Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị một số trường hợp cường cận giáp nguyên phát và thứ phát tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

 PGS.TS. Trần Ngọc Lương, BS.Nguyễn Ánh Ngọc

Abstract

Evaluation on results of surgical treatment for hyperparathyroidism in the National Hospital of Endocrinology

Objectives: To survey symptoms and surgical early results of hyperparathyroidism. Methods: Cross-sectional retrospectively descriptive study on 26 cases with hyperparathyroidism, who were undergone surgical treatment in Hospital of endocrinology, divided to 2 groups: primary and secondary hyperparathyroidism, from 2007 to 2/2013.

Results: Total patients included 17 women and 9 men, 9 patients in group 1 and 17 patients in group 2. A mean age at diagnosis of 44.9 years at group 1 and 51.4 years at group 2. Group 2: 23.5% bone pain, 23.5% hypertension and 23.5% abdominal pain. Group 1: 55.6% bone pain, 44.4% kidney stone, 33.3% abdominal pain. Group 2: 23.5% bone pain, 23.5% hypertension and 23.5% abdominal pain.

Ultrasound suggests diagnosis: 66.6% in gr1 and 58.8% in gr2. Surgical methods: 34,6% tumectomy, 65,4% remove 3 ½ parathyroid tumors. Average surgery time 54.44 minutes workouts primary and 51.18 minutes workouts secondary. Blood loss during surgery in strengthening gr1 and gr2 respectively: 14,44 and 17,06 ml. Postoperative histopathology: 3.8% adenocarcinoma. No hospital mortality and accident. Complications: temporality tetani 22.2% in gr1 and 53% in gr2. The average postoperative hospital stay is 9,7 and 6,8 (range 3 – 24) in gr1 and gr2. Result: 58% so good and 42% good.

Conclusions: surgical treatment for hyperparathyroidism dissecting 4 parathyroids by sideline allows us to survey correctly and is safe surgery.

Key words: parathyroid surgery, hyperparathyroidisme.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cường cận giáp là bệnh lý do tăng quá mức hormone PTH của tuyến cận giáp do u tuyến cận giáp gây ra. U cận giáp có thể ở 1, 2, 3 hoặc cả 4 tuyến cận giáp. Khoảng 18% bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có 2 u tuyến tuyến cận giáp. Chỉ 1,5% bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có quá sản cả 4 tuyến cận giáp à Hyperplasia [5].

Cường cận giáp bao gồm cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát và cường cận giáp đệ tam cấp. Cường cận giáp nguyên phát thường do u ở 1 tuyến cận giáp. Cường cận giáp thứ phát thường do suy thận, thiếu vitamin D và biểu hiện bằng u ở cả 4 tuyến cận giáp. Cường cận giáp đệ tam cấp biểu hiện bằng sự sản xuất tự động hormone PTH, phần lớn do cường cận giáp thứ phát kéo dài. U tuyến tuyến cận giáp phần lớn lành tính, chỉ 1/5000 là ung thư.

Một tuyến cận giáp bình thường chứa khoảng 80000 tế bào cận giáp nhỏ. Khi nồng độ canxi máu thấp, các tế bào này tạo ra hormone PTH. Khi nồng độ canxi cao, các tế bào này ngừng sản xuất hormone.

Theo nghiên cứu tại trung tâm Norman (2012): nồng độ hormone ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát thường dao động trong khoảng 60 – 150. Những bệnh nhân có nồng độ PTH cao trên 200 thường do u đã tồn tại 10 – 12 năm và chứa nhiều tế bào. Tuy nhiên có tới 15% bệnh nhân cường cận giáp có nồng độ canxi huyết cao nhưng PTH trong giới hạn bình thường [5].

Tần suất mắc cường cận giáp trong dân số Mỹ là 28/100.000 người hàng năm. Trong đó cường cận giáp nguyên phát là 1/800. Tỉ lệ này cao hơn ở phụ nữ trên 50 tuổi : 1/250. Tuy nhiên 70% bệnh nhân cường cận giáp không biết mình mắc bệnh cho đến khi có những triệu chứng lâm sàng nặng (sỏi thận, gãy xương, tăng huyết áp, viêm loét dạ dày…). Tỉ lệ mắc nữ/nam khoảng 3/1. Độ tuổi mắc bệnh trung bình khoảng 59 tuổi [4].

