Breaking News

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

                                                    PGS. Đỗ Trung Quân, ThS. Đỗ Anh Phong

Đại Học Y Hà Nội

ABSTRACT

Objectives: to assess some risk factors of cardiovascular disease in type 2 diabetic patients with hypertension in outpatient department on demand, Bach Mai hospital. Subjects: 183 type 2 diabetic patients in outpatient department on demand, Bach mai hospital from 3/2015 to 9/2015. Methods: cross-sectional prospective study. Results: there was 183 patients in our study. The mean age of the study was 64,33±9,01in which the lowest was 30 and the highest was 86. The rate of female was 57,4% and male was 42,6%. In our study, there were 40 patients that had microalbuminuria (21,9%), 6 patients that had macroalbuminuria (3,3%) and 137 patients without proteinuria. The rate of albuminuria in group of type 2 diabetic patients with hypertension was 3,4 times higher than that in control group (p> 0,05). There was a relationship between microalbuminuria and time of dibetes and HbA1c (p>0,05). In our study, there were 14 patients that had ABI ≤ 0,9 (10,7%) in group of patients with hypertension and there were 4 patients that had ABI ≤0,9 (7,7%) in group of patients without hypertension

Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Trung Quân.

Ngày nhận bài: 16.9.2016

Ngày phản biện khoa học: 3.10.2016

Ngày duyệt bài: 15.10.2016

I. TÓM TẮT

Mục tiêu: Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp.

Đối tượng nghiên cứu:183 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khám và điều trị ngoại trú tại khoa KCBTYC, bệnh viện Bạch mai, từ tháng 3/2015 đến tháng 9/2015

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng

Kết quả: Có 183 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64.33 ± 9.01, tuổi thấp nhất là 30, tuổi cao nhất là 86. Trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ nữ (57.4%) cao hơn nam (42,6%). Trong nhóm nghiên cứu, có 40 bệnh nhân (21.9%) có albumin niệu vi thể, 6 bệnh nhân (3.3%) có albumin niệu đại thể và 137 bệnh nhân không có albumin niệu. Ở nhóm đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp thì nguy cơ có albumin niệu cao gấp 3.4 lần nhóm không tăng huyết áp. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0.08 > 0.05. Có mối liên quan giữa microalbumin và thời gian mắc bệnh và HbA1c, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, ở nhóm tăng huyết áp có 14 bệnh nhân có ABI ≤ 0.9 chiếm 10,7% và ở nhóm không tăng HA có 4 bệnh nhân có ABI ≤ 0.9 (7.7%). ABI trên những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp có thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì càng giảm sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0.015 < 0.05. ABI ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng huyết áp có HbA1c ≥ 7% thấp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng huyết áp có HbA1c < 7% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.05.

II. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối, dẫn đến các rối loạn về chuyển hóa glucid, protid, lipid và các chất khoáng. Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của liên đoàn đái tháo đường quốc tế thì trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì đái tháo đường trong đó khoảng 80% biến chứng tim mạch đặc biệt ở đái tháo đường type 2vì bệnh thường phát hiện muộn [1]. Biến chứng mạch máu lớn là một trong những tổn thương phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường type2, trong đó rối loạn chuyển hóa lipid máu và tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và cũng là nguyên nhân sâu xa gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Nhiều nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ lệ bệnh mạch vành và tình trạng rối loạn lipid máu[2],[3]. Theo UKPDS, nếu chỉ tăng 1 mmol/l lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) thì nguy cơ mạch vành tăng lên 1,57 lần [3].Chính vì vậy để giảm tỷ lệ tử vong do biến chứng tim mạch đặc biệt là biến chứng mạch máu lớn thì ngoài việc kiểm soát tốt đường máu chúng ta phải kiểm soát đồng thời cả rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Để tăng cường hạn chế cũng như phát hiện sớm các biến chứng của đái tháo đường và tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị đái tháo đường  chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp.

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp được điều trị ngoại trú tại khoa KCBTYC, bệnh viện Bạch Mai

Các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 có THA dựa vào các tiêu chuẩn sau:

* Chẩn đoán đái tháo đường:

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabets Asociation) năm 2012,chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

(1)Glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) kết hợp với các triệu chứng của tăng Glucose máu. Hoặc:

(2)Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h) ≥ 126mg/dl

(7.0 mmol/l). Hoặc:

(3) Glucose máu sau 2h uống 75g glucose≥ 200mg/dl (11.1mmol/l). Hoặc:

(4)  HbA1C ≥ 6,5% bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.

