Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

MỘT SÓ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

pgs.ts. Lê Đình Thanh¹, PGS.TS. Hoàng Trung Vinh²

1. Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh

2. Học viện Quân y

 SUMMARY

Some clinical and subclinical features of acute coronary syndrome in type 2 diabetes mellitus patients

 Objectives: To investigate some proportions, clinical and subclinical features of acute coronary syndrome (ACS) in type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients. Subjects and methods: 82 T2DM patients with ACS were diagnosed by clinical and subclinical examinations comprised coronary angiography. Results: 68.3% patients had angina. Acute myocardial infarction were seen in 68.3% patients, in which 80.4% patients had ST segment elevation and killip class III, IV were defined in 58.9% patients. Elevation of cardiac enzyme levels was seen in 80.5-87% patients. 92.7% patients had severe lesions of artery on coronary angiography images, in which 65.9% patients had lesions of all three branches of coronary artery, lesions of left anterior descending artery was seen in 95.1%. Conclusion: Clinical manifestations of ACS in T2DM patients were not typical but artery lesions on coronary angiography images were more severe and did not correspond with the different manifestations.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, angina.

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường typ 2 gây nhiều biến chứng cơ quan đích trong đó có bệnh động mạch vành, là biến chứng rất hay gặp gây nguy hiểm đến tính mạng. ở BN ĐTĐ typ 2 bệnh ĐMV trong đó có hội chứng mạch vành cấp có một số đặc điểm khác biệt trong biểu hiện, tiến triển và tiên lượng. hội chứng mạch vành cấp ở BN ĐTĐ typ 2 thường khởi phát không điển hình, tiến triển thầm lặng song diễn biến không thuận lợi. Nhận biết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp ở BN ĐTĐ typ 2, điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố  Hồ Chí Minh.

 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

82 BN ĐTĐ typ 2 có hội chứng mạch vành cấp được điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

– Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 trước đây.

– Có biểu hiện hội chứng mạch vành cấp dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng gồm NMCT cấp, CĐTN không ổn định.

– Được thăm khám và làm các xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán bệnh.

+ Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

– Đái tháo đường typ 2, đái tháo đường thứ phát.

– Đang có biến chứng cấp tính như hôn mê do tăng đường huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu chu kỳ.

– Mắc các bệnh nặng kèm theo như xơ gan, ung thư.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

+ Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

+ Thời gian: 3/2015 – 12/2016.

2.2.1. Nội dung nghiên cứu.

+ Khai thác bệnh sử liên quan đến bệnh ĐTĐ.

+ Hỏi triệu chứng cơ năng liên quan đến hội chứng mạch vành cấp: đau ngực, khó thở, choáng, vã mồ hôi.

+ Xét nghiệm: Ghi điện tim 12 đạo trình cơ bản, định lượng glucose, HbA1c, urê, creatinin, enzym CK, CK – MB, troponin T độ nhạy cao (hs TNT), chụp cản quang hệ thống động mạch vành.

2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu.

+ Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo tiêu chuẩn đồng thuận của ESC/ACCF/AHA năm 2007.

+ Chẩn đoán suy tim chỉ bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chuẩn của killip gồm 4 độ.

+ Phân chia mức độ hep ĐMV theo Hội tim mạch Việt Nam năm 2008.

– Độ 0: Động mạch vành bình thường.

– Độ 1: Động mạch vành hẹp nhẹ: < 50% khẩu kính.

– Độ 2: Động mạch hẹp vừa: 50 – 70%.

– Độ 3: Động mạch hẹp nặng: > 70%

– Độ 4: Động mạch hẹp rất nặng: > 95%

– Độ 5: Động mạch hẹp tắc hoàn toàn.

2.2.3. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu.

+ Số liệu xử lý bằng phần mềm Epidata 3.0.

+ Nghiên cứu không gây ảnh hưởng, gián đoạn điều trị cho bệnh nhân.

3. KẾT QUẢ

Bảng 1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân (n=82)

BN với tuổi ³ 60, dư cân hoặc béo, thời gian phát hiện bệnh ³ 5 năm, tăng huyết áp, glucose máu lúc đói ³ 70 mmol/l, HbA1c ³ 6,5% đều có tỷ lệ cao hơn so với mức còn lại của các chữ số tương ứng.

Bảng 2. Triệu chứng hoặc biểu hiện của BN khi nhập viện (n=82)

+ Đau ngực chỉ gặp ở 68,3%.

+ Một số trường hợp không đau ngực mà biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như hạ đường huyết, chóng mặt, mệt mỏi gặp với tỷ lệ 8,5% đến 10,9%. 

