Bước đầu nhận xét kiểm soát glucose máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường mang thai 3 tháng đầu

BƯỚC ĐẦU NHẬN XÉT KIỂM  SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MANG THAI 3 THÁNG ĐẦU

Lưu Thị Thảo, Nguyễn Khoa Diệu Vân

Trường Đại học Y Hà Nội

 TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phụ nữ mắc đái tháo đường (ĐTĐ ) type 1 và type 2 khi mang thai thường gây ra nhiều bất lợi cho mẹ và thai nhi. Có nhiều bằng chứng rõ ràng chỉ ra rằng kiểm soát tốt đường máu cho phụ nữ ĐTĐ mang thai ngay từ trước và trong suốt thai kì có thể làm giảm nguy cơ cho mẹ và tai biến cho thai. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang trên 20 bệnh nhân ĐTĐ,mang thai 3 tháng đầu, nhập viện hoặc khám tại khoa Nội Tiết Bệnh Viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 9/2017. Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 chiếm tỉ lệ 80%. 85% các bênh nhân không được kiểm soát tốt đường máu ngay từ quý đầu của thai kì. Kết luận: Bệnh nhân ĐTĐ trong độ tuổi sinh đẻ cần được tư vấn và kiểm soát đường máu chặt chẽ đểgiảm các ảnh hưởng có hại đến bản thân và thai nhi khi mang thai.

Từ khoá : đái tháo đường mang thai

Chịu trách nhiệm chính: Lưu Thị Thảo

Ngày nhận bài: 12.9.2017

Ngày phản biện khoa học: 17.9.2017

Ngày duyệt bài: 25.9.2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự gia tăng chung tỉ lệ ĐTĐ thì tỉ lệ ĐTĐ type 2 ở phụ nữ trẻ ngày càng tăng cao dẫn đến số bệnh nhân ĐTĐ trong độ tuổi sinh đẻ ngày càng nhiều. Thêm vào đó với lối sống hiện đại ngày nay, phụ nữ lấy chồng muộn hơn, sinh con ở độ tuổi cao hơn nên số bệnh nhân đái tháo đường  mang thai chiếm tỉ lệ cao trong dân số. Mang thai làm nặng thêm các biến chứng vi mạch như biến chứng mắt, biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ[1][2, 3].Cùng với đó tỉ lệ các biến chứng sản khoa như sảy thai,thai lưu, đẻ non, thai to,hạ đường huyết sơ sinh, vàng da sơ sinh cũng cao hơn thai phụ bình thường và thai phụmắc ĐTĐ thai kì[4][5]Vì vậy việc coi các phụ nữ ĐTĐ trong độ tuổi sinh đẻ là nhóm có nguy cơ cao cần được chuẩn bị trước mang thai, kiểm soát tốt đường huyết trước sinh và trong suốt thai kì có ý nghĩa trong việc giảm các tai biến [6]. Để có cái nhìn tổng quan về vấn đề kiểm soát đường huyết hiện nay ở phụ nữ ĐTĐ mang thai  từ đó định hướng cho điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu : Bước đầu nhận xét kiểm  soát glucose máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường mang thai 3 tháng đầu.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng: bệnh nhân ĐTĐ mang thai 3 tháng đầu khám và điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2017.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân ĐTĐ nhập viện hoặc khám lần đầu tiên trong 3 tháng đầu thai kì tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Đang mắc các bệnh lí ảnh hưởng đến chuyển hoá Glucose : Cushing, cường giáp, suy giáp, u tuỷ thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, suy gan, suy thận…

Đang mắc các bệnh lí nhiễm khuẩn cấp tính: viêm phổi, viên thận bể thận cấp…

Các thai phụ sảy thai sớm ngay trong 3 tháng đầu.

Phương pháp :

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện. Các số liệu nghiên cứu được thu thập đầy đủ theo mẫu bệnh án với các đặc điểm lâm sàng (tuổi,type ĐTĐ, thời gian mắc ĐTĐ, BMI trước mang thai, huyết áp,số lần sảy thai, điều trị trước và sau khi có thai), đặc điểm cận lâm sàng (HbA1c, ACR, soi đáy mắt).

Tiêu chuẩn đánh giá:

Đánh giá kiểm soát đường huyết trong thai kì theo ADA 2016 và ACOS 2015.

Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000.

