Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết Nghệ An

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN 

                      Lê Thị Giang­­ , Nguyễn Thị Bảo Yến, Đào Thị Thuận Yến

Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

ABSTRACT

Objectives: To describe the clinical characteristics of the intervention and to assess the effectiveness of treating patients with hypertension due to diabetes mellitus in Nghe An Endocrinology Hospital. Subjects and Methods: intervention study In 63 patients with hypertension due to diabetes mellitus for treatment in the Nghe An Endocrinology Hospital from January 2016 to October 2016. Results: Clinical, subclinical, clinical characteristics: coma accounted for 73.02%, mean CVP 3.9 ± 0.2, blood glucose at 41.94 ± 0.87 mmol / l, ALTTUT 333.9 ± 1.6 , renal failure function 39.68%. Treatment effect: Blood glucose levels gradually decrease and reach the recommended target, 100% of patients exacerbate ALT increase, 100% of patients treated for renal failure. Success rate 95.3%. There are no complications during the procedure. Complications common in the treatment of hypoglycemia 7.94%, hypokalaemia 9.52%.

Keywords: Hyperosmolar Hyperglycemic State

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm và đánh giá hiệu quả điều trị  bệnh nhân  tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp trên 63 bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường vào điều trị tại bệnh viện Nội tiết Nghệ an từ tháng 1/2016 đến tháng 10/2016. Kết quả: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân hôn mê chiếm 22,22%, mạch nhanh chiếm 73,02%, CVP trung bình 3,9 ± 0,2, Glucose máu lúc vào 41,94 ± 0,87 mmol/l,ALTTUT  333,9 ± 1,6,  suy thận chức năng 39,68%. Hiệu quả điều trị: Glucose máu giảm dần và đạt mục tiêu khuyến cáo, 100% bệnh nhân thoát tình trạng tăng ALTT,100% bệnh nhân điều trị khỏi suy thận chức năng. Tỷ lệ thành công 95,3% .Không có tai biến trong quá trình làm thủ thuật. Biến chứng thường gặp trong điều trị hạ glucose máu 7,94%, hạ kali máu 9,52%.

Từ khóa: Tăng áp lực thẩm thấu

Chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Giang

Ngày nhận bài: 1/10/2017

Ngày phản biện khoa học: 01/11/2017

Ngày duyệt bài: 07/11/2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực thẩm thấu biến chứng cấp tính nặng  thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Việc điều trị tốn kém và làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân rất nhiều cũng như tỷ lệ tử vong cao. Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong hồi sức bệnh nhân nặng, sử dụng phác đồ điều trị thống nhất, cập nhật đã cải thiện được tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển ghi nhận tỷ lệ tử vong còn 10-25 %. Tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã tiếp nhận và điều trị thành công nhiều bệnh nhân tăng ALTT do đái tháo đường. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu:Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị  bệnh nhân  tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tăng ALTT do đái tháo tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An. Tiêu chuẩn chọn: bệnh nhân TALTT do ĐTĐ theo tiêu chuẩnWHO 2016. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân TALTT không do ĐTĐ, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp

2.3. Các biến số nghiên cứu: Các biến số về thông tin chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. Phác đồ điều trị ( thuốc, thủ thuật), thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị, tai biến trong điều trị.

2.4. Phương pháp thu thập số liệu: Bệnh nhân được khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị theo phác đồ TALTT do ĐTĐ của ADA 2015[1]. Thu thập số liệu theomẫu bệnh án nghiên cứu.

2.5. Xử lý số liệu:  theo phần mềm stata.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

Tổng số có 63 bệnh nhân, nam chiếm 65,08%, nữ 34,92%. Có 11% đã có tiền sử TALTT. Yếu tố khởi phát chiếm nhiều nhất là do bỏ điều trị ( 53,97%)

3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lúc vào viện:

Bảng 1. Đặc điểm ý thức

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì hôn mê chiếm 22,22%.

Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo tần số mạch

Bệnh nhân mới vào viện có mạch nhanh ≥100 l/p chiếm 73,02% .

Bảng 3. Chỉ số CVP và HATB

CVP bệnh nhân lúc vào thấp 3,9 ± 0,2, HATB ở giá trị bình thường

Bảng 4. Chỉ số glucose máu  và ALTTUT 

Glucose máu tăng cao 41,94 ± 0,87, cao nhất 78,8.  ALTTUT trung bình tăng cao 334,3 ± 1,6, cao nhất 414,42.