Bảng 3. Tỷ lệ BN dựa vào chẩn đoán lâm sàng (n=82)

Tỷ lệ BN NMCT cấp cao hơn so với đau thắt ngực không ổn định, trong đó có 19,6% trường hợp NMCT cấp không có ST chênh.

Bảng 4. Tỷ lệ BN NMCT theo phân loại Killip

BN NMCT cấp có biểu hiện các độ của killip trong đó suy tim cấp chiếm tỷ lệ cao nhất, killip độ 1 chiếm lệ thấp nhất.

Bảng 5. Tỷ lệ BN dựa vào biến đổi 1 số enzym (n=82)

BN có tăng các enzym tim dao động trong khoảng 80,5 – 87,8%.

 Bảng 6. Tỷ lệ BN dựa vào kết quả chụp động mạch vành (n=82)

+ Tổn thương ĐM liên thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Số BN tổn thương đồng thời cả 3 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Tổn thương ĐMV mức độ nặng (3-5) là chủ yếu trong đó rất nặng (tương ứng hẹp độ 4) chiếm tỷ lệ cao hơn so với tắc hoàn toàn (độ 5).

 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cũng có những yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB). Sự xuất hiện của các YTNC làm gia tăng tỷ lệ mắc BTTMCB. Thật vậy, các BN nghiên cứu có một số YTNC bao gồm tuổi ³ 60; nam giới, dư cân, béo, thời gian phát hiện bệnh ³ 5 năm, tăng huyết áp đều có tỷ lệ cao hơn so với mức ngược lại của chỉ số tương ứng. Các YTNC này là chung cho BTTMCB của những BN không có ĐTĐ. Tuy vậy, khi xuất hiện ở BN ĐTĐ thì mức độ nguy cơ càng tăng lên nhiều. ở BN ĐTĐ typ 2 còn có một YTNC chuyên biệt đó là mức kiểm soát glucose máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy nếu mức kiểm soát glucose máu kém sẽ gia tăng các biến chứng nói chung trong đó có BTTMCB. Bệnh nhân nghiên cứu có mức kiểm soát glucose máu chưa đạt mục tiêu dựa vào cả glucose máu lúc đói và HbA1c đều chiếm tỷ lệ cao hơn so với kiểm soát đạt mục tiêu. Tuy vậy nếu ở BN có biến chứng cấp tính mà ở đây là hội chứng mạch vành cấp có thể gây ra biến đổi glucose phản ứng theo cả 2 trạng thái tăng hoặc giảm hơn so với mức trước đó. [2], [3], [4], [6].

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Khi BN ĐTĐ typ 2 xuất hiện hội chứng mạch vành cấp sẽ có một số biểu hiện đầu tiên, các biểu hiền đó rất đa dạng, không điển hình như những BN với hội chứng mạch vành cấp mà không có ĐTĐ. Đau thắt ngực chỉ gặp ở 68,3% trường hợp. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nhận xét chung của nhiều tác giả là: BTTMCB kể cả nhồi máu cơ tim cấp ờ BN ĐTĐ typ 2 thường xuất hiện, tiến triển thầm lặng, ít điển hình, không có đau. [1], [5], [7]. Một số biểu hiện khác có thể gặp ở BN hội chứng mạch vành cấp không có ĐTĐ như trụy mạch, suy tim trái cấp tính, chóng mặt, mệt mỏi. Đặc điểm trên đây sẽ làm cho chẩn đoán bệnh khó hơn, muộn hơn. Trong số BN nghiên cứu có 8,5% trường hợp biểu hiện hạ đường huyết. Biểu hiện hạ đường huyết có thể không phải do kiểm soát quá chặt chẽ glucose trước đó mà chủ yếu là hiện tượng glucose phản ứng liên quan đến biến cố cấp tính. [7], [8].

Trong số BN được xác định có hội chứng mạch vành cấp thì chủ yếu là NMCT cấp tính. Trong số này có 80,4% trường hợp với ST chênh lên. Các trường hợp NMCT cấp không có ST chênh lên cũng là một đặc điểm hay gặp ở BN ĐTĐ và gây khó khăn cho chẩn đoán lâm sàng trước khi chụp ĐMV cản quang. [10], [8].

Một số đặc điểm lâm sàng cần nhấn mạnh đó là mức độ suy tim theo killip ở BN có NMCT cấp tính. Trong 56 trường hợp thì đa số có biểu hiện killip độ 2,3,4 đặc biệt trong đó có 33,9% suy tim cấp và 25,0% sốc tim. Đây đều là biểu hiện tiên lượng nặng của BN đã được nhiều tác giả nhận xét. [10], [8], [7]. Mặc dù đều được chẩn đoán là hội chứng mạch vành cấp song biến đổi các enzym tim kể cả hs TNT đều chỉ nhận thấy ở 80,5% đến 87,8%. Đặc diểm này cũng gây khó khăn hơn khi chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm. [9], [8].