* Chẩn đoán tăng tăng huyết áp

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân tăng huyết áp khi bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc huyết áp trước đó hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII.

Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết theo J.N.C VII (2003) [1]

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

– Bệnh nhân đái tháo đường typ1.

– Đái tháo đường typ 2 có thai.

– Đái tháo đường phối hợp bệnh lý có rối loạn chuyển hóa lipid máu thứ phát: Hội chứng thận hư, basedow, suy giáp, hoặc đang dùng thuốc corticoid.

– Bệnh nhân có đái tháo đường thứ phát: Hội chứng Cushing, HC Conn, u tủy thượng thận.

– Các bênh nhân có tăng huyết áp thứ phát:

+) Tăng huyết áp do nguyên nhân bệnh lý tại thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thân mạn…

+) Tăng huyết áp do bệnh nội tiết: u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, to đầu chi, hội chứng Conn, cường chức năng tuyến giáp…

+) Tăng huyết áp do bệnh lý tim mạch: hẹp động mạch chủ, hẹp động mạch thân…

Trong nghiên cứu này tất cả bệnh nhân đều có protein niệu âm tính ở xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thường quy.

– Bệnh nhân không có nguyện vọng tham gia.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có đối chứng
  • Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 15/3/2015 đến 15/9/2015
  • Cỡ mẫu: lấy cỡ mẫu thuận tiện

Các đối tượng nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, được lấy máu xét nghiệm glucose máu lúc đói, HbA1c, bilan lipid…

IV. KẾT QUẢ

4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu:

4.1.1. Tuổi.

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân có độ tuổi từ 60- 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (44.3%).

Bảng 1. Tuổi trung bình của bệnh nhân

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhânlà: 64.33 ± 9.01 tuổi, tuổi thấp nhất là 30 tuổi, tuổi cao nhất là 86 tuổi, độ tuổi trung bình của 2 nhóm không có sự khác biệt

4.1.2. Giới

Biểu đồ 2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nữ (57.4%) chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nam (42,6%).

4.2. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu:

4.2.1. Microalbumin niệu


Biểu đồ 3. Đặc điểm phân bố của ACR.

Nhận xét: Trong 183 bệnh nhân đái tháo đường typ  thì có 40 bệnh nhân (21.9%) có albumin  niệu vi thể, 6 bệnh nhân (3.3%) có albumin niệu đại thể và 137 bệnh nhân không có albumin niệu. Vậy theo tiêu chuẩn chẩn đoán thì có 46 bệnh nhân có MAU (+) chiếm (25,2%)

Bảng 2. Phân bố tỷ lệ MAU và các nhóm ĐTĐ

Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp thì nguy cơ có albumin niệu cao gấp 3.4 lần nhóm không tăng huyết áp.

Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0.08 > 0.05, OR= 3.4, 95% CI = 1.32- 8.52.

Bảng 3. Mối liên quan MAU với thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Tỷ lệ microalbumin niệu tăng dần theo thời gian mắc bệnh tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê vớip= 0.13> 0.05, nhưng nhóm có MAU (+) thì

có thời gian mắc bệnh trung bình nhiều hơn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0.05.

Bảng 4. Mối liên quan giữa HbA1c và MAU

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có HbA1c ≥7% nguy cơ có microalbumin niệu cao gấp2.1 lần nhóm bệnh nhân có HbAc <7. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0.06 >0.05, OR= 2.15, 95% CI= 0.94- 4.92.

4.2.2. Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI)

Biểu đồ 4. Phân bố ABI.

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, ở nhóm tăng huyết áp có 14 bệnh nhân có ABI ≤ 0.9 chiếm 10,7% và ở nhóm không tăng huyết áp có 4 bệnh nhân có ABI ≤ 0.9 (7.7%).

Bảng 5. Sự biến đổi ABI theo thời gian mắc bệnh 

Nhận xét: ABI trên những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp có thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì càng giảm sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0.015<0.05.

Bảng 6. Sự biến đổi ABI với đường huyết lúc đói và HbA1c

Nhận xét: ABI ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng huyết áp có HbA1c ≥ 7% thấp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng huyết áp có HbA1c < 7% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.05. Nhưng với mức đường máu lúc đói khác nhau sự thì sự biến đổi ABI khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0.05.

