Mối liên quan giữa chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow sau điều trị

MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP

VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN BASEDOW SAU ĐIỀU TRỊ ¹³¹I

Vũ Thị Hiên^1, Nguyễn Thu Hương²

1. Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên

2. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

 SUMMARY

Relationship between hemodynamic indicators at thyroid artery and some sub clinical and clinical features in patients with basedow after treatment by ¹³¹I

 Using¹³¹I to treat hyperthyroidosis by Basedow is a method being applied widely andtaking an effect clearly. In the treatment of Basedow, hemodynamic status in thyroid associated with disease’s levels is an important base to appreciate activity level of Basedow. Objective: Toidentify relationship between hemodynamic indicators at thyroid arteryincluding Peak Systolic Velocity(PSV), End Diastolic Velocity(EDV), Mean Blood Flow(MBF), Resistive Index (RI) and Pulse Index(PI) and some sub clinical and clinical features in 42 patients with basedow after treating by ¹³¹I. Results: MBF, PSV, EDV increased with heart rate significantly (P <0.001), PI and RI was not associated significantly (P> 0.05). MBF, PSV, EDV increased with the increase of thyroid volume by ultrasound. RI, PI was not associated significantly with the thyroid volume. MBF, PSV, PDV correlatedpositively tight to very tight with T3, FT4 levels. RI and PI not scorrelated with T3 and FT4 levels. MBF, PDV, EDV correlated negatively moderately with TSH levels.RIand PI not scorrelated with THS.

Keywords:  Basedow,treatment by¹³¹I, hemodynamic indices in thyroid.

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cường chức năng tuyến giáp dẫn tới hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và  tổ chức tạo ra tình trạng nhiễm độc hormone giáp trạng và gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân. Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển nhiều hơn. Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp đã biến TG thành bướu mạch.

Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn thân và tại TG [1], [2], [3]. Các CSHĐ xác định bằng phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch TG bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV), vận tốc trung bình dòng chảy (MBF), chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số đập (PI) liên quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [6], [7], [8]. Sử dụng ¹³¹I để điều trị cườngchức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ trị chuyển hóa bằng iod phóng xạ ¹³¹I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ hormon và thể tích TG [1], [2], [5].

Trong điều trị bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa  chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng ¹³¹I.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

42 bệnh nhân Basedow đã được điều trị bằng ¹³¹I.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

– Basedow đã được điều trị bằng ¹³¹I theo phác đồ thống nhất.

– Thời gian sau điều trị ¹³¹I ≥ 3 tháng.

2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng

– Tiền sử hoặc hiện tại đang mắc các bệnh tim mạch kết hợp

– Bệnh nhân Basedow có biến chứng suy tim, rung nhĩ

– Đã phẫu thuật TG trước khi điều trị ¹³¹I

– Hình ảnh siêu âm mạch máu TG không đạt yêu cầu để xác định các CSHĐ

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích: tất cả BN Basedow được điều trị bằng ¹³¹I tái khám tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

* Khai thác các thông tin chung: tuổi, giới, dân tộc, địa chỉ…

* Lâm sàng:

+ Các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, run tay…

+ Khám thực thể: Khám tim mạch, khám da, khám bàn tay, khám tuyến giáp, khám mắt.

* Cận lâm sàng:

+ Công thức máu, hóa sinh máu, định lượng hormone tuyến giáp, TSH.

+ Siêu âm TG xác định thể tích và các CSHĐ.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Bảng 3.1. Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim sau điều trị

* Nhận xét: Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV tăng dần theo tần số tim có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). RI và PI khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tần số tim (p > 0,05).

 Bảng 3.2. Mối liên quan giữa CSHĐ với thể tích tuyến giáp sau điều trị

* Nhận xét:

Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV tăng dần khi thể tích TG tăng.RI, PI khác biệt  không có ý nghĩa thống kê khi TG có thể tích khác nhau.

Bảng 3.3. Mối tương quan giữa CSHĐ với T3 sau điều trị

* Nhận xét: MBF, PSV, EDV tương quan thuận mức độ chặt đến rất chặt có ý nghĩa với nồng độ T₃. RI, PI tương quan không có ý nghĩa với nồng độ T_3.

Bảng 3.4. Mối tương quan giữa CSHĐ với FT4 sau điều trị

* Nhận xét: MBF, PSV, EDV tương quan thuận mức độ chặt có ý nghĩa với nồng độ FT₄.

RI, PI tương quan không có ý nghĩa.