Bảng 5. Chỉ số natri hiệu chỉnh

Natri hiệu chỉnh trong giới hạn bình thường chiếm 80,54%

Bảng 6. Đặc điểm Kali máu

Kali máu trong giới hạn bình thường chiếm 90,48%

Bảng 7. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận

 Trong số các đối tượng nghiên cứu có 39,68 % bệnh nhân tăng ALTT có suy thận chức năng.

3.3.1. Thay đổi ý thức

Biểu đồ 1. Thay đổi ý thức

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì hôn mê chiếm 22,22. Giảm còn 1,59% sau 48h điều trị.

3.3.2. Biến đổi mạch

Biểu đồ 2. Biến đổi mạch

Mạch trung bình trong nhóm đối tượng nghiên cứu giảm dần theo thời gian.

3.3.3. Biến đổi CVP

Biểu đồ 3. Biến đổi CVP

CVP tăng dần lên sau 12h từ 3,9 ± 0,2 lên 7.6 ± 0,3 và sau 24h đạt mức 8,6± 0,3.

3.3.4. Thay đổi glucose máu

Biểu đồ 4. Thay đổi glucose máu

Glucose máu giảm dần theo thời gian phù hợp với mục tiêu điều trị.

3.3.5. Thay đổi Natri hiệu chỉnh:

Bảng 8. Thay đổi Natri hiệu chỉnh

Natri hiệu chỉnh trung bình lúc vào là 148,8 ± 0,59 mmol/l. Trong quá trình điều trị Natri hiệu chỉnh trung bình luôn duy trì ở trong giới hạn bình thường.

3.3.6. Thay đổi ALTTUT

Biểu đồ 5. Thay đổi ALTTUT

      Sau 48h nồng độ ALTT trung bình của nhóm nghiên cứu về giá trị bình thường 298,4 ± 9,5.

3.3.7. Thay đổi creatinin

Bảng 9. Thay đổi creatinin

Sau điều trị 100% đối tượng nghiên cứu không có tình trạng suy thận chức năng.

3.3.8 Thay đổi albumin máu

Bảng 10. Thay đổi albumin máu

Sau 24h nồng độ albumin giảm từ 34,08 ± 0,43 g/l xuống 30,85 ± 0,34 g/l với P<0,05.

3.3.9.  Lượng dịch đã dùng

Bảng 11. Lượng dịch đã dùng

Lượng dịch  truyền cao nhất 17000 ml sau 48h.

3.3.10.  Thủ thuật đã thực hiện:

Bảng 12. Thủ thuật đã thực hiện

Thủ thuật sử dụng chủ yếu là đặt catheter TM trung tâm chiếm 76,19%.

3.3.11. Biến chứng

Bảng 13. Biến chứng

    Có 4 BN tràn dịch màng phổi, 5 người hạ glucose máu, 6 người hạ kali máu .

3.3.12. Kết quả điều trị

Biểu đồ 6. Kết quả điều trị

Bệnh nhân được điều trị thành công chiếm 95,3%,  thất bại chiếm tỷ lệ 4,7%

IV. BÀN LUẬN

Tổng số có 63 bệnh nhân, nam chiếm 65,08%, nữ 34,92%. Có 11% đã có tiền sử TALTT. Yếu tố khởi phát chiếm nhiều nhất là do bỏ điều trị ( 53,97%)

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì hôn mê chiếm 22,22%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đạt Anh (2007)[2]. Nghiên cứu của  Silvio I. (2005)[3], cho thấy tỷ lệ hôn mê là 17.9%.

Ở đối tượng nghiên cứu,bệnh nhân mới vào viện có mạch nhanh ≥100 l/p chiếm 73,02% . Trung bình là 112,96 ± 19,18 và CVP bệnh nhân lúc vào thấp 3,9 ± 0,2cmH2O. Kết quả này phù hợp nghiên cứu về hôn mê tăng ALTT của Lê Hùng Vương (2012)[4].  Đây là biểu hiện của tình trạng mất nước nặng trong tăng ALTT, vì vậy bồi phụ đủ nước và kịp thời cho bệnh nhân là vấn đề rất quan trọng để tránh tình trạng sốc giảm thể tích.

