Nghiên cứu hiệu quả điều trị Bướu giáp nhân lành tính bằng phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CỒN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Phan Thế Dũng¹, Nguyễn Thanh Bình¹, Nguyễn Sỹ Hoàng¹ và cs

¹ Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

DOI: 10.47122/vjde.2022.56.15

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effectiveness of treatment of benign thyroid nodules by percutaneous alcohol injection under ultrasound guidance. Subjects and methods of study: Intervention research, comparison of pre- and post-treatment efficacy for 200 patients with benign thyroid nodules including 101 cysts, 82 mixed and 17 solids. Results: The success rate of thyroid cystic, mixed, and solid is 95.05%; 91,46%; 88,2 % respectively. The volume reduction rate was 86.2%; 86,01%; 76,28% respectively. Failure of 14 cases accounted for 7%, caused by thickening of the septum and cyst hemorrhage. The stroke of the procedure was 7%, of which it was common to have cystic hemorrhage, hoarseness but no serious complications or death, no necrotic complications. There were no relapses during follow-up visits. Conclusion: The method of percutaneous alcohol injection under ultrasound guidance for the treatment of benign thyroid nodules is a simple minimally invasive method, highly effective, with few complications.

Keywords: benign thyroid nodules, percutaneous alcohol injection.

 

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị bướu giáp nhân lành tính bằng phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp, so sánh hiệu quả trước và sau điều trị cho 200 bệnh nhân có nhân tuyến giáp lành tính bao gồm 101 nang keo, 82 nhân hỗn hợp và 17 nhân đặc. Kết quả: Tỷ lệ thành công của nang giáp, nhân hỗn hợp, nhân đặc lần lượt là 95,05%; 91,46%; 88,2 %. Tỷ lệ giảm thể tích lần lượt là 86,2%; 86,01%; 76,28%. Thất bại 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 7%, nguyên nhân do dịch đặc nhiều vách và xuất huyết nang. Tai biến của thủ thuật là 7%, trong đó thường gặp là xuất huyết nang, khàn tiếng nhưng không có biến chứng nghiêm trọng hoặc tử vong, không có biến chứng hoại tử. Không có trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi tái khám. Kết luận: Phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm điều trị bướu giáp nhân lành tính là phương pháp xâm lấn tối thiểu đơn giản, hiệu quả cao, ít biến chứng.

Từ khóa: bướu giáp nhân lành tính, tiêm cồn qua da

Tác giả liên hệ: Phan Thế Dũng

Email: [email protected]

Ngày nhận bài: 01/9/2022

Ngày phản biện khoa học: 1/10/2022

Ngày duyệt bài: 28/10/2022

 

1.  ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết rất thường gặp. Tần suất bướu giáp nhân phát hiện được qua siêu âm là 19–67%. Hơn 90% bướu giáp nhân là lành tính, chỉ 5–10% là ác tính. Về điều trị, các nhân tuyến giáp nhỏ, lành tính, không có triệu chứng lâm sàng chỉ cần theo dõi. Trong khi đó các nhân tuyến giáp bị ung thư, nghi ngờ ung thư hoặc nhân lớn cần can thiệp điều trị.

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị bướu nhân tuyến giáp lành tính và các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu ngày càng được ưu tiên: Như điều trị bướu giáp nhân bằng đốt sóng cao tần, tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Điều trị bướu giáp nhân bằng phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm được nhiều báo cáo trên thế giới đánh giá có rất nhiều ưu điểm: Tỷ lệ thành công cao, không để lại sẹo ngang vùng cổ, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh dây thần kinh quặt ngược rất thấp, hầu như không gặp biến chứng của suy giáp do bảo tồn được phần tuyến giáp lành tính, giá thành rẻ. Nghiên cứu áp dụng phương pháp tiêm cồn dưới hướng dẫn siêu âm điều trị bướu giáp nhân, đưa ra được quy trình hiệu quả nhất, ít biến chứng nhất nhằm thay thế được các phương pháp truyền thống mang ý nghĩa thực tiễn cao.

2.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 200 bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân lành tính bao gồm 101 u nang, 82 nhân hỗn hợp và 17 nhân đặc có chỉ định điều trị.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu can thiệp, đánh giá hiệu quả trước và sau điều trị

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 8 năm 2021, tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.

2.4. Quy trình kỹ thuật

– Bệnh nhân nằm ngửa, có gối kê dưới vai để ngửa cổ tối đa.

