm nghiên cứu

23% đối tượng mắc NCBĐMV trung bình và cao

Bảng 4.3: Tỷ lệ BTM của toàn nhóm nghiên cứu

BTM trung bình và cao chiểm tỷ lệ 47,5%

4.3. Liên quan giữa mức độ nguy cơ bệnh động mạch vành và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm với từng YTNC BTM

Bảng 4.4: Liên quan giữa mức độ NCBĐMV với từng yếu YTNC BTM

BĐMV 10 năm liên quan có ý nghĩa với từng YTNC BTM

Bảng 4.5: Liên quan giữa mức độ NCBTM với từng YTNC BTM

NCBTM 10 năm liên quan có ý nghĩa với từng YTNC BTM

V. BÀN LUẬN

5.1. Một số các YTNC bệnh tim mạch của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ YTNCTM trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn trong NC năm 2008 của Phạm Gia Khải (bảng 4.1), điều này phù hợp với đánh giá của Hội tim mạch VN cho rằng tỷ lệ mắc các YTNC BTM nói chung và tỷ lệ THA trong dân chúng đang ngày càng gia tăng [2]. Theo Nguyễn Lân Việt trong một phân tích gộp nhiều NC đa trung tâm, gồm 23.563 đối tượng từ 25 đến 74 tuổi về dịch tể học các YTNCBTM tại Việt Nam từ 2001-2009 thì tỷ lệ THA tại Việt Nam đang gia tăng hàng năm khoảng 1% năm [4]. Vậy với tỷ lệ THA toàn quốc khoảng 27,2% năm 2008 [1], thì ước đoán hiện tại là khoảng 33%, kết quả NC của chúng tôi phù hợp với kết quả NC của các tác giả này. Tác giả Volpe và cộng sự cho rằng THA ngày càng trở nên là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu. Tần suất THA ngày càng tăng, năm 2000 có khoảng 972 triệu người lớn trên thế giới bị THA, con số này sẽ tăng lên khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [10].

5.2. Về dự báo nguy cơ BĐMV và BTM sau 10 năm

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23% đối tượng có nguy cơ ĐMV mức độ TB và cao (bảng 4.2) và 47,5% đối tượng có nguy cơ BTM mức độ TB và cao (bảng 4.3).

5.3. Về liên quan giữa mức độ NCBĐMV và mức độ NCBTM 10 năm với từng YTNC BTM

Kết quả nghiên cứu trình bày ở bảng 4.4 và bảng 4.5 ghi nhận  NCBĐMV và NCBTM ở nam giới cao hơn ở nữ, Nguyễn Lân Việt cũng cho nhận xét như chúng tôi [4]. NCBĐMV và NCBTM tăng theo tuổi, NCBTM TB và cao chiếm tỷ lệ 77,5% ở người > 60 tuổi, nhưng ngay ở nhóm tuổi đang lao động thì nguy cơ này cũng đến 42,4%. Nguyễn Lân Việt cũng nhận xét NCBTM gia tăng theo tuổi [4]. NCBĐMV và NCBTM tăng cao ở nhóm đối tượng ít vận động (NCBĐMV TB và cao ở nhóm này là 33,6% và NCBTM TB và cao là 48,4%), trong khi tỷ lệ này ở nhóm vận động bình thường là 17,2% và 40,6%, còn ở nhóm tập thể dục đều đặn chỉ là 14,3% và 22,9%.

NCBĐMV và NCBTM tăng cao ở nhóm đối tượng thừa cân, béo phì: OR (CI 95%) NCBĐMV TB và cao và NCBTM TB và cao là 1,68 (1,02 – 2,8), p = 0,0419 và 1,8 (1,2 – 2,8), p = 0,0068, NCBĐMV và NCBTM cũng tăng cao ở nhóm béo bụng: OR (CI 95%) NCBĐMV TB và cao và NCBTM TB và cao là 2,02 (1,21 – 3,36), p = 0,0065 và 1,62 (1,05 – 2,52), p = 0,0304. NCBĐMV và NCBTM tăng cao ở nhóm đối tượng hút thuốc lá: OR (CI 95%) = 15,11 (7,60 – 30,04), p < 0,0001 và 13,7 (6,01 – 31,02), p < 0,0001.