Glucose máu tăng cao 41,94 ± 0,87mmol/l, cao nhất 78,8mmol/l.  ALTTUT trung bình tăng cao 334,3 ± 1,6, cao nhất 414,42. Như chúng ta biết khi đường huyết trong máu tăng sẽ làm giảm nồng độ natri đo được trong máu, vì vậy natri đo được không phải là natri thực tế của bệnh nhân. Việc điều trị phải dựa vào natri hiệu chỉnh theo đường máu. Natri hiệu chỉnh trong giới hạn bình thường chiếm 80,54%, trong đó tăng ALTT có tăng Natri máu chiếm 3 trường hợp. Trung bình là 138,4 ± 4,77. Trong số các đối tượng nghiên cứu có 39,68 % bệnh nhân tăng ALTT có suy thận chức năng. Việc bồi phù đủ khối lượng tuần hoàn và theo dõi sát chức năng thận là vấn đề quan trọng. Để tránh dẫn tới tổn thương thận thực thể.

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì hôn mê chiếm 22,22. Giảm còn 7,94% sau 24h vào viện và 1,59% sau 48h điều trị. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê p< 0,05. Mạch trung bình trong nhóm đối tượng nghiên cứu giảm dần theo thời gian. Sau 48h mạch ổn định hơn trung bình 84,11 ± 11,52l/p. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê p< 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, CVP tăng dần lên sau 12h từ 3,9 ± 0,2 lên 7.6 ± 0,3 và sau 24h đạt mức 8,6± 0,3.Trong vòng 24 – 48h hầu hết bệnh nhân ổn định huyết động và có chỉ định rút catheter. Kết quả này cho thấy điều trị đúng phác đồ đã cải thiện tốt tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn của bệnh nhân..

Hạ đường máu cho bệnh nhân là điều quan trọng, tuy nhiên việc hạ đường  máu quá nhanh sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm như phù não. Kết quả nghiên cứu cho thấy glucose máu giảm dần theo thời gian phù hợp với mục tiêu điều trị.Và sau 48 giờ nồng độ đường huyết trung bình của nhóm nghiên cứu là 13,86 ± 2,43 mmol/l tương đương với đích nồng độ đường huyết theo khuyến cáo.

Sau 24h nồng độ ALTT trung bình giảm từ 333,9 ± 1,6  xuống  309 ± 0,67. Và đến 48h nồng độ ALTT trung bình của nhóm nghiên cứu về giá trị bình thường 298,4 ± 9,5. Sau điều trị 100% đối tượng nghiên cứu không có tình trạng suy thận chức năng. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê p< 0,05. Sau 24h nồng độ albumin giảm từ 34,08 ± 0,43 g/l xuống 30,85 ± 0,34 g/l, kết quả này cho thấy việc bổ sung albumin cho bệnh nhân là rất cần thiết đặc biệt là khi ta dùng một lượng dịch lớn. Bệnh nhân được điều trị thành công chiếm 95,3%, có 3 trường hợp thất bại chiếm tỷ lệ 4,7% (viêm phổi nặng, TBMMN, abces thận).

IV. KẾT LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân hôn mê chiếm 22,22%, mạch nhanh chiếm 73,02%, CVP trung bình 3,9 ± 0,2, Glucose máu lúc vào 41,94 ± 0,87 mmol/l, ALTTUT  333,9 ± 1,6,  suy thận chức năng 39,68.

Hiệu quả điều trị: Glucose máu giảm dần và đạt mục tiêu khuyến cáo, 100% bệnh nhân thoát tình trạng tăng ALTT, 100% bệnh nhân điều trị khỏi suy thận chức năng. Tỷ lệ thành công 95,3% .Không có tai biến trong quá trình làm thủ thuật. Biến chứng thường gặp trong điều trị hạ glucose máu 7,94%, hạ kali máu 9,52%.

 

KIẾN NGHỊ

Tăng ALTT là biến chứng nặng của ĐTĐ, tỷ lệ nhập viện còn cao, nguyên nhân chủ yếu là do bỏ điều trị. Vì vậy, cần phải tư vấn để bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn.

Việc điều trị cần tuân thủ đúng phác đồ và phải theo dõi chặt chẽ để đạt hiệu quả tối đa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Asociation, (2015), Hyperglycemic crisis, Diabetes, January 2015

2 . Nguyễn Đạt Anh (2007), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng của tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường”, Tạp chí y học thực hành số 4/2007, tr. 18.

3 .Silvio I. et al (2005), “Hyperosmalar Hyperglycermic State“, american family Phýician, Vol 71, number, pp.1723-1730.53-156

4 . Lê Hùng Vương và CS (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường“, kỷ yếu hội nghị Nội tiết – đái tháo đường toàn quốc, tr174-179.

5. Abbas E. Kitabchi, et al, “Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”