Ở Việt Nam, đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp nguyên phát và thứ phát. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này bước đầu đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị cường cận giáp nguyên phát và thứ phát tại bệnh viện Nội tiết Trung ương.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu: bao gồm 26 BN cường cận giáp nguyên phát và thứ phát được chẩn đoán xác định bằng các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương từ năm 2007 đến tháng 2/2013.

2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng, nghiên cứu hồi cứu dựa trên tất cả các BN được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát và thứ phát điều trị bằng phẫu thuật về tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ngoại khoa theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Các BN được chia thành 2 nhóm: cường CG nguyên phát và cường CG thứ phát.

2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN: các bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát hay thứ phát (có hay không có triệu chứng lâm sàng ở thận, xương, cơ, tim mạch, tiêu hóa, thần kinh kèm theo triệu chứng cận lâm sàng: PTH máu tăng và Ca++ máu giảm) có chỉ định phẫu thuật. Giải phẫu bệnh sau mổ là u tuyến hay tăng sản tuyến cận giáp hoặc carcinoma tuyến cận giáp.

2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cường CG.

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:

– Tuổi

– Giới

– Triệu chứng lâm sàng ở thận, xương, cơ, thần kinh, tiêu hóa, tim mạch, khác.

– Triệu chứng cận lâm sàng:

. Sinh hóa máu:

+ ure và creatinin máu trước và sau mổ

+ Ca++ và CaTP trước và sau mổ

+ PTH trước mổ, sau mổ 10 phút và sau mổ 3 ngày.

. Siêu âm:

. X-Quang xương

. CT-scan

. Xạ hình

. FNA

. ECG

• Chẩn đoán trước mổ và sau mổ
• Cách thức phẫu thuật
• Số lượng u cận giáp, vị trí u, kích thước u.
• Tổn thương kết hợp
• Thời gian phẫu thuật
• Lượng máu mất trong mổ.
• Giải phẫu bệnh
• Dẫn lưu
• Tai biến và biến chứng sau mổ
• Số ngày nằm viện và số ngày điều trị sau mổ.
• Kết quả: rất tốt, tốt, trung bình, xấu.

2.4. Cách thức phẫu thuật:

– Tiến hành các bước như trong phẫu thuật tuyến giáp thông thường theo đường bên vào bộc lộ tuyến giáp và cả 4 tuyến cận giáp ở mặt sau tuyến giáp.

– Kiểm tra tuyến giáp và cả 4 tuyến cận giáp. Xác định chính xác số lượng và vị trí khối u để thực hiện:

+ Cường cận giáp nguyên phát:

Cắt u

+ Cường cận giáp thứ phát:

Cắt 3½  tuyến CG, để lại ½ tuyến CG

+ Xử trí tổn thương kết hợp nếu có

• Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu cần. Đóng vết mổ 2 lớp.

2.5. Xử lý số liệu: chương trình thống kê SPSS 6.0

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

1. Tuổi đời: (n=26)

2. Giới: (n=26)

3. Triệu chứng lâm sàng: (n1=9, n2=26)

4. Triệu chứng cận lâm sàng:

4.1. Sinh hóa máu:

4.2. Cận lâm sàng khác gợi ý u cận giáp:

4.3. Số lượng u CG và cách thức phẫu thuật:

– Số lượng u CG: 9 BN chỉ có u ở 1 tuyến CG (cường CG nguyên phát) so với 17 BN có u ở cả 3 hay 4 tuyến CG (cường CG thứ phát do suy thận).

– 9 BN u ở 1 tuyến CG chỉ tiến hành cắt u.

17 BN cường 4 tuyến CG cắt 3 ½ tuyến CG, để lại ½ tuyến CG

4.4. Thời gian phẫu thuật (phút):

 4.5. Lượng máu mất trong mổ (ml):

 4.6. Giải phẫu bệnh:

Chỉ 1 trường hợp cường CG nguyên phát là carcinoma tuyến CG (3.8%). Tất cả các

trường hợp khác trong nghiên cứu này là u tuyến tuyến CG (96.2%). Không có trường hợp nào tăng sản tuyến CG.