THA liên quan rất có ý nghĩa với tăng NCBĐMV và NCBTM.NCBĐMV và NCBTM tăng cao ở các đối tượng có rối loạn Lipid máu, OR (CI 95%) NCBĐMV TB và cao ở các đối tượng có tăng Tri, tăng CHO-T, tăng LDL-C và giảm HDL-C lần lượt là: 1,93 (1,15 – 3,23); 1,89 (1,14 – 3,14); 2,5 (1,5 – 4,2) và 3,1 (1,3 – 7,3) với p lần lượt là: 0,0116; 0,0134; 0,0004 và 0,0059. Tương tự như thế, OR (CI 95%) NCBTM TB và cao ở các đối tượng có tăng Tri, tăng CHO-T, tăng LDL-C và giảm HDL-C lần lượt là: 3,2 (2,06 – 4,98); 3,31 (2,11 – 5,20); 2,42 (1,50 – 3,90) và 3,6 (1,4 – 9,3) với p lần lượt là: < 0,0001; < 0,0001; 0,0002 và 0,0051.

NCBĐMV và NCBTM tăng cao ở nhóm đối tượng tăng Đường máu, OR (CI 95%) NCBĐMV TB và cao và NCBTM TB và cao ở các đối tượng có tăng Đường máu là 1,95 (1,13 – 3,36), p = 0,0154 và 2,29 (1,39 – 3,79), p = 0,0011.Rõ ràng là có sự liên quan của từng YTNC với mức độ nặng NCBĐMV và NCBTM 10 năm, và do vậy nếu mỗi cá nhân càng mắc nhiều YTNC thì càng có nguy cơ cao bị BĐMV và BTM – điều này phù hợp với khái niệm “NCTM tổng thể” về sự liên quan tương tác qua lại giữa các YTNCBTM.

Mối liên quan giữa NCBĐMV và NCBTM với từng YTNC BTM:

Theo Black HR: Đàn ông thường bị bệnh tim mạch vành, đột quị và các BTM khác nhiều hơn nữ giới, có thể là do Hormone nam Androgen làm tăng nguy cơ hoặc do Hormone nữ Estrogen có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh xơ vữa vì vậy nguy cơ BTM thường gia tăng đột ngột ở nữ giới sau mãn kinh. Lối sống tĩnh tại là một YTNC BTM và bất kỳ một mức độ thừa cân nào cũng làm tăng nguy cơ bị BTM, vì vậy tập thể dục đều đặn làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và có thể cải thiện cơ hội sống sót nếu nhồi máu cơ tim xảy ra. Tập thể dục giúp giảm cân, giúp cải thiện khả năng sử dụng Insulin của cơ thể, giúp tăng HDL-C, giảm Stress và giảm HA. Tác giả cũng cho rằng: Có khoảng 30-40% tử vong do bệnh tim mạch vành có liên quan đến hút thuốc lá. Bất chấp những người hút thuốc lá có mang các YTNC khác hay không thì họ đều có nguy cơ có ý nghĩa liên quan đến bệnh tim mạch vành sớm hoặc tử vong sớm;

Về phương diện cận lâm sàng chúng tôi ghi nhận: Nồng độ Lipid huyết thanh tăng cao (CHO-T và Tri) là một trong những YTNCBTM quan trọng nhất có thể thay đổi được. CHO-T máu tăng cao là một chỉ điểm mạnh của bệnh tim mạch vành và đột quị, mức CHO-T < 200 mg/dl là bình thường; mức 200-239 mg/dl là cao giới hạn; mức > 240 mg/dl là có nguy cơ cao đối với nhồi máu cơ tim (tăng nguy cơ gấp đôi so với mức CHO-T < 200 mg/dl), và cứ giảm 1% CHO-T thì giảm 2% bệnh tim mạch vành. Ngược lại HDL-C là thành phần CHO bảo vệ chống lại bệnh tim mạch vành, HDL-C càng cao thì nguy cơ càng thấp, lý tưởng nhất là HDL-C ≥ 35 mg/dl. Tri cũng có thể là một chỉ điểm nguy cơ quan trọng, đặc biệt là ở nữ giới và ở người ĐTĐ [5].