 Bảng 3.5. Mối tương quan giữa CSHĐ với TSH sau điều trị

* Nhận xét: MBF, PDV, EDV tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa với nồng độ TSH sau điều trị. RI và PI tương quan không có ý nghĩa với TSH sau điều trị. 

Bảng 3.6. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị

* Nhận xét: Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV giữa các nhóm sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê. RI, PI khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 4. BÀN LUẬN

Giá trị trung bình của các CSHĐ tại động mạch TG tăng có ý nghĩa với tăng tần số tim sau điều trị ngoại trừ RI và PI. Tăng tần số tim là biểu hiện của tình trạng tim tăng động, thường kèm theo với tăng sức bóp cơ tim. Ở BN Basedow trong giai đoạn nhiễm độc hormon giáp trạng đã gây biến đổi chức năng của hệ tim mạch và hậu quả là tăng cung lượng tim, tăng sức co bóp của cơ tim làm nhịp tim tăng lên. Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến sự biến đổi các CSHĐ tại động mạch TG. Chính vì vậy mà trên bệnh nhân Basedow nhịp tim càng nhanh thì biến đổi các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp càng nhiều.

Sau khi điều trị BN trở về bình giáp, tần số tim trở về bình thường. Vì vậy mối liên quan có ý nghĩa giữa MBF, PSV, EDV với tần số tim sau điều trị  cũng là những kết quả logic. Vì mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa tìm thấy mối liên quan giữa RI và PI với tần số tim.

Khi phân tích mối liên quan giữa giá trị trung bình của các CSHĐ tại động mạch TG ở BN Basedow với độ lớn của TG xác định trên siêu âm lại tìm được kết quả có ý nghĩa sau điều trị. Nguyên lí của phương pháp điều trị Basedow bằng iod phóng xạ ¹³¹I là sử dụng bức xạ β của ¹³¹I để làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa BN từ trạng thái cường giáp về trạng thái bình giáp. Dưới tác dụng ion của tia β các tế bào TG bị tổn thương và hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị sơ hóa dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng [1]. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình các chỉ số MBF, PSV, EDV ở BN Basedow sau điều trị đều liên quan có ý nghĩa với độ lớn của TG trên siêu âm.

Mối liên quan có ý nghĩa của các CSHĐ với độ lớn của TG cũng đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và đưa ra một số kết quả tương đương với kết quả trong nghiên cứu này. Hari Kumar KV và cộng sự năm 2008 nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa độ lớn của TG với PSV, theo đó TG càng lớn thì giá trị của PSV càng tăng ở BN giai đoạn cường giáp. Sau điều trị về bình giáp thì cùng với mức độ giảm độ lớn của TG thì PSV cũng dần trở về bình thường, tương ứng với kết quả của PSV là 92 ± 13cm/s trước điều trị có thể tích TG là 36cm³ và 20,4 ± 2,4cm/s sau điều trị có thể tích TG là 24cm³; p < 0,05 [8].

Tăng nồng độ hormon TG gây biến đổi nhiều chỉ số hình thái và chức năng của các cơ quan và tổ chức mà rõ nét nhất là hệ tim mạch. Những thay đổi về đặc điểm giải phẫu, chức năng hệ thống mạch máu TG là hình ảnh thu nhỏ phản chiếu những biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Basedow. Dưới tác dụng trực tiếp của hormon TG gây phì đại tuyến, tăng sinh nhu mô, tăng sinh mạch máu, mở các cầu nối động – tĩnh mạch tại tuyến biến TG thành bướu mạch. Với mối quan hệ nhân quả đó thì các CSHĐ sẽ có mối tương quan với nồng độ hormon TG. Sau khi điều trị bằng ¹³¹I, chức năng TG dần trở về trạng thái bình giáp, nồng độ hormon của tuyến giảm dần phụ thuộc vào kết quả điều trị. Thông thường mỗi BN chỉ cần uống một lần thuốc (một liều ¹³¹I), tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 đến 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng, đồng thời ¹³¹I thường phát huy hiệu quả sau 6 đến 8 tuần và tỷ lệ nhược giáp tăng dần theo thời gian nên việc tái khám ở các thời điểm khác nhau có thể sẽ cho các kết quả khác nhau. Vì thời gian có hạn nên nghiên cứu này chỉ theo dõi được BN sau điều trị tại một thời điểm 3 tháng, vì vậy chưa thực sự tiên lượng được sự tái phát của bệnh.  Kết quả nghiên cứu cho thấy các chỉ số MBF, PSV, EDV tương quan thuận mức độ chặt đến rất chặt với nồng độ T₃ và FT₄ sau điều trị, hệ số tương quan giao động trong khoảng  0,69 đến 0,76; p <0,01, p < 0,05. Điều đó chứng tỏ mối liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số đánh giá vận tốc, lưu lượng dòng chảy với nồng độ T₃ và FT₄ ở BN Basedow với hiệu quả của phương pháp điều trị. Nồng độ T₃ và FT₄ càng tăng cao thì giá trị của các chỉ số này cũng gia tăng. Các chỉ số RI và PI đều tương quan không có ý nghĩa với cả nồng độ T₃ và FT₄ sau điều trị (p > 0,05).

