Đề kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan đái tháo đường

ĐỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hoàng Trọng Thảng, Thiều Quang Hồng

Trường Đại Học Y Dược Huế

Abstract

Insulin resistance in patient with

diabetic cirrhosis

Cirrhosis is a severe disease that make defect and disorder the metabolisme of glucose and insulin. Due to diabetic that caused by the severity of cirrhosis. The main machanism due to the disorder in metabolism of glucose and insulin. Aims: Study the level of glycemia and insulinemia in cirrho- diabetic.

Patients and methods: 59 patients and 30 control enrolled in the study. – Diagnosis of diabetic based on the ADA criteria 2010. Exclusion: diabetic before cirrhosis. – Dosage insulinemia by Electric chemi luminessance Immuno Assay. On ELECSYS 1010. Insulin resistance based on HOMA and QUICKI index. Results:  Level of insulinemia in patient group: 16,34 ±  8,98 mU/ml, and 4,12 ±  3,61 mU/ml in control group. Insulin resistance: Insulin sensitive index in patient group: 0,91 ± 0,84;  and in control group:1,84 ± 1,08 (p< 0,05). HOMA INDEX: in patient group: 4,64 ± 2,52; and in control group: 0,86  ± 0,70 (p< 0,01). QUICKI INDEX: in patient group: 0,48  ± 0,12; and in control group: 0,52  ± 0,01 (p>0,05).

TÓM TẮT

Xơ gan là một bệnh nặng làm suy giảm và rối loạn chức năng chuyển hóa đường và insulin. Do trong xơ gan nặng thường có đái đường, được gọi là đái đường do xơ gan. Cơ chế chính là do rối loạn chuyển hóa glucose và đề kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên chưa được nghiên cứu nhiều ở trong nước và trên thế giới. Mục đích: Nghiên cứu nồng độ insulin máu và đề kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan đái đường. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện trên 59 bệnh nhân xơ gan đái tháo đường và 30 người chứng. – Chẩn đoán đái đường dựa vào ADA 2010. Loại trừ những trường hợp đái đường có trước xơ gan.. Định lượng insulin máu theo phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang (Electric chemi luminessance Immuno Assay). Trên máy ELECSYS 1010. Đề kháng insulin: Dùng công thức tính chỉ số HOMA, chỉ số QUICKI để đánh giá kháng insulin. Kết quả: 1. Nồng độ  insulin:   Nhóm bệnh 16,34 ±  8,98 mU/ml  – Chứng 4,12 ±  3,61 mU/ml. 2.  Đề kháng  insulin: Chỉ số nhạy Insulin: nhóm bệnh 0,91 ± 0,84;  nhóm chứng 1,84 ± 1,08   (p< 0,05). Chỉ sốHOMA: nhóm bệnh 4,64 ± 2,52; nhóm chứng 0,86  ± 0,70 ( p< 0,01).Chỉ số QUICKY: nhóm bệnh 0,48  ± 0,12; nhóm chứng 0,52  ± 0,01 (p>0,05)

Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Trọng Thảng

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính dẫn đến sự suy giảm dần của các chức năng gan. Thực tế lâm sàng tiêu hoá gan mật cho thấy có nhiều trường hợp rối loạn đường máu và đái tháo đường thực sự trên bệnh nhân xơ gan thường gặp.

Các nghiên cứu về sự liên quan giữa đái đường và bệnh gan mạn tính cho thấy khoảng 30% bệnh nhân xơ gan bị bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường được coi như là một biến chứng của xơ gan, được gọi là “Đái tháo đường căn nguyên do gan”. Sự gia tăng đề kháng insulin ở cơ và mô mỡ và chứng tăng insulin có thể là căn cứ bệnh sinh của bệnh tiểu đường do bệnh gan, nhiều  nghiên cứu ban đầu đã cho thấy nhiễm virus viêm gan B, C cũng là yếu tố nguy cơ cho bệnh đái đường. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ insulin máu và đề kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường’’.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Gồm 59 BN xơ gan có đái đường và 30 người chứng điều trị tại BV Trung ương Huế.

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Xơ gan dựa trên hai hội chứng: suy gan và tăng áp của phối hợp hình ảnh xơ gan qua Siêu âm:  dịch báng tự do, tĩnh mạch cửa giãn > 12mm; tĩnh mạch lách >11mm. Nhu mô gan thô, bờ không đều, dạng nốt.

