Khảo sát mối liên quan giữa vitamin D huyết thanh và một số các yếu tố liên quan đến tổn thương thận mạn ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮAVITAMIN D HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG THẬN MẠN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nguyễn Thị Thu Hương1, Nguyễn Tiến Sơn2, Đỗ Gia Tuyển3 

1. Bệnh viện Nội tiết TW, 2. Bệnh viện Quân Y 103, 3. Trường ĐH Y Hà Nội

DOI: 10.47122/VJDE.2023.60.5

ABSTRACT:

The association between serum vitamin d and some factors related to chronic kidney damage in type 2 diabetic patients

Objective: To determine the correlation between serum vitamin D and some factors related to chronic kidney damage in diabetic nephropathy (DN) patients. Method: We randomly selected 120 type 2 diabetic patients with non replacement renal disease, with eGFR < 60ml/p and ACR > 30mg/g. Study subjects were quantified for 25(OH) D, HbA1c, as well as variables related to chronic kidney damage such as ACR, eGFR, PTH and hemoglobin levels. We determined the correlation between serum vitamin D and these variables, and analyzed the logistic regression between vitamin D deficiency and factors related to chronic kidney damage in the study population. Results: There was a positive correlation between 25(OH) and eGFR, hemoglobin with correlation coefficients of r=0.23; 0,4 (P<0.01), respectively. There was a negative correlation between 25(OH)D and PTH, ACR with equal correlation coefficients of r=- 0.3 (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed a significant correlation between 25(OH)D deficiency and severe urinary albumin excretion (ACR≥ 300mg/g) with an OR of 5.1 (CI95%, 1.1-7.2) P<0.05. Conclusion: There is an independent correlation between vitamin D deficiency and macroalbuminuria. The more severe the progression of kidney damage, the more severe the vitamin D deficiency.

Keywords: Vitamin D, 25(OH)D, diabetic kidney disease, chronic kidney damage

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa vitamin D huyết thanh và một số các yếu tố liên quan đến tổn thương thận mạn ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận mạn tính chưa điều trị thanh thế, với MLCT < 60ml/p hoặc có albumin/creatinin niệu > 30 mg/g. Các đối tượng nghiên cứu được định lượng 25(OH)D, HbA1c cũng như các biến liên quan đến tổn thương thận mạn như mức độ bài xuất ACR, MLCT, PTH, tình trạng thiếu máu thông qua chỉ số Hb. Xác định mối tương quan giữa vitamin D huyết thanh với các biến trên, đồng thời phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến giữa tình trạng thiếu hụt vitamin D huyết thanh với các yếu tố liên quan đến tổn thương thận mạn ở đối tượng nghiên cứu trên Kết quả: Có mối tương quan đồng biến giữa 25(OH)D với MLCT, tình trạng thiếu máu (Hemoglobin) với chỉ số tương quan lần lượt là r = 0.23; 0,4 (P<0,01). Có mối tương quan nghịch biến giữa 25(OH)D với PTH, ACR với chỉ số tương quan bằng nhau r=- 0.3 (P< 0.05). Phân tích hồi qui logistic đa biến thấy có mối liên quan giữa thiếu 25(OH) với bài xuất albumin niệu mức độ nặng (ACR≥ 300mg/g) với OR=5.1 (CI 95%, 1.1-7.2) P< 0.05. Kết luận: Có mối liên quan độc lập giữa thiếu hụt 25(OH) D với macroalbumin niệu. Khi sự tiến triển của tổn thương cầu thận (albumin niệu) càng nhiều thì sự thiếu hụt vitamin D càng trầm trọng hơn Từ khóa: vitamin D, 25(OH)D, bệnh thận ĐTĐ, tổn thương thận mạn

Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Thu Hương

Ngày nhận bài: 22/3/2023

Ngày phản biện khoa học: 23/3/2023

Ngày duyệt bài: 25/3/2023

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối. Biểu hiện lâm sàng chính là sự tiến triển của protein niệu và giảm mức lọc cầu thận 1. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hoạt hóa hệ thống Renin-Angiotensin tại thận đóng vai trò quan trọng việc gây ra tổn thương thận tiến triển trong bệnh thận ĐTĐ2. Vitamin D là hormon steroid giúp điều hòa quá trình chuyển hóa canxi và phospho. Hoạt động của vitamin D thông qua các receptor vitamin D, mà các receptor đó cũng có mặt trên hầu hết các loại tế bào của thận như tế bào biểu mô ống thận, tế bào có chân, tế bào gian mạch cầu thận. Những năm gần đây, các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy tiềm năng của vitamin D trong vai trò bảo vệ bệnh thận mạn do nó ức chế hoạt hóa hệ RAS thông qua quá trình điều hòa ngược âm tính biểu lộ của Renin3,4. Nghiên cứu cũng cho thấy bổ xung vitamin D và các chất tương tự của nó cho thấy cải thiện chứng năng thận bằng cách cải thiện tình trạng xơ và viêm cũng như giảm tỷ lệ tử vong một cách có ý nghĩa ở bệnh nhân có bệnh thận mạn5. Thiếu vitamin D là tình trạng thường gặp trong dân số nói chung và trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính nói riêng. Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng nồng độ huyết thanh 25-hydroxyvitamin D ở bệnh nhân mắc ĐTĐ có bệnh thận mạn thấp hơn ở những bệnh nhân không có những tình trạng trên6. Sự thiếu hụt vitamin D góp phần vào sự tiến triển của bệnh thận mạn tính cũng như giảm thời gian sống của bệnh nhân. Do đó, kiểm tra nồng độ vitamin D ở bệnh nhân bệnh thận mạn do ĐTĐ là rất quan trọng7. Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu khảo sát mối liên quan giữa vitamin D huyết thanh và các yếu tố liên quan đến tổn thương thận ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu, là các bệnh nhân ĐTĐ2 có biến chứng thận mạn tính chưa điều trị thay thế, với MLCT < 60ml/p hoặc có albumin/creatin niệu > 30 mg/g được khám và điều trị tại bệnh viện Nội Tiết TW từ tháng 9/2020-9/2021. Tất cả các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều được làm các xét nghiệm định lượng nồng độ 25(OH)D huyết thanh, Glucose, HbA1c, ure máu, creatinin máu, protein, albumin, calci toàn phần, calci ion hóa, phospho máu, nồng độ PTH, tổng phân tích nước tiểu, MAU vào buổi sáng, lúc đói, CTM. Xét nghiệm 25(OH)D được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang trên hệ thống máy miễn dịch tự động Achitect Ci8200 của hãng Abbott. Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng hồi qui logistic đơn biến và đa biến.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và MLCT

Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và MLCT

Giữa nồng độ 25(OH)D và MLCT có tương quan đồng biến với hệ số tương quan yếu r = 0.230, P< 0.05.

3.2. Liên quan giữa 25(OH)D và mức độ bài xuất Albumin niệu

Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và ACR

Giữa nồng độ 25(OH)D và MLCT có tương quan nghịch biến với hệ số tương quan mức độ vừa r = -0.295, P< 0.01.

3.3. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và PTH

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và PTH

Có tương quan nghịch biến giữa nồng độ 25(OH)D và nồng độ PTH, tương quan mức độ vừa với r =-0.299, P<0.01.

3.4. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và Hemoglobin

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và Hemoglobin

Có tương quan đồng biến giữa nồng độ 25(OH)D và nồng độ huyết sắc tố, tương quan mức độ vừa với r = 0.398, P<0.001.

Bảng 3.5: Phân tích hồi qui logistic 1 số yếu tố liên quan đến thiếu 25(OH)D

Nhận xét:

Khi phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến một số yếu tố có liên quan tới thiếu 25(OH)D như thiếu máu, Ca hiệu chỉnh, PTH, albumin máu, các mức độ kiểm soát ĐH theo HbA1c, MLCT, các mức độ bài xuất albumin niệu, tiến triển nặng BTM thì sau khi hiệu chỉnh kết quả cho thấy tình trạng thiếu 25(OH)D có liên quan đến mức độ bài xuất albumin nặng (ACR≥300 mg/g) với OR= 5.1 (CI95%, 1.1-7.2) P< 0.05.

4. BÀN LUẬN

4.1. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và MLCT

Chúng tôi thấy rằng có sự tương quan đồng biến giữa mức lọc cầu thận và nồng độ 25(OH)D huyết thanh với hệ số tương quan r = 0.23, giá trị P< 0.05 và khi tăng mỗi 1ml/p MLCT làm tăng nguy cơ thiếu 25(OH) D lên 1.03 lần (P<0.05). Nghiên cứu của Đào Thị Thu trên bn BTM không có ĐTĐ cũng cho thấy có sự tương quan đồng biến giữa MLCT với nồng độ 25(OH)D huyết thanh với hệ số tương quan r= 0.46 với P<0.001. Trong kết quả nghiên cứu của Masumi Kondo7 thì cả 25(OH)D và 1,25(OH)2D đều có mối tương quan với mức lọc cầu thận, đồng thời giữa chúng cũng có mối tương quan với nhau một cách có ý nghĩa thống kê với r = 0.31 ở nhóm bn ĐTĐ2 có CKD gđ 1-2 và r=0.44 ở nhóm CKD gđ 5. Cơ chế của việc thiếu 25(OH)D ở bệnh nhân BTM đến nay vẫn chưa rõ, một số nguyên nhân được đưa ra: thứ nhất bệnh nhân suy thận bị hạn chế protein và calo dẫn đến giảm tổng hợp tại gan, thứ hai bệnh nhân suy thận bị hạn chế hoạt động ngoài trời do đó giảm thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, cuối cùng là do mất các chất chuyển hóa của vitamin D qua đường niệu. Ngoài ra người ta còn thấy ảnh hưởng trực tiếp của nồng độ ure máu cao tới cholecalciferol (tiền chất của vitamin D) ở trong da.