V. BÀN LUẬN

5.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là: 64.3 ± 9.1 (tuổi) trongđó lớn nhất là 86 tuổi thấp nhất là 30 tuổi. Tương đương với độ tuổi trung bình theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước, cao hơn so với kết quả nghiên cứu ở nước ngoài, do các nghiên cứu này tiến hành trên nhóm đối tượng mắc đái tháo đường typ 2 chung, trong khi đó nhóm đối tương của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp. Nhóm tuổi từ 60 tuổi đến 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (44.3%), thấp nhất là nhóm tuổi dưới 50 tuổi chiếm 7.7%. Kết quả này cũng tương tự như các kết quả của Trương Quang Phổ và Đỗ Thị Minh Thìn.

Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/1.35. Trong nghiêncứu của chúng tôi tỷ lệ nữ cao hơn nam điều này khác so với các nghiên cứu khác là tỷ lệ nam thường cao hơn nữ có lẽ do độ tuổi trong nghiên cứu cao và tuổi thọ của nữ cao hơn nam.

5.2. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu:

4.2.3.1. Microalbumin niệu (MAU)

MAU là một yếu tố nguy cơ độc lập có tương quan chặt chẽ với nguy cơ bênh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Gần đây người ta thấy rằng MAU ở bệnh nhân đái tháo đường phản ánh sự tổn thương mạch hệ thống và tăng nguy cơ bệnh mạch vành mà không liên quan đến mức lọc cầu thận, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đồng thời người ta cũng gợi ý đến vai trò của MAU đối với tình trạng kháng insulin và tiên lượng nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường typ 2 thực sự.

Nghiên cứu của tác giả Võ Xuân Sang, Trương Quang Bình nhận thấy có sự liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và MAU, nhóm MAU (+) có thời gian phát hiện bệnh là 6,65 ± 5,31 năm, nhóm MAU (-) có thời gian phát hiện bệnh là 4,84 ± 3,74 năm, có ý nghĩa thống kê. Relimpio khảo sát mức thải trừ albumin niệu và bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường type 2  ở Tây Ban Nha cho thấy: tuổi bệnh ở nhóm MAU (-) là 12,6 ± 9,6 năm, nhóm MAU (+) là 13,5 ± 9,6 năm, nhóm tiểu đạm đại thể là 13,5 ± 9,6 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Điều này cho thấy khi bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì khả năng xuất hiện  đạm niệu rất lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nhận định trên, tỷ lệ MAU chung của cả 2 nhóm là 25.2%, còn ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp là: 30.5%. tỷ lệ MAU tăng dần theo tuổi và thời gian mắc bệnh. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Nhiều nghiên cứu  đã cho thấy kiểm soát tốt glucose máu góp phần làm giảm nhiều biến chứng vi mạch và mạch máu lớn. Do vậy kiểm soát glucose máu tốt sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ MAU (+) ở bệnh nhân đái tháo đường và giúp làm giảm tỉ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Chúng tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp thì HbA1c mà cao (≥ 7%) thì nguy cơ có microalbumin niệu cao gấp 2,1 lần HbA1c thấp (< 7%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết qủa này khác với kết quả của các tác giả khác như: Tác giả Võ Xuân Sang, Trương Quang Bình khảo sát nồng độ trung bình đường huyết lúc  đói ở nhóm MAU (+) là 181,92 ±75,37 mg% cao hơn so vớinhóm MAU (-) là 156,40 ± 64,67 mg%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0445). Sukhija khảo sát  đường huyết lúc đói trung bình trên 101 bệnh nhân có MAU (+) và 101 bệnh nhân có MAU (-), kết quả nồng độ đường huyết lúc đói trung bình ở nhóm MAU (+) là 163 ± 27 mg%, ở nhóm MAU (-) là 141 ± 18 mg%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). So sánh về tỉ lệ glucose máu lúc đói giữa nhóm đái tháo đường MAU (-) và có MAU (+), tác giả Hồ Hữu Hóa thấy có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) giữa 2 nhóm, những trường hợp glucose máu lúc  đói > 7mmol/l có nguy cơMAU (+) cao gấp  2,2  lần so với những trường hợp glucose máu bình thường. So sánh về tỉ lệ HbA1c giữa nhóm MAU  (+)  và nhóm MAU (-) thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

4.2.3.2. Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI).

