Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

Nguyễn Chiến Thắng, BS.Lưu Viết Tiến, BS.Lê Đình Anh.

Khoa Mắt Bệnh viện Quân y 103

ABSTRACT

ORBITAL DECOMPRESSION FOR

SEVERE GRAVES’ ORBITOPATHY

Purposes: To evaluate the efficacy of orbital decompression in patients with Graves’ orbitopathy. Patients and methods: patients with Graves’ orbitopathyat 103 Hospital between 01/2007 and 12/2012. All patients had optic neuropathy and severe ophthalmopathy. Retrospective analysis of noncomparative interventional case series (quasi – experimental). Results: Visual acuity  improved by 1 Snellen lines or more after decompression (P < 0.05) with no worse after decompression. Reduction in exophthalmos was achieved with a meanof 2,32mm ± 1,01mm for group of dysthyroid optic neuropathy and a mean of 3,27mm ± 0,55mm for group of severe Graves’ orbitopathy. Conclusions: Orbital decompression surgeryis efficacious for proptosis reduction as well as for optic nerve decompression. Key words: Graves’ orbitopathy, Orbital decompression surgery.

TÓM TẮT:

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh Mắt Basedow mức độ nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Bệnh nhân có bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực và mức độ nặng  điều trị tại Khoa Mắt – Bệnh viện 103 từ 01/2007 tới 12/2012.Nghiên cứu lâm sàng can thiệp “trước – sau” (quasi – experimental), không có nhóm chứng. Kết quả: Nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh thị lực tăng trung bình 2 hàng và nhóm phẫu thuật do lồi mắt thị lực tăng trung bình 1 hàng trên bảng Snellen. Không có trường hợp nào giảm thị lực sau mổ. Độ lồi mắt của nhóm chỉ định do chèn ép thị thần kinh giảm trung bình là 2,32mm ± 1,01mm và nhóm chỉ định do lồi mắt nặng  là 3,27mm ± 0,55mm sau phẫu thuật. Kết luận:  Phẫu thuật giảm áp hốc mắt trên bệnh mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh và bệnh mắt Basedow mức độ nặng đem lại kết quả điều trị sau mổ tốt và ít biến chứng.

Từ khóa: Bệnh Mắt Basedow

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Chiến Thắng

Ngày nhận bài: 16.9.2016

Ngày phản biện khoa học: 3.10.2016

Ngày duyệt bài: 15.10.2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mắt Basedow (bệnh mắt Grave)  là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow[7]. Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5% bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây hở mi và loét giác mạc) [7]. Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [1]. Xuất phát từ các vấn đề trên  chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng” với  mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.

TỔNG QUAN

Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt. Trên phim chụp CT cho thấy hầu hết bệnh nhân có phì đại tổ chức mỡ của hốc mắt và phì đại các cơ vận nhãn, một số khác chỉ có phì đại tổ chức mỡ  hoặc của cơ vận nhãn mà thôi.      Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: có bệnh lý thị thần kinh không, mặc dù bệnh lý thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và chỉ được báo trước bởi giảm thị lực. Lồi mắt có nặng không, vì lồi mắt có thể gây hở giác mạc dẫn tới loét giác mạc hoặc viêm giác mạc chấm. Do đó giảm thị lực do bệnh thị thần kinh hoặc do lồi mắt nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng của bệnh mắt Basedow.

Các phản ứng tự miễn trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow làm cho tổ chức phần mềm trong  hốc mắt phì đại, tổ chức phần mềm này lại bị giới hạn bởi các thành xương hốc mắt nên dẫn tới sự tăng áp lực trong hốc mắt. Bất cứ phẫu thuật nào nhằm làm giảm áp lực đang tăng cao trong hốc mắt và ảnh hưởng của nó bằng cách mở rộng thành xương hốc mắt và / hoặc lấy mỡ tổ chức hốc mắt được gọi là phẫu thuật giảm áp hốc mắt [1].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực và mức độ nặng  điều trị tại Khoa Mắt – Bệnh viện 103 từ 01/2007 tới 12/2012.