– Phương pháp tiêm cồn sẽ khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm nhân giáp:

+ Nếu là nhân đặc đơn thuần: cồn tinh khiết sẽ được bơm trực tiếp. Khi độ bao phủ nhân mục tiêu đạt đến mức độ phù hợp dựa vào độ phản âm (được gọi là sự nhuộm echo trong nhân: intranodular echo-staining); ống tiêm nhanh chóng được rút ra và quá trình hoàn tất.

+ Trường hợp nhân giáp ưu thế đặc có chứa thành phần nang, cấu trúc dịch nang sẽ được

rút ra gần như hoàn toàn và một lượng cồn 20- 50% dịch được rút ra được tiêm vào. Sau khi thay đổi vị trí kim tiêm từ thành phần nang sang thành phần đặc, một lượng cồn thích hợp tỉ lệ với độ nhuộm echo sẽ được tiêm vào.

+ Nếu là nang tuyến giáp: Thành phần dịch nang được rút hết, sau đó một lượng cồn tuyệt đối bằng 20-50% thể tích nang được tiêm vào nang.

Ø Theo dõi và nhận định kết quả

• Bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật theo dõi 30 phút nếu ổn định có thể ra về.
• Khoảng cách giữa các lần tiêm là 1 tháng. Kết quả của phương pháp được đánh giá dựa vào mức giảm thể tích nhân: Không đáp ứng khi thể tích giảm < 50%, đáp ứng một phần khi giảm 50-90% thể tích và đáp ứng hoàn toàn khi giảm hơn 90% thể tích. Tiếp tục lặp lại quy trình tiêm cồn như trên nếu thể tích nhân giảm <50% thể tích ban đầu hoặc các triệu chứng chưa được cải thiện như nuốt vướng hoặc mất thẩm mỹ. Phần đặc còn lại vẫn còn tăng tưới máu trên siêu âm.

2.5. Xử lý số liệu: Số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.

3.  KẾT QUẢ

3.1.  Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trên 200 bệnh nhân: tỷ lệ nam là 20%, nữ 80%; tuổi trung bình là 48,96 ± 13,1 tuổi. Số nhân đặc, nhân hỗn hợp, nang lần lượt chiếm tỷ lệ là 8,5%, 41% và 50,5%. Chức năng của tuyến giáp của các bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu đều đạt trạng thái bình giáp. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến như nuốt vướng 64%, mất thẩm mỹ 83,5%, đau vùng cổ 7,5%.

Bảng 3.1. Đặc điểm thể tích nhân của đối tượng nghiên cứu

Thể tích trung bình của nhân nghiên cứu là 6,78 ± 6,98 cm³ nhỏ nhất là 1,2 cm và lớn nhất là 40,9 cm³ trong đó: Thể tích của nang tuyến giáp, nhân hỗn hợp, nhân đặc lần lượt là 8,45 ± 7,7 cm³, 4,98 ± 4,64 cm³; 5,56 ± 9,5 cm³.

3.2.  Hiệu quả của điều trị bướu giáp nhân lành tính bằng phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm

Bảng 3.2. Hiệu quả của phương pháp tiêm cồn điều trị bướu giáp nhân

Kết quả tại bảng 3.2 cho thấy hiệu tỷ lệ thành công (giảm >50% thể tích so với ban đầu) của phương pháp là 93%. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn là 36,5%, nhóm đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ 56,5% và không đáp ứng chiếm tỷ lệ là 7%. Trong đó trình tự đáp ứng đối với nang, nhân hỗn hợp, nhân đặc lần lượt theo thứ tự: đáp ứng hoàn toàn là 49,51%; 23,17%; 23,5%. Đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ 45,54%; 68,29%; 64,7%. Không đáp ứng chiếm tỷ lệ 4,95%; 8,54%;11,8%.

Bảng 3.3. Tỷ lệ thất bại của phương pháp

Thất bại 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 7% trong đó:

• Đối với nang tuyến giáp: có 5 chiếm (4,95%) trường hợp thất bại. Trong đó, có 2 trường hợp xuất huyết nang, 3 trường hợp là dịch nang rất đặc và nhiều tổ chức hoại tử do đó dịch nang không rút ra được.
• Đối với nhân hỗn hợp, có 7 trường hợp thất bại chiếm 8,54%, trong đó xuất huyết nhân là 3 trường hợp, 4 trường hợp là nhân có nhiều vách và dịch trong nang rất đặc.
• Đối với nhân đặc tuyến giáp có 2 trường hợp thất bại chiếm 11,8%.