TSH là một chỉ số hormon nhạy cảm, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán cường chức năng TG nói chung và bệnh Basedow nói riêng và cũng được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

Một số tác giả nước ngoài đã xác lập được mối tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa giữa một số chỉ số vận tốc, lưu lượng dòng máu TG với nồng độ TSH. Corona G và cộng sự năm 2008 nhận thấy giữa PSV và TSH ở BN Basedow có mối tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa (r = 0,373; p < 0,05) [7].

Giải thích tại sao TSH là một chỉ số có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh Basedow và tương quan chặt chẽ với mức độ hoạt động của bệnh song lại không tương quan có ý nghĩa với các CSHĐ trong khi các chỉ số này tương quan chặt chẽ có ý nghĩa với nồng độ hormon TG có thể cho rằng: trị số TSH huyết thanh ở BN Basedow là rất thấp. Có rất nhiều trường hợp do nồng độ TSH ở mức quá thấp nên với độ nhạy của máy xét nghiệm không chuẩn được để đưa ra một giá trị cụ thể chính xác mà chỉ cho kết quả tương đối, ví dụ TSH < 0,001µIU/ml.

Với một số BN có kết quả như vậy khi phân tích nồng độ của TSH thì đa số kết quả sẽ đều có giá trị tương đối. Đó là lí do không xác định được mối tương quan có ý nghĩa giữa các CSHĐ tại TG với nồng độ TSH ở BN Basedow. Những trường hợp xác định được mối tương quan có ý nghĩa giữa các CSHĐ tại TG với nồng độ TSH có thể là do kết quả của chỉ số được tính toán cụ thể, chính xác, hơn nữa nếu có tương quan thì mối tương quan đó cũng ở mức độ ít hoặc cũng không xác định được như kết quả nghiên cứu của Bogazzi F và cộng sự [6].

Tuy nhiên trong nghiên cứu này kết quả sau điều trị lại tìm thấy sự tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa giữa MBF, PSV, EDV với nồng độ TSH (r = – 0,3 – 0,35; p < 0,05). Có lẽ vì TSH là một chỉ số hormon rất nhạy cảm. Sau điều trị bằng ¹³¹I  chức năng TG giảm dần. Tại thời điểm 3 tháng, một số BN còn cường giáp, một số BN trở về bình giáp, một số BN nhược giáp. Chỉ số TSH sau điều trị tăng rõ ở các mức độ khác nhau: Có một số BN nồng độ TSH còn ở giới hạn thấp (52,4%) gặp ở nhóm BN còn cường giáp và bình giáp) nhưng được xác định giá trị cụ thể, điều này phù hợp với quan điểm của một số tác giả là sau khi điều trị BN trở về bình giáp khi xét nghiệm T₃ và FT₄ trở về bình thường còn TSH có thể trở về bình thường hoặc vẫn còn ở giới hạn thấp hơn bình thường [3], [5]; 28,6% trường hợp có nồng độ TSH ở giới hạn bình thường, 19,01% trường hợp có nồng độ TSH ở giới hạn tăng thậm chí rất cao (45µIU/ml), chủ yếu gặp ở nhóm BN nhược giáp nên khi xác định mối tương quan giữa giá trị trung bình của nồng độ TSH với CSHĐ sau điều trị lại tìm thấy sự tương quan có ý nghĩa. Vậy cùng với sự thay đổi nồng độ TSH sau điều trị thì giá trị của các CSHĐ có thể giúp theo dõi và tiên lượng kết quả sau điều trị Basedow bằng ¹³¹I tại các thời điểm khác nhau.

Wang CY năm 2001 đã phân tích mối tương quan giữa RI và PI với nồng độ TSH ở BN Basedow để đánh giá hiệu quả điều trị. Tác giả đã xác định được điểm cắt giới hạn của TSH = 0,7IU/ml là mức có thể áp dụng trong quá trình điều trị, theo dõi và ngừng điều trị [9].

