Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN TĂNG PROLACTIN MÁU DO U TIẾT PROLACTIN
Mạc Thị Thơm, Nguyễn Khoa Diệu Vân
Trường Đại học Y Hà Nội
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tăng prolactin máu do u tiết prolactin. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu dựa trên 30 bệnh nhân tăng prolactin máu do u tiết prolactin. Bệnh nhân được chẩn đoán, theo dõi điều trị tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu viên trực tiếp khám, mô tả, đánh giá kết quả xét nghiệm, đọc phim chụp cộng hưởng từ. Thông tin được điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu riêng. Kết quả: Trong thời gian 11/2016 tới 9/2017, chúng tôi đã lựa chọn 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Bệnh nhân bao gồm 27 nữ (90%) và 3 nam (10%). Lâm sàng, cận lâm sàng: Tuổi trung bình 32.7±10 tuổi. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở nam giới là rối loạn thị trường 100% và đau đầu 66.7%. Ở nữ giới là rối loạn kinh nguyệt 59.3%, vô sinh 51.9%, tiết sữa 50%. Tiền sử 86.7% chưa được điều trị u tiết prolactin. Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình là 3 năm. Nồng độ prolactin máu trung bình của bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán là 402.7ng/ml. U kích thước nhỏ (microadenoma) chiếm đa số với tỉ lệ 56.7%, u lớn (macroadenoma) chiếm tỉ lệ thấp hơn 43.3%. Có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ prolactin máu> 200 ng/ml với kích thước khối u, triệu chứng rối loạn kinh nguyệt và tiết sữa. Kết luận: U tuyến yên tiết prolactin có biểu hiện lâm sàng ở nữ là rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa, vô sinh, ở nam giới là rối loạn thị trường, đau đầu. Trên xét nghiệm thấy prolactin máu tăng > 200 ng/ml gợi ý u tuyến yên kích thước lớn. Trên chụp cộng hưởng từ tuyến yên, thấy u tuyến yên kích thước nhỏ < 10 mm, hoặc kích thước lớn ≥ 10 mm. Phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị nội khoa với Dostinex (cabergolin) là lựa chọn hàng đầu. Điều trị ngoại khoa nếu có chỉ định.
Từ khóa: u tuyến yên tiết prolactin, tăng prolactin máu, u tuyến yên.
Chịu trách nhiệm chính: Mạc Thị Thơm
Ngày nhận bài: 11.9.2017
Ngày phản biện khoa học: 15.9.2017
Ngày duyệt bài: 20.9.2017
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng prolactin máu được định nghĩa bởi sự tăng nồng độ prolactin (PRL) trong huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường cao (> 25 ng/ml). Prolactin là hormon có cấu trúc peptid, được tổng hợp tại tế bào lactotrop của tuyến yên, PRL có tác dụng phát động và duy trì sự tạo sữa.
Tăng prolactin máu có thể nguyên phát hoặc thứ phát: do u tiết prolactin phần lớn là lành tính, do tổn thương trục dưới đồi – tuyến yên, thứ phát do rối loạn chức năng chuyển hóa, hoặc tăng prolactin máu vô căn. Biểu hiện của tăng prolactin máu khác nhau theo tuổi, giới và nguyên nhân. Suy sinh dục mà biểu hiện là suy sinh dục, giảm ham muốn tình dục, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, vú tiết sữa, loãng xương là biểu hiện lâm sàng thường gặp, hậu quả của sự ức chế tiết GnRH.
MRI tuyến yên là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất, giúp quan sát kích thước khối u cũng như đặc điểm chèn ép tổ chức xung quanh của khối u. Dựa vào MRI phân chia thành u kích thước nhỏ (microadenoma) < 10 mm, và u kích thước lớn (macroadenoma) ≥ 10 mm.
Điều trị tăng prolactin máu cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa khác nhau: nội khoa, ngoại khoa, xạ trị.
Các thuốc đồng vận dopaminergique là lựa chọn đầu tay trong điều trị tăng prolactin máu do u tiết prolactin. Phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm được chỉ định hạn chế trong một số trường hợp đặc biệt. Trong trường hợp không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên, xạ trị là lựa chọn cuối cùng.
Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước được thực hiện về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mục đích: mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và hình ảnh khối u tuyến yên.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả tiến cứu dựa trên 30 bệnh nhânu tuyến yên tiết prolactin tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ sản trung ương trong khoảng từ tháng 11/2016 đến tháng 9/2017.
Những bệnh nhân đáp ứng đủ những tiêu chuẩn sau đây được đưa vào nhóm nghiên cứu:chẩn đoán xác định là u tuyến yên tiết prolactin dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm prolactin máu (> 25 ng/ml) và cộng hưởng từ tuyến yên, bệnh nhân được nghiên cứu viên trực tiếp khám lâm sàng, đánh giá xét nghiệm, đọc và phân tích hình ảnh khối u tuyến yên trên cộng hưởng từ, mọi thông tin được điền vào mẫu bệnh án riêng.
Triệu chứng lâm sàng bao gồm: vú tiết sữa, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, suy sinh dục, đau đầu, mắt nhìn mờ, rối loạn thị trường.
Xét nghiệm nồng độ prolactin huyết thanh. Hình ảnh cộng hưởng từ quan sát hình ảnh u tuyến yên. Số liệu được tính toán theo chương trình SPSS 16.0.
III. KẾT QUẢ
Trong thời gian 10 tháng, chúng tôi lựa chọn được 30 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Trong đó, có 27/30 bệnh nhân nữ (90%) và 3/30 bệnh nhân nam (10%).
Phân bố theo tuổi như bảng 1.
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi từ 21 tới 29 chiếm nhiều nhất với 56.6%.Nhóm tuổi từ 20 tới 49 chiếm 90%.Cao tuổi nhất là 56 tuổi và thấp nhất là 23 tuổi.
Tiền sử bệnh u tiết prolactin
Đa số bệnh nhân lần đầu điều trị bệnh chiếm 86.7%, trong 30 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật u tuyến yên tiết prolactin, 2 bệnh nhân đã điều trị nội khoa u tiết prolactin, 1 bệnh nhân được điều trị phối hợp phẫu thuật và điều trị nội khoa sau phẫu thuật.
Triệu chứng lâm sàng ở nữ giới
Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng ở nữ giới
Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở nữ giới là rối loạn kinh nguyệt (59.3%), vô sinh (51.9%), và tiết sữa (50%). Các triệu chứng khác như đau đầu (40.7%), nhìn mờ (7.4%).
Triệu chứng lâm sàng ở nam giới
Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở nam giới là rối loạn thị trường chiếm tỉ lệ 100%, và đau đầu chiếm tỉ lệ 66.7%, không có bệnh nhân nào có dấu hiệu tiết sữa.
Thời gian khởi phát triệu chứng
Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình là 3 năm, ngắn nhất là 1 tháng và lâu nhất là 40 năm.
Nồng độ prolactin máu ở thời điểm chẩn đoán
Bảng 3. Phân nhóm nồng độ prolactin máu
Nồng độ prolactin máu trung bình của bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán là 402.7 ± 908.5 ng/ml, bệnh nhân có nồng độ prolactin cao nhất là 4000 ng/ml, thấp nhất là 29 ng/ml.
Nhóm nồng độ prolactin < 100 ng/ml chiếm tỉ lệ cao nhất là 46.7%, nhóm nồng độ 100-200 ng/ml chiếm tỉ lệ thấp nhất là 13.3%.Nhóm nồng độ prolactin > 200 ng/ml chiếm 40%.
U kích thước nhỏ: nồng độ trung bình prolactin máu là 131 ng/ml.
U kích thước lớn: nồng độ trung bình prolactin máu là 236 ng/ml.
Nồng độ prolactin trung bình ở nữ là 156.9 ± 141.4 ng/ml (min 29 ng/ml, max 470 ng/ml).Nồng độ prolactin trung bình ở nam là 2615.3 ± 1883.9 ng/ml (min 470 ng/ml, max 4000ng/ml).Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.0001).
Đặc điểm kích thước khối u
U nhỏ (microadenoma) chiếm đa số với tỉ lệ 56.7%, u lớn (macroadenoma) chiếm tỉ lệ thấp hơn 43.3%.
Kích thước trung bình của khối u nhỏ là 4.5 ± 2.0 mm.
