Nhận thức và thái độ của bác sĩ khi khởi trị Insulin trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

NHẬN THỨC VÀ THÁI ĐỘ CỦA BÁC SĨ KHI KHỞI TRỊ INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

 Vũ Thị Thanh Huyền^1,2, Nguyễn Trung Anh²

¹ Trường đại học Y Hà Nội, ² Bệnh viện Lão khoa trung ương

 TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ kháng insulin tâm lý và tìm hiểu quan niệm, nhận thức và thái độ của bác sĩ khi khởi trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bác sĩ lâm sàng với bộ câu hỏi nghiên cứu nhằm khai thác nhận thức, thái độ và các rào cản khi bác sĩ khởi trị insulin. Kết quả: Tổng số có 76 đối tượng nghiên cứu. Tỉ lệ kháng insulin tâm lý là 75%. Các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm lâm sàng có xu hướng kháng insulin tâm lý cao hơn (60%). Nguyên nhân chủ yếu của kháng insulin tâm lý là do lo ngại tiêm insulin sẽ trở thành gánh nặng với bệnh nhân, e ngại khả năng tự theo dõi và kiểm soát đường máu và những nguy cơ có thể gặp khi tiêm insulin như: hạ đường huyết, tăng cân không kiểm soát. Trên 50% đối tượng nghiên cứu không có đủ thời gian và nhân lực để hướng dẫn cho bệnh nhân về việc khởi trị insulin. Kết luận: Tỉ lệ kháng insulin tâm lý trên bác sĩ có liên quan với kinh nghiệm lâm sàng. Những rào cản tâm lý đáng chú ý gồm: lo ngại tiêm insulin sẽ trở thành gánh nặng với bệnh nhân ĐTĐ và thiếu hụt thời gian tư vấn hướng dẫn sử dụng insulin cho người bệnh.

Từ khóa: Đái tháo đường, Kháng insulin tâm lý (PIR), Bác sĩ đa khoa

ABSTRACT

ATTITUDES AND BELIEFS OF PHYSICIANS ABOUT INSULIN INITIATION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES

Objectives: To determine the percentage and assess attitudes and beliefs of physicians regarding insulin therapy identify. Method: This is a cross-sectional study conducted on physicians chosen to fill questionnaire about their attitudes, beliefs and perceived barriers regarding insulin initiation in type 2 diabetic patients. Results: Of the 76 physicians, 75% had psychological barriers toward insulin therapy. Physicians who had more than two years in practice were more likely to witness PIR than others (60% compare to 22.2%) (p<0.05). The most common reasons for PIR in doctors were assuming that patients would not able to self-monitor their blood glucose, considering burden related to finance, afraid of possibly insulin side effects: hypoglycemia, risk of uncontrollable weight gain. Additionally, over 50% of doctors reported that they do not have enough time and staffs for patient training. Conclusions: The study indicated that working experiences of physicians were significantly associated with PIR in physicians. Consideration negative of insulin therapy on patient and lack of adequate time for explanation served as prominent barriers in insulin using.

Keywords: Diabetes, Psychological insulin resistance (PIR), Physician

Chịu trách nhiệm chính: Vũ Thị Thanh Huyền

Ngày nhận bài: 20.5.2015

Ngày phản biện khoa học: 24.5.2015

Ngày duyệt bài: 26.5.2015

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tiến triển tự nhiên của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), suy giảm chức năng tế bào β và giảm tiết insulin là điều không thể tránh khỏi. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở một thời điểm nào đó đều cần insulin để kiểm soát đường huyết. Đã có nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy điều trị insulin làm giảm tình trạng kháng insulin trong thời gian ngắn. Trên thực tế, việc khởi trị insulin sớm sẽ giúp bệnh nhân kiểm soát tốt đường máu, phòng ngừa được nguy cơ biến chứng do ĐTĐ gây ra. Theo nghiên cứu của United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS), ở thời điểm ba năm sau khi phát hiện ra bệnh, 50% số bệnh nhân ĐTĐ phải điều trị phối hợp nhiều loại thuốc do dùng một loại đơn thuần không kiểm soát được đường máu ổn định [1]. Sự kết hợp giữa insulin và thuốc uống hạ đường huyết giúp cải thiện kiểm soát đường máu và HbA1c đạt được mục tiêu điều trị, ngay cả trên những bệnh nhân đã thất bại với thuốc uống hạ đường huyết [2].

