Nghiên cứu tình trạng dung nạp Glucose ở bệnh nhân xơ gan

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DUNG NẠP GLUCOSE

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

 Nguyễn Văn Hải^*, Vũ Bích Nga**, Trần Hồng Quang***

*: Trường ĐH Y Hà Nội. ** Bộ môn Nội –Đại học Y Hà Nội, *** Đại học y tế công cộng

 ABSTRACT

RESEARCH GLUCOSE TOLERANCE STATUS IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS

Background and aims: Determine the ratio of glucose intolerance (impaired glucose tolerance) in patients with cirrhosis and explore the relationship between impaired glucose tolerance and a number of clinical factors, subclinical cirrhosis of the liver. Methods: cross-sectional descriptive study of 60 patients with cirrhosis inpatient treatment at the Department of Internal, Ha Noi Medical University Hospital from 30/05/2013 to 28/02/2014. The clinical parameters and subclinical related cirrhosis and diabetes mellitus (diabetes) were evaluated. Results: We found that in patients with cirrhosis have a high rate of impaired glucose tolerance (81.6%) and impaired glucose tolerance status is not related to age, sex, cause of cirrhosis, classified Child – Pugh cirrhosis of the liver.

Keywords: cirrhosis, diabetes, pre-diabetes, blood glucose intolerance.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Hải

Ngày nhận bài: 1.1.2016

Ngày phản biện khoa học: 15.1.2016

Ngày duyệt bài: 1.2.2016

 I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan và đái tháo đường là hai bệnh lý mạn tính rất phổ biến ở cộng đồng với nhiều biến chứng và gây tỉ lệ tử vong cao. Tìm hiểu về mối liên quan giữa hai bệnh lý này, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao không dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan. Tại Việt Nam các nghiên cứu vẫn còn ít. Sự phối hợp cả xơ gan và đái tháo đường trên cùng một bệnh nhân đã thực sự trở thành vấn đề khó trong theo dõi và điều trị đối với các thầy thuốc lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan » nhằm mục tiêu :

1. Xác định tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan.

II. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện đề tài tại khoa Nội, bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 30/5/2013 đến 28/2/2014.

Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang, tiến cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân : Tất cả các bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán dựa vào có đủ hai hội chứng: Hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Tiêu chuẩn loại trừ :

• Xơ gan ung thư hoá hoặc nghi ngờ ung thư.
• Xơ gan hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác: tai biến mạch máu não, ngộ độc…
• Bệnh nhân được chẩn đoán và theo dõi đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường trước khi bị xơ gan.
• Bệnh nhân đang dùng các thuốc gây rối loạn dung nạp glucose máu: corticoid, lợi tiểu nhóm thiazid, hormon tuyến giáp, thuốc tránh thai có estrogen, acid nicotinic,…
• Bệnh nhân bị các bệnh lý khác gây rối loạn dung nạp glucose máu: cường giáp, bệnh lý của tụy, nhiễm trùng, nhiễm sắt,…
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cách tiến hành:

Hỏi bệnh: các bệnh nhân xơ gan được hỏi các thông tin về hành chính, tiền sử viêm gan, nghiện rượu, tiền sử gia đình bị đái tháo đường

Khám lâm sàng: tìm các triệu chứng thực thể của bệnh.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

– Xét nghiệm về xơ gan: công thức máu, đông máu cơ bản, SGOT, SGPT, bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, albumin máu, HBsAg, anti HCV, siêu âm bụng, nội soi thực quản dạ dày.

– Xét nghiệm về dung nạp glucose máu:  Glucose máu lúc đói;  HbA_1C.; Nghiệm pháp dung nạp  glucose: chỉ định cho tất cả bệnh nhân xơ gan chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2010.

Phân loại bệnh nhân

– Theo mức độ nặng của xơ gan dựa vào Child – Pugh: Child A, B, C.

– Theo nguyên nhân xơ gan: do rượu, do vi rút viêm gan, do phối hợp rượu và vi rút viêm gan, do nguyên nhân khác không xác định.

