Tiếp cận mới điều trị nội khoa bệnh Basedow

TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH BASEDOW

BS. Nguyễn Minh Hùng

Bệnh viện Nội tiết Trung ương

SUMMARY

Update on medical treatment of Graves disease

Graves disease is an autoimmune disease caused by self-stimulating TRAb antibodies to the TSH’s Receptor, increasing synthesis and release of thyroid hormones into the blood, causing clinical signs of thyroid toxicity. Medical treatment is the first choice in many countries, medical treatment has a high rate of remission but the rate of recurrence is quite high after stopping the drug. To reduce the risk of recurrence after stopping the drug, minimize the risk of goiter, reduce the risk of severe protrusion during treatment should not allow patients to hypothyroidism. Also note the undesirable effects of antithyroid drugs during treatment, especially the potentially dangerous side effects of leukocytes.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Hùng

Ngày nhận bài: 01/7/2019

Ngày phản biện khoa học: 21/7/2019

Ngày duyệt bài: 1/8/2019

1. Định nghĩa

Basedow là bệnh tự miễn, đặc trưng bởi cường chức năng tuyến giáp do các kháng thể miễn dịch xuất hiện và lưu hành trong máu kích thích tế bào nang giáp làm tăng cường tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp vào máu gây các biểu hiện nhiễm độc giáp trên lâm sàng.

2. Cơ chế bệnh sinh

Có 3 loại kháng nguyên chính tại tuyến giáp liên quan đến bệnh tuyến giáp tự miễn là: TSHR, TPO và TG. Tương ứng với ba loại kháng nguyên này là ba loại tự kháng thể TRAb, TPOAb và TGAb. Tự kháng thể TRAb gặp chủ yếu trong bệnh Basedow.

TRAb là tự kháng thể quyết định quá trình tổng hợp và giải phóng hormone vào máu, gây nên các biểu hiện tự miễn và ảnh hưởng đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh.

Với các xét nghiệm siêu nhạy, có thể phát hiện TRAb dương tính ở 95-100% bệnh nhân mắc bệnh Basedow.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp:

– Rối loạn thần kinh chức năng: Dễ bị kích thích, hay cáu, ngủ ít, giảm trí nhớ, hồi hộp đánh trống ngực, nhiều mồ hôi, da nóng ẩm, run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh…

– Nhịp tim nhanh thường xuyên ≥ 90 l/p, dấu hiệu mạch kích động…

– Rối loạn chuyển hóa: ăn nhiều, sút cân, người nóng bức.

+ Xét nghiệm có TSH giảm < 0,3 µUI/mL, FT4 tăng > 25 pmol/L và/hoặc T3 tăng > 3 nmol/L và có kèm một trong các tiêu chuẩn dưới đây được chẩn đoán mắc bệnh Basedow:

– TRAb tăng hoặc

– Độ tập trung i-ốt tăng, TPOAb tăng và/hoặc TGAb tăng hoặc

– Độ tập trung i-ốt tăng, có dấu hiệu về mắt và/hoặc bướu mạch.

4. Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

4.1. Tư vấn để người bệnh

– Thời gian và liệu trình điều trị: Bệnh nhân cần tuân thủ điều trị nội khoa liên tục ít nhất là 2 năm, bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt trẻ em và tuổi thanh thiếu niên thời gian điều trị kéo dài hơn, có thể đến 4-6 năm. Những bệnh nhân không có đủ điều kiện để theo dõi điều trị nội khoa (như ở xa cơ sở điều trị không có điều kiện đến khám điều trị định kỳ, bệnh nặng, bướu cổ quá to, có biến chứng tim, rối loạn tâm thần…) thì nên lựa chọn phương pháp điều trị khác.

– Bệnh nhân cần uống thuốc đều đặn, đúng giờ: Giúp ổn định nồng độ thuốc trong máu, có tác dụng ức chế ổn định lên hệ miễn dịch, giảm bài tiết TRAb, tăng thời gian thuyên giảm bệnh và giảm tỷ lệ tái phát.

– Giai đoạn điều tấn công: Bệnh nhân cường giáp, nhịp tim nhanh, tăng gánh tim, có dấu hiệu kích thích, vì thế cần hạn chế vận động thể lực, tránh nguy cơ biến chứng tim. Khi đã kiểm soát tốt cường giáp (đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp), người bệnh có thể sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường.

– Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp có nguy cơ bị tác dụng phụ do thuốc: Đặc biệt ở giai đoạn điều trị tấn công. Vì thế cần tư vấn cho người bệnh các dấu hiệu có thể do tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị như: sốt, đau họng, vàng da, đái nước tiểu sẫm màu, ngứa, nổi ban…, cần liên hệ ngay với Bác sỹ điều trị để khám, tư vấn, điều trị kịp thời tránh biến chứng đáng tiếc có thể xẩy ra với người bệnh.

– Tình trạng căng thẳng, stress, lo lắng: Là yếu tố quan trọng trong khởi phát bệnh, cũng là yếu tố quan trọng làm bệnh tồn tại dai dẳng cũng như làm tăng nguy cơ tái phát. Vì thế bệnh nhân, gia đình, đồng nghiệp, thầy cô, bạn bè… cần được tư vấn để có môi trường sống ôn hòa tránh căng thẳng, stress, lo lắng…

– Phụ nữ mắc bệnh Basedow có thể mang thai bình thường: Nếu kiểm soát tốt bệnh Basedow trong quá trình mang thai, bệnh nhân ở trạng thái cường giáp nhẹ (cường giáp do mang thai), sẽ sinh ra đứa trẻ thông minh hơn đứa trẻ của chính người phụ nữ đó mà khi mang thai không bị bệnh Basedow.

– Thuốc kháng giáp qua rau thai và qua sữa không đáng kể: Vì thế phụ nữ mắc Basedow sau đẻ vẫn nên cho con bú bình thường và nên uống nhiều nước (khoảng 2,5-3 lít/ngày ngoài bữa ăn).

4.2. Ưu nhược điểm của phương pháp điều trị nội khoa

+ Ưu điểm: Có cơ hội thuyên giảm bệnh kéo dài, hiếm gặp suy giáp kéo dài, giá thành thấp.

+ Nhược điểm: Có thể bị tác dụng phụ của thuốc, thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ tái phát cao.

4.3. Điều trị nội khoa

4.3.1. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp gốc Thiouracil được tổng hợp từ năm 1943. Hiện có 3 nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi là Methimazol, Carbimazol và PTU. Trong máu Carbimazol được chuyển hóa thành Methimazol, vì thế có thể coi có hai nhóm thuốc kháng giáp được sử dụng hiện nay là Methimazol (Tapazole) và PTU.

Lựa chọn thuốc

FDA khuyến cáo sử dụng MMI hoặc CBZ điều trị ban đầu cho bệnh nhân mắc bệnh Basedow, không dùng PTU trong điều trị thường quy hoặc ban đầu.

Có 3 tình huống lâm sàng khuyến cáo sử dụng PTU thay thế cho MMI là:

+ Phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu, vì lo ngại sử dụng MMI có thể gây quái thai.

+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng có nguy cơ đe dọa tính mạng hoặc bị cơn bão giáp trạng (vì PTU có khả năng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi).

+ Bệnh nhân có phản ứng phụ với MMI (phản ứng phụ khác ngoài thoái hóa bạch cầu hạt) lại không đồng ý điều trị xạ hoặc phẫu thuật.

4.3.2. Thời gian điều trị và theo dõi đánh giá tái phát sau ngừng thuốc

Có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và tái phát, thời gian điều trị kéo dài làm tăng tỷ lệ lui bệnh, đặc biệt ở người trẻ. Nhiều nghiên cứu khuyến cáo thời gian điều trị bệnh cho trẻ em và người trẻ tuổi nên kéo dài 2-6 năm để cải thiện tỷ lệ lui bệnh và tái phát. Hầu hết bệnh nhân sau khi ngừng thuốc, nếu bị tái phát thì thường xảy ra trong năm đầu.

4.3.3. Liều dùng     

* Khuyến cáo liều PTU:

+ Giai đoạn tấn công: Tùy tình trạng bệnh, thông thường liều 5-10 mg/kg/ngày, liều tấn công thông thường 300- 400mg/ngày, chia 3 lần kéo dài 2-3 tháng, cho đến khi chức năng tuyến giáp trở lại bình thường thì bắt đầu giảm liều.

