Nghiên cứu áp dụng thang điểm Heart trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân đau ngực tại phòng cấp cứu bệnh viện 199

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM HEART TRONG PHÂN TẦNG NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC TẠI PHÒNG CẤP CỨU BỆNH VIỆN 199

Trần Nam Chung

Bệnh Viện 199, Bộ công An

DOI: 10.47122/vjde.2021.47.22

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát các thành tố của thang điểm HEART ở bệnh nhân đau ngực. Đánh giá mối liên quan giữa thang điểm HEART với biến cố mạch vành trong vòng 6 tuần. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm 60 bệnh nhân đau ngực đến khám tại phòng cấp cứu bệnh viện 199. Đối tượng tuyển chọn được đánh giá bằng thang điểm HEART. Theo dõi và đánh giá các biến cố của bệnh mạch vành trong 6 tuần tiếp theo. Kết quả: Thang điểm HEART liên quan tỷ lệ thuận với biến cố. Trung bình điểm HEART ở nhóm không có biến cố là 3,61±1,88 và ở nhóm bệnh nhân với ít nhất 1 biến cố là 6,00±1,45, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Giá trị tiên lượng biến cố của thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu là rất cao. Với điểm cắt ≥ 4, thang điểm HEART có giá trị tiên lượng biến cố ở nhóm nghiên cứu với độ nhạy 84,2% (95%CI: 60,4 – 96,4), độ đặc hiệu 68,3% (95%CI: 61,9 – 81,9), diện tích dưới đường cong ROC là 0,831. Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp có điểm HEART 0-3 thì tỷ lệ xảy ra biến cố là 0%. Với điểm HEART là 4-6 có 37,5% bệnh nhân xuất hiện biến cố. Với điểm HEART 7-10 thuộc nhóm nguy cơ cao thì có tới 77,8% bệnh nhân xuất hiện biến cố. Xác suất không xảy ra biến cố của nhóm bệnh nhân có điểm HEART ở phân nhóm 4-6 điểm và 1 – 3 điểm cao hơn nhóm bệnh nhân ở phân nhóm 7 – 10 điểm có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Kết luận: Thang điểm HEART rất có giá trị trong phân tầng nguy cơ, tiên lượng các biến cố của bệnh mạch vành.

Từ khóa: Điểm HEART, đau ngực

ABTRACT

Study on application of the heart score in stratifying risks among patientswith chest Pain in the emergency department of

199 hospital

Tran Nam Chung 199 Hospital, MPS

Objectives: To identify elements of the HEART score in patients with chest pain. To examine association between the HEART score and coronary events within 6 weeks. Methods: The study included 60 patients with chest pain treated in the emergency department of 199 Hospital, from 8/2018 to 8/2019 based on the descriptive, prospective follow-up study. Results: Prognostic value of the HEART score for the events: The HEART score was proportionally associated with the events. Average points of the HEART score in the group without an event was 3.61 ± 1.88 and in the group with at least 1 event was 6.00 ± 1.45 (p <0.01). Prognostic value of the HEART score for the events in the study group was very high. With the cut-off of ≥ 4 points, the HEART score had prognostic value for the events in the study group with a sensitivity of 84.2% (95% CI: 60.4 to 96.4), a specificity of 68.3% (95 % CI: 61.9 to 81.9), the area under the ROC curve was 0.831. Values of the HEART score on risk stratification for the events: In the low-risk group of patients with a HEART score of 0-3 points, incidence of events was 0%. With a HEART score of 4-6 points, 37.5% of the patients had events. With a HEART score of 7-10 points belonging the high risk group, there were up to 77.8% of the patients having events. Probability of not having events among patients with 4-6 points or 1-3 points of the HEART score was higher than that among those with 7-10 point of the score (p<0.001). The HEART score was valuable in risk stratification, prognosis of coronary artery disease events.

Keywords: HEART score, chest pain

Chịu trách nhiệm chính: Trần Nam Chung Ngày nhận bài: 09/01/2021

Ngày phản biện khoa học: 09/02/2021 Ngày duyệt bài: 01/04/2021

Email: [email protected] Điện thoại: 0906535998

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành là một bệnh lý thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao trong nhóm bệnh lý tim mạch. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh mạch vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994, 1995, 1996, tỉ lệ này lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,05%; đến năm 2003 tỉ lệ này là 11,2%; năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [2]. Cùng với sự phát triển của bệnh thì tỷ lệ tử vong do các biến cố của bệnh mạch vành cũng gia tăng. Nhiều nghiên cứu cho thấy đau ngực là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải vào khoa cấp cứu và khoa tim mạch điều trị [3],[7]. Thách thức đối với các bác sỹ là xác định những người có khả năng xuất hiện hội chứng vành cấp hay các biến cố của bệnh mạch vành. Qui trình chẩn đoán này cần được thực hiện nhanh chóng và hiệu quả vì bệnh nhân hội chứng vành cấp cần được can thiệp kịp thời càng sớm càng tốt [8]. Trong thực tế hiện nay khoảng 80% bệnh nhân đau ngực không rõ ràng là hội chứng vành cấp [9]. Nếu điều trị tất cả các bệnh nhân đau ngực như một hội chứng vành cấp là không cần thiết, tăng gánh nặng điều trị bệnh và tốn kém cho bệnh nhân.

