Khảo sát vi trùng học của vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm trùng và sự nhạy cảm kháng sinh ban đầu

KHẢO SÁT VI TRÙNG HỌC CỦA VẾT LOÉT BÀN CHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NHIỄM TRÙNG
VÀ SỰ NHẠY CẢM KHÁNG SINH BAN ĐẦU

 Trần Thị Liễu*, Nguyễn Thị Bích Đào**

* Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy, **PGS.TS.Bs- Bệnh viện Tim Tâm Đức

 ASTRACT

IDENTIFY CHARACTERISTICS OF BACTERIA ASSOCIATED WITH INFECTIOUS DIABETIC FOOT ULCERS AND THE APPROPRIATENESS OF FIRST ANTIBIOTICS

Objective: Determine bacteria spectrum and and rate of first antibiotic appropriateness according to isolated bacteria from diabetic foot ulcers. Method: A prospective observational study on diabetic patients with foot ulcer infection treating in Endocrinology department, Cho Ray hospital between May and September, 2015. Foot ulcers were classified with Texas grades. Ulcers were processed and sampled before antibiotic administration. Samples were sent for Gram stains and cultures within 60 minutes.Results: 93 patients were enrolled. Median of age was 59 and median of HbA1c was 11%. Most patients (39,8%) have infectious foot ulcers grading Texas 2B. Prior antibiotic usage was noted in 94%. Average number of bacteria per sample was 1,27± 0,6. The most prevalent isolated bacteria were S. aureus (36,6%) and E. coli (18%). Gram stain results were consistent with culture in 75,3%. S. aureus was sensitive to Vancomycin, Linezolid; 90% of isolates were resistant to Clindamycin. E. coli was sensitive to Carbapenem and Amikacin; more than 80% of isolates were resistant to third generation Cephalosporin. First antibiotics were appropriate with antibiograms in 61,3% of cases. Rate of appropriate first choices were not different significantly among Texas grades (p=0,119). Conclusions: Most patients used antibiotics before admission to Cho Ray hospital. S. aureus was the most prevalent, following by E. coli. High prevalence of resistance was observed with Clindamycin, Cephalosporin. Gram stains were consistent with culture bacteria in 75,3%. First antibiotics were appropriate with antibiograms in 61,3%. We recommend routine Gram stain on admission for early bacteria recognition to guide first choices of antibiotic.

Keywords: diabetes, ulcer infection, antibiotic resistance

Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Liễu

Ngày nhận bài: 1.1.2016

Ngày phản biện khoa học: 15.1.2016

Ngày duyệt bài: 1.2.2016

 ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng chân là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và là nguyên nhân chính gây tàn phế và nhập viện[8]. Chi phí chăm sóc nhiễm trùng chân cho bệnh nhân đái tháo đường thường rất cao là do phải nằm viện, sử dụng kháng sinh, phẫu thuật đoạn chi [5]. Hiệu quả điều trị nhiễm trùng chỉ đạt được khi lựa chọn được kháng sinh phù hợp.Tuy nhiên kết quả cấy vi trùng chỉ có sau ít nhất là 3 ngày. Nhưng điều trị kháng sinh cần phải tiến hành ngay sau khi tiếp nhận bệnh, trước khi có kết quả cấy định danh vi trùng. Vì vậy việc chọn lựa kháng sinh ban đầu rất quan trọng, nếu không phù hợp sẽ khiến nhiễm trùng lan rộng hơn, nguy cơ đoạn chi cao hơn, đe dọa tàn phế và tính mạng bệnh nhân. Một khó khăn khác cho bác sĩ là sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thay đổi liên tục theo thời gian. Tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận nhiều bệnh nhân đái tháo đường nhập viện vì nhiễm trùng vết loét bàn chân với nhiều mức độ nặng khác nhau. Câu hỏi là vi trùng nào thường gặp trên các vết loét bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường nhập viện ở khoa nội tiết bệnh viện Chợ rẫy trong giai đoạn hiện nay? Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả cấy và kháng sinh đồ như thế nảo?