Bảng 3.4. Tỷ lệ tai biến và các biến chứng và tái phát

Tỷ lệ biến chứng thấp, các biến chứng gặp phải là khàn tiếng và xuất huyết nang. Các biến chứng khàn tiếng tự phục hồi sau 1-2 tháng. Không có biến chứng hoại tử mô, nhiễm trùng hoặc suy giáp. Không có trường hợp nào biến chứng nặng hoặc tử vong.

Không có trường hợp nào tái phát trong quá trình theo dõi bệnh nhân sau can thiệp.

 

4.  BÀN LUẬN

4.1. Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị nhân lành tính tuyến giáp bằng phương pháp tiêm ethanol dưới hướng dẫn của siêu âm

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức giảm thể tích sau 9 tháng điều trị so với ban đầu của nang, nhân hỗn hợp và nhân đặc tuyến giáp lần lượt là 86,2%; 86,01%; 76,28%. Ở nhóm bệnh nhân u nang tuyến giáp, đáp ứng hoàn toàn là 51,5%, đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ là 45,5%, có 3 trường hợp không đáp ứng chiếm tỷ lệ 3%. Ở nhóm bệnh nhân hỗn hợp tuyến giáp, đáp ứng hoàn toàn chiếm 40,9%, đáp ứng một phần là 59,1%. Ở nhóm nhân đặc tuyến giáp, đáp ứng hoàn toàn có 4 trường hợp (23,5%), đáp ứng một phần 64,7%, không đáp ứng có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,8%. Như vậy, kết quả chúng tôi cho thấy kết quả thành công cao nhất ở nhóm nang tuyến giáp. Nhóm nhân đặc kết quả đáp ứng thấp hơn. Trên thế giới, một số nghiên cứu khác trên các loại nhân giáp khác nhau cũng cho kết quả khác nhau. Nghiên cứu của Lee và cs (2005) [1] trên 3 đối tượng bệnh nhân bao gồm 198 nhân đặc lành tính, 432 nhân hỗn hợp và 24 nhân tự chủ. Thời gian theo dõi là 36 tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy đối với nhân đặc tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, một phần và không đáp ứng lần lượt là 17,2%, 71,7%, 11,1%. Đối với nhân hỗn hợp tỷ lệ này lần lượt là 19,0%, 60,4%, 20,6%. Đối với các nhân tự chủ chỉ 1 trường hợp khỏi. Nghiên cứu của tác giả Perez và cs trên 120 [2] bệnh nhân trong đó 31% là nhân đặc, 57% là nhân hỗn hợp và 12% là nang tuyến giáp. Thể tích trung bình của các nhân được chọn để điều trị ban đầu là 13,1 ± 12,4 mL. Thể tích cuối cùng là 4,7 ± 5,6 mL, với mức giảm trung bình là 60,4% ± 28,3% (P <0,001). Đối với nang tuyến giáp thể tích trước tiêm là 12,2 ± 12,3ml, sau tiêm là 5,4 ± 6,8ml, giảm 66,7%. Đối với nhân hỗn hợp, thể tích trước can thiệp là 14,5 ± 13,3 ml sau can thiệp là 4,8± 5,1 ml giảm 63%. Trong khi đó nhân đặc thể tích trước can thiệp là 10,9 ± 10,7 ml sau can thiệp là 5,4 ± 6,8 ml giảm 52,9%.

Nghiên cứu của Guglielmi R. và cs (2004) trên 58 bệnh nhân có u nang tuyến giáp, 95 bệnh nhân có u tự chủ chức năng, 17 nhân nóng gây nhiễm độc giáp. Trong nghiên cứu này lượng ethanol tiêm vào đối với nang bằng 25% thể tích dịch được hút ra nhưng không quá 10ml. Trong khi đó đối với các nhân đặc, lượng ethanol tiêm vào khi phủ hết nhân trên siêu âm. Thời gian theo dõi là 5 năm, kết quả cho thấy đối với nang tuyến giáp thể tích lúc khởi trị là 7 ± 14.0ml, thể tích sau 5 năm là

2.3 ± 3.5 ml giảm 86,6%. Đối với các nhân đặc tự chủ, thể tích trước can thiệp là 8.5 ± ml, sau 5 năm là 2.39 ± 7.65ml, giảm 64,2%. Nhận định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp tác giả nhận thấy không có liên quan giữa lượng ethanol tiêm vào với hiệu quả sau 5 năm.