Với những ưu điểm như trên, insulin đóng vai trò ngày càng quan trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2. Tuy nhiên sự trì hoãn sử dụng insulin là vấn đề được đề cập khá nhiều ở cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 và nhân viên y tế, hiện tượng này được gọi là Kháng insulin tâm lý – Psychological insulin resistance (PIR). Bệnh nhân từ chối sử dụng insulin do lo sợ và thiếu hụt kiến thức, trong khi đó các bác sĩ lại trì hoãn việc khởi trị insulin cho tới khi thật sự cần thiết hay khi các thuốc uống không còn khả năng kiểm soát đường máu cho bệnh nhân [3]. Tại Mỹ, tỉ lệ bác sĩ có kháng insulin tâm lý là 34% [2]. Nghiên cứu Diabetes Attitudes Wishes and Needs (DAWN) cho thấy có 50 – 55% nhân viên y tế trì hoãn việc sử dụng insulin cho bệnh nhân tới khi thực sự cần thiết, thậm chí họ không sẵn sàng dành thời gian hướng dẫn cho bệnh nhân về tác dụng của việc điều trị insulin [4].

Kháng insulin tâm lý (PIR) bao gồm những rào cản tâm lý, quan niệm và thái độ tiêu cực về insulin trong việc khởi trị cũng như điều trị duy trì insulin ở bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin tâm lý có thể xuất hiện trên bệnh nhân và cả nhân viên y tế. Cần phân biệt kháng insulin tâm lý với kháng insulin trên lâm sàng. Kháng insulin trên lâm sàng là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của insulin lên tế bào đích do các biến cố xảy ra trong quá trình insulin từ tế bào beta lưu hành trong máu để đến tế bào đích. Biểu hiện của hội chứng kháng insulin trên lâm sàng bao gồm béo phì, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa. Tại Việt Nam, nghiên cứu về rào cản hay hiện tượng kháng insulin tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã được các tác giả Vũ Thị Thanh Hương và Đoàn Minh Khuy thực hiện với tỉ lệ lần lượt là 59,2% và 33,3% [5, 6]. Tuy nhiên kháng insulin tâm lý trên đối tượng nhân viên y tế đặc biệt đối tượng bác sỹ đa khoa còn ít được đề cập. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu chính: 1) Xác định tỉ lệ và đặc điểm kháng insulin tâm lý ở đối tượng bác sĩ. 2) Tìm hiểu quan niệm, nhận thức và thái độ của bác sĩ khi khởi trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 2.

II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu là: các bác sĩ đang làm việc tại Bệnh viện Lão khoa trung ương và hai bệnh viện tuyến tỉnh là bệnh viện đa khoa Ninh Bình và bệnh viện đa khoa Thái Nguyên, đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn. Những bác sĩ chưa từng điều trị bệnh nhân ĐTĐ và/hoặc chưa từng kê đơn insulin, hay không đồng ý tham gia phỏng vấn sẽ được loại trừ khỏi nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện trên các bác sỹ từ tháng 06/2013 đến tháng 11/2013. Những bác sĩ tham gia nghiên cứu được trả lời bộ câu hỏi nghiên cứu trong thời gian rảnh rỗi. Bộ câu hỏi nghiên cứu do nhóm nghiên cứu xây dựng dựa trên thang điểm đánh giá thái độ đối với bệnh ĐTĐ và bộ câu hỏi về thái độ, quan điểm của các bác sĩ gia đình về việc dùng liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường [7,8]. Tổng số có 76 bộ câu hỏi hợp lệ.

