Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc với tình trạng kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VỚI TÌNH TRẠNG

KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tạ Kim Anh cùng tập thể điều dưỡng khoa Điều trị Ban ngày

Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ABSTRACT

Relationship between adherencewith oral hypoglycaemic agentsand glycaemic control among the out-patientswith diabetes mellitus 

Background: Adherence with oral hypoglycaemic agent is crucial to achieve optimal glycaemic control. The 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) has been frequently used, yet the association between MMAS‐8 score and glycaemic control among diabetes outpatients in National hospitalof Endocrinology VietNamis largely unknown. Objective: The present study aimed to determine the relationship between adherence measured from a validated version in Portuguese of the MMAS-8 and glycaemic control among diabetes outpatients in National hospital of Endocrinology Viet Nam. Methods: A cross-sectional study was carried out with diabetesoutpatients older than 40 years, treated in National hospital of Endocrinology VietNam, through interviews and HbA1c measurements, between January and May 2018. Adherence was determined by MMAS-8 version translated for this study. The patients were considered adherent when they had a score equal to 8 at the MMAS-8. Results: From 450outpatients with an average age of 53.7 years (SD 9.7) and male proportion of 46.5%, the average HbA1c was 7.5% (SD 1.1%), and 55.0% had poor glycaemic control. The proportion of poor medication adherence (MMAS-8 ≤ 6) was 35.5%.The prevalence of medication adherence among the 450outpatients studied was 19.5%. The MMAS-8 score had a weak and negative correlation with HbA1c level ( r = -0,27, p < 0,05). Health Insurance and cost of treatment factors can effect to non-adherence (p < 0,001). Conclusion: The prevalence of medication adherence among the 450outpatients studied was 19.5%. The MMAS‐8 score had a weak and negative correlation with HbA1c level (r = -0,27, p < 0,05). Health Insurance and cost of treatment factors can effect to non-adherence (p < 0,001).

Key words: Diabetes type 2, Medication adherence

TÓM TẮT

Mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc với tình trạng kiểm soát glucose máu và yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú tại BV Nội tiết Trung ương năm 2018. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính. Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là 450 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Kết quả: Tuổi trung bình của BN là 53,7 ± 9,7. Tỷ lệ nam là 46,5%, nữ 53,5%. Nồng độ HbA1c trung bình 7,5 ± 1,1% trong đó 66,67% BN có kiểm soát glucose máu kém. Tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở mức kém ( điểm MMAS-8 < 6) chiếm 35,5%. Có 19,5% BN tuân thủ điều trị ở mức tốt. Có mối liên quan giữa điểm MMAS-8 và nồng độ HbA1c (p < 0,05). Các yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị là không có BHYT (OR = 3,99, p < 0,001), có khó khăn về chi phí trong điều trị ( OR = 5,57, p < 0,001). Kết luận: Tỉ lệ tuân thủ điều trị tốt chiếm tỉ lệ thấp (19,5 %). Có mối liên quan giữa điểm MMAS-8 và nồng độ HbA1c (p < 0,05). Các yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị là không có BHYT (OR = 3,99, p < 0,001), có khó khăn về chi phí trong management ( OR = 5,57, p < 0,001).

Từ khóa: Đái tháo đường typ2, tuân thủ điều trị.

Chịu trách nhiệm chính: Tạ Kim Anh

Ngày nhận bài: 01/10/2018

Ngày phản biện khoa học: 10/10/2018

Ngày duyệt bài: 15/10/2018

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh mạn tính, không lây nhiễm có tốc độ gia tăng nhanh chóng đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Bên cạnh đó, việc điều trị ĐTĐ không chỉ đơn giản vài tuần, vài tháng mà đó là quá trình điều trị suốt đời và phụ thuộc nhiều vào khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân bao gồm tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ luyện tập và tuân thủ tự kiểm soát glucose máu và tái khám định kì. Tuân thủ  đóng vai trò rất quan trọng trong hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, trên thực tế việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân là một vấn đề đáng báo động.

Năm 2003, Tổ chức y tế thế giới đã công bố có tới 50% BN mắc các bệnh mãn tính không tuân thủ điều trị thuốc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển[1].