Về mối liên quan giữa THA với NCBĐMV và NCBTM: WHO ước tính có khoảng 50% bệnh tim do mạch vành và 75% đột quị não là do HA tăng cao hơn mức HA lý tưởng [7]. Theo Volpe M. và cộng sự, THA làm tăng nguy cơ của nhiều biến cố tim mạch (đáng chú ý là bệnh tim do mạch vành, đột quị, bệnh ĐM ngoại biên, và suy tim), làm giảm tuổi thọ, và là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng cuộc sống [10]

Tương tác giữa các YTNCBTM:

Theo Nguyễn Lân Việt khi NC trên đối tượng người lớn toàn quốc thì thấy các YTNCBTM không đi riêng lẻ mà thường đi thành từng chùm [4]. Theo WHO, những người béo phì tăng nặng nguy cơ mắc ĐTĐ type II, rối loạn Lipid máu (RR > 3) và tăng trung bình nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành, THA và bệnh gout (RR: 2-3) [12]. Theo Volpe và cộng sự, THA hiếm khi đơn độc mà thường phối hợp với các YTNC có thể điều chỉnh được như: ĐTĐ, rối loạn Lipid máu, hút thuốc lá, béo phì. Quan điểm trong quản lý BTM ngày nay đã thay đổi từ sự tiếp cận đơn lẻ đối với các YTNC tim mạch cổ điển độc lập đến tiếp cận toàn bộ các YTNC tim mạch mới, từ đó đưa ra mục tiêu điều trị mới là làm giảm nguy cơ BTM toàn thể [10].

Nghiên cứu Framingham đưa ra kết quả: Tuổi, giới, THA, thuốc lá, rối loạn Lipid máu và ĐTĐ là các YTNC tim mạch chính tạo thành “chùm YTNC” tương tác lẫn nhau làm gia tăng NCBTM và NCBĐMV. Từ quan điểm này, các nhà khoa học đã dùng thuật toán phân tích đa biến để đưa ra bảng điểm dự báo NCBTM và NCBĐMV theo đa YTNC nhằm giúp các thấy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu tiếp cận và đánh giá NCBTM do xơ vữa đối với từng người bệnh, hoặc lượng giá nguy cơ từng bệnh lý tim mạch riêng biệt, như: Bệnh tim mạch vành; Đột quị; Bệnh mạch máu ngoại biên và Suy tim. Những cá nhân có NCBTM cao (NCBTM 10 năm > 20%) bắt buộc phải thay đổi lối sống một cách mạnh mẽ, mục tiêu điều trị rối loạn Lipid máu, ĐTĐ và THA cần liên kết với giảm NCBTM tổng thể. Đánh giá có hệ thống NCBTM tổng thể nên được sử dụng để giám sát điều trị cũng như sự cải thiện điểm NCBTM [6].

D^’Agostino R.C và cộng sự cũng chỉ ra rằng: Các YTNC béo bụng, phì đại thất trái, đề kháng Insulin, tăng Triglyceride và tiền sử gia đình có người mắc BTM sớm, không thuộc tiêu chí để đánh giá NCBTM tổng quát nhưng luôn cần được quan tâm đầy đủ trong đánh giá NCBTM và cần lựa chọn phương án điều trị hiệu quả nhất. Béo phì không được liệt kê trong bảng tính điểm NCBTM bởi vì ảnh hưởng của nó lên NCBTM thường liên quan đến đề kháng Insulin và thường đi kèm với các YTNCBTM khác [6].

Nguyễn Lân Việt trong một phân tích gộp nhiều nghiên cứu đa trung tâm, gồm 23.563 đối tượng từ 25 đến 74 tuổi về dịch tể học các YTNCTM tại Việt Nam từ 2001-2009 cho thấy: Nguy cơ tổng thể BTM 10 năm trung bình gia tăng từ khoảng 10% với 02 YTNC đến khoảng 20% với 04 YTNC và khoảng ≥ 30% với ≥ 06 YTNC [4].

