Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng thận điều trị tại bệnh viện nội tiết Nghệ An

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

                                Lê Thị Anh Đào, Hồ Văn Hiệu,  Nguyễn Thị Quỳnh Thắm

Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

TÓM TẮT

Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 150 bệnh nhân đái tháo đường type 2 được khảo sát có biến chứng thận dựa vào protein niệu dương tính hoặc suy thận mạn tính. Kết quả: Tỷ lệ biến chứng thận nói chung là 36%, trong đó protein niệu dương tính là 22.7%, suy thận mạn tính các giai đoạn là 13.3%. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận: 9.3% có thiếu máu trên lâm sàng, 7.4% có phù, 53.7% có tăng huyết áp. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng thận: 35.2% có thiếu máu (Hgb<120g/l), 16.7% có giảm protein máu, 11.1% có giảm albumin máu, 75.3% bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid máu, trong đó rối loạn Triglycerid là rối loạn thường gặp nhất (57.4%). Thời gian mắc bệnh kéo dài, kiểm soát đường huyết kém và tăng huyết áp là những yếu tố làm gia tăng biến chứng thận, trong đó tăng huyết áp là yếu tố làm gia tăng biến chứng thận có ý nghĩa (p<0.05)

Chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Anh Đào

Ngày nhận bài: 1/10/2017

Ngày phản biện khoa học: 01/11/2017

Ngày duyệt bài: 07/11/2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết và chuyển hóa. Bệnh gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính ảnh hưởng nặng nề đối với cuộc sống người bệnh như: biến chứng tim mạch, thận, võng mạc, thần kinh, nhiễm khuẩn, trong đó biến chứng thận là một biến chứng thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống. Biến chứng thận do Đái tháo đường rất nguy hiểm cho bệnh nhân vì nguy cơ cao dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Tiên lượng của biến chứng thận do Đái tháo đường rất xấu, nếu không có khả năng điều trị lọc máu và ghép thận. Thời gian sống được dự đoán cho các bệnh nhân Đái tháo đường có Protein niệu kéo dài và rõ rệt là khoảng 5 đến 7 năm. Trong điều kiện không thể ghép thận dễ dàng như ở Việt Nam chỉ còn biện pháp tiến hành lọc máu chu kỳ cho bệnh nhân với khá nhiều biến chứng và rất tốn kém. Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để phát hiện sớm biến chứng thận có vai trò quan trọng trong việc quản lý, chăm sóc và điều trị biến chứng thận ở bệnh nhân Đái tháo đường. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.
2. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Đái tháo đường type 2 có biến chứng thận.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 150 bệnh nhân được chẩn đoán là Đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 10/2013

1.1. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

– Các bệnh nhân Đái tháo đường type 1, Đái tháo đường thai nghén.

– Bệnh nhân Đái tháo đường type 2 có kèm bệnh lý thận không phải do Đái tháo đường.

– Các bệnh nhân bị Đái tháo đường thứ phát sau sử dụng một số thuốc như corticoid, thiazid hoặc Đái tháo đường do bệnh tụy tạng, các bất thường hormon.

– Các bệnh nhân suy tim, suy gan, suy thận do nguyên nhân khác.

– Các bệnh nhân ở tình trạng cấp tính (nhiễm khuẩn huyết, hôn mê chuyển hóa)

– Các bệnh nhân có hội chứng thận hư.

– Các bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp chưa được kiểm soát từ trước.

– Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

2. Phương pháp nghiên cứu:

– Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

– Nội dung nghiên cứu:

• Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan bộ phận.
• Xét nghiệm:
  • Công thức máu: HC, Hgb, BC, công thức BC.
  • Sinh hóa máu: Glucose, HbA1c, Creatinin, Ure, Protein, Albumin, Cholesterol, Triglycerid, HDL-C, LDL-C.
  • Nước tiểu: đánh giá Protein niệu.
• Đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên các tiêu chuẩn để phân loại độ suy thận, rối loạn lipid máu, kiểm soát đường máu.

– Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0.