Nghiên cứu lâm sàng can thiệp “trước – sau” (quasi – experimental), không có nhóm chứng.

Những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu được phân làm hai nhóm theo chỉ định phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh có 28 bệnh nhân (43 mắt) và chỉ định phẫu thuật do bệnh mắt mức độ nặng có 16 bệnh nhân (22 mắt).

Sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới để vào trong hốc mắt, cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cho cả hai chỉ định chèn ép thị thần kinh và bệnh mắt mức độ nặng.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình của 44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cần phẫu thuật là 36,6 tuổi. Một nghiên cứu năm 2003 của 8 trung tâm của Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu thì độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow là 49 tuổi [5].Bệnh mắt Basedow cũng giống như bệnh bướu  Basedow thường gặp ở nữ hơn nam. Trong 44 bệnh nhân mắt mức độ nặng được phẫu thuật tỉ lệ này là 2/5. Khởi phát của bệnh mắt Basedow liên quan chặt chẽ tới tình trạng cường chức năng tuyến giáp. Bệnh mắt Basedow có thể xuất hiện trước hoặc sau thời điểm xuất hiện cường giáp nhưng phần lớn là sau thời điểm xuất hiện cường giáp. Theo Bartley và cộng sự, tỉ lệ này lần lượt là 19,8% xuất hiện trước thời điểm cường giáp, 23,5% cùng với thời điểm cường giáp và 56,6% xuất hiện sau khi phát hiện cường giáp [3]. Nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ này cũng tương tự lần lượt là 6,8%, 34% và 59%. Đối với những bệnh nhân bệnh mắt xuất hiện trước biểu hiện cường chức năng tuyến giáp thì chẩn đoán phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như: có co rút mi trên hoặc mi dưới, có lồi mắt (độ lồi ³ 18 mm), hoặc có giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh, hoặc biểu hiện ở cơ ngoại nhãn (hạn chế liếc mắt, hoặc cơ vận nhãn phì đại trên phim chụp CT/MRI).

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu

2. Thị lực LogMAR trước mổ, sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt vàtrên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh:

Trong nhóm được chỉ định giảm áp do lồi mắt, thị lực logMAR của 18 mắt trước phẫu thuật là -0,06 ± 0.08 và sau phẫu thuật 7 ngày tăng lên 0,0 và sau 6 tháng vẫn là 0,0. Có sự khác nhau rõ rệt giữa thị lực trước và sau mổ với (p < 0,05). Lý do chính ảnh hưởng tới thị lực trong bệnh mắt Basedow lồi mắt nặng có lẽ là do độ lớn khe mi tăng, giảm chớp mắt, mi đưa xuống chậm so với nhãn cầu, hở mi, hạn chế đưa mắt lên trên và dấu hiệu Bell giảm. Tất cả những yếu tố này dẫn tới khô bề mặt nhãn cầu [4]. Trong nghiên cứu trên 22 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt của chúng tôi có 1 mắt (4,5%) có viêm giác mạc sợi do khô mắt, những mắt còn lại đều có biểu hiện khô mắt và được dùng nước mắt nhân tạo và thuốc mỡ. Sau mổ, tình trạng khô mắt của những mắt này được cải thiện và thị lực của bệnh nhân tăng. Giải thích cho điều này là vì sau phẫu thuật giảm áp, độ lồi mắt giảm dẫn tới tăng khả năng che phủ của cả mi trên và mi dưới.

Biểu đồ 1: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt

Trong nhóm  được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh có 6 mắt (15%) thị lực đọc bảng Snellen trước mổ là từ 0,8 đến 1,0. Điều đó có nghĩa là dù cho thị lực đọc bảng “bình thường” thì vẫn không loại trừ khả năng bị chèn ép thị thần kinh. Kết quả thị lực logMAR của 40 mắt chèn ép thị thần kinh trước phẫu thuật là -0,28 ± 0,34, sau phẫu thuật 7 ngày là  -0,14 ± 0,23 và sau 6 tháng  là -0,12 ± 0,21. Có sự khác nhau rõ rệt giữa thị lực trước và sau mổ với p < 0,05 (Ztest; p = 0,01).