Vậy để phân tầng nguy cơ cho các bệnh nhân đau ngực tại phòng khám cấp cứu cần áp dụng một thang điểm để lượng giá nguy cơ tương đối xuất hiện biến cố. Các tác giả tại trường đại học y Utrecht Hà Lan đã xây dựng lên thang điểm HEART dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. HEART gần đây đã được nhiều nghiên cứu tại nước ngoài đặc biệt tại Hà Lan chứng minh giá trị trong lượng giá nguy cơ biến cố tim mạch [5]. Ở Việt Nam chưa tìm thấy đề tài nào khảo sát giá trị của thang điểm HEART trên các bệnh nhân đau ngực qua đó đóng góp cho việc tiên lượng nhanh, đưa ra các quyết định đúng, hạn chế các biến cố. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm HEART trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân đau ngực tại phòng cấp cứu bệnh viện 199”. Với mục tiêu sau: Đánh giá mối liên quan giữa thang điểm HEART với biến cố mạch vành trong vòng 6 tuần.

2.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chúng tôi chọn bệnh nhân có cơn đau ngực vào điều trị tại khoa Cấp cứu Bệnh viện 199, từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019.

Chọn mẫu: các đối tượng được lấy theo trình tự thời gian, không phân

biệt về tuổi, giới, chủng tộc… không phân biệt bệnh nhân trước đó có hay

không được chẩn đoán và điều trị BMV.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

• Chúng tôi dùng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu có theo dõi.
• Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm HEART sau đó theo dõi ghi nhận trong vòng 6 tuần các biến cố xảy ra nếu có. (Các biến cố: Chụp can thiệp ĐMV, Bắc cầu nối ĐMV, Nhồi máu cơ tim cấp, Tử vong)
• Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 0

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm tuổi ≥ 65 chiếm tỉ lệ 21,7%. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 57,42 ± 12,96 tuổi.

3.1.2. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nam giới chiếm tỷ lệ 66,7%, nữ giới chiếm tỷ lệ 33,3%.

3.2. Giá trị tiên lượng biến cố sau 6 tuần theo dõi của thang điểm HEART

3.2.1 Biến cố gặp phải sau thời gian theo dõi ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2. Biến cố gặp phải sau thời gian theo dõi ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Biến cố thường gặp nhất là chụp và can thiệp ĐMV (20,0%), tử vong chiếm tỉ lệ 3,3%. Tổng cộng có 31,7% bệnh nhân có biến cố sau thời gian theo dõi.

3.2.2.  Mối liên quan giữa thang điểm HEART và biến cố gặp phải sau thời gian theo dõi ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa thang điểm HEART và các biến cố gặp phải ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Có mối liên quan giữa thang điểm HEART và các biến cố chụp can thiệp ĐMV, NMCT cấp và biến cố chung (p<0,01).

3.2.3. Giá trị tiên lượng của biến cố theo đường cong ROC
Giá trị tiên lượng biến cố chung của thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu theo đường  cong ROC

Biểu đồ 3.2. Giá trị tiên lượng biến cố chung của thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Với điểm cắt > 4, thang điểm HEART có giá trị tiên lượng biến cố ở nhóm nghiên cứu với độ nhạy 84,2% (95%CI: 60,4 – 96,4), độ đặc hiệu 68,3% (95%CI: 61,9 – 81,9), diện tích dưới đường cong ROC là 0,831 (0,712 – 0,915).

Biểu đồ 3.3. Giá trị tiên lượng biến cố chung của thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Xác suất không có biến cố ở nhóm có thang điểm HEART ≤ 4 cao hơn nhóm có thang điểm HEART > 4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3.2.4.Tỉ lệ xuất hiện biến cố theo thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu

.Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ biến cố theo thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ có biến cố ở nhóm nghiên cứu tăng dần tỷ lệ thuận theo thang điểm HEART

3.3.5. Tỉ lệ có và không có biến cố ở các phân nhóm nguy cơ

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ có và không có biến cố theo điểm HEART ở các phân nhóm nguy cơ

Nhận xét: Tỷ lệ có biến cố ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp có số điểm từ 1-3 là 0%. Tỷ lệ có biến cố ở số bệnh nhân có nguy cơ cao có số điểm từ 7-10 là 77,8%.