Đánh giá Tăng huyết áp khi huyết áp ≥140/90 mmHg theo tiêu chuẩn JNC VII

Đánh giá biến chứng thận dựa trên ACR theo tiêu chuẩn ADA 2016

Số liệu nghiên cứu được xử lí và phân tích trên phần mềm SPSS 24.0

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung (N = 20)

Nhóm tuổi

Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là : 32.1 ± 4.44 năm , tuổi cao nhất là 41tuổi, thấp nhất là 24 tuổi.  Độ tuổi mang thai của nhóm đối tượng nghiên cứu cao hơn độ tuổi mang thai nói chung của phụ nữ Việt Nam và cao hơn độ tuổi mắc ĐTĐ thai kì trong các nghiên cứu khác như nghiên cứu của tác giả Vũ Bích Nga năm 2009 là 29.2 ± 4.4 [7], Thái Thị Thanh Thuý năm 2012 là 28.09± 4.4 [8].

Nguyên nhân có thể liên quan đến việc khó khăn trong quá trình thụ thai và mang thai ở phụ nữ mắc ĐTĐ và số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu không đủ lớn.

BMI trước mang thai : n= 20

Trung bình  25,3 ± 5.66 (kg/m2)

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có đến 14/20 bệnh nhân ( 70% ) có BMI ở mức từ thừa cân trở nên. Tỉ lệ này cũng tương đồng với tỉ lệ cao ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu, do mối liên quan giữa béo phì và ĐTĐ type 2 đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [9, 10]

Type ĐTĐ (n=20)

Tỉ lệ gặp bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 trong nhóm nghiên cứu chiếm tỉ lệ rất cao 80%, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác như nghiên cứu ở Pháp năm 2003, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong nhóm đái tháo đường mang thai là 33,6% [11] , ở Úc là  55% [12] . Điều này cũng phần nào phản ánh tỉ lệ  béo phì và mắc ĐTĐ type 2 đang ngày càng gia tăng ở người trẻ tuổi. Thêm vào đó nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu vào các đối tượng điều trị nội trú trong viện nên gặp nhiều hơn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 do phải chuyển đổi từ thuốc viên sang tiêm Insulin khi mang thai.

Thời gian mắc ĐTĐ  (n= 20): trung bình : 4,48 + 4,33  năm

Số lần sảy thai

Số lần sảy thai trung bình củu nhóm nghiên cứu là 1,25 ±0,41 (lần ), có  đến 13/20 bệnh nhân ( 65 % ) đã từng sảy thai ít nhất 1 lần. Kết quả này có thể do phần lớn đối tượng nghiên cứu không kiểm soát đường máu tốt, mà nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng đường máu càng cao thì lệ các tai biến sản khoa nói chung và sảy thai nói riêng càng tăng lên [13][14]. Ở lần mang thai này, có 95% bệnh nhân mang thai tự nhiên

Huyết áp  của nhóm đối tượng nghiên cứu: (n= 20)

HATT : 116 ± 11,1 mmHg,  HATTr : 72 ± 9.5 mmHg

Trong đó có 2 (10%) bệnh nhân có TS tăng huyết áp từ trước mang thai

3.2. Nhận xét kiểm soát đường máu và một số yếu tố liên quan

Phương pháp điều trị:  n= 20

Có 2/20 bệnh nhân (10%) kiểm soát đường máu bằng chế độ ăn đơn thuần, 10/20 bệnh nhân (50%) sử dụng phác đồ điều trị có Insulin, trong đó chỉ có 1/6 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chủ động chuyển sang kiểm soát bằng insulin khi có ý đinh mang thai (IVF)

HbA1c (%) quý đầu thai kì :

HbA1c trung bình của nhóm nghiên cứu:   8,25 ± 1,88 (%) , trong đó số bệnh nhân ĐTĐ không được kiểm soát tốt đường máu ở giai đoạn đầu của thời kì mang thai (theo tiêu chuẩn ADA 2016 ) chiếm tỉ lệ rất cao 17/20 bệnh nhân (75% ) có HbA1c > 6.5% . Tỉ lệ này cao hơn khi o sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới, nghiên cứu CEMACH 2005 tỉ lệ bệnh nhân có HbA1c ≥ 7% ở quý đầu thai kì là 61% [15], nghiên cứu của Mỹ tỉ lệ HbA1c > 7.6 % chiếm 72,7%,[16].  Do số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ nhiều lại tập trung trên đối tượng bệnh nhân nội trú nên có thể làm tăng tỉ lệ bệnh nhân chưa được kiểm soát tốt đường huyết ngoài cộng đồng.