Biến số nghiên cứu

Nhóm thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (4 câu) bao gồm các thông tin về tuổi, giới, chuyên ngành và số năm công tác. Đối tượng nghiên cứu sẽ trả lời bộ câu hỏi bằng cách lựa chọn câu trả lời mà mình cho là đúng nhất.

Bác sĩ chuyên ngành nội tiết: Những bác sĩ có chứng chỉ về chuyên ngành nội tiết với kiến thức và kĩ năng chuyên sâu trong điều trị đái tháo đường.

Số năm công tác/kinh nghiệm: Số năm mà làm việc lâm sàng. Kinh nghiệm điều trị bệnh nhân ĐTĐ (6 câu). Đối tượng tham gia nghiên cứu được hỏi về số lượng bệnh nhân họ khám hoặc điều trị mỗi tuần, mức HbA1C để bắt đầu kê đơn insulin, mức HbA1C  và đường máu đích điều trị.

Rào cản tâm lí trong việc trì hoãn kê insulin cho bệnh nhân (36 câu). Đối tượng tham gia nghiên cứu trả lời các câu hỏi bằng thang điểm 1-5 tương ứng với mức độ hoàn toàn không đồng ý đến hoàn toàn đồng ý. Tỉ lệ kháng insulin tâm lí bao gồm: Những người có thái độ tiêu cực đối với việc kê đơn insulin, những bác sĩ không sẵn sàng giải thích và hướng dẫn bệnh nhân dùng insulin hoặc những bác sĩ coi liệu pháp insulin là  gánh nặng đối với người bệnh. Mức độ kháng insulin tâm lí phụ thuộc vào từng câu hỏi, 0-2: không đồng ý, 3-5: đồng ý. Mức độ kháng insulin tâm lí được đánh giá dựa trên tổng điểm của bộ câu hỏi. Không kháng insulin tâm lí nếu tổng điểm dưới 108,ngược lại nếu tổng điểm bằng hoặc trên 108 – kháng insulin tâm lí.

Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lí và phân tích bằng phần mềm SPSS 21.0. Các số liệu được mã hóa để kiểm tra đặc trưng thông tin: số,%, trung bình, max, min. Thống kê phân tích: xác định mối liên quan giữa các nhóm bằng sử dụng kiểm định χ² với khoảng tin cậy 95%, α = 0.05

III. KẾT QUẢ

Trong tổng số 76 người tham gia và hoàn thành bộ câu hỏi nghiên cứu, có 33 nam (43.4%) và 43 nữ (56.6%). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 39.6 ± 4.1 tuổi với số năm làm việc trung bình là 13 ± 1.7 năm. Trong khi phần lớn những bác sĩ tham gia nghiên cứu là các bác sĩ nội khoa (52.6%) thì có 43.4% thuộc về các chuyên khoa khác, thì chỉ có 3.9% là các bác sỹ chuyên về nội tiết đái tháo đường. Trung bình trong một tuần mỗi bác sĩ khám và điều trị cho 21.3 ± 3.6 bệnh nhân ĐTĐ.

Về mặt kiến thức liên quan đến điều trị ĐTĐ, có 52 người tham gia (68.4%) đã trả lời các câu hỏi về đích HbA1c. 78.9% hoàn thành các câu hỏi về đích đường huyết lúc đói và sau ăn. Tuy nhiên, gần một nửa số đối tượng nghiên cứu (48.7%) không trả lời các câu hỏi về giới hạn HbA1C để bắt đầu điều trị insulin, 51.3% bác sỹ không trả lời các câu hỏi về giới hạn HbA1c khi khởi trị insulin ở những bệnh nhân thất bại trong điều trị bằng thuốc uống. Tỷ lệ kháng insulin tâm lý trên đối tượng bác sĩ chiếm 75%, và tỷ lệ các bác sĩ không gặp các rào cản tâm lý trước việc điều trị insulin là 25%.

