Khảo sát về hình thái và cấu trúc động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng siêu âm Doppler tại Bệnh viện nội tiết Nghệ An

KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN 

                         Nguyễn Thị Cẩm Nhung, Thái Thị Thu Hiền, Nguyễn Trọng Thọ

                                                                                             Bệnh viện Nội Tiết Nghệ An

ABSTRACT

TO STUDY OF MORPHOLOGY AND STRUCTURE OF EXTRAL COMMON CAROTID ARTERY BY DOPPLER ULTRASOUND IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS IN NGHE AN ENDOCRINOLOGY HOSPITAL

Objectives: to study the lesions of carotid artery and the relationship with some atherosclerosis rick factors by Doppler ultrasound in patients with type 2 diabetes. Time of study from January 2012 to june 2012. Subjects and Methods: A cross sectional study, 72 patients with type 2 diabetes were assessed carotid intima media thickness, carotid artherosclerosis by using the carotid Doppler ultrasound and examined clinical symptoms and some rick factors. Results: 1. The carotid intima media thickness: * the intima media thicknest was at bifurcation of carotid (BIF): Right 1,15 ± 0,39 mm, Left 1,07 ± 0,29 mm. * IMT ≥ 1mm: 80,6 %. 2. The prevalence of carotid artherosclerosis : was 62,5%, highest was BIF: 55,6% with the thickness of artherosclerosis plaque: Right 3,13mm, Left 2,97mm. *The character and complication of artherosclerosis plaque: mixed structure: 12,3%, ulcer in artherosclerosis plaque: 2,8%. * Stenosis: all of artherosclerosis plaque with different level, in which, less than 50% was 52,8%.  3. The relationship with clinical stade and some  artherosclerosic rick factors: * The lesions of carotid increased according to the cerebral vascular disease of  Robert Courbier’s classification. Especially, Doppler ultrasound could reveal atherosclerosis in patient without symptomtology of  cerebral vascular disease (stade 0 of Robert Courbier –Marseilles clinical classification). * The high prevalence of carotid artery increased according to age, BMI, hypertension and  smoking.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tổn thương động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và mối tương quan với một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 72 bệnh nhân ĐTĐ2 được khảo sát về bề dày lớp nội trung mạc, tình trạng xơ vữa của động mạch cảnh ngoài bằng siêu âm Doppler đầu dò 7.5MHz kết hợp thăm khám triệu chứng lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ. Kết quả: 1. IMT của ĐMCa: IMT trung bình dày nhất ở vị trí chia đôi ĐMCa: (P) 1,15 ± 0,39 mm, (T) 1,07 ± 0,29 mm. 80,6 % bệnh nhân dày IMT ≥ 1mm. 2. Tổn thương xơ vữa: * Tỷ lệ BN có mảng XV: 62,5% cả hai bên, vị trí hay gặp nhất là chỗ chia đôi ĐMCa 55,6% với bề dày mảng XV (P) 3,13mm và (T) 2,97mm. * Đặc điểm và biến chứng mảng XV: 15,3% XV hỗn hợp và 2,8% có loét trong mảng. Tất cả BN có mảng XV đều gây hẹp lòng mạch ở các mức độ khác nhau trong đó 52,8% gây hẹp dưới 50%. 3. Mối tương quan với giai đoạn lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ: * Tổn thương ĐMCa tăng lên theo giai đoạn lâm sàng, siêu âm phát hiện được cả những tổn thương ĐMCa ở giai đoạn 0. * Tỷ lệ có tổn thương ĐMCa tăng lên theo tuổi, BMI, THA và thói quen hút thuốc lá.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý Đái tháo đường (ĐTĐ) ngày càng gia tăng về tỷ lệ mắc và cả các biến chứng của bệnh.

Tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây ra nhiều tổn thương nghiêm trọng lên các cơ quan mắt, tim, thận, thần kinh, mạch máu. Tổn thương mạch máu là một biến chứng tất yếu đối với người mắc bệnh lý ĐTĐ cả typ 1 lẫn typ 2.