Phòng khám bệnh viện Nội tiết Trung ương hàng ngày tiếp nhận gần 1200 bệnh nhân đến khám trong đó hơn 50% là bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên tỉ lệ BN tuân thủ điều trị thuốc là bao nhiêu, có mối liên hệ như thế  nào với tình trạng kiểm soát glucose máu thì vẫn chưa có câu trả lời. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc với tình trạng kiểm soát glucose máu và yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu

1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Nghiên cứu được tiến hành ở BN ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Tuổi >40 ( cả hai giới).

1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết TW cơ sở Thái Thịnh

2.2. Cỡ mẫu:

n: Cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiên cứu).

α: Mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%).

Z_1-α/2: Giá trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy (hoặc sai số α) xácđịnh, với độ tin cậy lấy ở ngưỡng 95% → Z_1-α/2 = 1,96.

p: tỷ lệ tuân thủ thuốc ở BN mắc các bệnh mãn tính (theo WHO tỷ lệ tuân thủ thuốc ở người mắc các bệnh mãn tính khoảng 50%) [1].

ε: Giá trị tương đối thường chọn 0,1 à 0,4 (ε = 0,1).

Tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu: n = 384

Trên thực tế chúng tôi chọn n = 450 BN.

2.3. Nội dung nghiên cứu:

• Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích, kí giấy đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Những BN này sẽ được đo huyết áp, khám nội chung sau đó phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn.

3. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

+ Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO năm 2001.

+ Đánh giá tuân thủ điều trị thuốc:

Chúng tôi sử dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ –
medication adherence questionaire – Morisky 8) làm thang đo tuân thủ điều trị. Trong đó theo Morisky,  mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi được đánh giá theo điểm số là 0 và 1 điểm. Và mức độ tuân thủ được phân loại dựa vào tổng số điểm đạt được.

Tuân thủ kém: 0- <6 điểm.

Tuân thủ trung bình: 6-< 8 điểm

Tuân thủ tốt: 8 điểm

1.Bạn có bao giờ quên không sử dụng thuốc không?	Có	Không
2. Có rất nhiều vấn đề làm chúng ta quên không sử dụng thuốc, 2 tuần gần đây bạn có quên không sử dụng thuốc không?
3.Có bao giờ bạn tự ý cắt giảm liều hoặc bỏ thuốc vì cảm thấy mệt hơnmà không thông báo cho bác sỹ của bạn biết không?
4.Có bao giờ bạn quên không mang thuốc khi đi du lịch hoặc ra khỏi nhà không?
5.Hôm qua bạn đã uống thuốc chưa?
6.Khi bạn cảm thấy các triệu chứng đã được kiểm soát, bạn có ngừng sử dụng thuốc không?
7.Một số người cảm thấy  không thoải mái với việc phải sử dụng thuốc hàng ngày, bạn có cảm thấy phiền toái với kế hoạch điều trị của mình không?
8.Bạn có gặp khó khăn khi phải ghi nhớ việc sử dụng thuốc không/ – Không bao giờ/ rất ít. – Một vài lần. -Thỉnh thoảng. – Thường xuyên

 4. Xử lý số liệu: Quản lý các số liệu thu được bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2003, phần mềm SPSS 16.0. Các số liệu thu được được tổng kết và xử lý theo thuật toán thống kê y học.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

Đặc điểm (N = 450)		Tuân thủ điều trị (n = 88)	Không tuân thủ điều trị (n = 362)
Tuổi	40-50	5 ( 38,46%)	107 ( 29,56%)
	50-60	4 (30,77%)	187 ( 51,66%)
	>60	4 (30,77)	68 ( 18,78%)
Giới	Nam	40 ( 45,45%)	169 ( 46,69%)
	Nữ	48  (54,54%)	193 ( 53,31%)
Số thuốc	1	46 (52,2%)	140 ( 38,67%)
	2-3	18 (20,45%)	152 ( 42%)
	4-5	15 ( 17,04%)	50 ( 13,81%)
	≥ 6	9 ( 10,22%)	20 ( 5,52%)
Thời gian điều trị đái tháo đường	< 1 năm	20 ( 22,73%)	120 ( 33,15% )
	1-2 năm	18 ( 20,45% )	78 ( 21,55%)
	2-4 năm	12 ( 13,63% )	45 ( 12,43% )
	> 5 năm	38 ( 43,18%)	119 ( 32,87% )
HbA1c*	< 7%	50 ( 56,82% )	100 ( 27,62%)
	≥ 7%	38 ( 43, 18% )	262 ( 72,37%)

*p = 0,001

Nhận xét:

• Không có sự khác biệt về tuổi, giới, số thuốc và thời gian điều trị giữa 2 nhóm có và không tuân thủ điều trị.
• Có sự khác biệt về HbA1c giữa 2 nhóm tuân thủ hay không tuân thủ điều trị. Ở nhóm tuân thủ điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không tuân thủ điều trị ( p = 0,001 ).