4. BÀN LUẬN

-Theo nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân đau ngực có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi từ 30 tuổi đến 89 tuổi nhưng lứa tuổi gặp nhiều nhất là 46-64 tuổi chiếm tỷ lệ 63,3% và ≥ 65 tuổi chiếm 21,7%. Lứa tuổi ≤ 45 tuổi chỉ chiếm 15%. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 57,42 ± 12,96 tuổi. Điều này có thể

dễ dàng lý giải được vì đau ngực là một triệu chứng hay gặp ở BMV và tuổi là một yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng đối với bệnh lý này. Tuổi càng cao thì tỷ lệ BMV càng tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam giới chiếm tỷ lệ 66,7, nữ giới chiếm tỷ lệ 33,3 điều này cho thấy nam giới có nguy cơ mắc BMV hơn so với nữ giới. Nguy cơ mắc BMV ở nữ chậm hơn so với nam giới 10-15 năm vì có estrogen là yếu tố bảo vệ. Tuy nhiên nhiều tác giả thấy rằng tuổi càng cao thì sự khác biệt này càng ít đi vì khi đến tuổi mãn kinh, phụ nữ sẽ có sự suy giảm nội tiết tố do đó tăng nguy cơ loãng xương, tăng rối loạn lipid máu và đặc biệt xơ vữa động mạch gia tăng. Ngày nay, BMV đang có nhiều thay đổi từ một bệnh hay gặp ở nam giới thành một bệnh mãn tính ở phụ nữ cao tuổi. Sự khác biệt về giới tính đã được tái chuyển theo tuổi tác, sau 60 tuổi thì tỷ lệ mắc BMV ở hai giới là như nhau [1].

• Trong 6 tuần theo dõi chúng tôi nhận thấy có 31,7% bệnh nhân xảy ra biến cố trong đó biến cố thường gặp nhất là PCI chiếm 20%, biến cố ít gặp nhất là CABG chiếm 6,7%, AMI chiếm 10%, chỉ có 2 trường hợp tử vong chiếm 3%. Kết quả này gần giống với nghiên cứu của A.J. Six, B.E. Backus [3]
• Giá trị tiên lượng biến cố chung của thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu là rất cao. Với điểm cắt > 4, thang điểm HEART có giá trị tiên lượng biến cố ở nhóm nghiên cứu với độ nhạy 84,2% (95%CI: 60,4 – 96,4), độ đặc hiệu 68,3% (95%CI: 61,9 – 81,9), diện tích dưới đường cong ROC là 0,831.
• Nhìn vào biểu đồ 3.4 ta thấy tỷ lệ biến cố ở nhóm nghiên cứu tăng dần tỷ lệ thuận theo thang điểm Điểm HEART từ 0 – 3 tỷ lệ biến cố là 0%. Với điểm HEART từ 9-10 tỷ lệ biến cố là 100%. Điều này chứng tỏ giá trị tiên lượng cao của thang điểm.
• Để có thể đưa ra quyết định một cách nhanh chóng thì cần phân tầng nguy cơ sơ bộ cho từng đối tượng bệnh nhân. Thang điểm HEART giúp phân tầng bệnh nhân đau ngực ở phòng cấp cứu thành các mức độ: thấp, trung bình, và cao trong dự báo các biến cố tim mạch. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi với điểm HEART 0-3 điểm không có bệnh nhân xảy ra biến cố. Điểm HEART 4-6 điểm có 37,5% bệnh nhân xảy ra biến cố. Với nhóm có điểm HEART cao 7-10 thì có tới 77,8 % bệnh nhân xảy ra biến cố.
• Từ kết quả trên ta thấy sự phân tầng nguy cơ của thang điểm HEART là rất hợp lý. Nếu bệnh nhân có số điểm từ 0-3 thì tỷ lệ xảy ra biến cố là 0%, hướng xử trí có thể cho về hoặc điều trị ngoại trú để tránh can thiệp không cần thiết và chi phí điều trị tốn kém. Với những bệnh nhân có số điểm từ 7-10 thì có tới 77,8 % xảy ra biến cố vì vậy cần phải có biện pháp can thiệp sớm để hạn chế những diễn biến nặng của bệnh. Còn với số điểm từ 4-6 có 37,5% bệnh nhân có khả năng xuất hiện biến cố, vì vậy cần cho bệnh nhân nhập viện theo dõi để có chẩn đoán chính xác, can thiệp điều trị nếu cần thiết tránh bỏ sót bệnh để xảy ra biến cố.
• Thang điểm HEART là một thang điểm đã được kiểm chứng bằng những nghiên cứu lớn đa trung tâm. Thành tựu lớn nhất của nó là đưa ra cách để tính toán dự báo nguy cơ biến cố Thang điểm này đưa lại lợi ích cho cả người bệnh lẫn thầy thuốc. Thứ nhất nó giúp người bệnh có nguy cơ cao cần được chú ý và điều trị can thiệp ngay. Thứ hai nó giúp người bệnh biết được các yếu tố nguy cơ và thúc đẩy người bệnh dùng các biện pháp nhằm giảm nguy cơ cho mình. Thứ ba nó giúp thầy thuốc phân tầng được nhóm nguy cơ trên từng bệnh nhân một cách nhanh chóng, từ đó đưa ra quyết định nhanh và phù hợp [4]. Với bệnh nhân có số điểm từ 0-3 thì tỷ lệ xảy ra biến cố rất thấp, hướng xử trí có thể cho về hoặc điều trị ngoại trú để tránh can thiệp không hợp lý và chi phí điều trị tốn kém. Với những bệnh nhân có số điểm từ 7-10 thì khả năng xảy ra biến cố là rất lớn vì vậy cần phải có biện pháp can thiệp sớm để hạn chế những diễn biến nặng của bệnh. Còn với số điểm từ 4-6 bệnh nhân có khả năng xuất hiện biến cố là 37,5% vì vậy cần cho bệnh nhân nhập viện theo dõi và tiến hành các xét nghiêm chuyên sâu nếu cần để tránh bỏ sót bệnh.

