Biến đổi tình trạng kháng Insulin, giai đoạn tổn thương thận trước và sau điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận

BIẾN ĐỔI TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN, GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG THẬN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

 ThS. Nguyễn Thị Thanh Nga^*, PGS.TS. Hoàng Trung Vinh^**,

PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào ^***

 Abstract

Change of insulin resistance, stage of kidney lesion before and after treating type 2 diabetic mellitus  patients with kidney lesions

Objective: To study changes in insulin resistance, renal injury period before and after treatment in patients with type 2 diabetic nephropathy.

Subjects and Methods: A prospective study description, along with follow-up 124 patients with type 2 diabetic nephropathy.

Results: insulin resistance index is decreased, insulin sensitivity, beta cell function after treating are  increased  compared those of before treating, p< 0.05. Average glomerular filtration rate after treating is significantly increased compered that of before treating (61.2 ± 23.1 ml/min  versus 74.3 ± 24.4 ml/min), p< 0,01. After treating, Average glomerular filtration rate of patients with good glucose, HbA1C control is significantly higher than that of poor control, p< 0.05.

Conclusions: After treatment reduced insulin resistance index, insulin sensitivity and beta-cell function compared with pre-treatment increased significantly, p <0.05. Average glomerular filtration rate after treatment than before treatment increased significantly, p <0.01.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hay gặp trên lâm sàng và là một biến chứng nguy hiểm.

Tổn thương thận do đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 biểu hiện trên lâm sàng với 3 mức độ đó là sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay còn gọi macroalbumin niệu (MAC) với có hay không có hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn tính (STMT).

Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do ĐTĐ typ 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi đã có biến chứng thận thường phối hợp các thuốc để kiểm soát glucose máu trong đó có insulin.

Do vậy việc xác định các chỉ số kháng insulin dựa vào mối liên quan giữa glucose và C-peptid đã loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng bằng cách sử dụng mô hình HOMA2 vi tính sẽ ước lượng được các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp nào.

Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là những nội dung liên quan có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh. Vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận trước và sau điều trị
2. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận trước và sau điều trị.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 124 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

– Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo WHO 1998

– Bệnh nhân đã có biến chứng thận gồm MAU, MAC và suy thận mạn tính.

– Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

– Đái tháo đường typ 1, thai kỳ hoặc có nguyên nhân

– Bệnh nhân không có biến chứng thận

– Mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo.

– Đang mắc các bệnh cấp tính như: nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não…

– Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc bệnh nhân đã có can thiệp phẫu thuật trong 1 tháng.

– Bệnh nhân bỏ điều trị hoặc không hợp tác tham gia nghiên cứu.

Nội dung và phương pháp nghiên cứu

+ Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, theo dõi dọc có can thiệp điều trị.

+ Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học và sinh hóa máu thường qui.

+ Bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo của Hội thận học quốc tế và Hội đái tháo đường quốc tế.

+ Đánh giá các chỉ số kháng insulin (HOMA-IR), độ nhạy cảm insulin (HOMA-%S), chức năng tiết insulin của tế bào ß (HOMA-%B).

+ Tính mức lọc cầu thận trước và sau điều trị 6 tháng.

+ Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose và HbA1C theo 3 mức: tốt, chấp nhận và kém.

+ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS xác định: giá trị trung bình, so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong tổng số 124 bệnh nhân có tỷ lệ nam chiếm 26,6% và nữ chiếm 73,4%, tuổi trung bình là 69,4 tuổi.

Bảng 1. Mức độ kiểm soát glucose đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng (n=124)

• Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN đạt mức độ kiểm soát glucose ở mức tốt và chấp nhận đều tăng, p< 0,05.
• Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p< 0,05.

Bảng 2. Mức độ kiểm soát HbA1C đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng (n=124)

• Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN đạt mức độ kiểm soát HbA1C ở mức tốt và chấp nhận đều tăng, p< 0,05. Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p< 0,05.

Bảng 3. Kháng insulin, chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin trước và sau điều trị (n=124)

• GTTB chỉ số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin, CNTB b tăng sau 6 tháng điều trị có ý nghĩa (p< 0,05 và p, 0,01).Mức độ tăng CNTB b sau điều trị là cao nhất. Mức giảm kháng insulin sau điều trị là ít nhất.