Bảng 2. Đặc điểm đối tượng tuân thủ điều trị tốt.

Đặc điểm ( N = 450 )		HbA1c
		< 7% ( n = 150)	≥ 7% ( n = 300)
Tuổi	40-50	45 ( 30%)	67 ( 22,33%)
	50-60	64 (42,67%)	127 ( 42,33%)
	>60	41 (27,33%)	106 ( 35,34%)
Giới	Nam	69 ( 46%)	140 ( 46,67%)
	Nữ	81  (54%)	160( 53,33%)
Số thuốc*	1	46 (30,67%)	140 ( 46,67%)
	2-3	78 (52%)	92 ( 30,67%)
	4-5	26 ( 17,33%)	28 ( 9,33%)
	≥ 6	9 ( 6%)	20 ( 6,67%)
Thời gian điều trị đái tháo đường*	< 1 năm	35 ( 23,33%)	105 ( 35% )
	1-2 năm	48 ( 32% )	48 ( 16%)
	2-4 năm	20 ( 13,33% )	37 ( 12,33% )
	> 5 năm	47 ( 15,67%)	110 ( 36,67% )

*p < 0,05

– Không có sự khác biệt về tuổi, giới với mức độ kiểm soát glucose máu

• Có sự khác biệt về số thuốc và thời gian điều trị ĐTĐ với mức độ kiểm soát glucose máu.

Bảng 3. Mối liên hệ giữa mức độ tuân thủ điều trị và tình trạng kiểm soát glucose.

	Kiểm soát tốt glucose máu		p
	Có ( n = 150 )	Không ( n = 300 )
Tuân thủ kém	15 (10%)	221 ( 73,67%)	< 0,05
Tuân thủ trung bình	35 ( 23,33%)	39 ( 13% )
Tuân thủ tốt	100 ( 66,67%)	40 ( 13,33 %)

Nhận xét: Khả năng tuân thủ điều trị càng cao càng tăng tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu.

Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị

Yếu tố	OR	Khoảng tin cậy	p
Không bảo hiểm y tế	3,99	2,2-7,5	< 0,001
Có khó khăn trong điều trị	5,59	3,07-10,1	< 0,001

4. BÀN LUẬN

Theo IDF, năm 2013 thế giới có 382 triệu người mắc ĐTĐ (chiếm 8,3% dân số) và dự kiến con số này sẽ tăng thêm 210 triệu người vào năm 2035. Có tới 80% số BN ĐTĐ đang sống ở các quốc gia chậm và đang phát triển trong đó có Việt Nam. Cứ 6 giây lại có 1 người chết do ĐTĐ trong đó tử vong do nguyên nhân tim mạch đứng hàng đầu[3].

Bên cạnh đó, việc điều trị ĐTĐ không chỉ đơn giản vài tuần, vài tháng mà đó là quá trình điều trị suốt đời và phụ thuộc nhiều vào khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân bao gồm tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ luyện tập và tuân thủ tự kiểm soát glucose máu và tái khám định kì. Tuân thủ điều trị đóng vai trò rất quan trọng trong hiệu quả điều trị.

Tuy nhiên, trên thực tế việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân là một vấn đề đáng báo động.

Năm 2003, Tổ chức y tế thế giới đã công bố có tới 50% BN mắc các bệnh mãn tính không tuân thủ điều trị thuốc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển [1].

Theo Tổ chức Y tế thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện
theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị” [1]; Ranial và Morisky cũng
đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi của
bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối
sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [2].

Đối với ĐTĐ, một số biện pháp không dùng thuốc cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát glucose máu và giúp bệnh nhân dễ dàng đạt mục tiêu điều trị VD chế độ ăn, chế độ luyện tập…

Tuy nhiên, các nghiên cứu đều đã khẳng định việc dùng thuốc đều đặn vẫn là yếu tố quyết định nhằm duy trì mức kiểm soát glucose máu.

Do vậy, trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi sử dụng khái niệm tuân thủ điều trị là tuân thủ dùng thuốc.