Bảng 1. Đặc điểm kháng insulin tâm lý trên đối tượng bác sĩ

Những bác sĩ có từ 2 năm kinh nghiệm trở lên có tỷ lệ kháng insulin tâm lý cao hơn những người có ít hơn 2 năm kinh nghiệm (p<0.05). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ kháng insulin tâm lý giữa các yếu tố về tuổi, giới đến điều trị khác (p>0.05).

Bảng 2. Thái độ và niềm tin có liên quan đến điều trị insulin (n=76)

Liên quan đến khởi trị insulin đa số đối tượng nghiên cứu cho rằng “bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị bằng insulin trước khi phát triển các biến chứng của bệnh ĐTĐ” (90.8%). “Tôi thường chuyển bệnh nhân ĐTĐ đến bác sỹ nội tiết để bắt đầu điều trị insulin” (88.2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05) giữa nhóm đối tượng kháng và không kháng insulin tâm lý trong một số lĩnh vực khác như khởi trị insulin, chuyển tuyến cũng được đề cập đến trong bảng 2.

Bảng 3: Lý do lưỡng lự khi khởi trị insulin

Có rất nhiều lý do khiến các bác sĩ lưỡng lự khi khởi trị insulin được liệt kê trong bảng 3. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05) giữa nhóm có kháng insulin tâm lý và không kháng ở nhiều lý do khác nhau, trong đó lý do bệnh nhân không tuân thủ việc tự theo dõi đường máu là lý do phổ biến nhất (82.9%).

Bảng 4: Những rào cản từ phía bệnh nhân

Dưới cái nhìn của các bác sĩ trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân không tự tin (86.8%), nhận thức bắt đầu điều trị insulin là một mối đe dọa đến chất lượng cuộc sống (80.3%) hoặc sự ổn định công việc của họ (80.3%). Sợ tiêm, sợ hạ đường huyết, sợ tăng cân, chi phí của insulin và nhận thức việc bắt đầu sử dụng insulin là sự xấu đi của bệnh cũng khác biệt giữa nhóm bác sĩ có kháng insulin tâm lý và không kháng (p<0.05).

IV. BÀN LUẬN

Nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu các rào cản tâm lý trong khởi trị insulin ở các bác sĩ và đưa ra một cái nhìn tổng quan về việc lý do tỷ lệ sử dụng insulin lại duy trì ở mức thấp trong thực hành lâm sàng.

Theo kết quả nghiên cứu tỷ lệ kháng insulin tâm lý cao (75%), trong đó tỷ lệ trì hoãn khởi trị insulin ở đối tượng bác sĩ nội khoa (53.7%), cao hơn những bác sĩ ở các chuyên ngành khác, kết quả này trái ngược với nghiên cứu của DAWN [9].

Sự khác biệt có thể là do nghiên cứu của DAWN được tiến hành ở 13 nước thuộc châu Á, Australia, châu Âu và Bắc Mỹ. Nói cách khác, niềm tin và thái độ của nhân viên y tế về liệu pháp insulin bị ảnh hưởng bởi văn hóa và hệ thống y tế của đất nước mà họ sinhh sống.

Theo kết quả nghiên cứu có mối tương quan giữa tỷ lệ kháng insulin tâm lý ở các bác sĩ với tuổi đời cũng như số năm kinh nghiệm trong hoạt động lâm sàng. Nhóm đối tượng có từ 2 năm kinh nghiệm trở lên có tỷ lệ kháng insulin tâm lý cao hơn (96%) những người trẻ và có số năm kinh nghiệm ít hơn.

Một nghiên cứu khác được tiến hành ở các nước Trung Đông Ả Rập đã chỉ ra kết quả khác biệt, những bác sỹ với số năm kinh nghiệm càng lớn thì có tỷ lệ kháng insulin tâm lý càng thấp. Lý do chính có thể là do sự khác biệt trong phân loại số năm kinh nghiệm và công việc của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu. Hơn nữa, những bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm hơn có thể sẽ cân nhắc nhiều hơn trước khi khởi trị insulin so với những người khác.

