Nghiên cứu tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và các mối tương quan

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VÀ CÁC MỐI TƯƠNG QUAN

                                                                          PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn, BS Lê Tiến

 ABSTRACT

Renal artery stenosis (RAS) is a complication of macrovascular diabetic. The aim of this study is to report: 1/ the rate of RAS in type 2 diabetes patients and (2) the correlation of RAS with the risk factors. We studied 166 type 2 diabetes patients (mean age: 66 ± 10,62 years), 69 male and 97 female. We evaluate renal vascular resistance (resistive index [RI]) by echography Doppler. Result and conclusion: The analysis showed 13,3% RAS in renal right artery, 13,9% in renal left artery. There are the correlation between the renal vascular resistance with systolic and diastolic blood pressure, LDL-C and total cholesterol in type 2 diabetes patients

 TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, khảo sát mối tương quan giữa hẹp động mạch thận với các yếu tố nguy cơ. Đối tượng và phương pháp: 166 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, trong đó 69 nam và 97 nữ, tuổi trung bình 66 ± 10,62 được siêu âm Doppler động mạch thận. Kết quả: Tỷ lệ hẹp động mạch thận phải 22 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,3%, hẹp động mạch thận trái 23 trường hợp tỷ lệ 13,9%, có mối tương quan giữa chỉ số trở kháng động mạch thận  và HATT, HATTr, LDL.c, Cholesteron toàn phần. Kết luận: Tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khá cao, nghiên cứu cho thấy có mối tương quan hẹp động mạch thân và HA, lipide máu.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Nhạn

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu. Glucose máu tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai. Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội bệnh đái tháo đường không ngừng gia tăng nhanh chóng trong thế kỷ 21, là nguyên nhân đe dọa sức khỏe nhân loại, sự thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng, môi trường là nguyên nhân chính, bệnh đái tháo đường đã trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội, ước tính năm 2013 thế giới chi phí cho bệnh đái tháo đường 548 tỷ đô la, dự kiến năm 2035 là 627 tỷ đô la.

Hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một biến chứng nặng, nguy hiểm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh.

Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới, riêng ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về hẹp động mạch ở đái tháo đường típ 2, nhận thức được tầm quan trọng và nguy hiểm của hẹp động mạch thận ở bệnh nhân  đái tháo đường chúng tôi chọn đề tài này.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
2. Khảo sát mối tương quan hẹp động mạch thận với các yếu tố nguy cơ.

 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiểu chuẩn chọn bệnh:

Gồm 166 bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 theo tiêu chuẩn ADA 2015,  điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị thời gian từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nhưng có biến chứng nặng, cấp tính như: Nhiễm trùng cấp nặng, bệnh kèm nặng không thể tham gia nghiên cứu, đái tháo đường típ 1, đái tháo đường thai kỳ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu cụ thể

Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, BMI, huyết áp, định lượng glucose máu, HbA1c, Bilan lipid máu, phương pháp xét nghiệm albumin và creatinin niệu, định lượng creatinin máua, đánh giá mức lọc cầu thận (MLCT), đánh giá kết quả mức độ suy thận theo Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ, siêu âm Doppler động mạch thận.

–  Siêu âm Doppler mạch máu thận

– Đo các chỉ số:

+Vp: Tốc độ tâm thu: Đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

+Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát một sóng tâm thu tiếp theo.

Tính chỉ số sức cản RI của Pourcelot theo công thức:

– Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch thận

+ Tăng tốc độ đỉnh tâm thu ở nơi hẹp là dấu hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán hẹp động mạch thận  >150 cm/s.

+ Tăng chỉ số sức cản ở gần chổ hẹp: RI > 0,7

2.3. Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của các phần mềm máy tính Excel 2003 và SPSS16.0. [24].

Để khảo sát sự tương quan giữa các thông số, chúng tôi tính hệ số tương quan r với khoảng tin cậy 95%.4

2.4. Đạo đức nghiên cứu

+ Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Quảng Trị, được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình  nghiên cứu, các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật, dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho việc điều trị bệnh tốt hơn, khách quan trong đánh giá và phân tích, trung thực trong xử lý số liệu.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2. Tỷ lệ hẹp động mạch thận phải

Bảng 3. Tỷ lệ hẹp động mạch thận trái

Bảng 4. Chỉ số sức cản RI động mạch thận phải

Bảng 5. Chỉ số sức cản RI động mạch thận trái

Bảng 6. Đặc điểm Vp (Tốc độ đỉnh tâm thu) và Vd (Tốc độ đỉnh tâm trương)

Mối tương quan giữa hẹp động mạch thận với các yếu tố nguy cơ

 Bảng 7. Mối tương quan giữa VP phải, VP trái và TGPHB, HATT, HATTr, HbA1c,  glucose máu đói

Nhận xét:

Không tìm thấy mối tương quan giữa Vp phải và trái với thời gian phát hiện bệnh, huyết áp, HbA1c, glucose máu đói, do p > 0,05.