Tuy nhiên vẫn gợi ý có một số lượng không nhỏ các bệnh nhân ĐTĐ trong độ tuổi sinh đẻ không được lập kế hoạch kiểm soát chặt chẽ đường huyết trước mang thai

Liều Insulin điều trị trong quý 1 thai kì  n= 20

Liều Insulin (UI)/ kg cân nặng : 0,80 ± 0,58UI/kg

Lớn nhất có Bn có liều 2,58UI/ kg

Số mũi Insulin: n= 20

Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều phải kiểm soát đường huyết bằng insulin, trong đó 95% bệnh nhân phải dung ≥ 4 mũi/ ngày, đây cũng là phác đồ được khuyến cáo để kiểm soát tốt đường huyết ở phụ nữ mang thai

Đánh giá biến chưng thận : Trong 20 đối tượng nghiên cứu, không có bệnh nhân nào suy giảm mức lọc cầu thận

ACR: Tỉ lệ macroalbumin niệu/ creatinin niệu (n= 14)

Trung bình : 14,85 ±17.33 mg/g

Có 2/14 bệnh nhân (14,3%) có macroalbumin niệu, không có bệnh nhân nào có biến chứng protein niệu đại thể

Soi đáy mắt: tất cả các bệnh nhân được soi đáy mắt ở quý 1 đều có kết quả bình thường (n= 14).

IV. KIẾN NGHỊ

Cần thiết phải có kế hoạch kiểm soát tốt đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ trong độ tuổi sinh đẻ từ sớm để có thể giảm các ảnh hưởng có hại lên sức khoẻ của mẹ và thai nhi.

Do số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít và chỉ tập trung và một số nhóm đối tượng nên việc bước đầu nhận xét kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ mang thai 3 tháng đầu thai kì còn nhiều hạn chế cần nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều hơn và mở rộng đối tượng nghiên cứu để có cái nhìn tổng quát hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Axer-Siegel, R., et al., Diabetic Retinopathy during Pregnancy. Ophthalmology, 1996. 103(11): p. 1815-1819.
2. Rosenn, B., et al., Progression of diabetic retinopathy in pregnancy: Association with hypertension in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1992. 166(4): p. 1214-1218.
3. Damm, J.A., et al., Diabetic nephropathy and microalbuminuria in pregnant women with type 1 and type 2 diabetes: prevalence, antihypertensive strategy, and pregnancy outcome. Diabetes Care, 2013. 36(11): p. 3489-94.
4. <2016-Standards-of-Care.pdf>.
5. Gunton, J.E., et al., Outcome of pregnancies complicated by pre‐gestational diabetes mellitus. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2000. 40(1): p. 38-43.
6. Kinsley, B., Achieving better outcomes in pregnancies complicated by type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Ther, 2007. 29 Suppl D: p. S153-60.
7. Nga, V.B., Nghiên cứu ngưỡng glucose máu lúc đói để sàng lọc đái tháo đường thai kì và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị., in Luận van tiến sĩ y học, chuyên ngành nội – nội tiết. 2009, Trường Đại Học Y Hà Nội.
8. Thuý, T.T.T., Nghiên cứu tỉ lệ đái tháo đường thai kì theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 và các yếu tố nguy cơ, in Luận văn thạc sĩ y học, chuyên ngành Nội khoa. 2012, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Leong, K.S. and J.P. Wilding, Obesity and diabetes. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 1999. 13(2): p. 221-237.
10. Barnett, T. and S. Kumar, Obesity and diabetes. Vol. 34. 2009: John Wiley & Sons.
11. Lepercq, J., French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes. Diabetes Care, 2003. 26(11): p. 2990.
12. McElduff, A., et al., Pregestational diabetes and pregnancy. Diabetes Care, 2005. 28(5): p. 1260-1261.
13. Temple, R., et al., Association between outcome of pregnancy and glycaemic control in early pregnancy in type 1 diabetes: population based study. Bmj, 2002. 325(7375): p. 1275-1276.
14. Inkster, M.E., et al., Poor glycated haemoglobin control and adverse pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus: systematic review of observational studies. BMC pregnancy and childbirth, 2006. 6(1): p. 30.
15. Acolet, D., et al., Confidential Enquiry Into Maternal and Child Health: Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes in 2002–03, England, Wales and Northern Ireland. 2005, London: CEMACH.
16. Kitzmiller, J.L., et al., Preconception care of diabetes: glycemic control prevents congenital anomalies. Jama, 1991. 265(6): p. 731-736.