Biểu đồ 2: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt  có chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.

Giải thích cho kết quả nghiên cứu này, chúng tôi cho là vì phần lớn bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh là do chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt bởi các cơ vận nhãn phì đại. Phẫu thuật mở rộng đỉnh hốc mắt hay còn gọi là phẫu thuật giảm áp hốc mắt là một phương pháp điều trị có hiệu quả, ngay lập tức làm giảm áp lực chèn ép thị thần kinh. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng điều trị bằng phẫu thuật có kết quả tốt khi theo dõi bệnh nhân thời gian dài sau mổ [1]. Tuy nhiên trong nghiên cứu  của chúng tôi cũng còn 2 mắt thị lực dưới 0,2 trước mổ mà sau mổ cũng không tăng vì những mắt này đã có biểu hiện bạc màu đĩa thị do bị chèn ép kéo dài. Do đó, chúng tôi cũng tán đồng với ý kiến của một số tác giả khác rằng dấu hiệu chèn ép thị thần kinh cần được phát hiện và điều trị sớm để tăng cơ hội phục hồi thị lực cho bệnh nhân [1].

3. Độ lồi trước mổ, sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt và do chèn ép thị thần kinh:

Trong 16 bệnh nhân (22 mắt) với bệnh mắt Basedow không có chèn ép thị thần kinh, độ lồi trung bình và độ lệch chuẩn trước mổ là 21,31mm ± 1,93mm với mức giảm độ lồi là 3,27 mm ± 0,55 mmtrong vòng 6 tháng sau phẫu thuật giảm áp.

Biểu đồ 3: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt

Trong nhóm 28 bệnh nhân (43 mắt) phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh độ lồi trước mổ là  22,04 mm ± 2,76 mm và mức giảm độ lồi sau mổ là 2,32 mm ± 1,01mm. Dùng kiểm định z-test chúng tôi thấy không có sự khác nhau trong độ lồi trước mổ của cả hai nhóm (p = 0,2149) nhưng mức độ giảm độ lồi ở hai nhóm (2,32 mm so với 3,27 mm) khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001; Z test).

Biểu đồ 4: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định  phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh

Qua những kết quả nghiên cứu trên chúng tôi thấy rằng: Thứ nhất là mắt bị chèn ép thị thần kinh không nhất thiết phải là những mắt có độ lồi lớn hơn. Thậm chí trong nhiều nghiên cứu còn cho thấy độ lồi của mắt có chèn ép thị thần kinh thường thấp hơn. Trên những mắt này, có thể độ lồi thấp do vách hốc mắt khá chắc gây cản trở mắt lồi ra trước như một cách giảm áp tự nhiên và góp phần gây tăng áp lực hốc mắt và gây chèn ép thị thần kinh [1]. Thứ hai là độ lồi sau mổ giảm áp của nhóm không bị chèn ép thị thần kinh giảm nhiều hơn nhóm bị chèn ép thị thần kinh. Một số nghiên cứu khác cho thấy bệnh mắt Basedow không có chèn ép thị thần kinh có độ lồi lớn hơn  và sau mổ độ lồi giảm nhiều hơn so với nhóm có chèn ép thị thần kinh [6]. Lý do là ở những mắt không bị chèn ép thị thần kinh tổ chức mỡ phì đại chiếm ưu thế nên còn được gọi là bệnh mắt Basedow “thể mỡ”. Tổ chức mỡ phì đại này ít xơ hơn nên dễ bóc tách, dễ cắt bỏ và dễ thoát vị vào các xoang hơn so với những mắt có chèn ép thị thần kinh hay còn gọi là bệnh mắt Basedow “thể cơ” [1].