+ Giai đoạn duy trì và củng cố: Cần giảm liều từ từ theo lộ trình, không giảm liều đột ngột, giảm khoảng 25- 50mg PTU mỗi 2-3 tháng, khi bắt đầu giảm liều cho thêm L-Thyroxine liều bổ xung nhằm giữ nồng độ TSH ở mức thấp và giữ nồng đô FT4, T3 ở giới hạn bình thường trong suốt giai đoạn điều trị duy trì và củng cố. Thời gian điều trị thường kéo dài 2-3 năm hoặc hơn

* Khuyến cáo liều MMI (hoặc carbimazole)

– Giai đoạn tấn công: Tùy tình trạng bệnh liều thông thường 0,5-1 mg/kg/ngày chia 1-2 lần. Liều tấn công thông thường không quá 30-40mg/ngày. Kéo dài 1-2 tháng, cho đến khi bệnh nhân trở lại bình giáp thì bắt đầu giảm liều.

– Giai đoạn duy trì và củng cố: Cần giảm liều từ từ theo lộ trình, giảm khoảng 2,5-5 mg MMI mỗi 2-3 tháng không giảm liều đột ngột. Thời gian điều trị thường kéo dài 2-3 năm hoặc hơn.

* Một số thuốc khác sử dụng điều trị cho bệnh nhân Basedow [Error! Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.]

– I-ốt vô cơ: Là thuốc không sử dụng thường quy ở bệnh nhân Basedow, thường chỉ định ở những bệnh nhân bị: cơn bão giáp trạng, cường giáp nặng, chuẩn bị trước mổ ở bệnh nhân cường giáp, phẫu thuật cấp cứu ngoài tuyến giáp ở bệnh nhân cường giáp, bệnh nhân có bệnh lý gan (viêm gan), hoặc có bệnh tim cần hạ nhanh nồng độ Hormon giáp trong máu.

I-ốt được dùng dưới dạng Lugol 1% hoặc 5%

Liều thông thường 50-100 mg/ngày, pha với nước hoặc sữa, uống chia 2-3 lần vào các bữa ăn chính. Chỉ nên sử dụng tối đa 3 tuần rồi ngừng thuốc vì nếu sử dụng kéo dài sẽ gây nên hiệu ứng Wolchaikof làm tình trạng cường giáp nặng nên. Nên ngừng 7-10 ngày rồi dùng lại nếu cần thiết.

Biến chứng: Có thể gặp viêm tuyến nước bọt, viêm kết mạc, phát ban.

– L-Thyroxin: Khi bắt đầu giảm liềuthuốc kháng giáp trạng tổng hợp cho thêm L-Thyroxine liều bổ xung từ 25-75 mcg/ngày, uống trước ăn 30 phút – 1 giờ, nhằm giữ nồng độ TSH ở mức thấp, nồng độ T3, FT4 ở mức bình thường để hạn chế 4 nguy cơ do điều trị gây nên là: lồi mắt hoặc lồi mắt tăng lên, bướu cổ to ra, bệnh diễn biến dai rẳng, dễ tái phát, tăng nguy cơ biến chứng tim và tăng tỷ lệ tái phát sau ngừng thuốc. Sau khi kết thúc điều trị bằng thuốc kháng giáp vẫn nên tiếp tục cho L-Thyroxin liều thấp nếu bệnh nhân còn bướu cổ sẽ giúp giảm tỷ lệ tái phát.

– Chẹn Beta giao cảm: Bệnh nhân Basedow thường ở trạng thái cường giao cảm; hồi hộp, nhịp tim nhanh, cần cho chẹn Beta giao cảm để làm giảm nhịp tim và các triệu chứng cường giao cảm. Sử dụng bisoprolol vời liều từ 2,5-5mg/ngày hoặc Atenolol 25-50mg/ngày (hoặc chẹn beta không chọn lọc) trong 2-3 tuần, khi nhịp tim trở lại bình thường thì ngừng thuốc.

– An thần: Bệnh nhân Basedow thường ở trạng thái kích thích, ít  ngủ, thay đổi tính tình, nói nhiều, dễ cáu gắt vì thế giai đoạn đầu nên cho sedusen dạng uống viên 5mg ngày 1-2 viên uống buổi tối trong 2-3 tuần cho đến khi bệnh nhân ổn định, ngủ được.

– Bổ sung kali: Bệnh nhân mắc bệnh Basedow bị mất kali qua thận dẫn đến giảm Kali máu gây yếu cơ, thậm chí bị liệt. Có thể bổ sung Kali dạng truyền hoặc dạng viên tùy trường hợp.

