Kết quả điều trị rung nhĩ bằng phương pháp nội khoa ở bệnh nhân cường giáp

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA

Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP

Nguyễn Quang Bảy^*, Phạm Gia Khải^**, Nguyễn Khoa Diệu Vân^*

                                    * Bộ môn Nội, ** Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội

ABTRACT

MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH HYPERTHYROIDISM

Background: Atria fibrillation (AF) is a common complication and important cause of heart failure and mortality in hyperthyroidism patients. Objectives: (1) Results of AF treatment, and (2) Predicting factors of restoring sinus rhythm in hyperthyroidism patients with AF. Methods: 30 hyperthyroidism patients with AF were treated and followed up until sinus conversion achieved or at least 6 months. Averaged age of these patients is 55 years old; 43.3% is male; mean duration of AF is 3.3 months. Hyperthyroidism is treated by medical therapy or radioiodine ablation, and ventricular rate is controlled by beta blockers. Results: 20% of patients is paroxysmal AF and 80% is persistent AF. Treatment of hyperthyroidism results in conversion to sinus rhythm in 79.2% of persistent AF patients, all happened in first 6 months of treatment. Sinus rhythm is more likely achieved in patients with shorter duration of AF, normal left atrial size and normal pulmonary pressure. Conclusions: (1) The rate of spontaneous conversion into sinus rhythm in persistent AF patients is 79.2%. (2) Predicting factors of unable conversion in to sinus rhythm are short duration of AF, left atrial size < 40 mm and normal or might increasing pulmonary pressure.

Key words: Hyperthyroidism, atrial fibrillation, sinus rhythm, treatment.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quang Bảy

Ngày nhận bài: 01.8.2015

Ngày phản biện khoa học: 15.8.2014

Ngày duyệt bài: 05.9.2015

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

• Rung nhĩ (RN) là biến chứng tim mạch thường gặp nhất (8-10% BN), và là nguyên nhân quan trọng gây suy tim, tai biến mạch não và tử vong ở bệnh nhân (BN) cường giáp [1] [2]. Các BN cường giáp có rung nhĩ cần được điều trị tích cực cả cường giáp và rung nhĩ với mục đích kiểm soát tần số tim và chuyển về nhịp xoang càng sớm càng tốt [3] . Sau 4 tháng, khả năng tự chuyển về nhịp xoang là rất khó [4, 5]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị rung nhĩ bằng phương pháp nội khoa ở các bệnh nhân cường giáp” nhằm 2 mục tiêu:

1) Khảo sát tỷ lệ và thời gian rung nhĩ chuyển được về nhịp xoang ở các BN cường giáp có rung nhĩ.

2) Nghiên cứu một số yếu tố có liên quan đến khả năng rung nhĩ chuyển được về nhịp xoang ở các bệnh nhân cường giáp.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

1.1. Tiêu chuẩn chọn BN: các BN được chẩn đoán xác định cường giáp có rung nhĩ:

• Được chẩn đoán xác định cường giáp dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có (FT3 > 6,5 pmol/l và/hoặc FT4 > 22,0 pmol/l và TSH < 0,27 mU/ml).
• Có rung nhĩ, được khẳng định trên điện tâm đồ.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại ra khỏi nghiên cứu:

• BN nhiễm độc giáp không phải do cường giáp
• BN có rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp hai lá), nhồi máu cơ tim, bệnh tim bẩm sinh…
• BN bỏ điều trị

2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ 1/ 2010 – 8/2012 tại khoa Nội tiết – Bệnh viện (BV) Bạch Mai

3. Phương pháp nghiên cứu:

3.1. Khám lâm sàng đánh giá triệu chứng cường giáp và tim mạch

3.2. Các xét nghiệm, thăm dò phục vụ nghiên cứu

• Xét nghiệm FT4 và FT3, TSH, TRAb, Pro BNP tại Khoa sinh hóa, BV Bạch Mai
• Siêu âm tuyến giáp tại Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai; xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung I¹³¹ tại Trung tâm Y học hạt nhân – BV Bạch Mai.
• Làm điện tim tại Khoa Nội tiết và/hoặc Viện Tim mạch. Làm siêu âm tim Doppler tại Viện Tim mạch, trên máy siêu âm Doppler HP SONOS 100.
• Điều trị I¹³¹ tại Trung tâm Y học hạt nhân, BV Bạch Mai hoặc Khoa Y học hạt nhân, BV 108. Phẫu thuật tuyến giáp tại Khoa Tai Mũi Họng, BV Bạch Mai.
• Tất cả các BN được điều trị nội trú và sau đó được theo dõi cho đến khi về nhịp xoang hoặc ít nhất 6 tháng sau khi chọn vào nghiên cứu.