4.7. Tai biến và biến chứng sau mổ:

11 BN có biến chứng tê tay chân phải điều trị tiêm và uống Canxi sau mổ. Trong đó, chỉ có 2 BN cường CG nguyên phát (22.2%) và 53% ở cường CG thứ phát.

Không có biến chứng sau mổ nào khác.

 4.8. Số ngày điều trị sau mổ:

4.9. Đánh giá kết quả:

– Kết quả rất tốt: 58% (BN không có tai biến, biến chứng, xét nghiệm ổn định)

– Kết quả tốt: 42% (BN có biến chứng tê tay chân sau mổ)

– Kết quả trung bình: 0%

IV. BÀN LUẬN:

Theo nghiên cứu bước đầu của chúng tôi, tuổi mắc bệnh của cường CG nguyên phát và thứ phát trong khoảng 40 – 50 tuổi, trong đó cường CG nguyên phát có tuổi mắc bệnh thấp hơn. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ/nam là 5/4 ở cường CG nguyên phát và 3/2 ở cường CG thứ phát. Như vậy tuổi mắc bệnh và tỉ lệ nam/nữ phù hợp với nghiên cứu của trung tâm Norman [5].

Về triệu chứng lâm sàng, BN cường CG thứ phát có triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn với 100% suy thận, 23,5% có đau xương, tăng huyết áp và đau thượng vị. BN cường CG nguyên phát biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau xương  (55.6%) và sỏi thận (44,4%), đau thượng vị (33.3%). Các triệu chứng gãy xương tự nhiên, loãng xương, teo cơ và u cục ngoài da chỉ gặp ở số ít BN.

Ngoài ra, triệu chứng kèm theo ở tuyến giáp gặp ở cả BN cường CG nguyên phát và thứ phát chiếm tới 15.4%. Triệu chứng lâm sàng ở BN cường CG thứ phát rõ rệt hơn vì tất cả BN cường CG thứ phát trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở BN suy thận kéo dài nhiều năm kéo theo nhiều triệu chứng lâm sàng của bệnh lư suy thận. Không có BN nào không có triệu chứng trên lâm sàng. Điều này

hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu về cường CG từ trước tới nay thường chỉ chẩn đoán được khi có triệu chứng lâm sàng và thường là những triệu chứng lâm sàng nặng: đau xương nhiều năm, sỏi thận 2 bên, gãy xương tự nhiên.

Do vậy theo chúng tôi, cần khuyến cáo BN đến cơ sở y tế khám sức khỏe định kỳ và phát hiện bệnh sớm ngay khi có những triệu chứng nhẹ như đau xương, sỏi thận nhỏ…

Về triệu chứng cận lâm sàng, cường CG nguyên phát có nồng độ ure, creatinin, PTH trung bình thấp hơn cường CG thứ phát. Tuy nhiên, nồng độ Ca++, Ca TP cao hơn ở cường CG nguyên phát. PTH sau mổ 10 phút và 3 ngày đều giảm đi đáng kể ở tất cả các trường hợp cường CG cả nguyên phát và thứ phát. PTH sau mổ ở cường CG thứ phát giảm nhiều hơn cường CG nguyên phát.

Tất cả BN cường CG trong nghiên cứu này đều có PTH cao trước mổ nhưng có một số BN không kèm theo tăng canxi huyết. Về triệu chứng chẩn đoán hình ảnh, siêu âm vẫn gợi ý chẩn đoán u CG ở đa số BN cả cường CG nguyên phát và thứ phát (61.5%), trong đó 66.6% ở cường CG nguyên phát và 58.8% ở cường CG thứ phát.