2. Tiêu chuẩn loại trừ

– Tắc tĩnh mạch trên gan trong hội chứng Budd- chiari

– Bệnh nhân suy gan nặng, hôn mê gan.

– B. nhân đang nuôi dưỡng bằng đường TM, truyền glucose

– Ung thư gan, ĐTĐ đã biết

– Đang dùng thuốc lợi tiểu

– Các bệnh nội tiết làm ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose

– BN không hợp tác nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến cứu theo mô tả cắt ngang. Mỗi bệnh nhân có một phiếu nghiên cứu chi tiết về tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng.

– Chẩn đoán đái đường theo tiêu chuẩn ADA năm 2010 được WHO chấp nhận

+ Glucose máu lúc đói ≥126mg/dl (7mmol/l).

+ Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l).

– Đinh lượng SGOT, SGPT  trong huyết thanh

+ SGOT bình thường ≤ 37 UI/lít

+ SGPT bình thường ≤ 40 UI/lít

– Đề kháng insulin: Dùng công thức tính chỉ số HOMA, chỉ số QUICKI để đánh giá kháng insulin

Các kết quả trên đều được ghi lại, sau đó được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0 l 20.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Nồng độ insulin theo nhóm nghiên cứu

Bảng 1. Nồng độ insulin trung bình theo các nhóm nghiên cứu

Nhóm bệnh có nồng độ Insuline là 16,34 ±  8,98  mU/ml, trong đó Insulin cao nhất là 38,86 mU/ml, thấp nhất là 3,11 mU/ml.

Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo mức Insulin

Các đối tượng nghiên cứu có mức Insulin là 10-20  mU/ml chiếm tỷ lệ cao nhất (52,54%).

2. Đánh giá đề kháng Insulin

2.1. Tỷ số nồng độ Insulin/ nồng độ glucose máu (I/G)

Tỷ I/G nhóm bệnh là 1,84 ± 1,08 cao hơn nhóm chứng 0,91 ± 0,84. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa (p<0,05)

Bảng 3. Tỷ số nồng độ Insulin/ nồng độ
glucose máu (I/G)

2.2. Chỉ số  HOMA và QUICKI

Bảng 4. Kết quả chỉ số HOMA và QUICKI

– Chỉ số HOMA₀:  Nhóm bệnh 6,98 ± 3,52 cao hơn nhiều so với nhóm chứng 0,86  ± 0,70.  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01).

– Chỉ số QUICKI₀:  Nhóm bệnh 0,48 ± 0,12 thấp hơn nhóm chứng 0,52  ± 0,01.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3. Liên quan giữa nồng độ glucose và insulin

Bảng 5. Liên quan giữa nồng độ glucose và insulin

 

Biểu đồ 1. Liên quan giữa nồng độ glucose
và insulin

Tỷ lệ bệnh nhân tỷ lệ nghịch với nồng độ glucose

Bệnh nhân xơ gan –đái tháo đường ở nồng độ Glucose (7-9 mmol/l) và Insulin (10-20 mU/ml) có tỷ lệ cao nhất (33,9%).

4. Biến đổi nồng độ glucose và insulin theo phân độ Child Pugh

Bảng 6. Nồng độ trung bình Glucose theo
phân độ Child Pugh

Ở phân độ Child Pugh B có nồng độ Go cao nhất 9,64 ± 3,4 mmol/l. Không có sự khác biệt nồng độ Go giữa phân độ Child Pugh ( p> 0,05).

Biểu đồ 2. Nồng độ trung bình Insulin theo phân độ xơ gan Child Pugh

Nồng độ TB của glucose có xu hương tăng dần theo phân độ Child Pugh. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

5. Tương quan giữa nồng độ insulin với thang điểm Child Pugh

Biểu đồ 3. Tương quan giữa nồng độ insulin với thang điểm Child Pugh

Có tương quan thuận vừa giữa nồng độ insulin với thang điểm Child Pugh. Phương trình hồi quy là y=1,5498x+2,613, hệ số tương quan r=0,354  (p < 0,05).

5.1. Tương quan giữa chỉ số HOMA với thang điểm Child-Pugh

Biểu đồ 4. Tương quan giữa  chỉ số HOMA  với thang điểm Child Pugh

Có tương quan thuận vừa giữa chỉ số HOMA  với thang điểm Child Pugh. Phương trình hồi quy là y=0,4504x+2,5508, hệ số tương quan r =0,249 (p > 0,05).