– Theo tình trạng dung nạp Glucose máu: áp dụng theo tiêu chuẩn của ADA năm 2010

Xử lý số liệu: bằng chương trình thống kê y học SPSS 16.0

III. KẾT QUẢ

Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân xơ gan có 49 bệnh nhân bị rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ 81,6%, cụ thể như sau:

Bảng 1: Tình trạng dung nạp glucose máu của nhóm nghiên cứu

Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose máu máu và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan

Liên quan với nhóm tuổi: Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có tuổi trung bình là 57,28 ± 12,19 (tuổi). Tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nhóm tuổi 40 – 49 chiếm cao nhất (93,3%), trong khi ở hai nhóm tuổi 50 – 59 và từ 60 trở lên có số lượng bệnh nhân nhiều hơn thì tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose lại thấp hơn (lần lượt là 70% và 87%). Tuy nhiên, sự khác biệt về tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Liên quan với giới tính:

 Bảng 2: Liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với giới tính

Tỉ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose  ở nữ giới cao hơn so với nam giới, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

 Liên quan với nguyên nhân xơ gan: Tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose ở các nhóm nguyên nhân xơ gan có khác nhau, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Liên quan với độ nặng của  xơ gan theo thang điểm Child – Pugh:

Bảng 3: Liên quan giữa dung nạp glucose với phân loại Child – Pugh

Với kết quả ở bảng trên, chúng tôi thấy xơ gan càng nặng thì tỉ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose càng cao. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Đánh giá tương quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói và 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose với điểm Child – Pugh của xơ gan:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 47 bệnh nhân xơ gan được làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu. Kết quả cho thấy tương quan thuận rất ít, hầu như không tương quan, hệ số tương quan r = 0,046 (p>0,05) giữa nồng độ glucose máu lúc đói với điểm Child – Pugh.

Biểu đồ 1: Tương quan giữa nồng độ glucose máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose và độ nặng xơ gan theo thang điểm Child – Pugh.

Kết quả cho thấy có sự tương quan thuận mức độ vừa, hệ số tương quan r = 0,331 (p<0,05), phương trình hồi quy là y = 0,193x + 6,536 giữa nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose với điểm Child – pugh.

IV. BÀN LUẬN

Tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu

Tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu của chúng tôi cao tới 81,6%. Nếu như ở quần thể người Việt Nam nói chung thì tỷ lệ đái tháo đường và tiền đái tháo đường chỉ là: đái tháo đường 5,7%, giảm dung nạp glucose 12,8%, rchúng tôi nhận thấy các bệnh nhân xơ gan bị rối loạn dung nạp glucose rất cao   Điều này chứng tỏ xơ gan có vai trò quan trọng gây ra rối loạn dung nạp glucose. Vì vậy cần phải chú trọng đến phát hiện rối loạn dung nạp glucose, đặc biệt là đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan để điều trị sớm, dự phòng các biến chứng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước trên đối tượng xơ gan như của tác giả Tsutomu và cộng sự cho thấy có 38% đái tháo đường và 23% giảm dung nạp glucose;  của tác giả Trương Công Dụng và cộng sự là 54% đái tháo đường, 32% giảm dung nạp glucose.

Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose máu máu và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có tuổi trung bình là 57,28 ± 12,19 (tuổi). So sánh với tuổi trung bình mắc đái tháo đường và tiền đái tháo đường trong quần thể người Việt Nam chúng tôi thấy tuổi bệnh nhân xơ gan mắc rối loạn dung nạp glucose thấp hơn. Theo chúng tôi có lẽ là do bệnh xơ gan đã làm phát sinh đái tháo đường và tiền đái tháo đường sớm hơn so với tuổi trung bình mắc đái tháo đường đơn thuần. Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về mối liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose với tuổi của bệnh nhân xơ gan để so sánh.

Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu rất thay đổi qua các nghiên cứu. Theo số liệu điều tra trong nước của Dự án phòng chống đái tháo đường quốc gia năm 2002 – 2003 , tỉ lệ mắc đái tháo đường ở nữ hơi cao hơn ở nam (3,7% so với 3,2%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nữ cao hơn hẳn so với tỉ lệ này ở nam (8,9% so với 5,9%; p < 0,05). Nghiên cứu về tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose liên quan với giới tính ở các đối tượng đặc biệt là các bệnh nhân xơ gan, chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào.

Phạm Thị Thu Thuỷ (2001) ghi nhận  không có sự khác biệt về tỉ lệ đái tháo đường theo giới ở nhóm bệnh nhân viêm gan vi rút mạn tính.Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.9) tỉ lệ bị rối loạn dung nạp glucose ở nữ giới là 90,9% (10/11 người) cao hơn so với tỉ lệ này ở nam giới là 79,6% (39/49 người). Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra, hay gặp là do rượn và vi rút viêm gan. Tìm hiểu về mối liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu và nguyên nhân xơ gan cũng được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Theo như kết quả nghiên cứu mà chúng tôi thu thập được thì nhóm bệnh nhân xơ gan do nguyên nhân vi rút viêm gan và do nguyên nhân phối hợp (rượu + vi rút viêm gan) có tỉ lệ rối loạn glucose máu bằng nhau và cao hơn các nhóm còn lại (88,9%). Tiếp đến là nhóm bệnh nhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu đơn thuần với số lượng bệnh nhân nhiều nhất và có 80% bị rối loạn dung nạp glucose. Tuy nhiên, chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Từ kết quả này chúng tôi đặt ra câu hỏi liệu rằng rượu và vi rút viêm gan đã gây tổn thương tụy thứ phát làm góp phần gây rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan. Nhưng chúng tôi vẫn chưa tìm được tài liệu nào nói về vấn đề này.

Thang điểm Child – Pugh được phân loại dựa vào 5 yếu tố, mỗi yếu tố cho từ 1 – 3 điểm. Đây thực sự là một công cụ đánh giá mức độ nặng của xơ gan, giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng bệnh: Child – Pugh A (5 – 6 điểm) tiên lượng tốt; Child – Pugh B (7 – 9 điểm) tiên lượng xấu; Child – Pugh C (10 – 15 điểm) tiên lượng rất xấu. Xét về mối liên quan giữa tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose và mức độ nặng của xơ gan chúng tôi thu được kết quả tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose máu tăng dần theo mức độ nặng của xơ gan.

Roques Bentrand và cộng sự khẳng định ở bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường thì sự hấp thu glucose của gan giảm trên 50%. Nó liên quan đến shunt tĩnh mạch cửa, đến sự giảm số lượng và chất lượng tế bào gan, và còn liên quan đến sự tăng sinh tổ chức xơ làm ngăn cản tiếp xúc của glucose với màng tế bào gan. Sự giảm hấp thu glucose của tế bào gan góp phần làm rối loạn sự thích nghi với glucose ở người xơ gan. Như vậy, tổn thương gan càng nặng thì rối loạn dung nạp glucose càng dễ xảy ra. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 47 bệnh nhân được làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu. Tương quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói với độ nặng xơ gan theo thang điểm Child – Pugh là tương quan thuận rất ít, hầu như không tương quan, phương trình hồi quy là y = 0,023x + 5,653 và hệ số tương quan r = 0,046 (p > 0,05).

Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Trương Công Dụng và cộng sự chúng tôi thấy khá tương đồng, hệ số tương quan r đều nằm trong giới hạn tương quan rất ít, hầu như không tương quan (r < 0,3 rất gần giá trị 0). Tương quan giữa nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp với độ nặng xơ gan theo Child – Pugh có tương quan thuận, mức độ vừa, phương trình hồi quy là y = 0,193x + 6,536 và hệ số tương quan r = 0,331 (p < 0,05). Điều này có nghĩa là xơ gan càng nặng (điểm Child – Pugh càng cao) thì tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose càng cao (nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose càng cao). Từ đó cho thấy vai trò phát hiện rối loạn dung nạp glucose của nghiệm pháp dung nạp glucose máu, nếu chỉ dựa vào glucose máu lúc đói thì ít phát hiện được. Kết quả cũng phù hợp với khả năng phát hiện đái tháo đường trong nghiên cứu này của nghiệm pháp dung nạp glucose máu tăng lên 7,3 lần (lúc đói có 6,4% đái tháo đường, sau nghiệm pháp dung nạp glucose có 46,8% đái tháo đường). Khi so sánh với Trương Công Dụng và cộng sự chúng tôi thấy kết quả giữa hai nghiên cứu có sự khác biệt. Theo tác giả này, giữa nồng độ glucose máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose với Child – Pugh còn là tương quan thuận, nhưng mức độ ít, phương trình hồi quy y = 0,0196x + 9,62 hệ số r = 0,112 (p > 0,05). Chúng tôi cho rằng cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa để khẳng định về mối tương quan này.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 60 trường hợp bệnh nhân xơ gan, chúng tôi đi đến kết luận sau:

– Hầu hết bệnh nhân xơ gan đều có rối loạn dung nạp glucose (chiếm 81,6%). Trong đó tỉ lệ đái tháo đường thật sự là 58,3%; tỉ lệ tiền tiền đái tháo đường là 23,3%.

– Rối loạn dung nạp glucose không liên quan với tuổi, giới, nguyên nhân xơ gan, phân loại Child – Pugh của xơ gan. Tương quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói và điểm Child – Pugh là tương quan thuận rất ít, hầu như không tương quan. Giữa nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose với điểm Child – Pugh có sự tương quan thuận, mức độ vừa (r = 0,331; p<0,05).

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan và tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 60 bệnh nhân xơ gan điều trị  nội trú tại khoa Nội, bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 30/5/2013 đến 28/2/2014. Kết quả: Chúng tôi nhận thấy ở bệnh nhân xơ gan có tỉ lệ cao rối loạn dung nạp glucose (81,6%): Trong đó tỉ lệ đái tháo đường thật sự là 58,3%; tỉ lệ tiền tiền đái tháo đường là 23,3%. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose không liên quan với tuổi, giới, nguyên nhân xơ gan, phân loại xơ gan Child – Pugh
(sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P> 0,05).

Từ khóa: xơ gan, đái tháo đường, tiền đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. (2010). standards of medical care in diabetes – 2010, Diabetes care, 33 (suppl 1): s11 – s61.
2. Luo Qing – Feng, Xu le, Fe Liang. (2005), Changes of glucose metabolism in patients with liver cirrhosis: an analysis of 46 cases, Sh. Huaren Xiaohua Zazhi, 13 (17): 2162 – 2164.
3. Nielsen M.F, Caumo A, Aagaard N.K, Chandramouli V, Schumann W.C, Lndau B.R, Schmitz O, Vilstrup H. (2005). Contribution of defects in glucose uptake to carbohydrate intolerance in liver cirrhosis, assessment during physiological glucose and insulin concentrations, Am J Phisiol Gastrointest liver physio, 288: 1135 – 43.
4. Tietge Uwe J.F, Selberg Olivier et al. (2004). Alteration in glucose metabolism associated with liver cirrhosis persist in the clinically stable long term course after liver transplantation. Liver transplantation, vol 10, pp: 1030 – 1040.
5. Trần Đức Thọ (2002), Điều tra dịch tễ tỉ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp Glucose máu, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ.
6. Trương Công Dụng, Hoàng Trọng Thảng, Trần Hữu Dàng (2007), Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ glucose và insulin máu ở bệnh nhân xơ gan. Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá”, lần thứ ba. Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 421 – 430.
7. Tsutomu Nishida M.D, Shingo tsuji M.D, Masahiko tsuji M.D. (2006). Oral glucose tolerance test predicts prognosis of patients with liver cirrhosis. gastroenterol, 101: 70 – 75.