Tóm lại, các kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình hình mắc các YTNCBTM của dân cư người lớn trên địa bàn Huyện Bến Cát, Tỉnh Bình Dương là tương tự các địa phương trên troàn quốc, trong đó các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống như: Thừa cân, béo phì, béo bụng, tăng đường máu, THA đều có xu hướng tăng cao hơn. Tần suất THA ở mức dự báo cao so với toàn quốc. Từ thực tế tỷ lệ lưu hành cao của các YTNCBTM đưa đến dự báo tỷ lệ dân cư mắc NCBĐMV và NCBTM 10 năm tới ở mức độ trung bình và cao là rất đáng quan ngại, đặc biệt là nguy cơ này xảy ra ngay cả ở những người trẻ và lứa tuổi đang lao động. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy NCBTM ở cộng đồng dân cư Bến Cát không đi riêng lẻ mà kết hợp và tương tác lẫn nhau, càng làm tăng thêm NCBTM tổng thể, từ đó lưu ý các thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân mắc ít nhất một YTNCBTM thì cần quan tâm khảo sát và xử lý đầy đủ NCBTM tổng thể cho người bệnh.

 VI. KẾT LUẬN

1. Yếu tố nguy cơ ghi nhận tỷ lệ thừa cân béo phì; béo bụng và hút thuốc lá lần lượt là 46,9%; 37,6% và 19%. Tỷ lệ THA là 34,4% trong đó tỷ lệ THA ở nam là 41,5% cao hơn ở nữ (26,6%). Tỷ lệ có rối loạn Lipid máu là 60,6%, trong đó tỷ lệ tăng CHO-T; tăng LDL-C; giảm HDL-C và tăng Triglyceride lần lượt là 39,9%; 29,7%; 7% và 49,6%. Tỷ lệ ĐTĐ là 8,5%, tỷ lệ rối loạn Đường máu đói là 16,6%.
2. Nghiên cứu còn ghi nhận 23% đối tượng mắc NCBĐMV mức độ TB và cao và 47,5% đối tượng mắc NCBTM mức độ TB và cao. NCBĐMV và NCBTM ở nam giới cao hơn ở nữ giới. NCBĐMV và NCBTM tăng theo tuổi.  NCBĐMV và NCBTM tăng ở các nhóm đối tượng ít vận động; thừa cân, béo bụng; hút thuốc lá; tiền THA và THA; rối loạn bất kỳ thành phần Lipid máu nào; tăng Đường máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Gia Khải và cộng sự (2008), “Dịch tể học của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ của nó tại Việt nam”, Hội nghị Tim mạch học Đông nam Á lần thứ 17
2. Huỳnh Văn Minh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung,…(2008), “Khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn”, khuyến cáo các bệnh lý Tim mạch và chuyển hoá, tr. 235-294
3. Lê Phong (2012), “Kết quả chẩn đoán phát hiện sớm đái tháo đường type 2 tại cộng đồng”, Hội nghị nội tiết miền trung lần thứ VIII, Vinh – Nghệ An.
4. Nguyễn Lân Việt (2012), “Dịch tể học tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch tại Việt nam”, báo cáo tại Hội nghị Tim mạch toàn quốc, Hạ long 2012
5. Black HR (1992), “Cardiovascular Risk Factors”, Heart Book, pp. 23-36
6. D^’Agostino R.C, Vasan R.S., Pencina M.J.,… (2008), “General cardiovascular risk profile for use in primary care: The Framingham Heart Study”, Circulation; 117:743-753
7. Jones D.W. and John E.H. (2007), “World hypertension day 2007”, Hypertension, 49, pp. 939-940
8. The Joint National Committee (2004), “The seventth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of high blood pressure”
9. The National Heart, Lung and blood Institute and Boston University (2009), “2009 Framingham Heart Study”, www. Framinghamheartstudy.org.
10. Volpe M; Tocci G (2008), “Managing Hypertension in Cardiology Practice According to Risk Profile”, Int J Clin Pract CME; 62(9): 1403-1412.
11. Wackers FJ.Th. (1992), “Exercise”,  Heart Book, pp. 85-94.