Bảng 8. Mối tương quan giữa VP phải, VP trái và lipide máu

Nhận xét: Không tìm thấy mối quan hệ tương quan giữa VP phải, VP trái với lipide máu vì p > 0,05.

 Bảng 9. Mối tương quan giữa RI phải với TGPHB, HbA1c, glucose máu đói

Nhận xét: Không tìm thấy mối tương quan giữa RI phải với thời gian phát hiện bệnh, glucose máu đói, HbA1c vì p > 0,05.

Biểu đồ 3.1. Tương quan RI phải và HATT

Nhận xét: p  < 0,01 và r = 0,218, nên có tương quan thuận chiều mức độ nhẹ giữa trị RI phải và HATT. Phương trình biểu diễn mối tương quan này là: y = 0,0001x +0,600 với x là HATT và y là trị số RI phải.

Biểu đồ 3.2. Tương quan RI phải và HATTr

Nhận xét: p <0,05 và r = 0,198  nên có tương quan thuận chiều mức độ nhẹ giữa trị RI phải và HATTrg. Phương trình biểu diễn mối tương quan này là:  y = 0,001x + 0,581 với x là HATTrg và y là trị số RI phải.

Biểu đồ 3.3. Tương quan RI phải và LDL.c

Nhận xét: p <0,05 và r = 0,156,  nên có tương quan thuận chiều mức độ nhẹ giữa trị  phải và LDLc. Phương trình biểu diễn mối tương quan này là: y = 0,007x + 0,634 với x là LDLc và y là trị số RI phải.

Biểu đồ 3.4. Tương quan RI phải và TC

Nhận xét: p <0,05 và r = 0,185, nên có tương quan thuận chiều mức độ yếu giữa trị  phải và Cholesteron toàn phần. Phương trình biểu diễn mối tương quan này là: y = 0,005x + 0,628 với x là Cholesteron toàn phần và y là trị số RI phải.

  Bảng 3.44. Mối tương quan giữa RI trái với HA

Nhận xét: Không tìm thấy mối tương quan giữa RI trái với HATTr p > 0,05.

 Biểu đồ 3.5. Tương quan RI trái và HATT

Nhận xét: p <0,05 và r = 0,199, nên có tương quan thuận chiều mức độ nhẹ giữa trị  trái và HATT. Phương trình biểu diễn mối tương quan này là: y = 0,0001x + 0,607 với x là HATT và y là trị số RI trái.

 Bảng 3.45. Mối tương quan giữa RI trái với lipide máu, TGPHB, HbA1c, HDL.c, LDL.c, TG, TC, glucose máu đói.

Nhận xét: Không tìm thấy mối tương quan giữa RI trái với lipide máu, glucose máu đói, HbA1c, TGPHB (p >0,05)

4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 166 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 66±10,62 tuổi, trong đó bệnh nhân nam là 69 chiếm tỷ lệ 41,6%, nữ 97 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,4 %. nhóm đối tượng nghiên cứu ở độ tuổi 61 đến 75 là 41,6%  chiếm tỷ lệ cao nhất.

Về thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 7,53±4,48 năm.

4.2. Tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Hẹp động mạch thận phải chiếm 13,3%, động mạch thận trái 13,9%.

4.3. Mối tương quan giữa hẹp động mạch thận với các yếu tố nguy cơ

Đặc điểm rối loạn lipide và mối tương quan với RI

Rối loạn lipid máu đặc trưng trong bệnh đái tháo đường là tăng Triglicerid và giảm HDL.c, với béo phì, tăng huyết áp trên đái tháo đường góp phần làm tăng biến chứng tim mạch đã được chứng minh trong nghiên cứu UKPDS. Đồng thời, đây cũng chính là các chỉ số mục tiêu điều trị nền tảng trong tất cả các khuyến cáo điều trị.

