Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến của u vỏ thượng thận ở trẻ em

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ DIỄN BIẾN CỦA U VỎ THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM 

Bùi Phương Thảo¹_, Vũ Chí Dũng¹, Cấn Thị Bích Ngọc¹,

Nguyễn Ngọc Khánh¹, Nguyễn Thị Thùy Dương²

Bệnh viện Nhi trung ương, 2. Đại học Y Dược Thái Bình

CLINICAL, SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND EVULUTION OF ADRENOCORTICAL TUMOR IN CHILDREN

Background: Adrenocortical tumor (ACT) in children is a rare disease in malignant tumors. Surgical treatment and post-surgical cortison replacement are effective treatment for ACT. Objective: Describe clinical, subclinical characteristics of ACT in Vietnam National Children’s Hospital and comment the evolution of ACT in children. Subjects: Subjects were patients either having clinical and subclinical charactiristics ACT, or having imaging finding of ACT. Methods: Descriptive study. Results: 84.2% of patients had secreting tumors, among them masculinisation accounts for the highest rate of 36.9%. Blood cortisol 8AM concentrations were high in 6/19 patients (31.5%). Testosterone was increased in 15/16 patients (93.8%). Tumor’s size was less than 5cm in 11 patients (57.9%).  Tumors’s size was higher than 5cm in 8 patients (42.1%). Adrenocortical carcinoma was found more than adrenocortical adenoma (70.6% versus 29.4%). Surgical treatment was done to remove tumors in 17/19 cases (89.4%). Blood pressure was stable after surgery. 5/11 patients survived. 6/11 patients died. Important cause of death was liver metastases. Conclusion: The size of tumor and age of patients are the prognostic factors related to survival of patients. Elevated hormone levels increases the mortality rate.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: U vỏ thượng thận (UVTT) ở trẻ em là bệnh lý hiếm gặp trong các khối u ác tính. Phẫu thuật và điều trị cortison sau phẫu thuật là biện pháp điều trị có hiệu quả của UVTT. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u vỏ thượng thận của trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương và nhận xét diễn biến của u vỏ thượng thận ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng UVTT và các bệnh nhân được phát hiện UVTT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mà không có triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu mô tả. Kết quả nghiên cứu: u chế tiết chiếm 84,2% trong đó biểu hiện nam hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 36,9%.Nồng độ cortisol máu 8 giờ tăng ở 6/19 bệnh nhân (31,5%). Testosteron tăng ở 15/16 bệnh nhân (93,8%). Kích thước u < 5cm có 11 bệnh nhân (57,9%). Kích thước u ≥ 5cm có 8 bệnh nhân (42,1%). Ung thư biểu mô vỏ thượng thận chiếm nhiều hơn u tuyến vỏ thượng thận (70,6% so với 29,4%). Phẫu thuật cắt bỏ khối u 17/19 trường hợp (89,4%). Huyết áp bệnh nhân ổn định ngay sau phẫu thuật. 5/11 bệnh nhân sống, 6/11 bệnh nhân tử vong nguyên nhân tử vong chủ yếu là di căn gan. Kết luận: Kích thước u và tuổi của bệnh nhân là các yếu tố tiên lượng liên quan đến khả năng sống của bệnh nhân. Xét nghiệm nội tiết tố tăng làm tăng tỷ lệ tử vong.

Chịu trách nhiệm chính: Bùi Phương Thảo

Ngày nhận bài: 19.9.2016

Ngày phản biện khoa học: 10.10.2016

Ngày duyệt bài: 15.10.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U vỏ thượng thận (UVTT) ở trẻ em là bệnh lý hiếm gặp trong các khối u ác tính ở trẻ em (0,2%) [1]. Đột biến germline TP53 có thể là yếu tố dự đoán mắc UVTT do tần suất UVTT ở trẻ em ở Nam Brazil cao gấp 10-15 lần so với tần suất chung. Bệnh nhân thường được phát hiện qua các biểu hiện lâm sàng do khối u bài tiết các hormon vỏ thượng thận. UVTT thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam, hầu hết có biểu hiện nam hóa. Phẫu thuật là biện pháp điều trị có hiệu quả của UVTT [2]. Cho đến năm 1937 hầu hết trẻ em bị u thượng thận đều tử vong sau phẫu thuật do suy thượng thận cấp. Khi cortison được sử dụng rộng rãi thì kết quả điều trị của bệnh UVTT được cải thiện rõ rệt [3].

Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về UVTT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến của u vỏ thượng thận ở trẻ em” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u vỏ thượng thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét diễn biến của u vỏ thượng thận ở trẻ em.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP

– Đối tượng nghiên cứu: Gồm tất cả những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng UVTT và các bệnh nhân được phát hiện UVTT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mà không có triệu chứng lâm sàng.

– Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền và khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/1996 – 9/2015.

– Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả bệnh UVTT

–  Chọn mẫu thuận tiện và tích lũy

– Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

• Các bệnh nhân đều có biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và được phẫu thuật hoặc không cắt bỏ u.
• Các bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nhưng có chẩn đoán hình ảnh và được phẫu thuật cắt bỏ u.
• Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu từ năm 1996-2015, chúng tôi thu được có 19 bệnh nhân UVTT thuộc đối tượng nghiên cứu, kết quả như sau: Trong số bệnh nhân UVTT nghiên cứu có10 bệnh nhân nam chiếm 52,6%, 9 bệnh nhân nữ chiếm 47,4%. Độ tuổi trung bình là4,2 ± 3,3 tuổi. Nhóm 0-<5 tuổi chiếm 63,2%, tỷ lệ nữ: nam là 1,4: 1. Nhóm từ 5-<10 tuổi chiếm 26,3% tỷ lệ nữ: nam là 0,3: 1 và nhóm 10-14 tuổi chiếm 10,5%, tỷ lệ nữ: nam là 1:1. Thời gian xuất hiện các triệu chứng cho đến khi chẩn đoán 8,2 tháng (trung vị). Phân bố bệnh lý UVTT theo lâm sàng:  u chế tiết có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 84,2%; u không chế tiết có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 15,8%.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

– Đặc điểm lâm sàng

Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng của UVTT

• Đặc điểm cận lâm sàng

Trong nhóm nghiên cứu 2/19 trường hợp có kali máu giảm chiếm 10,5%. 6 bệnh nhân xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ tăng chiếm 31,6%. 15/19 bệnh nhân có xét nghiệm testosteron máu tăng chiếm 78,9%. Trong nhóm u chế tiết, 15/16 bệnh nhân có testosteron máu tăng chiếm 93,8%. 11 bệnh nhân có vị trí u bên phải chiếm 57,9%; 8

bệnh nhân vị trí u bên trái chiếm 42,1%, không có bệnh nhân nào xuất hiện u 2 bên.

UVTT có kích thước < 5cm có 11 bệnh nhân chiếm 57,9%, các u 5 – < 10cm có 6 bệnh nhân chiếm 37,5%, các u ≥ 10 cm có 2 bệnh nhân chiếm 10,5%.

Có 2 trường hợp UVTT xâm lấn ra xung quanh di căn đến gan và phổi.

Kết quả giải phẫu bệnh có 12 bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma – ACC) chiếm tỷ lệ 70,6% ; 5 bệnh nhân u tuyến vỏ thượng thận (adrenocortical adenoma – ACA) chiếm tỷ lệ 29,4% đều có kích thước u < 5cm , trong đó  6 bệnh nhân có kích thước u < 5cm chiếm tỷ lệ 35,2%.

3.2. Diễn biến của u vỏ thượng thận

Kết quả có 17 bệnh nhân được phẫu thuật (89,5%). Các bệnh nhân phẫu thuật được dùng hydrocortison đường tiêm trong và sau mổ với thời gian 3 ngày.

Trong số bệnh nhân u chế tiết, huyết áp tâm thu trước mổ (158,5 ± 26,7 mmHg) cao hơn huyết áp tâm thu sau mổ (113,8 ± 17,7 mmHg) với p < 0,05. Trương tự, huyết áp tâm trương trước mổ (95,7 ± 35,6 mmHg) cao hơn huyết áp tâm trương sau mổ (65,7 ± 12,1 mmHg) với p < 0,05.

Sau mổ có 3 bệnh nhân suy thượng thận, 1 bệnh nhân nhiễm trùng huyết.

Bệnh nhân được theo dõi trung bình sau chẩn đoán là 12 tháng (từ 3 tháng đến 13 năm), có11 bệnh nhân liên lạc được bằng cách gửi thư, gọi điện thoại và khám lại trực tiếp chiếm 58% ; 5 bệnh nhân còn sống, 6 bệnh nhân đã tử vong nguyên nhân tử vong do di căn gan có 3 bệnh nhân.

Trong 5 bệnh nhân sống 4 bệnh nhân có khoảng thời gian bệnh < 6 tháng, Hội chứng (HC) nam hóa kết hợp với HC Cushing có 3 bệnh nhân, nhóm  < 5 tuổi có 3 bệnh nhân, đều có kích thước u < 5cm.