 4.2 Mối liên quan giữa 25(OH)D và mức độ bài xuất albumin niệu

Giảm quá trình tái hấp thu 25(OH)D ở ống lượn xa là một trong những cơ chế gây nên tình trạng thiếu hụt 25(OH)D ở bn có BTM. Đặc biệt là ở những bn có tổn thương cầu thận do ĐTĐ, 25(OH)D được lọc bởi cầu thận có thể được thải ra ngoài qua đường nước tiểu, bởi vì quá trình này được thông qua bởi protein vận chuyển ở ống thận có tên là Megalin và có thể kết quả là giải phóng 25(OH) cũng như là tái hấp thu protein. Thiếu hụt 25(OH)D vì vậy có liên quan đến tăng nguy cơ của albumin niệu7. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá về các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu 25(OH)D thì chúng tôi thấy có mối tương quan nghịch biến giữa 25(OH) D và mức độ bài xuất albumin niệu với r = -0.295 (p< 0.001). Quan trọng hơn, khi phân tích hồi qui logistic đa biến chúng tôi thấy sự xuất hiện của bài xuất albumin niệu mức độ nặng làm gia tăng nguy cơ thiếu vitamin D lên gấp 5.1 lần. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Kondo trên dân số nghiên cứu tương tự chúng tôi, cũng cho thấy sự xuất hiện của macroalbumin niệu làm tăng nguy cơ thiếu vitamin D lên gấp 2.2 lần. . Kết quả nghiên cứu của của tác giả Shaofeng Xie và cộng sự8 trên 351 bệnh nhân ĐTĐ2 trong đó có 208 bn ĐTĐ2 có BTM nhưng ở giai đoạn sớm, mới có albumin niệu mà chưa có giảm MLCT tại Trung Quốc cho thấy mối liên quan giữa albumin niệu và nồng độ 25(OH) D khi phân tích hồi qui logistic đa biến. Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D thấp và bệnh thận do ĐTĐ ở bn ĐTĐ2 với OR= 1.51 (95%CI; 1.2-2.0) như vậy, có thể thấy có sự nhất quán trong mối liên quan giữa mức độ thiếu hụt 25(OH)D với sự tăng bài xuất albumin niệu trong các nghiên cứu ở bn ĐTĐ2 có biến chứng thận mạn tính.

4.3 Mối liên quan giữa 25 (OH)D và PTH

Rối loạn chuyển hóa chất khoáng, cường cận giáp thứ phát, thiếu vitamin D là các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn có hay không có ĐTĐ. Thiếu vitamin D sẽ làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua thận, hậu quả là gây hạ calci máu. Khi calci máu giảm hoặc phospho tăng sẽ gây kích thích tổng hợp và tiết PTH bù trừ gây cường cận giáp thứ phát. Nghiên cứu của Masumi Kondo cho thấy giữa PTH và 25(OH)D có mối liên quan chặt chẽ với nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quí cũng cho kết quả tương tự là giữa 25(OH) D và PTH là tương quan nghịch biến với r=- 0.44, P< 0.001. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có mối tương quan nghịch biến giữa nồng độ 25(OH)D PTH, với hệ số tương quan r = -0.375. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Thiếu vitamin D và rối loạn chuyển hóa chất khoáng sẽ dẫn đến loãng xương, loạn dưỡng xương gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 4.4 Mối liên quan giữa 25 (OH)D với hemoglobin Các nghiên cứu gần đây cho thấy giảm 25(OH)D không những có liên quan đến rối loạn chuyển hóa xương và muối khoáng mà còn có liên quan đến tình trạng giảm hemoglobin không những ở bn có BTM mà còn cả ở người có chức năng thận bình thường9. Ở bn CKD sự thiếu 25(OH)D kích thích các tế bào miễn dịch trong môi trường vi mô của tủy xương tạo ra các cytokin gây viêm, ức chế sinh tiền nguyên hồng cầu cũng như gây tình trạng kháng EPO. Hậu quả là dẫn đến giảm hemoglobin10. Các nghiên cứu đặt ra vấn đề cần bổ sung đầy đủ vitamin D để có thể cải thiện tình trạng thiếu 25(OH) D cho bn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan đồng biến với r=0,4 P<0.001 giữa tình trạng thiếu 25(OH)D với hemoglobin. Có tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ thiếu 25(OH)D lên 3 lần (bảng 3.22). Nghiên cứu của tác giả Shi Kumar sha và cs11 tiến hành ở 172 bn CKD gđ 2-5 không có ĐTĐ cũng cho thấy có mối tương quan đồng biến với r=0.31 (P<0.001). Xiao và cs12 khi phân tích mô hình hồi qui logicstic đa biến giữa thiếu 25(OH)D với các yếu tố liên quan thì thấy có mối liên quan giữa thiếu 25(OH) D với tình trạng thiếu hemoglobin (<90) với OR=0.29 (95%CI; 0.09-0.81) P<0.012. Như vậy các nghiên cứu được tiến hành ở trên bn BTM dù có hay không có ĐTĐ đều thấy có mối liên quan giữa tình trạng thiếu 25(OH) D với tình trạng thiếu máu.