Kích thước trung bình của khối u lớn là 19.6 ± 10.2 mm
Phân loại kích thước khối u theo giới
Ở nam giới, thường phát hiện bệnh muộn, với tỉ lệ 100% là khối u kích thước lớn ở thời điểm chẩn đoán.Còn ở nữ giới, đại đa số phát hiện được sớm khi u kích thước nhỏ chiếm tỉ lệ 63%, u kích thước nhỏ chiếm 37%.
Ở nam giới, kích thước trung bình khối u lớn là 35.6 ± 6.3 mm (kích thước u lớn nhất là 32mm, kích thước u nhỏ nhất là 43 mm).
Ở nữ giới, kích thước trung bình khối u lớn là 14.8 ± 4.1 mm (kích thước u nhỏ nhất là 10 mm, kích thước u lớn nhất là 22 mm).
Sự khác biệt về kích thước u macroadenoma giữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p < 0.0001).
Kích thước trung bình khối u nhỏ ở nữ giới là 4.5 ± 2.1 mm (min 2 mm, max 9 mm). Không phát hiện được u kích thước nhỏ ở nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi.
Mối tương quan giữa nồng độ prolactin máu và kích thước khối u
Bảng 4. Tương quan giữa nồng độ prolactin máu và kích thước khối u
Nhận thấy có sự liên quan giữa nồng độ prolactin máu và kích thước khối u. Cụ thể là ở nhóm u kích thước nhỏ, có 12/17 bệnh nhân có nồng độ prolactin < 200 ng/ml. Nhưng với prolactin > 200 ng/ml có 8/12 bệnh nhân có u kích thước lớn. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với khi bình phương χ2 là 4.43 với p = 0.035.
Mối tương quan giữa triệu chứng tiết sữa với nồng độ prolactin
Bảng 5. Tương quan giữa triệu chứng tiết sữa với nồng độ prolactin
Nhận thấy có sự liên quan giữa triệu chứng tiết sữa với nồng độ prolactin máu.
Cụ thể là khi nồng độ prolactin máu < 200 ng/ml, có 12/15 bệnh nhân không có triệu chứng tiết sữa. Khi nồng độ prolactin máu > 200 ng/ml, có 9/12 bệnh nhân có triệu chứng tiết sữa. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê vớikhi bình phương χ2 là 5.0 với p = 0.025.
IV. BÀN LUẬN
Trong 30 bệnh nhân u tuyến yên tiết prolactin trong nghiên cứu của chúng tôi, có 27 bệnh nhân nữ và 3 bệnh nhân nam.
Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 32.7 ± 10 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 56 tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với nghiên cứu của tác giả Primeau V (2012) [5], Colao A (2003) [7] và Nguyễn Đức Anh (2012) [6] về tuổi phát hiện bệnh.
Bảng 6. So sánh tuổi trung bình, lứa tuổi với các nghiên cứu khác
Đa số bệnh nhân của chúng tôi lần đầu điều trị bệnh chiếm 86.7%. Vì u tuyến yên tiết prolactin gây những biểu hiện nghiêm trọng như vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa bất thường, rối loạn thị trường, gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, buộc bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh ngay lần đầu. Ngoài ra, với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ngày nay, việc thực hiện MRI tuyến yên giúp cho việc chẩn đoán bệnh trở nên nhanh chóng hơn. Trong 30 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật u tuyến yên tiết prolactin, 2 bệnh nhân đã điều trị nội khoa u tiết prolactin, 1 bệnh nhân được điều trị phối hợp phẫu thuật và điều trị nội khoa sau phẫu thuật.
U tuyến yên tiết prolactin thường biểu hiện sớm hơn ở nữ giới, bằng các dấu hiệu rối loạn phóng noãn, do sự ức chế GnRH, gây ra các triệu chứng lâm sàng mà hay gặp nhất là rối loạn kinh nguyệt (59.3%), vô sinh (51.9%), và tiết sữa (50%). Còn các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ, chèn ép thần kinh khi khối u kích thước lớn ít gặp hơn như đau đầu (40.7%), nhìn mờ (7.4%).