Các biểu hiện trái chiều về thái độ và niềm tin đối với trị liệu insulin ở nhóm đối tượng nghiên cứu được liệt kê ở bảng 2. Các biểu hiện này thường gặp ở nhóm bác sĩ có kháng insulin tâm lý cao hơn nhóm không kháng, ví dụ như “Tôi thường bắt đầu điều trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ2” (54.4% so với 26.3%); và “Theo tôi hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ cuối cùng cần phải điều trị insulin cho dù họ tuân thủ phác đồ điều trị hay không” (68.4% vs 42.1%).

Trong đó, suy nghĩ rằng hầu hết các bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị bằng insulin trước khi phát triển các biến chứng của bệnh ĐTĐ là phổ biến nhất ở cả 2 nhóm đối tượng kháng và không kháng insulin. Bên cạnh đó, phần lớn các bác sĩ đa khoa thường chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nội tiết (88.2%) để khởi trị insulin, 77.6% cho rằng khởi trị insulin là một trong những khía cạnh khó khăn nhất trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ2, và 71.1% nghĩ rằng, đối với hầu hết các bệnh nhân, lợi ích của việc điều trị bằng insulin quan trọng hơn các tác dụng phụ khác. Liệu pháp insulin là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ, và bác sĩ là người chịu trách nhiệm chỉ định nó.

Do đó, có thể dễ hiểu tại sao bác sĩ nghĩ bệnh nhân sẽ có được những lợi ích từ liệu pháp insulin hơn là những tác dụng phụ hay biến chứng. Hơn nữa, mặc dù các bác sĩ biết điều trị insulin rất hiệu quả, nhưng việc điều trị khá phức tạp, cần được cập nhật liên tục cho đối tượng đa khoa, và tác dụng phụ của nó ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân, nên nếu không được đào tạo về chuyên môn như một bác sĩ nội tiết, thì sẽ không đủ tự tin để điều trị cho bệnh nhân. Lý do tại sao các bác sĩ lại lưỡng lự khi khởi trị insulin cho bệnh nhân đến từ 2 phía: bác sĩ và bệnh nhân. Đối với bệnh nhân, có một vài lý do khách quan và chủ quan đã được đề cập trong bảng 3.

Trong số những lý do đó, thì lý do bệnh nhân không tuân thủ việc tự theo dõi đường máu là phổ biến nhất với 82.9%.

Ở phía bác sĩ, việc thiếu kinh nghiệm, thiếu thời gian lại là những nguyên nhân chính. Sự khác biệt về những lý do này giữa nhóm kháng và không kháng insulin tâm lý là có ý nghĩa thống kê.

Điều đó có nghĩa là, những đối tượng có kháng insulin tâm lý có nhiều lý do để cân nhắc trước khi khởi trị insulin hơn những người không kháng insulin tâm lý. Sự thật là những bệnh nhân e ngại việc bắt đầu sử dụng insulin, không tuân thủ chế độ theo dõi và điều trị, hoặc có các vấn đề sức khỏe nào đó cùng với một số điểm yếu từ phía bác sĩ và hệ thống y tế là những yếu tố tạo nên rào cản tâm lý cho bác sĩ khi bắt đầu liệu pháp insulin cho bệnh nhân đái tháo đường.

Dưới cái nhìn của các bác sĩ, có rất nhiều rào cản khi khởi trị insulin bắt nguồn từ phía bệnh nhân: sợ tiêm, sợ hạ đường huyết, sợ tăng cân, chi phí, nhận thức rằng bắt đầu sử dụng insulin là sự xấu đi của bệnh hoặc đe dọa đến chất lượng cuộc sống cũng như sự ổn định công việc của họ.