KẾT LUẬN

Nồng có mối liên quan giữa thiếu 25(OH) D với bài xuất albumin niệu mức độ nặng (ACR≥300mg/g) OR= 5.1 (CI95%, 1.1-7.2) P< 0.05. Như vậy, có mối liên quan độc lập giữa thiếu hụt 25(OH)D với macroalbumin niệu. Khi sự tiến triển của tổn thương cầu thận (Albumin niệu) càng nhiều thì sự thiếu hụt vitamin D càng trầm trọng hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2012;60(5):850- 886. doi:10.1053/j.ajkd.2012.07.005

2. Cao Z, Cooper ME. Pathogenesis of diabetic nephropathy. Journal of diabetes investigation. Aug 2 2011;2(4):243-7. doi:10.1111/j.2040-1124.2011.00131.x

3. Zhang Z, Sun L, Wang Y, et al. Renoprotective role of the vitamin D receptor in diabetic nephropathy. Kidney international. Jan 2008;73(2):163-71 doi:10.1038/sj.ki.5002572

4. Wang Y, Deb DK, Zhang Z, et al. Vitamin D receptor signaling in podocytes protects against diabetic nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. Dec 2012;23(12):1977- 86. doi:10.1681/asn.2012040383

5. de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). Nov

6 2010;376(9752):1543-51. doi:10.1016/ s0140-6736(10)61032-x 6. Echida Y, Mochizuki T, Uchida K, Tsuchiya K, Nitta K. Risk factors for vitamin D deficiency in patients with chronic kidney disease. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2012;51(8):845-50. doi:10.2169/ internalmedicine.51.6897

7. Kondo M, Toyoda M, Miyatake H, et al. The Prevalence of 25-hydroxyvitamin D Deficiency in Japanese Patients with Diabetic Nephropathy. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2016;55(18):2555-62. doi:10.2169/internalmedicine.55.6346

8. Xie S, Huang L, Cao W, et al. Association between serum 25-hydroxyvitamin D and diabetic kidney disease in Chinese patients with type 2 diabetes. PloS one. 2019;14(4):e0214728. doi:10.1371/journal. pone.0214728

9. Patel NM, Gutiérrez OM, Andress DL, Coyne DW, Levin A, Wolf M. Vitamin D deficiency and anemia in early chronic kidney disease. Kidney international. Apr 2010;77(8):715-20. doi:10.1038/ ki.2009.551

10. Icardi A, Paoletti E, De Nicola L, Mazzaferro S, Russo R, Cozzolino M. Renal anaemia and EPO hyporesponsiveness associated with vitamin D deficiency: the potential role of inflammation. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. Jul 2013;28(7):1672-9. doi:10.1093/ndt/ gft021

11. Sah SK, Adhikary LP. Prevalence of abnormal serum 25-hydroxyvitamin D and its association with hemoglobin level in pre dialysis CKD patients: a crosssectional study from Himalayan country. BMC nephrology. Jul 17 2019;20(1):267. doi:10.1186/s12882-019-1443-6

12. Xiao X, Wang Y, Hou Y, Han F, Ren J, Hu Z. Vitamin D deficiency and related risk factors in patients with diabetic nephropathy. The Journal of international medical research. Jun 2016;44(3):673-84. doi:10.1177/0300060515593765.