4. Xử lý số liệu nghiên cứu:

• Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0

III. KẾT QUẢ

1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:

1.1. Tuổi và giới của BN trong nghiên cứu:

• Trong số 30 BN có 13 BN nam và 17 BN nữ. Tỉ lệ nữ/nam = 1,31
• Tuổi trung bình của các BN là 55,0 ± 11,31 (30 – 74). Có 2 BN (9,4%) dưới 40 tuổi
  và 22 BN (73,3%) BN ≥ 50 tuổi.

1.2. Đặc điểm về cường giáp:

• Thời gian từ khi có triệu chứng cường giáp đến khi nhập viện là 4,3 ± 3,5 tháng, trong đó 4/30 BN (13,3%) đã có triệu chứng ≥ 1 năm.
• Nhóm BN có RN: 29 BN do Basedow (chiếm 96,7%).

1.3. Tỷ lệ BN có suy tim:

• Có 10 BN cường giáp có RN bị suy tim, trong chủ yếu là suy tim mức độ NYHA 1 và 2. Không có BN nào có tiền sử bị tắc mạch hay nhồi máu não.

1.4. Đặc điểm về rung nhĩ:

• Có 6 BN là RN kịch phát (20%) và 24 BN là RN dai dẳng (80%).
• Thời gian từ khi được phát hiện rung nhĩ đến khi nhập viện là 3,3 ± 11,0 tháng, trong đó 18/30 BN (60%) lần đầu tiên được phát hiện rung nhĩ và cho nhập viện điều trị ngay. Có 2 BN (6,6%) đã bị rung nhĩ trên 1 năm.
• Nhịp tim (tần số thất) trung bình ở các BN có RN là 109 ± 15 nhịp (84 – 140 lần/ph). Có 28 BN (93,3%) có tần số tim ≥ 90 c/ph.

2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu:

2.1. Các xét nghiệm sinh hóa: Nồng độ FT4, TSH:

• Nồng độ FT4 trung bình của các BN là
  77,95 ± 26,67 pmpl/L (từ 24,5 – 100). Còn nồng độ TSH trung bình của các BN là 0,0061 ± 0,0019 U/L.
• TRAb tăng ở 100% các BN

2.2. Kết quả siêu âm tim:

Bảng 3.1. Một số thông số siêu âm tim

• – Không có BN nào có huyết khối được phát hiện trên siêu âm tim.

3. Kết quả điều trị rung nhĩ:

3.1. Điều trị cường giáp

• Có 16 BN được điều trị nội khoa, trong đó có 13 BN (43,3%) được điều trị nội khoa lâu dài và 3 BN (10%) được điều trị nội khoa đến khi đạt bình giáp thì phẫu thuật (do có bướu nhân to hoặc do bệnh mắt nặng). Thuốc điều trị gồm kháng giáp trạng tổng hợp (100% là Thyrozol) với liều trung bình là 19,0 ± 7,5 mg và chẹn beta (Bisoprolol hoặc Metoprolol).
• Có 14 BN (46,7%) được điều trị I¹³¹, các chỉ định chính là giảm bạch cầu, suy tim và BN không có khả năng điều trị nội khoa

3.2. Chuyển nhịp xoang:

• Trong số 24 BN cường giáp có rung nhĩ dai dẳng thì có 19 BN chuyển về nhịp xoang tự nhiên, đạt tỉ lệ 79,2%. Nếu tính cả 6 BN rung nhĩ kịch phát được điều trị giữ nhịp xoang thì tỉ lệ chuyển nhịp xoang đạt 83,3%.
• Thời gian chuyển về nhịp xoang tự nhiên

ở các BN trung bình là 6,6 ± 7,1 tuần, trong đó 94,7% các trường hợp xảy ra trong vòng 17 tuần (4 tháng) đầu tiên. Tại thời điểm chuyển về nhịp xoang, có 1 BN đạt bình giáp, 2 BN bị suy giáp và 16 BN vẫn cường giáp. Nồng độ FT4 trung bình là 23,44 ± 26,30 pmol/L và nồng độ TSH trung bình là 0,021 ± 0,051 U/L

• Khi so sánh, nhóm BN chuyển về nhịp xoang được có thời gian bị RN ngắn hơn, áp lực động mạch phổi thấp hơn. Kích thước nhĩ trái trung bình giữa 2 nhóm không khác biệt nhưng tỷ lệ BN có nhĩ trái ≥ 40 mm ở nhóm chuyển về được nhịp xoang thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm vẫn còn RN kéo dài.