Qua nghiên cứu trên 166 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu khá cao, thường gặp nhất là tăng triglyceride, giảm HDL.c và tăng cholesterol toàn phần: Tỷ lệ rối loạn lipid cao trong đó cao nhất là tăng TG 69,3%, giảm HDL.c là 38,6%, tăng TC: 56,6%, tăng LDL.c: 43,4%. Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy mối tương quan mức độ ít giữa LDL.c, CT với albumin niệu (p=0,024, r = 0.176 và p= 0,008, r = 0,206) và RI phải (p = 0,044, r = 0,156 và p = 0,017, r = 0,085). Ngoài ra HDL.c và TG không có mối tương quan với albumin niệu, Vp, MLCT (p >0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 của các tác giả trong nước.

Đặc điểm HbA1c và các mối tương quan

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua phân tích mối tương quan giữa HbA1c với chỉ số trở kháng, tốc độ đỉnh tâm thu, tâm trương động mạch thận chưa tìm thấy có mối tương quan.

Mối tương quan giữa tăng huyết áp, albumin niệu với chỉ số trở kháng động mạch thận.

Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối tương quan mức độ ít chặt chẻ giữa tăng huyết áp tâm thu với albumin niệu (p <0,05, r = 0,223), RI phải (p <0,05, r = 0,218) và RI trái (p < 0,05, r = 0,199). Huyết áp tâm trương có mối tương quan mức độ ít với albumin niệu (p <0,05, r = 0, 201) và  phải (p < 0,05, r = 0,198).

Đặc điểm về hẹp động mạch thận và các mối tương quan

Những người có nguy cơ xơ vữa động mạch cũng có nguy cơ cho hẹp động mạch thân, yếu tố nguy cơ gây ra hẹp động mạch thận bao gồm:

Mức cholesterol trong máu cao, huyết áp cao, hút thuốc, kháng insulin bệnh ĐTĐ, thừa cân hoặc béo phì, thiếu hoạt động thể chất, một chế độ ăn nhiều chất béo, cholesterol, natri, và đường, nam lớn hơn 45 hoặc phụ phụ nữ lớn tuổi hơn 55, tiền sử gia đình về bệnh tim sớm

Nghiên cứu cho biết khoảng 90% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch gây tắc, hẹp và xơ cứng động mạch thận. Bệnh tiến triển khi có mảng bám chất dính tạo thành bởi chất béo, cholesterol, canxi và các chất khác được tìm thấy trong máu, tạo thành nút hẹp bên trong của một hoặc cả hai động mạch thận. Do tích tụ mảng bám làm cho thành động mạch thận bị cứng và hẹp. Chứng loạn sản sợi cơ gây ra sự phát triển không bình thường hoặc tăng trưởng của các tế bào trên thành động mạch thận cũng có thể gây ra hẹp mạch máu thận.

Một nghiên cứu cho thấy khối lượng và giá trị RI ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, ở bệnh nhân ĐTĐ thể tích thận 197,3±47,6 ml, nhóm chứng, 162±35,2ml; p <0,0001; RI: bệnh nhân ĐTĐ 0,70±0,05; nhóm chứng 0,59±0,06; p <0,0001 chứng tỏ rằng ĐTĐ có liên quan đến hẹp động mạch thận.

Thay đổi về khối lượng thận và huyết động được phát hiện trên siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường. Những thay đổi này cũng có mặt ở bệnh nhân không có protein niệu hoặc có dấu hiệu xơ vữa động mạch thận và với cả hai tỷ lệ lọc cầu thận bình thường và tăng lên. Những kết quả này cho thấy vai trò tiềm năng của sóng siêu âm trong việc xác định sớm các hình thái và thay đổi huyết động của thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

Một nghiên cứu của tác giả Jonathan Valabhji và Srobinson cho thấy tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khá phổ biến chiếm 17%. Theo Sawicki và cộng sự khảo sát 5194 trường hợp cho kết quả hẹp động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường không tăng huyết áp tỷ lệ 8,3%, đái tháo đường có tăng huyết áp tỷ lệ 10,1