Khi so sánh giá trị trung bình của các CSHĐ tại động mạch TG ở BN Basedow giữa các nhóm dựa vào tình trạng chức năng TG dưới tác dụng của biện pháp điều trị đã nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) ngoại trừ RI và PI.

Tình trạng bình giáp và nhược giáp sau điều trị được xác định dựa vào một số triệu chứng lâm sàng, nồng độ hormon cũng như sự biến đổi của một số đặc điểm giải phẫu, chức năng mạch máu TG. Sau điều trị, giá trị trung bình của CSHĐ thuộc nhóm BN còn cường giáp có giá trị cao nhất và thấp nhất là nhóm BN nhược giáp. Kết quả này có liên quan trực tiếp đến sự thuyên giảm của các triệu chứng lâm sàng và nồng độ hormon TG sau điều trị.  Chính vì vậy mà các CSHĐ tại động mạch TG sau mỗi phương pháp điều trị có giá trị trong việc chỉ định, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh.

Tóm lại, siêu âm Doppler mạch máu TG là phương pháp thăm dò không chảy máu, thuận tiện, tiết kiệm thời gian, kinh phí và có ý nghĩa trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh . Các CSHĐ mạch máu TG trong đó đáng chú ý là MBF, PSV, EDV ở BN Basedow đều có giá trị chẩn đoán cao tương đương so với T₃, FT₄. Đây cũng chính là lí do, là cơ sở cho việc áp dụng rộng rãi các CSHĐ của TG vào chẩn đoán, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh sau điều trị, đặc biệt là điều trị bằng ¹³¹I cần phải theo dõi lâu dài.

 TÓM TẮT

Sử dụng ¹³¹I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Trong điều trị bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giápbao gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV), vận tốc trung bình dòng chảy (MBF), chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số đập (PI) với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở 42 bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng ¹³¹I. Kết quả cho thấy: MBF, PSV, EDV tăng dần theo tần số tim (P<0,001), PI và RI liên quan không có ý nghĩa (P>0,05). MBF, PSV, EDV tăng đồng thời với tăng thể tích tuyến giáp trên siêu âm. RI, PI liên quan không có ý nghĩa với thể tích tuyến giáp. MBF, PSV, PDV có mối tương quan thuận mức độ chặtđến rất chặt với nồng độ T3, FT4. RI và PI tương quan không có ý nghĩa với nộng T3 và FT4.MBF, PDV, EDV tương quan nghịch mức độ vừa với nồng độ TSH.  RI và PI tương quan không có ý nghĩa với TSH.

Từ khóa: Bệnh Basedow, điều trị bằng ¹³¹I,chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Y học hạt nhân HVQY (2010), Giáo trình Y học hạt nhân (Giảng dạy đại học), Quân đội nhân dân.
2. Nguyễn Lan Hương, Nguyễn Hữu Nghĩa (2009), “Đánh giá kết quả điều trị 5170 bệnh nhân Basedow bằng ¹³¹I tại viện YHP và UBQĐ”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 4, số đặc biệt, 9/20009, tr.104-108.
3. Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Bùi Thanh Huyền (2001), “Tỷ lệ suy giáp trạng ở bệnh nhân Basedow sau điều trị ¹³¹I”, Tạp chí thông tinY dược học,30-33.
4. Thái Hồng Quang (2008), Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học, tr. 111-122.
5. Nguyễn Danh Thanh, Phan Văn Dân (2010), “Kết quả điều trị Basedow bằng đồng vị phóng xạ ¹³¹I ở khoa Y học hạt nhân bệnh viện 103”,Tạp chí Y học quân sự, tr.123-125.
6. Bogazzi F., Manetti L., Bartalena L., Grasso L (2002), “Thyroid vascularity is increased in patients with active acromegaly”, Clin Endocrinol (Oxf), 57 (1), pp. 65-70.
7. Corona G., Biagini C., Rotondi M. et al (2008), “Correlation between, clinical, biochemical, color Doppler ultrasound thyroid parameters, and CXCL-10 in autoimmune thyroid diseases”, Endocr J., 55 (2), pp. 345-50.
8. Hari Kumar K.V., Pasupuleti V., Jayaraman M. et al (2009), “Role of thyroid Doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis”, Endocr Pract, 15 (1), pp. 6-9.
9. Wang C.Y., Chang T.C. (2001), “Thyroid Doppler ultrasonography and resistive index in the evaluation of the need for ablative or antithyroid drug therapy in Graves’ hyperthyroidism”, J Fomos Med Assoc, 100 (11), pp. 753-7.