Trong 6 bệnh nhân tử vong, nhóm < 5 tuổi có 5 bệnh nhân, 4 bệnh nhân có cortisol máu tăng lúc 8 giờ, 5 bệnh nhân có testosteron máu tăng; đều có kích thước u ≥ 5cm ; 4 bệnh nhân kết quả giải phẫu bệnh là ACC.Thời gian trung bình được theo dõi đến khi bệnh nhân tử vong là 13 ± 7,8 tháng

IV. BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 4,2±3,3 tuổi. Theo nghiên cứu của Sabbga, tiên lượng bệnh nhân tốt hơn nếu tuổi < 2 tuổi với tỷ lệ sống là 67%; còn nếu > 2 tuổi thì tỷ lệ sống chỉ còn là 29% [7]. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Michalkiewiczcho thấy tuổi < 4 tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ sống ở nhóm tuổi nhỏ cao hơn nhóm tuổi lớn hơn [4]. Trong nghiên cứu của Ahmed, tuổi là yếu tố tiên lượng quan trọng, ngay cả khi một phần khối u xâm lấn và tĩnh mạch chủ dưới [8]. Do vậy việc phát hiện và chẩn đoán sớm để chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng để điều trị thành công. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi 0- <5 là (12/19 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao nhất 63,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với của Michalkiewicz,Pereira [4,9]

Tăng huyết áp (THA) ở những bệnh nhân này là do khối u sản xuất glucocorticoid và/hoặc mineralocorticoid [3]. Thường gặp THA là biểu hiện UVTT cường tiết ra cortisol [3]. Cơ chế chính xác gây tăng huyết áp của glucocorticoid vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. 9 bệnh nhân có số lượng hồng cầu, Hb, Hct tăng chiếm tỷ lệ 64,3%. Điều đó cho thấy tác dụng của glucocorticoid làm tăng sản sinh hồng cầu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi về mặt lâm sàng UVTT 36,8% biểu hiện nam hóa, 31,5% HC nam hóa kết hợp với HC Cushing. Theo y văn trên thế giới mô tả hầu hết UVTT đều tiết ra nội tiết tố androgen và một số là sự kết hợp androgen và glucocorticoid. Nhưng kết quả xét nghiệm nội tiết tố UVTT trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng khối u tiết ra cả cortisol và testosteron tăng chiếm 42,1%, trong khi chỉ có 31,5% lượng testosteron tăng. Hơn nữa ở bệnh nhân chỉ biểu hiện lâm sàng nam hóa có 14,2% xét nghiệm cortisol tăng và 2/3 bệnh nhân biểu hiện HC Cushing có xét nghiệm testosteron tăng. Phân loại khối u chủ yếu chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng nam hóa hoặc HC Cushing không phản ánh chính xác nội tiết của khối u [4].Vì vậy xét nghiệm nội tiết tố là cần thiết trong tất cả các bệnh nhân của UVTT để xác định hoạt động của các khối u và ở bệnh nhân có tăng tiết cortisol mà không có biểu hiện lâm sàng của HC Cushing, khi phẫu thuật khối u tránh dẫn đến nguy cơ suy thượng thận [1].Đánh giá hormon trong UVTT là rất quan trọng thời điểm chẩn đoán và theo dõi. Vì trong một số trường hợp khối u tiết cortisol nhưng không có biểu hiện lâm sàng, lượng cortisol tăng tiết quá cao, trong trường hợp này khi cắt bỏ khối u dẫn đến suy thượng thận trong hoặc sau phẫu thuật vì tuyến thượng thận bên kia chưa kịp sản xuất đầy đủ cortisol khi lấy khối u ra. [1].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân vị trí khối u trên siêu âm và cắt lớp vi tính (CT) chủ yếu ở bên phải có 11 bệnh nhân, ở bên trái có 8 bệnh nhân, không có bệnh nhân nào xuất hiện khối u 2 bên. Trong nhiều nghiên cứu khác cho rằng các khối u xảy ra thường ở bên trái  nhiều hơn trong tuyến thượng thận. Kích thước UVTT lành tính thường < 4cm. Tuy nhiên chỉ dựa vào kích thước chưa loại trừ được các trường hợp ác tính. Sự khác biệt giữa ACA và ACC trong thực tế còn thay đổi và phụ thuộc vào tất cả các bệnh nhân. Các yếu tố ác tính bao gồm kích thước hơn 5-10 cm, trọng lượng trên 200 gram, xâm lấn vào các mô xung quanh hoặc giai đoạn IV [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đo kích thước u siêu âm và CT nên kích thước u chỉ là gợi ý đánh giá u ác tính  [6].