Bảng 3.2. So sánh một số thông số giữa 2 nhóm RN có và không về xoang được

IV. BÀN LUẬN:

1. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở các BN cường giáp có rung nhĩ

1.1. Đặc điểm lâm sàng chung

• Tuổi trung bình của các BN cường giáp có RN là 55, trong đó 73,3% BN trên 50 tuổi. Tuổi của các BN này cao hơn rõ rệt so với tuổi các BN cường giáp thông thường [1].
• Giới: Theo các nghiên cứu, tỉ lệ BN cường giáp nữ/ nam dao động từ 5/1 đến 10/1 [3, 4]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỉ lệ BN nữ/ nam chỉ là 1,31/ 1, chứng tỏ các BN nam dễ bị RN hơn các BN nữ.
• Basedow là nguyên nhân chính gây cường giáp (96,7%). Đáng lưu ý là có tới 60% số BN có triệu chứng cường giáp trên 3 tháng nhưng không đi khám bệnh. Vì vậy tỉ lệ bị suy tim khá cao (25%).

1.2. Đặc điểm của BN rung nhĩ

• Có 80% BN là RN dai dẳng, với thời gian trung bình từ khi phát hiện RN đến khi nhập viện là khá dài (3,3 tháng). Có 16,7% các BN đã bị RN ≥ 4 tháng trước khi được nhập viên, nghĩa là đã bỏ qua thời gian vàng (< 16 tuần) để chuyển về nhịp xoang [3, 4] [5]
• Đường kính nhĩ trái trung bình ở nhóm BN có RN là 35 mm. Trong đó hơn 26,7% số BN có đường kính nhĩ trái ≥ 4 cm. EF ở các BN cường giáp có RN (kể cả BN suy tim) nhìn chung bình thường và mặc dù 40% BN có suy tim nhưng không có BN nào có EF ≤ 40%, chứng tỏ có tình trạng tăng cung lượng tim ở các BN cường giáp, phù hợp với các nghiên cứu [6].

2. Kết quả điều trị rung nhĩ

– Mục tiêu của điều trị rung nhĩ gồm kiểm soát nhịp thất và chuyển nhịp xoang. Phương pháp chính điều trị chuyển nhịp xoang ở các BN rung nhĩ do cường giáp là điều trị cường giáp. Điều trị nội và ngoại khoa có khả năng làm giảm cường giáp nhanh nhưng điều trị nội khoa an toàn hơn nên thường được lựa chọn đầu tiên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 56,3% BN được điều trị nội khoa, 43,7% BN được điều trị I¹³¹. Tỷ lệ điều trị I¹³¹ là khá cao so với các nghiên cứu ở Việt Nam [1] nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài [5, 7]

– Trong số 30 BN có 24 BN bị RN dai dẳng và 6 BN bị RN kịch phát, 19 BN chuyển về được nhịp xoang tự nhiên (79,2%) và 1 BN chuyển về được nhịp xoang nhờ shock điện. Thời gian trung bình chuyển về nhịp xoang ở nhóm BN RN dai dẳng là 6,6 ± 7,1 tuần (1 – 23 tuần), trong đó đa số (94,7%) là chuyển về nhịp xoang trong vòng 17 tuần (4 tháng). Tỷ lệ chuyển nhịp xoang ở các BN trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nakazawa (62% BN hết RN) [4] và Yamoto (60% BN về nhịp xoang) [8].

Đáng lưu ý là có tới 84,2% BN vẫn còn cường giáp ở thời điểm chuyển về nhịp xoang. Có lẽ do BN của chúng tôi bị cường giáp nặng (nồng độ FT4 ban đầu rất cao) nên khi nồng độ FT4 giảm xuống, tuy chưa về bình thường, nhưng đã làm giảm các triệu chứng tim mạch, trong đó có RN.

• Theo nhiều nghiên cứu ở trong và ngoài nước, rung nhĩ dễ chuyển thành nhịp xoang hơn ở những BN cường giáp trẻ tuổi, thời gian cường giáp ngắn, mức độ cường giáp nhẹ…[1, 3, 4]
• Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi thấy những yếu tố tiên lượng khả năng chuyển về nhịp xoang tự nhiên sẽ cao hơn có ý nghĩa thống kê là thời gian bị RN ngắn, và áp lực động mạch phổi tăng ít hơn [9]. Có lẽ do các BN của chúng ta thường đi khám quá muộn, nhất là các BN trẻ nên các yếu tố tuổi và thời gian bị cường giáp, nồng độ FT4 không có giá trị.
• Trong nghiên cứu này, tuy kích thước nhĩ trái trung bình giữa 2 nhóm không khác biệt nhưng tỷ lệ BN có kích thước nhĩ trái ≥ 40 mm ở nhóm RN có về xoang thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm RN không về xoang (26,3% so với 60%).