– Bổ sung vitamin tổng hợp: Bệnh nhân Basedow ở tình trạng tăng chuyển hóa, các phản ứng hóa học xảy ra trong cơ thể đều cần sự súc tác của enzym. Vitamin là thành phần cơ bản cấu tạo nên các co-enzym, vì thế bệnh nhân có nguy cơ thiếu vitamin và cần bổ sung.

– Calci và vitamin-D: Bệnh nhân Basedow cần nhiều Calci và vitamin D phục vụ quá trình cốt hóa sụn khớp vì thế cần bổ sung.

– Thuốc hỗ trợ tế bào gan: Thuốc kháng giáp có tác dụng phụ độc với tế bào gan, đường mật, cần cho thuốc hỗ trợ chức năng tế bào gan nhằm hạn chế tối đa tác dụng phụ này.

– Thuốc kích thích phát triển bạch cầu: Một số bệnh nhân bị giảm bạch cầu ngay khi mới chẩn đoán do tự kháng thể TRAb ức chế tủy xương. Cho kháng giáp trạng tổng hợp phối hợp với corticoid sẽ làm tăng số lượng bạch cầu.

Trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng giáp, bệnh nhân bị giảm số lượng bạch cầu, đặc biệt số lượng bạch cầu hạt hoặc tuyệt lạp bạch cầu, sốt cao, đau họng…, cần cho bệnh nhân nằm cách ly, truyền dịch, kháng sinh, hạ sốt, cho corticoid dạng tiêm truyền tĩnh mạch, cho thuốc kích thích phát triển bạch cầu cho đến khi số lượng bạch cầu tăng lên > 10000 và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng trở lại bình thường thì ngừng dùng thuốc kích thich bạch cầu, và chuyển corticoid sang đường uống và theo dõi.

Để giảm thiểu chứng tuyệt nạp bạch cầu, căn cứ vào thời gian bán hủy của bạch cầu là 3-7 ngày, ngay từ đầu, khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp được khoảng 7 ngày, cho kiểm tra lại công thức máu và enzym gan để đánh giá tác dụng phụ của thuốc.

Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, trong quá trình dùng thuốc nếu thấy sốt hoặc đau họng, cần đến tái khám kiểm tra công thức máu để phát hiện sớm tác dụng phụ gây giảm bạch cầu hạt của thuốc KGTTH và xử lý kịp thời.

Những bệnh nhân bị tác dụng phụ do thuốc MMI được sử dụng thay thế thuốc nhóm Carbimazole hoặc PTU hoặc buộc phải lựa chọn biện pháp điều trị khác.

* Ngừng điều trị

Trong quá trình điều trị cần điều chỉnh liều dựa vào đáp ứng lâm sàng và sinh hóa. Khi sử dụng liều thấp đủ để duy trì tình trạng bình giáp như 2,5-5 mg methimazol, sau đó ngừng thuốc và theo dõi bệnh nhân chặt trẽ. Thời gian điều trị nên kéo dài 2-3 năm.

4.3.4. Điều trị nội khoa bệnh lý mắt bệnh nhân Basedow

Bệnh lý mắt có thể xuất hiện trước biểu hiện lâm sàng hoặc đồng thời với các biểu hiện lâm sàng hay trong hoặc sau khi điều trị cường giáp. Diễn biến của bệnh lý mắt cũng thay đổi tùy thuộc vào điều trị cường giáp. Cơ chế xuất hiện bệnh lý mắt cũng nằm trong bệnh cảnh chung cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow. Trong quá trình điều trị, cần tránh để bệnh nhân rơi vào tình trạng suy giáp, vì suy giáp có thể làm cho bệnh lý mắt năng lên.

Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu về mắt, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương mức Nospecs² từ độ 3 trở lên, được chỉ định sử dụng thuốc nhóm steroid. Tùy mức độ nặng của biến chứng mắt có chỉ định điều trị phù hợp.

Ví dụ về một đợt điều trị lồi mắt. Đối với những trường hợp có chỉ định, bệnh nhân có phân độ NOSPECS² từ độ 3 trở lên, sử dụng Medrone (hoặc loại corticoid khác có thời gian tác dụng ngắn) liều dùng khoảng 0,8-1mg/kg/ngày. Ví dụ liều Medrone sử dụng ban đầu là 32mg/ngày, sau đó giảm liều dần mỗi tuần 4mg, theo liệu trình này thì một đợt điều trị bệnh lý mắt kéo dài 9 tuần. Sau đó cho bệnh nhân ngừng thuốc 2-3 tuần rồi tiếp tục liệu trình điều trị tiếp theo nếu có chỉ định.