5.2. Tương quan giữa chỉ số QUICKI với thang điểm Child-Pugh

Biểu đồ 5. Tương quan giữa  chỉ số QUICKI
với thang điểm Child Pugh

Có tương quan nghịch vừa giữa chỉ số QUICKI với thang điểm Child Pugh. Phương trình hồi quy y = -0,0151x + 0,8671, r = -0,366  (p < 0,05).

4. BÀN LUẬN

1. kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan

Kháng insulin là một tình trạng trong đó insulin tạo ra một đáp ứng sinh học kém hơn bình thường. Một trong những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hóa glucose, vì thế bất thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng. Khi insulin từ tế bào bêta lưu hành trong máu để tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xãy ra ở bất cứ vị trí nào cũng sẽ ảnh hưởng tác dụng của hormon về sau này.

2. Chỉ số nhạy insulin

Là tỷ số giữa nồng độ G lúc đói và nồng độ insulin, tỷ số này thường là 1 hằng số và kết quả cũng so với nhóm chứng. Qua bảng 3.27 cho thấy tỷ  I/G nhóm bệnh là 1,84 ± 1,08 cao hơn nhóm chứng 0,91 ± 0,84. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa (p>0,05).

Nghiên cứu của Osei K, (2004) trên 81 bênh nhân đái tháo đường cho thấy chỉ số nhạy insulin là 1,61±1,13.

3. Chỉ số HOMA

Để đánh giá chính xác tình trạng kháng insulin, người ta có thể kỹ thuật kẹp duy trì glucose ổn định-tăng insulin máu (hyperinsulinemic euglycemic clamp) do De Fronzo lần đầu tiên thực hiện năm 1979, đến nay vẫn là tiêu chuẩn chính để đánh giá đề kháng insulin. Một số tác giả đã đề xuất một số chỉ số  đánh giá kháng insulin dựa vào nồng độ của insulin máu và glucose máu như sau:

Test ức chế insulin (The Insulin Suppression Test)

Test dung nạp glucose đường uống (Oral Glucose Tolerance Test)

Thông thường người ta hay sử dụng các giá trị glucose và insulin lúc đói để tính chỉ số kháng insulin và chức năng tiết của tế bào beta theo mô hình HOMA [42]. Công thức do Mathews đề xướng là chỉ số được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ kháng  insulin hiện nay:

Trong nghiên cứu, chúng tôi ứng dụng công thức này đánh giá kháng insulin với kết quả. Ở nhóm chứng: HOMA= 0,86 ± 0,70, ở nhóm xơ gan : HOMA= 4,64 ± 2,52.

Như vậy, giá trị HOMA₀ ở nhóm xơ gan cao hơn nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

So sánh nghiên cứu của Kim M.Y (2010) với 195 đối tượng xơ gan, trong đó có 54,9% đối tượng xơ gan có tiểu đường (hepatogenous diabetes mellitus)  cho thấy chỉ số HOMA là 2,6 ± 2,1. [63]. Nghiên cứu của  Hung CH, Wang JH (2010) trên 86 bệnh nhân viêm gan mạn tính cho thấy chỉ số kháng insulin HOMA là từ 2,6-4,7.

Aller R. (2011) nghiên cứu trên 69 xơ gan nhiễm mỡ không do rượu cho thấy chỉ số kháng insulin HOMA là 4,6 ± 3,1 [49]. Osei K. (2004) nghiên cứu trên 81 đối tượng đái tháo đường với kết quả chỉ số kháng insulin HOMA là 3,31 ± 1,64.

Kháng  insulin hiên nay vẫn còn được đề nghị như là một số yếu tố tiên lượng độc lập của xơ gan và còn được dùng để đánh giá sự đáp ứng của điều trị virus ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính.

4. Chỉ số QUICKI

Gần đây, Katz và cộng sự (2000) còn đưa ra một chỉ số mới để đánh giá nhạy cảm insulin, được gọi là chỉ số QUICK

Trong nghiên cứu chúng tôi cũng áp dụng công thức này để đánh giá kháng insulin với kết quả.  Nhóm chứng: QUICKI= 0,52 ± 0,01 Nhóm xơ gan: QUICKI= 0,48 ± 0,12. Như vậy, giá trị QUICKI ở nhóm xơ gan thấp hơn nhóm chứng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) chứng tỏ có kháng insulin.

Kết quả  Schwartz B. ,(2008) nghiên cứu đề kháng insulin trên 300  trẻ em (15 tuổi) cho thấy chỉ số QUICKY là 0,15 ± 0,02.