Vì vậy nghiên cứu “Khảo sát vi trùng học và sự nhạy cảm kháng sinh trên nhiễm trùng vết loét bàn chân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy” được tiến hành nhằm trả lời các câu hỏi trên đây. Các kết quả thu được sẽ giúp các bác sĩ nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nhiễm trùng vết loét bàn chân, nằm điều trị tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2015 đến 9/2015.

Tiêu chuẩn chọn vào:

• Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mới được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ADA 2014 [7]hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và đang điều trị thuốc viên hạ đường huyết hoặc Insulin, và
• Có nhiễm trùng chân theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IDSA 2012 [9]
  • Vết thương tiết dịch mủ
  • Có trên 2 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: sưng , nóng, đỏ, đau

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân có thai, có bệnh nội khoa nặng, hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, quan sát.

Tính cỡ mẫu: áp dụng công thức

p: tỉ lệ cấy mọc tụ cầu vàng trên nhiễm trùng vết loét bàn chân đái tháo đường. Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn [4] tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011, p= 0,37. Chọn α= 0,05. E =0,1àCỡ mẫu n = 90

Qui trình tiến hành:

• Hỏi bênh, khám lâm sàng.
• Tiến hành rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, cắt lọc sạch mô hoại tử, mô chết
• Ấn que cấy vào đáy vết thương, xoay nhẹ trong 1cm² và giữ áp lực nhẹ trong ít nhất 5 giây để lấy được dịch tiết từ đáy vết thương. Gửi ống que cấy đến khoa vi sinh trong vòng 60 phút để nhuộm Gram và cấy.
• Mẫu cấy được lấy trước khi thực hiện kháng sinh.
• Phân độ Texas chia thành 4 nhóm 1B (nhiễm trùng nông), 2B (nhiễm trùng vừa), 3B (nhiễm trùng sâu) và 123D (tắc mạch).
• Tiến hành các cận lâm sàng thường qui: xét nghiệm sinh hóa, siêu âm, x quang.
• Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án.

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ

Có 93 bệnh nhân nhiễm trùng vết loét bàn chân đái tháo đường được lựa chọn vào nghiên cứu. Trung vị của tuổi là 59 (50-66,5). Giới nữ chiếm 58%. HbA1C trung bình trong nghiên cứu là 11±2,8 (%). Trước khi nhập viện: Tỉ lệ bệnh nhân có dùng kháng sinh trước nhập viện chiếm 94%, trong đó đa số không xác định được tên thuốc (63%). 69,9% bệnh nhân có thời gian bị loét chân dưới 4 tuần. Đa số vết loét ở vị trí ngón chân và nửa trước bàn chân (62,4%). Theo Phân độ Texas, đa số bệnh nhân có nhiễm trùng bàn chân với mức độ 2B (39,8%) và mức 123D chiếm 26,9%.

Số loại vi khuẩn cấy mọc trung bình trên một mẫu cấy là 1,27±0,6. Không có mối liên quan giữa cấy mọc nhiều loại vi khuẩn với các yếu tố diện tích vết loét, dùng kháng sinh trước nhập viện, tắc mạch, số lượng bạch cầu, CRP (p>0,05). Nhuộm Gram (+) có 34,4%, Gram (-) 35,5%, thấy cả 2 loại có 17,2%. Nhuộm Gram không có vi khuẩn chiếm 10,8%.Tỉ lệ phù hợp giữa kết quả nhuộm Gram và cấy là 75,3%. Khi kết quả nhuộm là Gram (+), cấy mọc tụ cầu 64%, trực trùng đường ruột 10% và liên cầu 7%. Khi kết quả nhuộm là Gram (-), cấy mọc là các vi trùng Gram âm như E.coli, Klebsiella, Proteus.Khi kết quả nhuộm có 2 loại Gram (+) và Gram (-), tỉ lệ cấy mọc 2 loại vi khuẩn là 81,3%. Tỉ lệ cấy mọc 2 vi khuẩn ở nhóm nhuộm thấy Gram (+) là 23,8%, khác biệt có ý nghĩa so với nhóm nhuộm Gram có 2 loại vi khuẩn (p=0,001).Tỉ lệ cấy mọc 2 vi khuẩn trong nhóm nhuộm thấyGram (-) là 17,5%, khác biệt có ý nghĩa so với nhóm nhuộm thấy 2 vi khuẩn (p=0,000).

Nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác nhau về chủng vi trùng giữa các mức độ nhiễm trùng loét bàn chân theo phân độ Texas. Vi khuẩn thường gặp nhất là S.aureus (36,6%), kế đó là E.coli (18%) và Entercoccus (12%). Các vi trùng đa kháng Pseudomonas chiếm 8% và Acinetobacter baumanii chiếm 5%. Các kháng sinh còn hữu hiệu (nhạy cảm >80%) bao gồm Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin, Colistin, Ertapenem.Kháng sinh còn nhạy cảm khá (60-80%) gồm Piperacillin/Tazobactam, Cefoperazone/Sulbactam và Moxifloxacin.Kháng sinh đề kháng >40% gồm nhóm Ciprofloxacin và Levofloxacin, các Cephalosporin thế hệ 3 và bao gồm cả Imipenem.Các kháng sinh đề kháng nhiều >80% gồm Clindamycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole.

S.aureus kháng 90% với Imipenem, Oxacillin và Clindamycin.Tỉ lệ MRSA chiếm 94%. E.coli kháng 80-90% với Quinolone và Cephalosporin thế thệ 3, trừ dạng phối hợp Cefoperazone/Sulbactam. Pseudomonas chỉ nhạy 100% với Colistin, xuất hiện kháng thuốc 20% với Imipenem, Amikacin và Piperacillin/Tazobactam. Tương tự, A.baumanii nhạy 100% với Colistin, kháng >80% với các kháng sinh phổ rộng Imipenem, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidime.

Tỉ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và kết quả cấy là 61,3%. Giữa các phân độ Texas, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,119).

BÀN LUẬN

Dân số nghiên cứu: Có tình trạng kiểm soát đường huyết kém, đây là yếu tố thúc đẩy đến nhiễm trùng chân. Các nghiên cứu về nhiễm trùng chân trong thời gian gần đây cho thấy HbA1C đều ở mức rất cao: kết quả của chúng tôi là 11%, Lê Quốc Tuấn là 11%[4] và  Mai Trọng Trí là 10,8%[2]. Tỉ lệ bệnh nhân có dùng kháng sinh trước nhập viện rất cao do bệnh nhân tự mua hoặc theo ý kiến của người bán thuốc. Chỉ những trường hợp có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới mới ghi nhận được tên kháng sinh chiếm tỉ lệ 44%.

Đặc điểm vết loét: Thời gian loét chân trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần dưới 4 tuần chiếm 69,9%. Điều này phù hợp với kết quả cấy S.aureus chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, vì vết loét cấp tính thì tác nhân gây bệnh thường gặp là Gram (+), đặc biệt là S.aureus và Streptococcus[6]. Vị trí vết loét ở ngón chân và nửa trước bàn chân chiếm 62,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Trần Trọng Tri[3], Mai Trọng Trí[2] và Slater [13] có tỉ lệ lần lượt là 65,3%, 55,5% và 57,1%. Điều này phù hợp với cơ chế tổn thương và diễn tiến bệnh của bàn chân đái tháo đường. Nửa trước bàn chân là vị trí thường gặp vết loét nhất [10].

Đặc điểm vi sinh:Trung bình có 1,27±0,6 vi khuẩn trên một vết loét, tương tự nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (1,24±0,43)[4] và Mai Trọng Trí (1,2±0,6)[2]. Kết quả này thấp hơn của Nguyễn Trần Trọng Tri (1,71±0,76) [3]và Pathare [11]với 3,07 chủng vi khuẩn cho một mẫu cấy (46). Tuy nhiên, chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa việc cấy mọc nhiều loại vi khuẩn và các yếu tố khác: diện tích vết loét, dùng kháng sinh trước nhập viện, tắc mạch (p>0,05).

Nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác nhau về chủng vi trùng giữa các phân độ Texas. S.aureus là chủng vi khuẩn thường gặp nhất, trong đó MRSA chiếm 94%. S.aureus kháng 90% với Imipenem, Oxacillin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole và Clindamycin.Như vậy trong 4 kháng sinh đường uống diệt S.aureus theo hướng dẫn của IDSA[9], chỉ còn lại Linezolid là nhạy cảm cao. E.coli đề kháng cao với Quinolone và Cephalosporin. Việc phối hợp Cephalosporin và Sulbactam là một chọn lựa có lợi. Pseudomonas kháng 20% với Piperacillin/Tazobactam – thuốc được IDSA khuyến cáo điều trị Pseudomonas.Tương tự, A.baumanii kháng các kháng sinh phổ rộng gồm Imipenem, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidime. Colistin hiện là chọn lựa cuối cùng khi nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng.

Các kháng sinh nhạy cảm cao có 9 loại, gồm nhóm diệt Gram âm như Meropenem, Ertapenem, Amikacin và các kháng sinh diệt S.aureus mới như Teicoplanin, Linezolid, Tigecycline. Với những nhiễm trùng chân nặng, phối hợp Carbapenem và Vancomycinđược lựa chọn.Trường hợp dị ứng Vancomycin, có thể thay bằng Teicoplanin hoặc Linezolid.Tỉ lệ đề kháng Imipenem trong nghiên cứu của chúng tôi là 42%. Kết quả đề kháng Cephalosporin thế hệ 3 của chúng tôi tăng cao so với của Mai Trọng Trí 2013[2] và Nguyễn Trần Trọng Tri 2005 [3]với tỉ lệ đề kháng Ceftriaxon lần lượt là 46%, 40%, 21,4%; tỉ lệ đề kháng với Cefepime lần lượt là 40%, 20%, 6,4%.  Dạng phối hợp Piperacillin/Tazobactam và Cefoperazone/Sulbactam còn nhạy cảm tương đối cao (62%) và có thể được chọn làm kháng sinh ban đầu cho nhiễm trùng chân đái tháo đường. Các kháng sinh đề kháng cao gồm Clindamycin, Oxacillin và Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Điều này có thể là do bệnh nhân đã dùng các kháng sinh này đường uống trước khi nhập viện.

Tỉ lệ tương hợp giữa nhuộm Gram và cấy trong nghiên cứu của chúng tôi là 75,3%. Kết quả nhuộm Gram là một thông tin hữu ích hỗ trợ việc chọn lựa kháng sinh ban đầu trong thời gian 3 ngày chờ đợi kết quả cấy. Trong trường hợp kết quả cấy mọc nhiều loại vi khuẩn, kết quả nhuộm Gram là bằng chứng cho chủng vi khuẩn ưu thế trên vết thương và giúp ra quyết định kháng sinh phù hợp. Khi kết quả nhuộm tìm thấy cả 2 loại vi khuẩn Gram(+) và Gram(-) thì phối hợp kháng sinh diệt Gram(+) và Gram (-) là lựa chọn hợp lý cho đến khi có kết quả cấy.

Tỉ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và kết quả cấy của chúng tôi (61,3%) cao hơn so với của tác giả Richard [12] tại Pháp năm 2010 (tỉ lệ phù hợp 44%) và Phan Thị Kim Ngân[1] năm 2014 (tỉ lệ phù hợp 57,8%). Nhóm tắc mạch có tỉ lệ phù hợp 72%, nhưng khác biệt với các nhóm khác không có ý nghĩa thống kê.

KẾT LUẬN

Trên 93 trường hợp nhiễm trùng vết loét bàn chân đái tháo đường:

1. Vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế (57%). Nhưng S.aureus là vi khuẩn thường gặp nhất kể cả trong dân số chung và trong 4 nhóm phân độ Texas. Nhóm bệnh nhân bị nhiễm trùng sâu, vi trùng thường gặp tiếp theo là Enterobacteriaceae và Enterococcus. Nhóm bệnh nhân bị tắc mạch, vi trùng thường gặp E.coli.
2. Vi khuẩn S.aureus nhạy cảm với Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid; 90%trường hợp kháng với Clindamycin và Oxacillin; 75% trường hợp kháng với Trimethoprim/Sulfamethoxazole. E.coli nhạy cảm với nhóm Carbapenem và Amikacin, đề kháng cao, trên 80% kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và Quinolone. Các vi khuẩn Gram âm đa kháng nhạy cảm 100% với duy nhất Colistin.
3. Tỉ lệ phù hợp giữa kết quả cấy và kháng sinh ban đầu là 61,3%, tỉ lệ này là 72% ở nhóm tắc mạch