Nếu so sánh mức dộ tổn thương trên kết quả chụp ĐMV sẽ nhận thấy có sự không tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tổn thương. Thật vậy có tới 92,7% trường hợp tổn thương mức độ nặng bao gồm mức rất nặng tương ứng hẹp > 95% và hẹp hoàn toàn (32,9%). Một đặc điểm khác cùng nhấn mạnh là vị trí và số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương.

Theo kết quả khảo sát thì tất cả các nhánh đều bị tổn thương với các tỷ lệ khác nhau trong đó ĐM liên thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó đến ĐMV phải. Bệnh nhân có số lượng 3 nhánh đồng thời bị tổn thương cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (65,9%). Như vậy có thể nhận xét: mức độ và số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương ở BN ĐTĐ là nặng hơn và nhiều hơn, hoàn toàn phù hợp với lý thuyết đã nêu cũng như thực tế quan sát của các tác giả [8], [7], [5].

5. KẾT LUẬN

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng mạch vành cấp ở 82 BN ĐTĐ typ 2 có kết luận.

+ Triệu chứng lâm sàng khi khởi phát và nhập viện ít điển hình chỉ có 68,3% trường hợp cơn đau thắt ngực.

+ Nhồi máu cơ tim cấp chiếm tỷ lệ cao hơn trong đó chỉ có 80,4% với ST chênh lên.

+ Số trường hợp với killip mức độ năng (3,4) chiếm tỷ lệ cao.

+  Tăng các enzym tim chỉ gặp ở 80,5% đến 87,8%.

+ Tổn thương trên chụp ĐMV: đa số thuộc mức độ nặng (92,7%); tổn thương đồng thời 3 nhánh là 65,9%, động mạch liên thất trước tổn thương ở 95,1% trường hợp.

 TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp (HC MVC) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 (BN ĐTĐ typ 2). Đối tượng và phương pháp: 82 BN ĐTĐ typ 2 có HC MVC được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng trong đó có chụp động mạch vành (ĐMV) cản quang. Kết quả: 68,3% trường hợp có cơn đau thắt ngực (CĐTN), 68,3% nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) với 80,4% trường hợp ST chênh lên và Killip độ 3,4: 58,9%. Tăng các enzym tim gặp ở 80,5% đến 87%. Tổn thương mức độ nặng trên chụp ĐMV: 92,7% trong đó 65,9% tổn thương đồng thời 3 nhánh, nhánh ĐM liên thất trước gặp ở 95,1%. Kết luận: Hội chứng mạch vành cấp ở BN ĐTĐ có biểu hiện lâm sàng ít điển hình nhưng mức độ tổn thương nặng hơn, không tương ứng với các biểu hiện khác.

Từ khóa: ĐTĐ typ 2, Hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Thanh Thủy, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Oanh Oanh (2016). Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng động mạch vành cấp. Tạp chí y học Việt Nam, số 440, tr 132-35.
2. K., Viswanathan. G.N., Marshall, S.M., et al. (2012). “Increased atherothrombotic burden in patients with diabetes mellitus and acute coronary syndrome: A rewiew of antiplatelet therapy”, Cardiology Research and Practice. 2012: 1-18.
3. C., Tardif. J.C., Bourassa, M.G. (2007). “Coronary heart disease in patients with diabetes – Part I: Recent and noninvasive management”, Journal of the American College of Cardiology. 49(6): 631-42.
4. C.Y., Li. R., Chan. J.Y., et al. (2011). “The value of admission HbA1c level in diabetic patients with acute coronary syndrome”, Clinical Cardiology. 34(8): 507-12.
5. S.M., Stewart. G.C., McCabe, C.H., et al. (2007). “Diabetes and mortality following acute coronary syndromes”, Joural of the American Medical Association. 298(7): 765-75.
6. V., Desouza. C., Asnani. S., et al. (2004). “Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes”, Endocrine Reviews. 25(1): 153-75.
7. V., Kovacic. J.C. (2014). “Acute coronary syndromes pathology, diagnosis, genetics, prevention and treatment”, Circulation Research. 114 1847-51.
8. F., Fahimfar. N., Khalili. D., et al. (2010). “New and known type 2 diabetes as coronary heart disease equivalent: results from 7.6 year follow up in a middle east population”, Cardiovascular Diabetology. 9(84): 1-8.
9. C., Karakas. M., Koenig. W. (2011). “Biomarkers for the prediction of type 2 diabetes and cardiovascular disease”, Clinical pharmacology & therapeutics.
10. M.C., Kini. A.S., Fuster. V. (2013). “Definitions and pathogenesis of acute coronary syndromes”, Hurst’s The heart, pp. 249-57.