Nghiên cứu của Ozderya A. (2018) [4] trên 55 bệnh nhân nang giáp hoặc nhân hỗn hợp. Kết quả cho thấy giảm 80,7% thể tích trong 6 tháng và 82,1% trong 12 tháng mà không có biến chứng nghiêm trọng nào. Kết quả FNA sau 12 tháng không phát hiện trường hợp nào ác tính hoặc nghi ngờ ác tính. Trong nghiên cứu này lượng ethanol tiêm vào bằng 20% thể tích nang hoặc 20% lượng dịch rút ra.

4.2. Tỷ lệ thất bại của phương pháp điều trị nhân lành tính tuyến giáp bằng phương pháp tiêm ethanol dưới hướng dẫn của siêu âm

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 trường hợp thất bại chiếm tỷ lệ 7%. Đối với nang tuyến giáp có 5 trường hợp thất bại, thể tích của nhân giáp giảm <50%. Trong đó có 2 trường hợp xuất huyết nang, 3 trường hợp là dịch nang rất đặc và nhiều tổ chức hoại tử do đó dịch nang không rút ra được. Với các trường hợp này, do xuất huyết nang, do đó khi tiêm ethanol vào sẽ gây hiện tượng pha loãng nồng độ và hiệu quả gây dính giảm đi. Có 3 trường hợp dịch nang rất đặc, chúng tôi có tiêm một lượng ethanol để làm pha loãng dịch, tuy nhiên không đạt hiệu quả pha loãng, có thể do tính chất dịch khác với các dịch đặc khác. Đối với nhân hỗn hợp, có 7 trường hợp thất bại trong đó xuất huyết nang là 3 trường hợp, 4 trường hợp là nhân có nhiều vách và dịch đặc trong nang không hút được mặc dù đã tiêm ethanol để làm loãng dịch. Đối với nhân đặc tuyến giáp có 2 trường hợp thất bại. Một trường hợp do nhân quá lớn, tăng tưới máu trên siêu âm, chúng tôi tiêm ethanol nhưng hiệu quả ngấm thuốc và đọng thuốc trên siêu âm rất kém. Một trường hợp là biến chứng khàn tiếng, sau đó bệnh nhân từ chối điều trị mặc dù vấn đề khàn tiếng bệnh nhân phục hồi sau 1 tháng.

4.3. Tỷ lệ tai biến và biến chứng của thủ thuật

Tai biến gặp trong quá trình làm thủ thuật chủ yếu là đau, thang điểm đau trung bình là 4,65 ± 0,88. Bệnh nhân thường kêu đau tại vùng tiêm, một số đau lan lên đầu và mang tai. Một số bệnh nhân không đau trong quá trình tiêm nhưng đau khi rút tiêm, nguyên nhân là do ethanol theo kim thoát ra vùng nhu mô lành và ra tổ chức xung quanh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau nhất ở nhóm nhân đặc tuyến giáp với mức độ đau trung bình là 5,71 ± 0,47. Tuy nhiên đau là thoáng qua và bệnh nhân đỡ đau sau tiêm 3-5 phút mà không cần dung thuốc giảm đau. Đối với nang tuyến giáp, mức độ đau là rất nhẹ, có thể là ethanol tiêm vào nang chứ không tiêm vào tổ chức của nang giáp. Nghiên cứu của Mauz.PS [5] cho thấy, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo liên quan đến các liệu pháp này. Hầu hết các biến chứng chỉ thoáng qua và tự khỏi. Trong số bệnh nhân được phân tích, 25% không báo đau, 17% báo đau nhẹ, 32% đau vừa và 26% báo đau dữ dội. Khi được hỏi chỉ có 1,7% bệnh nhân không lặp lại quy trình vì đau. Các triệu chứng khác được báo cáo là đau lan xuống hàm, sưng tấy và tụ máu cục bộ, xảy ra trong <1% trường hợp.

Tai biến có thể gặp khác là xuất huyết nang. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xuất huyết gặp ở nang tuyến giáp và nhân hỗn hợp tuyến giáp. Phần lớn các tai biến xuất huyết là do chúng tôi sử dụng kim lớn G20 để hút dịch nang do dịch trong nang là dịch keo, sử dụng kim G23 là rất khó hút. Các xuất huyết này được xử lý bằng cách dung gạc khô ép vào vị trí tiêm. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã thực hiện xét nghiệm đông máu cẩn thận trước khi can thiệp. Tất cả bệnh nhân đều có xét nghiệm đông máu bình thường. Chúng tôi không gặp các trường hợp xuất huyết nào nghiêm trọng.