Biến chứng mạch máu bao gồm cả biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn. Vị trí các mạch máu lớn hay bị tổn thương là mạch cảnh, mạch nuôi tim và mạch chi dưới. Hẹp động mạch cảnh là nguyên nhân gây nên bệnh lý mạch máu não như tai biến mạch máu não. Siêu âm Doppler là một thăm khám đơn giản, không gây hại giúp phát hiện rất tốt các tổn thương mạch cảnh, từ đó có thể góp phần dự phòng được các nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân.

Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu về động mạch cảnh, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được tiến hành ở bệnh viện Nội Tiết Nghệ An. Với lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu sau:

1. Khảo sát về hình thái và cấu trúc của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ của các bệnh nhân tiểu đường typ 2.
2. Nhận xét về sự liên quan giữa các giai đoạn lâm sàng bệnh lý mạch máu não với tổn thương mạch cảnh trên siêu âm.
3. Nhận xét mối tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ với những tổn thương của động mạch cảnh trên siêu âm Doppler.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu

1.1. Đối tượng:

72 bệnh nhân được chẩn đoán Đái tháo đường typ 2 nằm điều trị nội trú tại  Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.

Thời gian từ tháng 01/2012 đến 06/2012.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân không hợp tác hoặc bệnh quá nặng.

2. Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 Phương pháp thu thập số liệu

– Bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu có sẵn bao gồm hồi cứu hồ sơ bệnh án kết hợp với hỏi triệu chứng lâm sàng.

– Bệnh nhân được khảo sát Động mạch cảnh bằng đầu dò Line 7.5 MHz: xác định vị trí giải phẫu, đo bề dày lớp nội trung mạc (nơi dày nhất), tìm và phân loại xơ vữa, xác định % diện tích lòng mạch bị hẹp.

2.3 Nhận định kết quả            

2.3.1. Đo chiều dày lớp nội trung mạc:                                                                   đo nội mạc (lớp tăng âm) và trung mạc (lớp ít âm). Chiều dày nội – trung mạc dưới 1mm là bình thường .

2.3.2. Phân loại BMI: Theo phân loại của WHO khu vực Thái Bình Dương (2000) khuyến nghị cho người châu Á – Thái Bình Dương.

2.3.3. Huyết áp: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của JNC VII: gọi là THA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.

2.3.4. Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch não theo Robert Courbier (Marseilles) năm 1984.

Giai đoạn 0: Không có triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn I: Cơn đột quỵ thoáng qua và có thể hồi phục

I A: Cơn thiếu máu não cục bộ kéo dài < 24 giờ

I B: Cơn thiếu máu não cục bộ kéo dài > 24 giờ và < 3 tuần

Giai đoạn II: Cơn đột quỵ thay đổi (< 3 tuần) (tốt lên hoặc xấu đi).

Giai đoạn III: Cơn đột quỵ cố định và không  hổi phục

III A: Với những tổn thương nhẹ.

III B: Với những tổn thương nặng nề.

1.3.5. Triệu chứng của cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (cơn TIA).

– Triệu chứng gợi ý:

+ Cảm giác yếu tay, chân

+ Mất đồng bộ trong phối hợp vận động, chóng mặt

+ Thay đổi về cảm giác: tê rần, kiến bò

+ Rối loạn giọng nói: nói khó, lộn xộn, sai lệch,…

– Triệu chứng không điển hình: cơn choáng, ngất xỉu, quên thoáng qua, nôn, buồn nôn, co giật,…

– Đặc điểm triệu chứng: xuất hiện đột ngột, kéo dài trong thời gian ngắn (vài phút – 24 giờ) và sau đó biến mất hoàn toàn.

2.4. Phương pháp xử lý số liệu:

Các số liệu được thống kê và xử lý bằng phầm mềm SPSS 16.0. Test thống kê được sử dụng là c ² – test và so sánh các trung bình T – test.

Giá trị p được chấp nhận và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 

Có tất cả 72 đối tượng được đưa vào nghiên cứu trong đó có 51 nam chiếm 70,8% và 21 nữ chiếm 29,2%.