TÓM TẮT

MỤC TIÊU: Xác định phổ vi trùng và tỉ lệ phù hợp kháng sinh ban đầu của vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm trùng. PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu tiền cứu, quan sát. Đối tượng: bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có vết loét nhiễm trùng ở bàn chân tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2015 đến 9/2015. Phân độ nhiễm trùng chân theo Phân độ Texas. Vết thương được rửa và cắt lọc sạch, lấy mẫu vi sinh trước khi chỉ định kháng sinh, gửi nhuộm Gram và cấy trong vòng 60 phút. KẾT QUẢ: Có 93 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu.Tuổi trung bình là 59. HbA1c trung bình là 11%. Đa số bệnh nhân (39,8%)có loét nhiễm trùng bàn chân ở mức độ 2B theo phân độ Texas.Tỉ lệ dùng kháng sinh trước nhập viện là 94%. Số chủng vi khuẩn trung bình trên mỗi mẫu cấy là 1,27 ± 0,6. Vi khuẩn thường gặp là :S.aureus (36,6%), E.coli (18%). Tỉ lệ phù hợp giữa kết quả nhuộm Gram và cấy vi trùng là75,3%. S.aureus: Nhạy cảm với Vancomycin, Linezolid; 90% đề kháng với Clindamycin. E.coli: Nhạy cảm với Carbapenem và Amikacin;Trên 80% E.coli đề kháng với Cephalosporin thế hệ 3.Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp kết quả cấy là 61,3%. KẾT LUẬN: Trên vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm trùng,S.aureus là chủng vi khuẩn thường gặp nhất, tiếp theo là E.coli.Một số kháng sinh bị đề kháng nhiều như clindamycin, cephalosporin.Có sự phù hợp cao(75,3%) giữa kết quả nhuộm Gram và cấy vi trùng.Tỉ lệ Kháng sinh ban đầu lựa chọn có sự phù hợp với kết quả cấy là 61,3%. Đề xuất nên sử dụng phương pháp nhuộm Gram để nhanh chóng nhận diện loại vi khuẩn khi bệnh nhân mới nhập viện giúp lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp.

Từ khóa: đái tháo đường, nhiễm trùng vết loét bàn chân, đề kháng kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phan Thị Kim Ngân và Nguyễn Thị Bích Đào (2014). “Vi khuẩn học của nhiễm trùng vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2″. Luận văn tốt nghiệp nội trú  Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh.
2. Mai Trọng Trí (2015). “Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét khuẩn bàn chân đái tháo đường”. Luận văn tốt nghiệp Nội trú Đại học Y dược Tp HCM.
3. Nguyễn Trần Trọng Tri (2005). “Vi khuẩn học của nhiễm trùng mô mềm chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường”. Luận văn Thạc sĩ  Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
4. Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Bích Đào, Nguyễn Thị Lệ (2012). “Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(1), tr. 390-393.

 

5. Prompers, L., et al. (2008). “Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study“. Diabetologia, 51(10), pp. 1826-1834.
6. Abdulrazak, A., et al. (2005). “Bacteriological study of diabetic foot infections“. J Diabetes Complications, 19(3), pp. 138-41.
7. American Diabetes Association (2014). “Standards of medical care in diabetes–2014“. Diabetes Care, 37 Suppl 1, pp. S14-80.
8. Bader, M.S. (2008). “Diabetic foot infection“. Am Fam Physician, 78(1), pp. 71-9.
9. Lipsky, B.A., et al. (2012). “2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections“. Clin Infect Dis, 54(12), pp. e132-73.
10. Munshi M.N., L.L.A., Geriatric Diabetes, C. Press, Editor. 2007.
11. Pathare, N.A., et al. (1998). “Diabetic foot infections: a study of microorganisms associated with the different Wagner grades“. Indian J Pathol Microbiol, 41(4), pp. 437-41.
12. Richard, J.L., et al. (2011). “Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study“. Diabetes Metab, 37(3), pp. 208-15.
13. Slater, R.A., et al. (2004). “Swab cultures accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds not involving bone“. Diabet Med, 21(7), pp. 705-9.