4. Biến chứng của phẫu thuật:

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 16 bệnh nhân (36,36%) có cảm giác tê bì vùng môi và má sau phẫu thuật. Nguyên nhân có thể là khi cắt thành dưới hốc mắt đã gây chấn thương hoặc làm đứt thần kinh hàm trên đoạn đi qua sàn hốc mắt (thuộc nhánh số 2 dây V). Chúng tôi theo dõi thấy  các triệu chứng tổn thương dây thần kinh giảm dần theo thời gian và sau 6 tháng không còn bệnh nhân nào phàn nàn về cảm giác này nữa. Chúng tôi cũng đồng ý như tác giả Baldeschi [2] rằng trước khi cắt thành dưới cần xác định vị trí của dây thần kinh hàm trên đoạn đi qua sàn hốc mắt để tránh làm tổn thương dây trong khi phẫu thuật.Chảy máu sớm sau mổ có 4 bệnh nhân (9,09%) có biểu hiện chảy máu ra từ xoang hàm. Nhưng những bệnh nhân này có khạc ra ít máu ngày đầu sau mổ và cũng chỉ cần cho bệnh nhân súc miệng bằng nước muối chứ không cần phải xử trí gì đặc biệt.Sự tái viêm của bệnh mắt Basedow sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt vào khoảng 1,3% và có thể được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc chiếu xạ hốc mắt [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân nam (số 23) (2,2%) có biểu hiện tái viêm sau phẫu thuật giảm áp 4 tháng. Bệnh nhân đã được nhập viện và điều trị bằng Methyl prednisolon 80 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, tiếp theo  liều 40 mg trong 3 ngày và sau đó cho uống giảm liều Prednisolone và duy trì liều 10mg trong 3 tháng. Theo dõi cho tới nay (6 năm) không thấy tái phát lại.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu về phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng đường mổ lật toàn bộ mi dưới đi vào cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt giúp đưa ra kết luận như sau: Nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh thị lực tăng trung bình 2 hàng và nhóm phẫu thuật do lồi mắt thị lực tăng trung bình 1 hàng trên bảng Snellen. Không có trường hợp nào giảm thị lực sau mổ.Độ lồi mắt của nhóm chỉ định do chèn ép thị thần kinh giảm trung bình là2,32mm ± 1,01mm và nhóm chỉ định do lồi mắt nặng  là 3,27mm ± 0,55mm sau phẫu thuật.Biến chứng chảy máu sau mổ là 9,09%, tái viêm sau mổ là 2,2% và hay gặp nhất là tê bì vùng chi phối cảm giác của thần kinh hàm trên là 36,36%. Các biến chứng đều không trầm trọng và dễ xử lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, et al “Consensus statement of the European Group on Graves’orbitopathy (EUGOGO) on management of GO”, European Journal of Endocrinology, (2008), 158, pp. 273-285.
2. Baldeschi L, Saeed P, Regensburg NI, et al “Traumatic neuroma of the infraorbital nerve subsequent to infero medial orbital decompression for Graves’ orbitopathy”, Eur J Ophthalmol, (2010), 20, pp. 481-484.
3. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al “Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort”, Am J Ophthalmol, (1996), 121, pp. 284-290.
4. Eckstein AK, Finkenrath A, Heligenhao A, et al “Dry eye syndrome in thyroid-associated ophthalmopathy lacrimal expression of TSH receptor suggests involvement of TSHR-specific autoantibodies”, Acta Ophthalmol Scand, (2004), 82, pp. 291-297.
5. Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM, et al “Multi-Center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’Orbitopathy experience”, Eur J Endocrinol, (2003), 148, pp. 491-495.
6. Paridaens D, Lie A, Grootendorst RJ, WA van den Bosch “Efficacy and side effects of “swinging eyelid” orbital decompression in Graves’ orbitopathy: a proposal for standardized evaluation of diplopia”, Eye, (2006), 20, pp.154-162.
7. The Foundation of the American Academy of OphthalmologyBasic and Clinical Science Course, (2001-2002), 7, pp. 44- 52.