Trong nghiên cứu Michalkiewicz cho rằng nam hóa là biểu hiện lâm sàng có liên quan với tiên lượng tốt, HC Cushing hoặc kết hợp với biểu hiện nam hóa, cũng như trường hợp u không chế tiết có tiên lượng xấu hơn [4]. Nghiên cứu của Pereiracó 125 bệnh nhân thấy rằng HC Cushing không liên quan đến tiên lượng xấu [10].Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy bệnh nhân UVTT khi tiết quá nhiều nội tiết tố ảnh hưởng đến khả năng sống của bệnh nhân.Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy kích thước u có liên quan đến tỷ lệ sống và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Trong nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy kích thước u liên quan đến tiên lượng [3].Nghiên cứu của Michalkiewicz đã chỉ ra rằng kích thước khối u là hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao sau khi phẫu thuật cắt khối u [4]. Có lẽ đây là một trong các lý do bệnh nhân của chúng tôi tái phát sau mổ. Nghiên cứu của Michalkiewicz năm2004 tiên lượng tốt liên quan tuổi < 4 năm, chỉ có biểu hiện lâm sàng nam hóa, không có tăng huyết áp, khối u có trọng lượng < 200 gram, cắt bỏ hoàn toàn không di căn [4].Nghiên cứu của Ribeiro năm 2000 đã chỉ ra rằng: tiên lượng xấu do bệnh di căn hoặc cắt bỏ khối u còn lại, tiên lượng tốt ở những bệnh nhân có khối u hoàn toàn cắt bỏ, kích thước nhỏ hoặc u tuyến về mặt giải phẫu bệnh [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân sống đều có kích thước khối u nhỏ. Các bệnh nhân tử vong xét nghiệm nội tiết tố tăng cao, kích thước khối u lớn, có di căn sau mổ. Các yếu tố tiên lượng của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới.

V. KẾT LUẬN

Qua 19 bệnh nhân chẩn đoán UVTT tại Bệnh viện Nhi Trung ương chúng tôi có nhận xét như sau:

Tuổi trung bình là 4,2 ± 3,3, nhóm < 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 63,2%. Bệnh lý UVTT chủ yếu u chế tiết chiếm 84,2% trong đó biểu hiện nam hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 36,9%.

Nồng độ cortisol máu lúc 8 giờ tăng có 6/19 bệnh nhân (31,6%). Testosteron tăng có 15/16 bệnh nhân (93,8%). Vị trí u bên trái và bên phải không có sự khác biệt, không có trường hợp nào xuất hiện u  cả 2 bên. Kích thước u < 5cm có 11 bệnh nhân (57,9%). Kích thước u ≥ 5cm có 8 bệnh nhân (42,1%). Carcinoma vỏ thượng thận chiếm nhiều hơn adenoma vỏ thượng thận có (70,6% so với 29,4%).

Phẫu thuật cắt bỏ khối u 17/19 trường hợp (89,4%). Huyết áp bệnh nhân ổn định ngay sau phẫu thuật. 5/11 bệnh nhân sống, 6/11 bệnh nhân tử vong nguyên nhân tử vong chủ yếu là di căn gan 3/6.

Kích thước u và tuổi của bệnh nhân là các yếu tố tiên lượng liên quan đến khả năng sống của bệnh nhân. Xét nghiệm nội tiết tố tăng làm tăng tỷ lệ tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gonc E.N., Ozon Z.A., Cakır M.D., et al (2014).Need for Comprehensive Hormonal Workup in the Management of Adrenocortical Tumors in Children.Journal of clinical research in pediatric endocrinology. 6(2), 68.
2. Sutter J. A., Grimberg A. (2006).Adrenocortical tumors and hyperplasias in childhood-etiology, genetics, clinical presentation and therapy.Pediatric endocrinology reviews: PER. 4(1), 32.
3. Ribeiro R.C., Michalkiewicz E.L., Figueiredo B.C., et al (2000). Adrenocortical tumors in children.Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 33(10), 1225-1234.
4. Michalkiewicz E., Sandrini R., Figueiredo B., et al (2004). Clinical and outcome characteristics of children with adrenocortical tumors: a report from the International Pediatric Adrenocortical Tumor Registry. Journal of Clinical Oncology. 22(5), 838-845.
5. Ribeiro R.C., Neto R.S., Schell M.J., et al (1990). Adrenocortical carcinoma in children: a study of 40 cases. Journal of Clinical Oncology. 8(1), 67-74.
6. McHugh K. (2007). Renal and adrenal tumours in children.Cancer imaging. 7(1), 41.
7. Sabbaga C.C., Avilla S.G., Schulz C., et al (1993). Adrenocortical carcinoma in children: clinical aspects and prognosis.Journal of pediatric surgery. 28(6), 841-843.
8. Ahmed A.A. (2009). Adrenocortical neoplasms in young children: age as a prognostic factor.Annals of Clinical & Laboratory Science. 39(3), 277-282.
9. Pereira R.M., Michalkiewicz E., Sandrini F., et al (2004). Childhood adrenocortical tumors. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia.48(5), 651-658.