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 63,9 ± 7,8 tuổi, thấp nhất là 47 tuổi và lớn nhất là 80 tuổi.

Bảng 3.1.  Bề dày lớp nội trung mạc theo vị trí

1.1. Bề dày lớp nội trung mạc

IMT trung bình của ĐMCa chung bên trái (1,08±0,41mm) dày hơn bên phải (1,08±0,41 mm). Ngược lại IMT trung bình của ĐMCa chỗ chia đôi bên phải (1,15±0,39 mm) lại dày hơn bên trái (1,07±0,29mm). Tuy nhiên cả hai sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Thủy ở nhóm đối tượng trên 60 tuổi thì IMT của ĐMCa chung bên trái (1,08± 0,47 mm) cũng dày hơn bên phải (1,03 ± 0,45 mm) nhưng với p<0,05.

IMT trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn thấp hơn IMT trong nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Trang cũng trên nhóm BN ĐTĐ2 (1,35±0,51 mm).

Bệnh nhân được chẩn đoán là dày lớp nội trung mạc mạch máu khi IMT ≥1mm. Chiều dày lớp nội – trung mạc của ĐMCa là một chỉ số hiện diện của tình trạng xơ vữa.

Sự dày lên của lớp nội – trung mạc vị trí ĐMCa chung được cho là kết hợp với các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ, còn ở vị trí chỗ chia đôi cộng thêm có mảng xơ vữa là kết hợp trực tiếp hơn với các nguy cơ gây thiếu máu cơ tim.

Tổng số BN có dày lớp nội trung mạc là 58/72 người chiếm đến 80,6% trong đó vị trí gặp nhiều nhất là chỗ chia đôi động mạch với 51 bệnh nhân (cả hai bên) chiếm 70,8%, bên phải gặp nhiều hơn bên trái (56,9% so với 54,2%) với p<0,05.

1.2. Đặc điểm vị trí và hình thái học mảng xơ vữa ĐMCa trên siêu âm

1.1.1 Tỷ lệ tổn thương xơ vữa chung:

Bảng 3.2. Tỷ lệ tổn thương xơ vữa ĐMCa theo vị trí

Tỷ lệ bệnh nhân có XVĐM tính chung cho cả 2 bên là 62,5%, bên phải cao hơn bên trái (48,6% so với 40,3%).

Vị trí gặp mảng XVĐM nhiều nhất là ở chỗ chia đôi động mạch (55,6%).Về bề dày mảng xơ vữa, vị trí gặp mảng XVĐM dày nhất là chỗ chia đôi của ĐM cảnh,bên trái dày hơn bên phải (3,13mm so với 2,97mm).

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Thủy về tổn thương ĐMCa ở 116 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và 30 bệnh nhân không ĐTĐ thì thấy tổn thương XVĐM gặp ở ĐMCa là 77,6% ở nhóm bệnh và 43,3% ở nhóm chứng. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 gặp XVĐM cảnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Thủy (62,5% so với 77,6%).

Trong một nghiên cứu khác của nhóm tác giả Nguyễn Hải Thủy, Lê Chuyển, Nguyễn Văn An và cộng sự cũng khảo sát ĐMCa (n= 243, > 60 tuổi) thấy tỷ lệ XVĐM là 60,59%, bề dày mảng XVĐM trung bình là 2,58±1,12mm.

Vị trí gặp XVĐM nhiều nhất cũng giống với nghiên cứu của chúng tôi là vị trí chia đôi động mạch, nhưng bên trái cao hơn bên phải (30,05% so với 27,59%). Đây cũng là vị trí ĐMCa hay gặp xơ vữa nhất trong nghiên cứu của nhóm tác giả tiến hành trên đối tượng phụ nữ mãn kinh không tăng huyết áp ở Bệnh viện đa khoa khu vực Bông Sơn Bình Định (n=95).