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 183 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cho kết quả giá trị ABI trung bình là: 1.05 ± 0.11, cao nhất là 1.36 và thấp nhất là 0.68. Trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp có giá trị ABI trung bình là: 1.04 ± 0.11 thấp hơn nhóm chứng (1.07 ± 0.1) kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác: Trần Bảo Nghi 1.05 ± 1.02, Vũ Văn Long 0.95 ± 0.16, tỷ lệ ABI ≤ 0.9 chiếm 10.7% cao hơn nhóm chứng (7.7%)

Chúng tôi cũng tìm hiểu sự biến đổi ABI thời gian mắc bệnh đái tháo đường thì đều nhận thấy ABI đều giảm dần theo thời gian mắc bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê, kết quả này cũng tương tự như kết quả của V Văn Long ABI ở bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh > 5 năm thấp hơn ABI ở bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh < 5 năm. Casadei A khi nghiên cứu bệnh động mạch ngoại vi thường gặp trong đái tháo đường typ 2 liên quan tới bệnh lý vi động mạch do đái tháo đường và các thông số xét nghiệm thấy trung bình 14 năm gặp 30.6% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 xuất hiện bệnh động mạch chi dưới ABI thấp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi giá tri ABI trung bình ở nhóm có HbA1c ≥ 7% thấp hơn giá trị ABI trung bình ở nhóm có HbA1c < 7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi khác với kết quả của Vũ Văn Long, Vũ Thùy Thanh[6],[7]. Hai tác giả đều nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và đều không tìm thấy mối liên quan giữa ABI và HbA1C, sự khác nhau này có lẽ là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng huyết áp và tuổi trung bình của bệnh nhân cao nên mục tiêu kiểm soát đường máu cũng lỏng lẻo hơn. Tuy nhiên nghiên cứu của Trần Bảo Nghi [2] và nghiên cứu nhiều tác giả nước ngoài[4],[3] cũng đã đưa ra được mối tương quan giữa HbA1c và glucose máu với ABI. Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên những người cao tuổi tại Hà Lan cho thấy tăng lên 1% HbA1c làm tăng 35-40% nguy cơ chỉ số ABI <0.9[5]. Như vậy mối liên quan giữa ABI và HbA1c cần được tiếp tục xem xét ở những nghiên cứu tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. JNC 7 Repor. (2003), JAMA 289,2560- 2572
  2. Trần Bảo Nghi (2004), “Gía trị chẩn đoán của chỉ số ABI và các yếu tố nguy cơ trong bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường”, luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược TPHCM.
  3. Amanda I.Adler M, Richard J.Stenven, Andrrew Neil et al (2002), “UKPDS 59: Hyperglycemia and Other Potentially Modifiable Risk Factors for Peripheral Vascular Disease in typ 2 diabetes”, Diabetes Care: p. 894-899.
  4. Elizabeth Selvin TPE, (2004), “ Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000”, Circulation, 110, p.738-743.
  5. Beks PJ MA, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ (1995), “ Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study”, Diabetologia 38, p. 86-96.
  6. Vũ Thùy Thanh (2012), “Nhận xét chỉ số cổ chân – cánh tay trong đánh giá mức độ tổn thương bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương bàn chân”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
  7. Vũ Văn Long (2005), “Nghiên cứu chỉ số áp lực cổ chân cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng máy siêu âm Doppler bỏ túi”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II”, ĐH Y Hà Nội.
  8. Scheen AJ. Renin-angiotensin system inhibition prevents type 2 diabetes mellitus. Part 1. A meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Metab. 2004;30(6):487–96.
  9. Niklason A, Hedner T, Niskanen L, Lanke J. Development of dia­betes is retarded by ACE inhibition in hypertensive patients—a subanalysis of the Captopril Prevention Project (CAPPP). J Hy­pertens 2004 ;22(3): 645–52.
Print Friendly, PDF & Email

About Hội Nội tiết & Đái tháo đường Miền Trung

Check Also

Rối loạn Lipid máu do thuốc

RỐI LOẠN LIPID MÁU DO THUỐC Nguyễn Hải Thủy DOI: 10.47122/vjde.2021.47.8 TÓM TẮT Rối loạn …