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hẹp động mạch thận bên phải 22 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,3%, bên trái 23 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,9%. Chỉ số sức cản (RI) động mạch thận phải, thận trái >  0,7 thứ tự chiếm tỷ lệ 15,7%, 16,9%. Phân tích mối tương quan chỉ số sức cản động mạch thận phải và HATT và HATTr cho thấy có mối tương quan RI phải và HATT với r = 0,218, p < 0,01, RI phải với HATTr với r = 0,189, p < 0,05, RI phải với LDL.c (r =0,156, p <0,05), RI phải với CT ( r = 0,185, p < 0,05), RI trái tương quan với HATT (r =0,199, p < 0,05). Không tìm thấy mối tương quan giữa Vp phải, Vp trái với TGPHB, huyết áp, HbA1c, glucose máu đói, lipide máu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với kết quả nghiên cứu của tác giả Jonathan Valabhji, Sawicki không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Theo một nghiên cứu của tác giả Marcello và Mancini ở Italia năm 2012 khảo sát 88 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bằng siêu âm Doppler và định lượng albumin niệu, kết quả cho thấy: 67% albumin niệu vi thể (-), 23,9%  albumin niệu vi thể (+), 9,1% albumin niệu đại thể (+), thể tích thận trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường là 197±47,6 ml cao hơn nhóm chứng là 162,5±35,2 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Chỉ số RI ở nhóm đái tháo đường 0,79±0,05 so với nhóm chứng 0,59±0,06 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Thể tích thận cao hơn nhóm chứng 26% [65]. Nghiên cứu về hình thái, huyết động, động mạch thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có suy thận giai đoạn sớm, tác giả Nguyễn Thị Cẩm Nhung và Nguyễn Thanh Hải cho thấy 6,7% có kích thước thận lớn hơn bình thường, chỉ số RI trung bình của 2 thận là 0,76±0,05 và 0,66±0,05 [16].

 KẾT LUẬN

Qua khảo sát 166 bệnh nhân đái tháo đường típ2 điều trị tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị có tuổi trung bình là 66±10,62 năm và thời gian phát hiện bệnh trung bình 7,53±4,48 năm, chúng tôi rút ra kết luận như sau:

1. Đặc điểm về hẹp động mạch thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

+ Hẹp động mạch thận phải chiếm 13,3%, động mạch thận trái 13,9%.

2. Mối tương quan giữa hẹp động mạch thận với các yếu tố nguy cơ

+ Có mối tương quan thuận giữa chỉ số trở kháng động mạch thận phải với huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, LDL.c và Cholesterol máu toàn phần với r = 0,218, p <0,01; r = 0,198, p <  0,05; r = 0,156, p < 0,05, r = 0,185, p < 0,05.

+ Có mối tương quan thuận giữa chỉ số trở kháng động mạch thận trái và với r = 0,199, p< 0,05.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tạ Văn  Bình (2006), Bệnh đái tháo đường – Tăng đường máu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 14, 473-524.
2. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội Tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 221-304.
3. Hội Tim Mạch học Việt Nam (2015), Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp.
4. Nguyễn Thị Cẩm Nhung, Nguyễn Thanh Hải (2014), “Khảo sát hình thái và huyết động động mach thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 suy thận giai đoạn sớm điều trị tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An”, Kỷ yếu hội nghị về nội tiết và chuyển hóa toàn Quốc lần thứ VII, tr.41-42.
5. Võ Tam (2012), Suy thận mạn bệnh học, chẩn đoán, và điều trị, Nhà xuất bản Đại học Huế, 86-88.
6. Võ Văn Thắng, Hoàng Đình Huề(2011), Sử dụng phần mềm thống kê SPSS, Nhà xuất bản Đại học Huế, 11-16.
7. Phạm Minh Thông (2012), Siêu âm Doppler màu trong thăm khám mạch tạng và mạch ngoại biên, Nhà xuất bản Y Học, tr. 219-234.
8. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 373-420.
9. American Diabetes Association (2015), Standards of medical care in diabetes, Diabetes Care, 38(1), pp. S8-S16.
10. American Diabetes Association (2016), Standards of medical care in diabetes, Diabetes Care, 39, pp. S1-S112.
11. Giorgio Coen, Santo Calabria, Silvia Lai, Eleonora Moscaritolo, et al (2003), Atherosclerotic ischemic renal disease. Diagnosis and prevalence in  an hypertensive and/or uremic elderly population, BMC Nephrology, pp 1-7.
12. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements (2013) 3, pp.136-150.
13. Mancini M., Masulli M., Liuzzi R., Mainenti P.P., Ragucci M., Maurea S., RIccardi G., Vaccaro O. (2013), Renal duplex sonographic evaluation of type 2 diabetic patients, J Ultrasound Med, 32(6), pp. 1033-1040.
14. Rohitash K., Rakesh Kumar, Ranjana M. Jaam R. (2014), A Study On Renal Function Tests and its Correlation With Blood Glucose And EGFR in Freshly Diagnosed Type-2 Diabetes Patients, Scholars Academic Journal of  Biosciences, 2(10), pp. 675-677.
15. Sawicki P.T., Kaiser S., Heinemann L., Frenzel H., Berger M. (1991), Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus–an autopsy study, J Intern Med, 229(6), pp. 489-92.