Bảng 4. Biến đổi mức lọc cầu thận trước và sau điều trị (n=124)

• Sau điều trị GTTB mức lọc cầu thận tăng lên có ý nghĩa.

Bảng 5. Tỷ lệ bệnh nhân trước và sau điều trị theo giai đoạn bệnh thận mạn (n=124).

– Tỷ lệ BN trước và sau điều trị theo giai đoạn bệnh thận mạn biến đổi không theo quy luật.

Bảng 6. Liên quan mức lọc cầu thận với hiệu quả kiểm soát sau 6 tháng (n=124).\

• Giá trị trung bình mức lọc cầu thận tăng dần khi mức độ kiểm soát glucose, HbA1c từ kém, chấp nhận và tốt có ý nghĩa thống kê.

IV. BÀN LUẬN

Tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng nhằm tránh sự xuất hiện hoặc kéo dài thời gian dẫn đến xuất hiện. Khi đã có tổn thương thận thì các biện pháp can thiệp vẫn có thể điều chỉnh về bình thường nếu tổn thương ở mức độ nhẹ hoặc kéo dài thời gian tồn tại của mức độ tổn thương đã có thậm chí kéo dài

thời gian phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận nếu bệnh nhân đã có suy thận mạn tính hoặc kéo dài thời gian sống của bệnh nhân đã áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Chúng tôi đã theo khuyến cáo của hội Thận học và Đái tháo đường để lựa chọn các loại thuốc điều trị cho từng bệnh nhân.

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tổn thương thận thể MAU hoặc MAC không kèm theo hội chứng thận hư thì các biện pháp kiểm soát glucose máu vẫn bao gồm tiết chế ăn uống, rèn luyện thể lực và dùng thuốc. Các thuốc kiểm soát glucose máu giai đoạn này có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp bao gồm metformin, glucobay,TZD và insulin.

Với bệnh nhân có suy thận mạn tính kiểm soát glucose máu phải sử dụng insulin, tuy nhiên do bệnh nhân suy thận mạn tính thường kèm theo nhiều rối loạn chuyển hóa các chất khác cho nên mức kiểm soát glucose máu có thể chấp nhận được ở mức 8% đối với HbA1c, glucose máu lúc đói 8,0 – 10,0 mmol/l⁽⁵⁾. Suy thận mạn tính làm gia tăng mức độ kháng insulin, nên liều lượng insulin thường thấp hơn, ưu tiên dùng loại tác dụng nhanh, chia nhiều lần trong ngày để đề phòng hạ đường huyết. Chúng tôi cũng đã kết hợp các thuốc khác để kiểm soát huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu và thiếu máu. Kết quả của chúng tôi cho thấy: kiểm soát glucose trước điều trị có 34,6% bệnh nhân kiểm soát mức tốt và chấp nhận, sau 6 tháng tỷ lệ này đạt 55,5%, mức tăng có ý nghĩa, p< 0,05.

Tương tự kiểm soát tốt và chấp nhận theo HbA1C trước điều trị là 41,1% sau 6 tháng là 58,1%. Kháng insulin giảm, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tăng sau 6 tháng điều trị, p< 0,05. Như vậy tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta được cải thiện theo chiều hướng tốt^(1,3).

Tổn thương cầu thận là biểu hiện đặc trưng nhất của bệnh thận do ĐTĐ typ 2. Đặc điểm tổn thương cầu thận được biểu hiện với 3 giai đoạn nối tiếp nhau bao gồm: MAU, MAC hay còn gọi là bệnh thận lâm sàng và sau đó là suy thận mạn tính các giai đoạn. Kiểm soát tốt glucose máu, đưa huyết áp về mục tiêu và giảm các rối loạn khác như thiếu máu, rối loạn lipid máu sẽ cải thiện được chức năng thận của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận^(1,2).

Kết quả điều trị cho thấy MLCT trung bình trước điều trị là 61,2 ± 23,1ml/phút, sau 6 tháng là 74,3 ± 24,4 ml/phút, tăng khác biệt có ý nghĩa với p< 0,01.

Nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 1 tăng lên và bệnh thận mạn giai đoạn 2 giảm hơn sau 6 tháng điều trị. Những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính giai đoạn 3,4,5 tức đã được chẩn đoán suy thận mạn tính không có sự thay đổi.