Như vậy, mặc dù nghiên cứu trên các nhóm đối tượng khác nhau nhưng chúng ta đều thấy tỷ lệ bệnh nhân có XVĐM cảnh rất cao (đều trên 60%), vị trí hay gặp nhất là chỗ chia đôi của ĐMCa, là vị trí mà mảng xơ vữa rất dễ bong ra, di chuyển và gây ra các bệnh cảnh đột quỵ hoặc nhổi máu cơ tim, điều nay cho thấy vấn đề điều trị dự phòng cho bệnh nhân là rất cần thiết.

Bảng 3.3. Đặc điểm cấu trúc mảng XV ĐMCa của BN tổn thương 2 bên

1.1.2.Đặc điểm mảng xơ vữa ĐMCa của bệnh nhân tổn thương cả hai bên

Về cấu trúc của mảng XV: mảng XV mềm là mảng có thành phần xơ mỡ, mảng XV cứng là mảng vôi hóa, mảng hỗn hợp là mảng vừa có thành phần xơ mỡ, vửa có thành phần vôi hóa. Có 38,9%  bệnh nhân có mảng XV mềm, 26,4% XV cứng và 15,3% XV hỗn hợp.

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Đô – tiến hành ở nhóm bệnh thừa cân béo phì trên 45 tuổi (n=90) thì hình ảnh mảng xơ mỡ (XV mềm) chiếm 41,48%, mảng XV cứng là 21,18%, mảng XV hỗn hợp là 36,36%. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân có mảng XV mềm

và XV hỗn hợp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Đô.

Bảng 3.4. Tỷ lệ mảng XV có biến chứng của BN tổn thương cả hai bên

Mảng XV có biến chứng: tỷ lệ BN có mảng XVĐM bề mặt nhẵn và ghồ ghề tương đối cao (38,9% và 40,3%), đặc biệt có 2,8% có loét trong mảng XV.

Bảng 3.5. Tỷ lệ biến chứng hẹp lòng mạch do mảng XV và do dày IMT
của BN có tổn thương cả hai bên

Tất cả những BN có XVĐM thì đều gây hẹp lòng mạch với các mức độ khác nhau. Ngoài ra một số BN không có mảng XV nhưng có dày lớp nội trung mạc ĐMCa cũng dẫn đến hẹp lòng động mạch. Tuy nhiên, may mắn là là số BN có tỷ lệ hẹp lòng mạch dưới 50% vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%), và chỉ có 1 BN hẹp trên 80%.

1.2. Mối tương quan giữa tổn thương mạch cảnh trên siêu âm với giai đoạn lâm sàng bệnh lý mạch máu não và một số yếu tố nguy cơ

3.3.1. Mối tương quan giữa bề dày trung bình lớp nội trung mạc ĐMC và giai đoạn lâm sàng bệnh lý mạch máu não theo phân loại của Robert Courbier (Marseillers) năm 1984

Bảng 3.6. Tần suất các triệu chứng lâm sàng  (TCLS) thường gặp

Ls 1: Đau đầu      Ls 2: Chóng mặt     

Ls 3:  tai      Ls 4: Mau qun                      

Ls 5:Không tập trung,   Ls 6:Mất ngủ

Ls 7: Mờ mắt    Ls 8: Yếu chn tay

Ls 9: Liệt nửa người Ls 10: Rối loạn ý thức        

Ls 11: Rối loạn ngôn ngữ, Ls 12: Đau ngực

Ls 13: Khác ….như Ts TBMMN, can thiệp mạch mạch vnh

Có đến 58 trường hợp (80,6%) có TCLS, trong đó đau đầu hay gặp nhất (62,5% trường hợp), tiếp theo  chóng mặt (47,2%). Điều này cho thấy vai trị của việc khai thác tỉ mỉ  TCLS  rất quan trọng.

Chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng bề dày trung bình lớp nội trung mạc của ĐMC chung và phình cảnh hai bên theo giai đoạn lâm sàng bệnh lý mạch máu não nhưng đều với p > 0,05 (trừ trường hợp bề dày lớp nội trung mạc vị trí cảnh chung phải ở giai đoạn 0 và giai đoạn 3 là p < 0,05).