5. Tương quan giữa nồng độ insulin và chỉ số Child Pugh

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy khá rõ sự tăng dần của nồng độ insulin máu theo chỉ số Child Pugh, ở Child A có insulin trung bình 13,11±4,72 mU/ml, Child B có insulin trung bình  là 16,57 ± 9,77 mU/ml còn Child C có insulin trung bình 17,64±9,05 mU/ml .

Kết quả cho thấy ở có tương quan thuận vừa giữa nồng độ insulin với chỉ số Child Pugh. Phương trình hồi quy là y=1,5498x+2,613, hệ số tương quan r=0,354  (p < 0,05). Kết quả phù hợp với Hoàng Trọng Thảng, Trần Hữu Dàng (2008) có phương trình hồi quy là y  = 0,777x – 0,7128 với hệ số tương quan r = 0,34 (p>0,05), nghĩa là insulin máu lúc đói (I) càng cao thì chỉ số Child Pugh càng nhiều, xơ gan càng nặng.

KẾT LUẬN

1. Nồng độ insulin – Nhóm bệnh 16,34 ±  8,98 mU/ml  – Chứng 4,12 ±  3,61 mU/ml

2. Đề kháng insulin Chỉ số nhạy Insulin: – nhóm bệnh 0,91 ± 0,84;       – nhóm chứng 1,84 ± 1,08   (p< 0,05). Chỉ sốHOMA:           – nhóm bệnh 4,64 ± 2,52;  – nhóm chứng 0,86  ± 0,70 ( p< 0,01). Chỉ số UICKY:       – nhóm bệnh 0,48  ± 0,12;          – nhóm chứng 0,52  ± 0,01 (p>0,05)

3. Tương quan giữa nồng độ insulin, mức độ đề kháng insulin với độ nặng của xơ gan theo Child – Pugd. Tương quan thuận vừa giữa nồng độ I0với chỉ số Child Pugh. Hệ số tương quan r=0,354  (p < 0,05). – Tương quan giữa chỉ số HOMA với chỉ số Chil-Pugh.Tương quan thuận vừa giữa chỉ số HOMA  với chỉ số Child Pugh.  Hệ số tương quan r =0,249 (p > 0,05). Tương quan nghịch vừa giữa chỉ số QUICKY  với chỉ số Child Pugh.  r = -0,366  (p < 0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trương Công Dụng (2007), Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ glucose và insulin máu ở bệnh nhân xơ gan, Luận án chuyên khoa 2, chuyên ngành nội Tiêu hóa, Trường Đại học Y Dược Huế
2. Văn Đình Hoa (2002), “Rối loạn chuyển hóa glucid”, Sinh lý bệnh học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, Tr.59-71.
3. Bùi Thị Thu Hoa, Nguyễn Hải Thủy (2007), Khảo sát tăng glucose máu ở bệnh nhân gan nhiễm mở, Hội nghị Đái Tháo Đường, Nội tiết, Rối loạn chuyển hóa miền trung lần VI
4. Lê Thị Phi Long (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoạt độ men transaminase và sự đề kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Huế
5. Hoàng Trọng Thảng (2008), “Nghiên cứu tình trạng rối loạn đường máu và đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, hội nghị đái tháo đường, Nội tiết và rối loạn chuyển hóa Miền trung lần thứ VI, Số: 616-617, Bộ Y tế xuất bản, tr.82-87
6. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Đặc điểm kháng insulin trong bệnh đái tháo đường”, Thông tin Trường Đại học Y Dược Huế.
7. Bartal C,Maislos M,Zilberman D, Sikuler E. (2001), Liver cirrhosis and the hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic state, 3(6):449-51.
8. Cavallo P, Cassader M. (1985), Mechanism of insulin resistance in human liver cirrhosis. Evidence of a combined receptor and postreceptor defect, J Clin Invest.75(5): 1659–1665.
9. Gharavi A, Hajagha Mohammadi A, Ziace, Mr. Sarookhani (2008), “Investigation of insulin resistance in patients with cirrhosis and its relationship with severity of disease”, The Jaurnal of Qazvin Univ.of Med.Sci vol 12, no 1, p. 27-32
10. Garcia-Compean D, Jaquez-Quintana JO, (2009), Liver cirrhosis and diabetes: risk factors, pathophysiology, clinical implications and management, World J Gastroenterol. 2009;15(3):280-8.