Theo Lê Bá Ngọc, siêu âm vùng cổ có độ nhạy 72 – 89% với u tuyến CG đơn độc và độ nhạy rất kém với tăng sản nhiều tuyến CG [2]. Các triệu chứng trên X-Quang, xạ hình, CLVT, FNA không gợi ý đến u CG nhiều. Chỉ 1 trường hợp có xạ hình và 2 trường hợp có CLVT chẩn đoán hướng đến u CG nguyên phát. Đặc biệt xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTc-sestamibi: độ nhạy tương tự siêu âm 68- 95% trong xác định u tuyến cận giáp đơn độc, độ nhạy kém trong xác định vị trí tuyến cận giáp trong bệnh lý tăng sản nhiều tuyến cận giáp. Ưu điểm trong xác định tuyến cận giáp lạc chỗ ở ngoài vùng cổ nhưng có thể gặp dương tính giả do kỹ thuật này xạ hình cả nhu mô giáp và chi phí cho xét nghiệm này khá cao nên ít được thực hiện [2].

Về cách thức phẫu thuật, tất cả các trường hợp cường CG nguyên phát trong nghiên cứu này đều chỉ có u ở 1 tuyến CG, chúng tôi tiến hành cắt u. Các BN cường CG thứ phát do suy thận đều có u ở tất cả các tuyến CG tìm thấy được, chúng tôi tiến hành cắt 3 ½ số tuyến CG, để lại ½ tuyến CG.

Tất cả các trường hợp phẫu thuật, chúng tôi đều vào bộc lộ cả 4 tuyến cận giáp theo đường bên. Phẫu thuật theo đường bên bộc lộ tuyến CG dễ dàng hơn nhiều so với đường giữa vì cả 4 tuyến CG đều nằm ở mặt sau tuyến giáp. Việc bộc lộ rõ ràng tuyến giáp và cả 4 tuyến CG cho phép đánh giá đầy đủ và rõ ràng tổn thương ở các tuyến CG cũng như tổn thương kết hợp nếu có ở tuyến giáp.

Hầu hết các  trường hợp cường CG thứ phát, chúng tôi đặt dẫn lưu và rút sau mổ 24h. Các trường hợp cường CG nguyên phát, chúng tôi không đặt dẫn lưu sau mổ.

Một số tác giả trên thế giới tiến hành cắt u CG nguyên phát đơn độc bằng can thiệp tối thiểu với đường mở nhỏ vào bộc lộ trực tiếp tuyến CG nhờ máy siêu âm trong mổ kết hợp chẩn đoán xác định u CG đơn độc trước mổ với những hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ [8]. Tuy nhiên theo chúng tôi, trong điều kiện kỹ thuật hiện nay của nước ta, để đánh giá đầy đủ tổn thương tuyến CG phải bộc lộ đủ 4 tuyến CG.

Về thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ và thời gian điều trị sau mổ không có sự khác biệt nhiều ở cường CG nguyên phát và thứ phát. Thời gian mổ trung bình 50 – 55 phút so với 62 ± 29 phút của Perm J [4]. Lượng máu mất trong mổ trung bình dưới 20ml. Số ngày nằm viện sau mổ trung bình của cả 2 nhóm là 7.75 ngày.

Giải phẫu bệnh sau mổ chỉ có 1 trường hợp cường CG nguyên phát là carcinoma tuyến CG chiếm 3.85%, các trường hợp còn lại là u tuyến tuyến CG.

Trong khi đó, tỉ lệ trung bình gặp carcinoma tuyến CG trên thế giới 1/5000 [6]. Theo Perm J., kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của cường CG nguyên phát là: 81% u CG đơn độc, 10% u CG ở cả 4 tuyến CG, 7% u ở 2 tuyến CG, và 2% carcinoma.

Về tai biến và biến chứng sau mổ, chúng tôi chỉ gặp biến chứng tê tay chân chiếm tỉ lệ 42,7 % chung cho cả 2 nhóm.

Đây là tỉ lệ khá cao tuy nhiên gặp chủ yếu ở BN cường CG thứ phát do suy thận nhiều năm (53%).

Chỉ 2 BN cường CG nguyên phát có biến chứng này. Điều trị bằng bổ sung canxi sau mổ đường uống hoặc tiêm với liều 1.5g – 3g/ngày, BN ra viện ổn định. Không xảy ra các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ khác.

Kết quả chung tất cả các trường hợp đều được đánh giá là rất tốt (58%) và tốt (42%). Không có kết quả xấu và trung bình.