Một tai biến khác là khàn tiếng xảy ra ngay sau tiêm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp xảy ra khàn tiếng. Bệnh nhân vẫn có thể nói được nhưng giọng khàn và nói nhỏ hơn, không nói được giọng to. Trường hợp này không cần can thiệp gì thêm và tự hồi phục sau 2 tháng. Nguyên nhân gây khan tiếng tạm thời do một lượng cồn bị thoát nhân và gây chạm đến dây thanh quản. Do đó trong quá trình thực hiện, việc tính liều lượng ethanol tiêm vào để đạt được phủ thuốc tối đa và không để thuốc thoát ra ngoài nhân là tối quan trọng. Ngoài ra, lúc rút kim cần chuẩn bị bông khô, khi rút kim lập tức ép gạc ngay tại vị trí tiêm.

Về biến chứng lâu dài của phương pháp, một số nghiên cứu trên thế giới cho biết có thể gây hoại tử mô xung quanh, nhiễm trùng. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không gặp các biến chứng họai tử và nhiễm trùng mô.

Nghiên cứu của Felicio và cs (2016) [2], tác dụng phụ chính liên quan đến thủ thuật là đau tại chỗ tiêm do tràn một lượng nhỏ ethanol trong mô dưới da. Đau mức độ nhẹ và thoáng qua trong hầu hết các trường hợp. Không có trường hợp liệt dây thần kinh thanh quản. Nghiên cứu chứng minh tiêm cồn qua da là một thủ thuật an toàn không có biến chứng nghiêm trọng và đau tức thì là biến chứng phổ biến nhất. Các biến chứng khác có thể xảy ra là liệt dây thanh một bên (0,7%) , tụ máu tại chỗ tiêm (0,2-23%), khó thở (2,6- 4,7%), hạ huyết áp nhất thời (0,2%) [1], nhiễm độc giáp nhất thời (3,2%) [6], và xơ hóa làm phức tạp phẫu thuật tiếp theo (1,6%) [6].

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp tai biến và biến chứng nghiêm trọng nào liên quan đến quy trình thủ thuật.

4.4.  Tỷ lệ tái phát

Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp nào tái phát sau 9 tháng theo dõi điều trị. Đối với các nang giáp sau khi điều trị tiêm ethanol, các thành nang dính lại và không còn dịch, do đó khả năng tái phát rất thấp. Nhiều nghiên cứu khác nhau cũng cho thấy không có tái phát nhân sau thực hiện thủ thuật.

5.  KẾT LUẬN

Qua thưc hiện điều trị bướu giáp nhân lành tính bằng phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm cho 200 bệnh nhân chúng tôi đánh giá tỷ lệ thành công là 93% trong đó: Tỷ lệ thành công của nang giáp, nhân hỗn hợp, nhân đặc lần lượt là 95,05%; 91,46%; 88,2 %. Tỷ lệ giảm thể tích lần lượt là 86,2%; 86,01%; 76,28%.

• Thất bại có 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 7% nguyên nhân chủ yếu do nhân có dịch đặc nhiều vách và xuất huyết nang. Tai biến của thủ thuật là 7%, trong đó thường gặp là xuất huyết nang, khàn tiếng nhưng không có biến chứng nghiêm trọng hoặc tử vong, không có biến chứng hoại tử.
• Không có trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi tái khám.

6.  KIẾN NGHỊ

Phương pháp tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn siêu âm điều trị bướu giáp nhân lành tính là phương pháp xâm lấn tối thiểu đơn giản, hiệu quả cao, ít biến chứng, chi phí rẻ nên được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Lee S. J. and Ahn I. M. (2005) Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow- up experience. Endocr J., 52(4):455-462.
2. Perez C. L., Fighera T. M., Miasaki F. et al (2014) Evaluation of percutaneous ethanol injections in benign thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metabol., 58(9):912-917.
3. Guglielmi R., Pacella C. M., Bianchini A. et al (2004) Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy. Thyroid, 14(2):125-131.
4. Ozderya A., Aydin K., Gokkaya N. et al (2018) Percutaneous Ethanol Injection for Benign Cystic and Mixed Thyroid Endocr Pract., 24(6):548-555.
5. Mauz P. S., Stiegler M., Holderried M. et al (2005) Complications of ultrasound guided percutaneous ethanol injection therapy of the thyroid and parathyroid glands. Ultraschall Med., 26(2):142-145.
6. Bennedbaek F. N., Nielsen L. K. and Hegedus L. (1998) Effect of percutaneous ethanol injection therapy versus suppressive doses of L-thyroxine on benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial. J Clin Endocrinol , 83(3):830-835.