5.  KẾT LUẬN

• Thang điểm HEART liên quan tỷ lệ thuận với biến cố.
• Trung bình điểm HEART ở nhóm không có biến cố là 3,61±1,88 và ở nhóm bệnh nhân với ít nhất 1 biến cố là 6,00±1,45, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
• Giá trị tiên lượng biến cố của thang điểm HEART ở nhóm nghiên cứu là rất cao. Với điểm cắt ≥ 4, thang điểm HEART có giá trị tiên lượng biến cố ở nhóm nghiên cứu với độ nhạy 84,2% (95%CI: 60,4 – 96,4), độ đặc hiệu 68,3% (95%CI: 61,9 – 81,9), diện tích dưới đường cong ROC là 0,831(0,712 – 0,915).

• Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp có điểm HEART 0-3 thì tỷ lệ xảy ra biến cố là 0%. Với điểm HEART là 4-6 có 37,5% bệnh nhân xuất hiện biến cố. Với điểm HEART 7-10 thuộc nhóm nguy cơ cao thì có tới 77,8% bệnh nhân xuất hiện biến cố.

Như vậy thang điểm HEART rất có giá trị trong phân tầng nguy cơ, tiên lượng các biến cố của bệnh mạch vành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Mạnh Hùng (2005), “Các yếu tố nguy cơ của bệnh Tim mạch”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 100-107.
2. Nguyễn Lân Việt, Phạm Viết Tuân, Phạm Mạnh Hùng, Văn Đức Hạnh (2010), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Việt Nam trong thời gian 2003-2007”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (52),11-24.
3. Backus B.E, Six A.J, Kelder J.C, et al (2013), “A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department”, International Journal of Cardiology
4. Mahler Simon A, Hiestand Brian C, Goff David C, et al (2011), “Can the HEART Score Safely Reduce Stress Testing and Cardiac Imaging in Patients at Low Risk for Major Adverse Cardiac Events”, Crit Pathw Cardiol, 10(3), pp. 128-133.

5. Man Y, Cameron P.A, Cheung W.L (2003), ” Predictive value of a 6-hour ECG/troponin protocol in patients with chest pain”, Hong Kong Journal of Emergency Medicine, 10, pp.146-152.
6. Pollack Jr Charles V, Sites Frank D, Shofer Frances S, et al (2006), “Application of the TIMI Risk Score for Unstable Angina and Non -ST Elevation Acute Coronary Syndrome to an Unselected Emergency Department Chest Pain Population”, Academic Emergency Medicine, 13(1), 13-18.
7. Reilly B.M, Evans A.T (2006), “Translating Clinical Research into Clinical Practice: Impact of Using Prediction RulesTo Make Decisions”, Amarican College of Physician, pp.201- 209.
8. A. J, Backus B. E, Kelder J (2008), “Chest pain in the emergency room: value of the HEART score”, Netherlands Heart Journal, 16(6), pp.191-196.
9. Willems N. I, Wijngaart D. J, Bergman H, et al (2014), “Addition of heart score to high-sensitivity troponin T versus conventional troponin T in risk stratification of patients with chest pain at the coronary emergency rooms”, Netherlands Heart Journal, 22, pp.552- 556.