V. KẾT LUẬN:

Đây là nghiên cứu đầu tiên tại bệnh viện Nội tiết TW về bệnh lý cường CG – một bệnh lý nội tiết hiếm gặp. Số lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi không lớn nhưng bước đầu có thể rút ra một số nhận xét như sau:

Cường CG gặp chủ yếu ở tuổi trung niên, nữ gặp nhiều hơn nam. Cường CG nguyên phát ít gặp hơn cường CG thứ phát. Các BN cường CG đều được chẩn đoán khi đã có triệu chứng lâm sàng.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng về sinh hóa và các chẩn đoán hình ảnh giữa cường CG nguyên phát không rầm rộ như cường CG thứ phát.

Phẫu thuật cắt u CG nguyên phát và thứ phát do suy thận là phẫu thuật an toàn. Đặc biệt cường CG nguyên phát thì chỉ định phẫu thuật đem lại hiệu quả tốt với ít biến chứng sau mổ. Phẫu thuật cắt u CG bằng đường bên bộc lộ cả 4 tuyến CG cho phép đánh giá đầy đủ và chính xác tổn thương.

Tóm tắt

Mục tiêu: nhận xét một số triệu chứng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị một số trường hợp cường cận giáp nguyên phát và thứ phát.Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 26 BN chia làm 2 nhóm: cường cận giáp nguyên phát (nhóm 1) và thứ phát (nhóm 2) được chẩn đoán xác định và điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương từ năm 2007 đến tháng 2/2013.Kết quả: Tổng 26 BN gồm 17 nữ, 9nam. 9 BN nhóm 1, 17 BN ở nhóm 2. Tuổi mắc bệnh trung bình là 44.9 tuổi ở nhóm 1 và 51.4 ở nhóm 2. Triệu chứng đau xương, tăng huyết áp và đau thượng vị nhóm 1: 23.5%, nhóm 2: 55.6% đau xương, 44.4% sỏi thận, 33.3% đau thượng vị. Siêu âm gợi ý chẩn đoán 66.6% ở nhóm 1 và 58.8% ở nhóm 2. Cách thức phẫu thuật: 34,6% cắt u tuyến cận giáp, 65,4% cắt 3 ½ tuyến CG và để lại ½ tuyến CG. Không có tử vong và tai biến trong mổ, biến chứng tetani 22.2% ở nhóm 1 và 53% ở nhóm 2. Thời gian phẫu thuật trung bình 54.44 phút ở nhóm 1 và 51.18 phút ở nhóm 2. Lượng máu mất trong mổ ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là: 14.44 và 17.06 ml. Giải phẫu bệnh: carcinoma tuyến CG 3.8%, u tuyến tuyến CG 96.2% . Số ngày điều trị sau mổ ở nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng là 9,7 và 6,8 ngày (3 – 24). Kết quả chung rất tốt: 58%, tốt 42%. Kết luận: Phẫu thuật cắt u CG bằng đường bên bộc lộ cả 4 tuyến CG cho phép đánh giá đầy đủ và chính xác tổn thương điều trị cường CG nguyên phát và thứ phát do suy thận và là phẫu thuật an toàn.

Từ khóa: phẫu thuật tuyến CG, cường CG.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bệnh học cường cận giáp – Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản Y học. Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê (2007). Tr.535 – 541.
2. Chẩn đoán và điều trị cường cận giáp tiên phát – Thông tin Y học, chuyên đề Nội tiết. Lê Bá Ngọc (2013).
3. Differing histologic findings after bilateral and focused parathyroidectomy. J. Am Coll Surg (2003). Page 535 – 40.
4. Endocrinology Hyperparathyroidism Etiology and pathogenesis of hyperparathyroid – Williams textbook of endocrinology, 12^th ed (2012).
5. Hyperparathyroidism – Disease of the parathyroid glands – Parathyroid.com. Norman parathyroid center (2013).
6. Parathyroid carcinoma. Therapeutic strategies derived from 20 years ò experience – Minerva Endocrinol. Pelizzo MR (2001). 26(1): 23 – 9.
7. Primary hyperparathyroidism mimicking vaso-occlusive crises in sickle cell disease. Krishnamoorthy P. (2006).
8. Surgical therapy concept in primary hyperparathyroidism. Schweiz Med Wochenschr Suppl (2000). 116: 62S – 65S.