Điều này cho thấy, bệnh nhân suy thận mạn tính đã có xơ cứng cầu thận nên khó hồi phục, còn những bệnh nhân chưa có suy thận có khả năng cải thiện được chức năng thận sau điều trị.

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng sau điều trị những bệnh nhân kiểm soát được glucose máu và HbA1C từ mức chấp nhận đến tốt đều có MLCT cao hơn nhóm bệnh nhân kiểm soát glucose và HbA1C kém.

Như vậy, việc cải thiện chức năng thận tốt ở bệnh nhân đái  tháo đường typ 2 có tổn thương thận liên quan đến giảm mức độ kháng insulin và tăng độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta^(4,7).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng hợp với các nghiên cứu khác và khẳng định cần phải kiểm soát tốt glucose máu và giảm tình trạng kháng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu kháng insulin và giai đoạn tổn thương thận ở 124 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận trước và sau 6 tháng điều trị, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

+ Sau điều trị chỉ số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tăng so với trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,05.

+ Mức lọc cầu thận trung bình sau điều trị tăng hơn trước điều trị có ý nghĩa (từ 61,2 ± 23,1 ml/phút tăng lên 74,3 ± 24,4 ml/phút), p< 0,01. Sau điều trị nhóm bệnh nhân kiểm soát glucose, HbA1C từ mức chấp nhận đến tốt có MLCT trung bình cao hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát kém, p< 0,05.

Tóm tắt

Mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi tình trạng kháng insulin, giai đoạn tổn thương thận trước và sau điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có theo dõi dọc 124 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận trước và sau 6 tháng điều trị. Kết quả: Sau điều trị chỉ số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tăng so với trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,05. Mức lọc cầu thận trung bình sau điều trị tăng hơn trước điều trị có ý nghĩa (từ 61,2 ± 23,1 ml/phút tăng lên 74,3 ± 24,4 ml/phút), p< 0,01. Sau điều trị nhóm bệnh nhân kiểm soát glucose, HbA1C từ mức chấp nhận đến tốt có MLCT trung bình cao hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát kém, p< 0,05. Kết luận: Sau điều trị chỉ số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tăng so với trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,05. Mức lọc cầu thận trung bình sau điều trị tăng hơn trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,01.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes 2010”, Diabetes Care, Vol. 33, Suppl. 1, pp. S11-S61.
2. Bash L.D., Selvin E., Steffes. et al (2008), “Poor Glycemic Control in Diabetes and the Risk of Incident Chronic Kidney Disease Even in the Absence of Albuminuria and Retinopathy Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study”. Arch Intern Med 168(22), pp. 2440-2447.
3. Hoàng Trung Vinh (2007), “ Đánh giá tình trạng kiểm soát ở một số chỉ số bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3, tr. 333-338.
4. Kasuga M (2006), “Insulin resistance and pancreatic β-cell failure”. J. Clin, Invest, Vol. 116: pp. 1756-1760.
5. Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dựa vào nồng độ glucose và HbA1c”, Tạp chí Y học thực hành, Đại hội nội tiết – Đái tháo đường Hà Nội, số 498, tr. 96-9.
6. Phạm Thị Hồng Hoa (2009), “Nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú được quản lý” . Luận án tiến sĩ y học.
7. Rethnkaran R., Cull C. A., Thorne K. I. et al (2006), “Risk Factors for Renal Dysfunction in Type 2 Diabetes U.K. Prospective Diabetes Study 74”, Diabetes,
8. S. M. Brunelli, R. Thadhani, T. A. Ikizler, and H. I. Feldman, “Thiazolidinedione use is associated with better survival in hemodialysis patients with non-insulin dependent diabetes,” Kidney International, vol. 75, no. 9, pp. 961–968, 2009.
9. B. C. Melnik, “Leucine signaling in the pathogenesis of type 2 diabetes and obesity,” World Journal of Diabetes, vol. 3, no. 3, pp. 38–53, 2012.
10. Y. Chen, S. Sood, K. McIntire, R. Roth, and R. Rabkin, “Leucine-stimulated mTOR signaling is partly attenuated in skeletal muscle of chronically uremic rats,” American Journal of Physiology – Endocrinology and Metabolism, vol. 301, no. 5, pp. E873–E881, 2011.