Bảng 3.7. Giai đoạn lâm sàng bệnh lý mạch máu não và IMT

Nhận xét này cũng tương tự như nhận xét của Nguyễn Hải Thủy ở nhóm đối tượng bệnh nhân trên 60 tuổi, với bề dày IMT của ĐMCa ở GĐ 0 là 0,93 ± 0,33 mm và GĐ III là 1,21± 0,55 mm. Ngoài ra, trong nghiên cứu của Nguyễn Hải Thủy còn cho thấy cũng có sự gia tăng tỷ lệ XVĐM theo giai đoạn lâm sàng.

1.2.1. Tổn thương mạch cảnh trên siêu âm và một số yếu tố nguy cơ

Có 43/51 (59,7%) nam có dày lớp nội trung mạc và 32/51 (44,4%) nam có tổn thương XVĐM, cao hơn so với nữ (20,8% và 18,1%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Đây cũng là nhận xét của tác giả Võ Thị Kim Phương khảo sát    bề dày IMT động mạch cảnh ở BN mắc bệnh mạch vành. Về liên quan với nhóm tuổi, tỷ lệ gặp dày lớp nội trung mạc ĐMCa cao nhất ở nhóm 60 – 69 tuổi (33,3%), tiếp đến là nhóm 70 – 79 (23,6%) tuổi. Tương tự nhóm tuổi từ 60 – 69 và 70 – 79 tuổi cũng gặp tỷ lệ XVĐM cao nhất (23,6%).

Bảng 3.8. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với bề dày IMT và XVĐM

Bảng 3.9. Mối tương quan giữa chỉ sổ BMI với bề dày IMT và XVĐM

Đã có nhiều công trình chứng minh có sự tương quan thuận giữa bề dày IMT, XVĐM với tuổi. Tuy nhiên chúng tôi cũng chưa tìm thấy có mối tương quan giữa nhóm tuổi với tổn thương ĐMCa.

Phân loại BMI:  Tỷ lệ BN có dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh cao nhất ở nhóm có BMI bình thường (45,8%), tiếp đến là   nhóm thừa cân chiếm 20,8%. Tỷ lệ BN có mảng xơ vữa động mạch cũng cao nhất ở nhóm có chỉ số BMI bình thường (36,1%), thừa cân (15,3%), béo phì (5,6%). Nguyễn Xuân Đô và Nguyễn Hải Thủy cũng nhận xét bề dày IMT và mảng XVĐM ở ngưởi thừa cân béo phì cao hơn người có BMI < 23, nghĩa là người thừa cân béo phì có nguy cơ cao tổn thương động mạch cảnh.

Bảng 3.10. Thói quen hút thuốc lá ở nam giới với bề dày IMT và XVĐM

Bảng 3.11. Tình trạng tăng huyết áp với bề dày IMT và XVĐM

Bệnh nhân hút thuốc lá có tổn thương mạch cảnh (dày IMT và XVĐM) cao hơn so với người không hút thuốc.  Người hút trên 10 điếu/ ngày cũng có tỷ lệ tổn thương mạch cảnh nhiều hơn so với những người hút dưới 10 điếu/ngày

Nhóm đối tượng THA có tỷ lệ tổn thương mạch cảnh cao hơn nhóm BN không có tình trạng THA. Võ Thị Kim Phương cũng đã nhận xét THA làm gia tăng IMT của ĐMC trên nhóm đối tượng BN bệnh động mạch vành, HA càng cao thì IMT càng dày.

VI. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu tổn thương ĐMC (dày IMT và XVĐM) của 72 BN ĐTĐ typ2 chúng tôi có những kết luận sau:

1.  IMT trung bình dy nhất ở vị trí chỗ chia đôi ĐMC (bn phải l 1,15 ± 0,39 mm, bn tri l 1,07 ± 0,29 mm). 80,6% BN dy IMT (≥ 1mm), vị trí gặp nhiều nhất l chỗ chia đôi ĐMCa. 62,5% BN có XVĐM cả hai bn, vị trí gặp mảng XVĐM nhiều nhất cũng l chỗ chia đôi ĐMC với bề dy l 3,13mm bn tri v 2,97mm bn phải.- Biến chứng hẹp lòng mạch: tất cả BN có mảng XV đều gây hẹp lòng mạch  52,8% hẹp <50%, 20,8% hẹp 50-80%, 1,4% hẹp >80%.  Bề dày trung bình IMT tăng theo giai đoạn lâm sàng bệnh lý mạch não. – XV của ĐMCa đã phát hiện trên siêu âm ngay giai đoạn im lặng.  Bề dày trung bình IMT và XVĐM tăng theo tuổi, BMI, HA và thuốc lá (với p>0,05), trong đó BMI, hút thuốc lá,THA là những yếu tố thay đổi và kiểm soát được

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hải Thủy (2010), “Khảo sát tổn thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân trên 60 tuổi bằng siêu âm Doppler” http://dema-cvn.com/vi/nc-khoa-hoc/nc-tim-mch-noi-tiet-hoc-dm-doppler.html
2. Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Cười, Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Thị Ngọc Tỷ (2008), “Khảo sát tổn thương ĐMCa ở bệnh nhân THA bằng siêu âm Doppler”, Tạp chí y học thực hành, (616-617), tr.931-942.
3. Nguyễn Xuân Đô, Nguyễn Hải Thủy (2010), “Đặc điểm về hình thái, cấu trúc và huyết động của ĐMCa ở bệnh nhân thừa cân – béo phì trên 45 tuổi bằng siêu âm Doppler” Luận văn cao học. Trường ĐHY Dược .2012
4. Võ Bảo Dũng, Nguyễn Hải Thủy, Hoàng Minh Lợi (2012), Liên quan giữa đáp ứng giãn mạch qua trung gian dòng chảy và độ dày nội trung mạc ĐMCa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện, Tạp chí Nội tiết- Đái tháo đường, số 7, tr. 453-457.
5. Nguyễn Thanh Định (2011), Nghiên cứu nồng độ myeloperoxidase huyết tương và mối liên quan với mức độ nặng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, LV thạc sĩ YH, Đại học Huế.
6. Allen Adolphe, Linda S.Cook, Xun Huang (2009), A Cross-sectional Study of Intima-Media Thickness, Ethnicity, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk in 2268 study Participants, Mayo Clin Proc, 84, pp. 221-228.
7. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F (2003), Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain, N Engl J Med, 349, pp.1595-1604.

8. Cavusoglu E, Ruwende C, Eng C, et al (2007), Usefulness of baseline plasma myeloperoxidase levels as an independent predictor of myocardial infarction at two years in patients presenting with acute coronary syndrome, Am J Cardiol, 99, pp.1364-1368.
9. Claire L. H, Frohlich JJ, John SH (2010), Myeloperoxidase and C-Reactive Protein Have Combined Utility for Long-Term Prediction of Cardiovascular Mortality After Coronary Angiography, Am Coll Cardiol, 55; pp. 1102-1109.
10. Esporcatte R, Rey HC, Rangel FO, Rocha RM, Mendonça Filho HT, Dohmann HF, Albanesi Filho FM (2007), Predictive value of myeloperoxidase to identify high risk patients admitted to the hospital with acute chest pain, Arq Bras Cardiol,89, pp. 377-384.

11.Fonseca.V, C.Desouza, S.Asnani and I. Jialal (2004), Nontraditional Risk Factors for Cardiovascular Disease in Diabetes, Endocrine Reviews, 25, pp. 153-175.

12. Jornayvaz FR, Brulhart-Meynet MC, James RW (2009), Myeloperoxidase and paraoxonase-1 in type 2 diabetic patient, Nutr Metab Cardiovasc Dis,19, pp.613-619.
13. Leonard P. Vander Zwan (2010), Plarma MPO is inversely assiociated with endothelium – dependent vasodilation in elderly subjects with abnormal glucose metabolism, Elsevier, 59, pp. 269.
14. Nathan D. W, Heidi G, Jagat N, Leslee S, Johanna H. M (2009), Myeloperoxidase, Subclinical Atherosclerosis, and Cardiovascular Disease Events, J. Am. Coll. Cardiol. Img.2, pp.1093-1099.