Ngược lại, ở nam giới thường phát hiện bệnh muộn hơn, khi đó khối u lớn hơn với các biểu hiện của hội chứng chèn ép thần kinh như rối loạn thị trường chiếm tỉ lệ 100%, và đau đầu chiếm tỉ lệ 66.7%. Tuy nhiên không có bệnh nhân nào có dấu hiệu tiết sữa mặc dù nồng độ prolactin máu rất cao.
Đa phần bệnh nhân có thời gian phát bệnh tương đối dài, trung bình là 3 năm, ngắn nhất là 1 tháng và lâu nhất là 40 năm. Cá biệt là trường hợp bệnh nhân nữ ở Nam Định, 56 tuổi, có triệu chứng tiết sữa từ năm 16 tuổi, kèm theo rối loạn kinh nguyệt (kinh thưa) sau đó mất kinh năm 24 tuổi. Bệnh nhân vô sinh nguyên phát, và đau đầu nhiều năm. Khi đau đầu tiến triển mới phát hiện khối u kích thước lớn xâm lấn xoang hang hai bên, phải điều trị bằng phẫu thuật.
Nguyên nhân là do u tuyến yên tiết prolactin thường diễn biến với triệu chứng không đặc hiệu như rối loạn kinh nguyệt, bệnh nhân đi khám sản phụ khoa, điều trị bằng các thuốc điều hòa kinh nguyệt hoặc tự điều trị thuốc nam trong nhiều năm. Ở nam giới, bệnh hầu như không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, qua nhiều năm sau, đến khi có triệu chứng đau đầu, nhìn mờ thì khối u đã rất to.
Nồng độ prolactin máu trung bình của bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán là 402.7 ± 908.5 ng/ml, bệnh nhân có nồng độ prolactin cao nhất là 4000 ng/ml, thấp nhất là 29 ng/ml.
Nhóm nồng độ prolactin < 100 ng/ml chiếm tỉ lệ cao nhất là 46.7%, nhóm nồng độ 100-200 ng/ml chiếm tỉ lệ thấp nhất là 13.3%.Nhóm nồng độ prolactin > 200 ng/ml chiếm 40%.Theo nghiên cứu của Biller Bm (1999), tỷ lệ này là 41.4%.
U nhỏ (microadenoma) chiếm đa số với tỉ lệ 56.7%, u lớn (macroadenoma) chiếm tỉ lệ thấp hơn 43.3%.
Kích thước trung bình của khối u nhỏ là 4.5 ± 2.0 mm.
Kích thước trung bình của khối u lớn là 19.6 ± 10.2 mm.
Theo Phạm Thị Thuy Huyền (2013), tỷ lệ này là 91.1% u kích thước nhỏ.
V. KẾT LUẬN
U tuyến yên tiết prolactin có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn nội tiết, tăng áp lực nội sọ và giảm thị lực. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo tuổi và giới. Nồng độ prolactin máu tăng có tương quan với kích thước khối u. Hình ảnh cộng hưởng từ tiêm thuốc chẩn đoán chính xác khối u tuyến yên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Melmed S., et al., Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011. 96(2): p. 273-288.
- Dumazeau O, Traitement médical et chirurgical des hyperprolactinémies. Thèse, 2009. Faculté de pharmacie(Université de Limoges).
- Kharlip J, S.R., Yenokyan G , Wand GS, Recurrence of hyperprolactinemia after withdrawal of long-term cabergoline therapy. J Clin Endocrinol Metab, 2009. 94: p. 2428–2436.
- Biswas M, S.J., Jadon D, McEwan P, Rees DA, Evans LM , Scanlon MF , Davies JS Long-term remission following withdrawal of dopamine agonist therapy in subjects with microprolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf), 2005. 63: p. 26–31.
- Primeau, V., C. Raftopoulos, and D. Maiter, Outcomes of transsphenoidal surgery in prolactinomas: improvement of hormonal control in dopamine agonist-resistant patients. Eur J Endocrinol, 2012. 166(5): p. 779-86.
- Anh, N.Đ., Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên tăng tiết prolactin. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 2012. Đại học y Hà Nội.
- Annamaria Colao, A.D.S., Gender differences in the prevalence, clinical features and response to cabergoline in hyperprolactinemia. European Journal of Endocrinology, 2003.