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 30 BN cường giáp có rung nhĩ tại Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai, chúng tôi rút ra 2 kết luận sau:

1. Tỷ lệ chuyển nhịp xoang tự nhiên ở các BN cường giáp có rung nhĩ:

• Tỷ lệ chuyển nhịp xoang tự nhiên ở các BN cường giáp có RN là 83,3%. Tỷ lệ này ở các BN rung nhĩ dai dẳng là 79,2%. Thời gian chuyển về nhịp xoang trung bình là 6,6 tuần.
• Có 20,8% các BN rung nhĩ dai dẳng kéo dài trên 6 tháng kể từ khi được điều trị cường giáp và RN

2. Các yếu tố dự báo khả năng chuyển nhịp xoang tự nhiên ở các BN cường giáp có rung nhĩ dai dẳng là: thời gian bị rung nhĩ ngắn, áp lực động mạch phổi tăng không quá cao và kích thước nhĩ trái trên siêu âm < 40 mm

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Các BN cường giáp có rung nhĩ có nguy cơ cao bị suy tim và tử vong. Mục tiêu (1): Kết quả điều trị RN và (2): Một số yếu tố dự đoán khả năng chuyển nhịp xoang thành công ở các BN cường giáp có RN. Phương pháp: 30 BN cường giáp có RN được điều trị và theo dõi cho tới khi chuyển nhịp xoang hoặc điều trị ít nhất 6 tháng. Các phương pháp điều trị gồm điều trị cường giáp, kiểm soát tần số thất và điều trị các biến chứng khác (suy tim). Kết quả: Tuổi trung bình của các BN là 55, 43,3% BN là nam. Thời gian bị rung nhĩ trung bình là 3,3 tháng. Có 20% BN bị RN kịch phát và 80% BN bị RN dai dẳng. Tỷ lệ chuyển nhịp xoang tự nhiên ở các BN RN dai dẳng là 79,2%, tất cả đều xảy ra trong vòng 6 tháng đầu điều trị. Những BN có khả năng chuyển nhịp xoang tự nhiên cao là BN có thời gian bị RN ngắn, nhĩ trái < 40 mm và áp lực động mạch phổi không cao. Kết luận: (1) Tỷ lệ BN cường giáp có RN dai dẳng chuyển về nhịp xoang là 79,2%. (2) Các yếu tố tiên lượng khả năng chuyển nhịp xoang tự nhiên ở các BN bị RN dai dẳng là thời gian bị RN ngắn, kích thước nhĩ trái < 40 mm và áp lực động mạch phổi thấp.

Từ khóa: Cường giáp, rung nhĩ, nhịp xoang, điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng, và N.X. Hé (1997). Rung nhĩ do nhiễm độc hormone tuyến giáp. Tạp chí Y học Thực Hành, 6: p. 2.
2. Anakwue, R.C., et al (2010). Congestive heart failure in subjects with thyrotoxicosis in a black community. Vasc Health Risk Manag, 6: p. 473-7.
3. Osman, F., et al. (2007). Cardiovascular manifestations of hyperthyroidism before and after antithyroid therapy: a matched case-control study. J Am Coll Cardiol, 49 (1): p. 71-81.
4. Nakazawa, H., et al (2000). Is there a place for the late cardioversion of atrial fibrillation? A long-term follow-up study of patients with post-thyrotoxic atrial fibrillation. Eur Heart J, 21(4): p. 327-33.
5. Shimizu, T., et al (2002).Hyperthyroidism and the management of atrial fibrillation. Thyroid, 12(6): p. 489-93.
6. Klein, I. and K. Ojamaa (2001). Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med, 344(7): p. 501-9.
7. Zhou, Z.H., L.L. Ma, and L.X. Wang (2011). Risk factors for persistent atrial fibrillation following successful hyperthyroidism treatment with radioiodine therapy. Intern Med, 50 (24): p. 2947-51.
8. Yamamoto, M., et al (1992). Reversion of thyrotoxic atrial fibrillation in hypothyroid state after radioiodine treatment. Endocrinol Jpn, 39(3): p. 223-8.
9. Li, J.H., et al (2007). Pulmonary hypertension and thyroid disease. Chest, 132(3): p. 793-7.