Bảng 1. Phân chia giai đoạn suy thận mạn theo Nguyễn Văn Xang:

Bảng 2. Phân độ THA theo JNC VII:

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3. Đặc điểm tuổi, giới: (n = 150)

Bảng 4. Phân bố bệnh nhân dựa vào thời gian phát hiện bệnh

• Nghiên cứu có 150 bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 trong đó số bệnh nhân nam là 87 bệnh nhân, chiếm 58%, số bệnh nhân nữ là 63 bệnh nhân, chiếm 42%.
• Đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 51-70, chiếm 64.7%, nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1.3%. Điều này chứng tỏ ĐTĐ type 2 hay gặp ở tuổi trung niên và cao tuổi do ở độ tuổi này thường xuất hiện những yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được, trong đó quan trọng gồm: thừa cân, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp…
• Số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh <5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 59.3%, số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 5-10 năm và >10 năm chiếm tỷ lệ tương đương nhau (21.3% và 19.3%).
• Tuổi càng cao, thời gian phát hiện bệnh càng dài thì tỷ lệ biến chứng cơ quan đích nói chung và biến chứng thận nói riêng càng gia tăng.

2. Tỷ lệ, đặc điểm biến chứng thận ở Bệnh nhân Đái tháo đường type 2:

2.1.Tỷ lệ biến chứng thận

Bảng 5. Tỷ lệ biến chứng thận: (n =150)

Bảng 6. Phân bố bệnh nhân theo mức độ biến chứng thận: (n = 54)

Bảng 7: Tỷ lệ biến chứng thận theo thời gian mắc Đái tháo đường:

Nhận xét:

– Trong số 150 bệnh nhân ĐTĐ type 2 gặp 54 trường hợp (chiếm 36%) có biến chứng thận với các thể tổn thương khác nhau.

– Phân tích các trường hợp biến chứng thận nhận thấy:

• Số trường hợp có Protein niệu dương tính chiếm tỷ lệ cao nhất: 63% trong số bệnh nhân có biến chứng thận, chiếm tỷ lệ 22.7% tổng số bệnh nhân nghiên cứu.
• Số bệnh nhân có suy thận mạn thuộc các giai đoạn chiếm tỷ lệ thấp hơn: 37% trong số bệnh nhân có biến chứng thận, chiếm tỷ lệ 13.3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Trong số bệnh nhân suy thận mạn chỉ gặp bệnh nhân suy thận giai đoạn 1 và 2, có thể do những bệnh nhân suy thận giai đoạn muộn phải điều trị thường xuyên ở các trung tâm lọc máu. Hiện nay ở Mỹ trong số bệnh nhân phải nhập viện điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối thì nguyên nhân do ĐTĐ chiếm tới 44% và là nguyên nhân đứng hàng đầu, ở Singapore ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn, chiếm tới gần một nửa trong số những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
• So sánh với kết quả nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh (Học viện Quân Y) thấy tỷ lệ biến chứng thận ở nghiên cứu này là 41.5%, cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhưng biến chứng thận ở nghiên cứu này bao gồm cả Microalbumin niệu dương tính, chỉ số này nghiên cứu của chúng tôi chưa khảo sát được trong khi biến chứng thận mức độ MAU (+) chiếm tỷ lệ cao nhất do đây là biến chứng thận giai đoạn sớm của ĐTĐ type 2. Nếu như tần suất MAU (+) trong cộng đồng nói chung chỉ gặp khoảng 7% thì ở bệnh nhân ĐTĐ nói chung dao động trong khoảng 16-28%. Nghiên cứu UKPDS cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có Albumin niệu âm tính thì trung bình cứ mỗi năm lại xuất hiện khoảng 2% trường hợp có MAU (+) và khoảng 2.8% số trường hợp có MAU (+) chuyển sang Protein niệu (+). Nếu tại thời điểm bệnh ĐTĐ type 2 được chẩn đoán thì tỷ lệ MAU (+) đã vào khoảng 7.3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25%.

2.2.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Đái tháo đường type 2 biến chứng thận:

2.2.1. Thiếu máu:

Nhận xét: – Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ type 2 nói chung là 6%, trong đó bệnh nhân có thiếu máu chiếm 9.3% (5/54) số bệnh nhân có biến chứng thận.

– Thiếu máu là một triệu chứng lâm sàng thường gặp tuy rằng đây không phải là triệu chứng đặc hiệu, tình trạng thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn suy thận, suy thận giai đoạn cuối tỷ lệ thiếu máu là 100%.

Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu là do thiếu erythropoietin, do tủy xương bị ức chế và do đời sống hồng cầu giảm.

2.2.2 Phù:

Biểu đồ 2: Đặc điểm phù

Nhận xét: – Tỷ lệ bệnh nhân phù trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 2.7%, trong đó 100% bệnh nhân phù đều có biến chứng thận. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0.016.

– Cơ chế gây phù trong suy thận là giảm áp lực keo huyết tương do mất protein qua thận, các cầu thận và kẽ thận bị xơ hóa gây giảm lượng máu đến thận gây hoạt hóa hệ RAA (Renin Angiotensin Aldosterol) gây giữ nước giữ muối dẫn đến phù.

2.2.3 Tăng huyết áp:

Biểu đồ 3: Đặc điểm huyết áp

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có THA trong số bệnh nhân ĐTĐ type 2 nói chung là 41.3%, trong số bệnh nhân có biến chứng thận là 53.7% (29/54 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1 và độ 2 là tương đương nhau (27% và 26%)

• THA là yếu tố làm gia tăng biến chứng thận có ý nghĩa với p=0.001. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh và cộng sự.
• THA là biến chứng tim mạch hay gặp nhất, suy thận mạn không có THA là rất hãn hữu. Theo nhiều công trình nghiên cứu, trên 80% suy thận mạn có THA, trong đó 20% THA kịch phát. Điều trị THA trong suy thận mạn rất khó khăn, cần phải phối hợp hai đến ba loại thuốc khác nhóm.
• THA là một yếu tố nguy cơ của biến chứng thận, thúc đẩy quá trình tiến triển của biến chứng thận. Vì vậy khi bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA phải điều trị tích cực đưa HA trở về <130/80mmHg.

2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân Đái tháo đường type 2 biến chứng thận:

2.3.1. Huyết sắc tố:

Nhận xét:  Tỷ lệ bệnh nhân có Hgb < 120g/l chiếm 12.7% trong số bệnh nhân ĐTĐ type 2 và 35.2% trong số bệnh nhân có biến chứng thận.

2.3.2. Protein, Albumin máu:

– Bệnh nhân có giảm Protein máu chiếm 16.7% trong số bệnh nhân có biến chứng thận.

– Bệnh nhân có giảm Albumin máu chiếm 11.1% trong số bệnh nhân có biến chứng thận.

2.3.3. Rối loạn Lipid máu:

Nhận xét: – Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid máu nói chung là 75.3% trong số bệnh nhân ĐTĐ type 2.
– Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid trong số bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 có biến chứng thận:  Rối loạn Cholesterol: 42.6%;  Rối loạn Triglycerid: 57.4%; Rối loạn HDL-C: 27.8%; Rối loạn LDL-C: 20.4%.

– Rối loạn Triglycerid chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận.

2.3.4. Kiểm soát đường huyết:

Biểu đồ 4: Đặc điểm kiểm soát đường huyết

Nhận xét: – Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt trong số bệnh nhân  ĐTĐ type 2 nói chung  (HbA1c £ 7.0%) chiếm 18.6%, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém chiếm 81.4%.

-Trong nhóm bệnh nhân có biến chứng thận tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém là 85.2%, cao hơn hẳn so với bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt là 14.8%.

-Mức độ kiểm soát đường huyết càng kém thì tỷ lệ mắc biến chứng thận càng cao, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0.05) 

IV. KẾT LUẬN

1.Tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 là 36.0%

Trong đó biến chứng Protein niệu là 22.7% và suy thận mạn là 13.3%.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận:

♦ Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Đái tháo đường type 2 có biến chứng thận: 9.3% có thiếu máu trên lâm sàng; 7.4% có phù; 53.7% có tăng huyết áp.

♦ Đặc điểm cận lâm sàng:

– 35.2% có thiếu máu (Hgb<120g/l)

– 16.7% có giảm protein máu

– 11.1% có giảm albumin máu

– 75.3% bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid máu, trong đó rối loạn Triglycerid là rối loạn thường gặp nhất (57.4%)

– 13.3% có suy thận mạn trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ type 2 nói chung và 37% trong số bệnh nhân có biến chứng thận nói riêng, trong đó suy thận giai đoạn 2 gặp với tỷ lệ cao hơn suy thận giai đoạn 1./.