Cho đến hiện tại không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá tuân thủ điều trị thuốc. Đánh giá tuân thủ thuốc có thể dựa vào 2 phương pháp:

• Trực tiếp: Quan sát BN uống thuốc- độ chính xác cao nhưng tốn kém.
• Phương pháp gián tiếp: Dựa vào sự trả lời của BN về các hành vi liên quan đến điều trị. Đây là phương pháp dễ thực hiện, ít tốn kém nhưng phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu.

Trong các thang đo gián tiếp, việc lựa chọn công cụ tự khai báo có độ tin cậy
sẽ giúp cho việc thực hiện nghiên cứu khả thi và đạt được mục tiêu. Trong đó, bộ
câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – medication adherence questionaire –
Morisky 8) là một thang đo được áp dụng rộng rãi hơn cả trong rất nhiều nghiên
cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA, ĐTĐ. Bộ công cụ này có độ nhạylà 0,81 và độ tin cậy bên trong (Cronbach α = 0,61).

Tính theo thang điểm này thì tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở mức kém ( điểm MMAS-8 < 6) chiếm 35,5%. Có 19,5% BN tuân thủ điều trị ở mức tốt.

Kết quả này của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các tác giả khác trên thế giới VD tỉ lệ tại Iran là 74,8% [4], tại Nigeria là 72,5% [5] và tại Malaysia là 47% [6].

Sở dĩ có sự khác biệt như vậy là do có nhiều yếu tố tác động đến việc tuân thủ điểu trị. Một trong những yếu tố quan trọng nhất là việc BN có bảo hiểm y tế hay không và chi phí điều trị.

Ở các nước nói trên, hệ thống y tế được quản lí một các chặt chẽ, tuần dân hưởng BHYT chính vì vậy phần lớn BN không lo đến chi phí điều trị dẫn đến tăng cao tỉ lệ tuân thủ điều trị. Khi phân tích 2 yếu tố trên góp phần như thế nào đến việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân chúng tôi đã tìm thấy có mối tương quan chặt chẽ với OR lần lượt là 3,99 và 5,59 ( p < 0,05).

Tuân thủ điều trị thuốc giúp bệnh nhân kiểm soát glucose máu tốt hơn BN không tuân thủ điều trị.

Yếu tố số lượng thuốc điều trị ít ( từ 1 đến 3 loại ) có tỉ lệ tuân thủ điêu trị cao hơn. Điều này cũng góp phần quan trọng cho bác sĩ thực hành lâm sàng trong lúc kê đơn cần lưu ý thêm khả năng tuân thủ điều trị của BN để kê một cách hợp lí, an toàn và hiệu quả.

5. KẾT LUẬN

Tỉ lệ tuân thủ điều trị tốt chiếm tỉ lệ thấp (19,5 %). Có mối liên quan giữa điểm MMAS-8 và nồng độ HbA1c (p < 0,05). Các yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị là không có BHYT (OR = 3,99, p < 0,001), có khó khăn về chi phí trong điều trị (OR = 5,57, p < 0,001).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sabaté E, editor(2003):Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
2. E. Morisky ,A. Ang ,M. Krousel-Wood ,H.J. Ward (2008):“Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting ” The Journal of Clinical Hypertension, 10 (2008), pp. 348-354.
3. 3.     Nam Han Cho., David Whiting., Leonor Guariguata. et al.(2013)Executive summaryIn:Diabetes Atlas, Sixth edition: 11-14 http://www.idf.org/diabetesatlas.

4. Yekta Z, Pourali R, Aghassi MR (2011) Assessment of Self-Care Practice and Its Associated Factors among Diabetic Patients in Urban Area of Urmia, Northwest of Iran. J Res Health Sci. 2011 Jun 13; 11(1):33-8.
5. Pascal IG, Ofoedu JN, Uchenna NP, Nkwa AA, Uchamma GU (2012)Blood Glucose Control and Medication Adherence Among Adult Type 2 Diabetic Nigerians Attending A Primary Care Clinic in Under-resourced Environment of Eastern Nigeria. N Am J Med Sci. 2012 Jul; 4(7):310-5.
6. Ahmad NS, Ramli A, Islahudin F, Paraidathathu T (2013)Medication adherence in patients with type 2 diabetes mellitus treated at primary health clinics in Malaysia.Patient Prefer Adherence. 2013; 7():525-30.