Về phía những rào cản này, có tới 86,8% các bác sĩ nghĩ rằng bênh nhân lo lắng về khả năng kiểm soát liệu pháp insulin và tuân thủ theo chỉ định và khuyến cáo của bác sĩ. Theo Najla A Lakkis và cộng sự thì rào cản chính là bệnh nhân sợ tiêm (70.5%) [7]. Văn hóa khác nhau có thể khiến cho con người có những suy nghĩ khác nhau, và đó có thể là lý do dẫn đến sự khác biệt này. Theo quan điểm của các bác sĩ, bệnh nhân có rất nhiều rào cản trước liệu pháp insulin, đây chính là cơ sở cho các bác sĩ có những suy nghĩ như vậy nên nó có thể khiến họ lưỡng lự khi chỉ định insulin cho bệnh nhân. Nói cách khác, những suy nghĩ này đã góp phần tạo nên kháng insulin tâm lý ở các bác sĩ.

KẾT LUẬN

Tóm lại nghiên cứu đã chỉ ra rằng kinh nghiệm làm việc của các bác sĩ có mối tương quan chặt chẽ với kháng insulin tâm lý. Mặc dù các bác sĩ có sự tin tưởng về những lợi ích của insulin nhưng lại không có quyết định điều trị kịp thời.

Các bác sĩ  thường có suy nghĩ rằng liệu pháp insulin là một gánh nặng cho bệnh nhân, dó đó việc cố gắng thay đổi niềm tin của bác sĩ trong điều trị insulin có thể sẽ giúp thay đổi những rào cản tâm lý này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., et al. Glycemic Control With Diet, Sulfonylurea, Metformin, or Insulin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Progressive Requirement for Multiple Therapies (UKPDS 49) 2005.
2. Clark M. Psychological insulin resistance: A guide for practice nurses. Journal of Diabetes Nursing 2007. 11(2), pp. 53-56.
3. David M. Nathan et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes 2009.
4. Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. The scope of the problem”. Diabetes Care 2005. 28(10), pp. 2543-2545.
5. Huong Vu Thi Thanh, Huyen Vu Thi Thanh. Barriers toward insulin initiation among type 2 diabetic patients in National Geriatric Hospital. Journal of medical research 2013 (Supp. 5, 2013), 67-72.
6. Khuy Doan Minh, Nghia Vu Xuan, Huyen Vu Thi Thanh. Psychological Insulin Resistance in Elderly Diabetic Patients. Journal of Military Pharmaco-medicine 2014 (Vol 39, N^o 7- September 2014), 73-77.
7. Najla A L, Grace J M, Dina M M and Ghassan N H. Insulin therapy attitudes and beliefs of physicians in Middle Eastern Arab countries. Published by Oxford University Press 2013, pp. 560-567
8. Hayes R P, Fitzgerald J T and Jacober S T. Primary care physician beliefs about insulin initiation in patients with type 2 diabetes. Int J Clin Pract 2008. 62 (6), 860–868.
9. Peyrot M et al. Resistance insulin therapy among patients and providers: results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2005. 28 (11),2673-2679.
10. Hemkens LG, Grouven U, Bender R et al. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study. Diabetologia 2009 Sep;52(9):1732-44.
11. 11. Jonasson JM, Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies—a population-based follow-up study in Sweden. Diabetologia 2009;Sep;52(9):1745-54.
12. Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB et al. Similar progression of diabetic retinopathy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: a long-term, randomised, open-label study. Diabetologia 2009 Sep;52(9):1778-88.
13. Shaw LC, Grant MB. Insulin like growth factor-1 and insulin-like growth factor binding proteins: their possible roles in both maintaining normal retinal vascular function and in promoting retinal pathology. Rev Endocr Metab Disord 2004; 5:199–207.
14. Berger M. Safety of insulin glargine. Lancet 2000; 356:2013
15. Smith U, Gale EA. Does diabetes therapy influence the risk of cancer? Diabetologia 2009 Sep; 52 (9): 1699 – 708.
16. Devries JH, Nattrass M, Pieber TR. Refining basal insulin therapy: what have we learned in the age of analogues? Diabetes Metab Res Rev. 2007 Sep; 23(6):441-54.