Đối với những trường hợp bệnh lý mắt nặng, khi liều thuốc giảm xuống còn 12mg/ngày, sử dụng gối thêm thuốc nhóm none-steroid. Ví dụ cho thêm Indometacine 25mg, 2 viên mỗi ngày tính từ tuần thứ 7 và kéo dài liên tục cho đến liệu trình điều trị tiếp theo. Khi bắt đầu sử dụng Medrone ở liệu trình điều trị tiếp theo thì ngừng sử dụng thuốc none-steroid.

Để giảm thiểu tác dụng phụ của Corticoid, trong quá trình điều trị cho bệnh nhân uống thuốc 1 lần duy nhất/ngày sau khi ăn sáng no. Cho thêm vitamin A 300.000UI/mỗi 6 tháng để tránh nguy cơ thiếu vitamin A gây tổn thương mắt. Cho thêm vitamin A cũng với mục đích làm tăng cường miễn dịch, tránh nguy cơ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa. Cho thêm Calci-vitamine D hàng ngày nhằm tránh tác dụng phụ gây loãng xương do Corticoid. Cho thêm thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày nhằm tránh tác dụng kích thích bài tiết acid của Corticoid. Cho thêm thuốc lợi tiểu nhóm aldacton và Kali nhằm làm giảm nguy cơ giữ nước và giảm Kali máu do corticoid. Cho thêm Metformin nhằm làm giảm thiểu nguy cơ gây tăng Glucose máu của corticoid.

Bệnh nhân cần đeo kính râm để giảm thiểu nguy cơ kích ứng gây viêm giác kết mạc do tiếp xúc. Dùng nước muối sinh lý nhỏ mắt 2-3 giờ/lần vào ban ngày nhằm tránh nguy cơ khô giác kết mạc do diện tiếp xúc của nhãn cầu với môi trường tăng do lồi mắt. Nhỏ thuốc mỡ khi đi ngủ, nằm đầu cao, tránh tối đa nằm sấp, không hút thuốc lá.

Bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại có thể lựa chọn xạ trị hốc mắt hoặc điều trị phẫu thuật.

4.3.5. Tỷ lệ thuyên giảm bệnh và tái phát

Bệnh nhân mắc bệnh Basedow điều trị nội khoa có tỷ lệ lui bệnh hoản toàn cao (90-100%) lúc kết thúc điều trị. Tỷ lệ lui bệnh được định nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân còn ở trạng thái bình giáp ít nhất 12 tháng sau khi kết thúc điều trị thuốc kháng giáp thay đổi từ 25-65% ở những nghiên cứu khác nhau.

Trần Đình Ngạn nghiên cứu trên 121 bệnh nhân thấy 66,7% tái phát sau ngừng thuốc 1-2 năm. Nguyễn Thy Khuê theo dõi 120 bệnh nhân sau 2 năm thấy tỷ lệ tái phát là 59,1%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2005 tại Bệnh viện Nhi Trung ương thấy tỷ lệ tái phát bệnh là 41,2%.

Trong số các xét nghiêm sinh học, định lượng TRAb có giá trị nhất để tiên lượng ổn định bệnh.

Trong một báo cáo 100% bệnh nhân tái phát bệnh sau khi ngừng thuốc kháng giáp phát hiện thấy TRAb trong huyết thanh tại thời điểm kết thúc điều trị; ngược lại 78% vẫn còn bình giáp thì không phát hiện được TRAb tại thời điểm kết thúc điều trị. Trong thực tế lâm sàng, sau khi ngừng thuốc kháng giáp cần theo dõi thường quy bệnh nhân theo những khoảng thời gian phù hợp.

Bệnh nhân bị tái phát nhiều lần hoặc có biến chứng có thể phải lựa chọn biện pháp điều trị khác như điều trị xạ hoặc phẫu thuật

5. Điều trị cơn nhiễm độc giáp cấp

Mặc dù ít gặp, cơn nhiễm độc giáp cấp là biến chứng nguy kịch nhất trong các biến chứng của cường giáp trạng, có thể gây tử vong. Biến chứng có thể xuất hiện tự phát do điều trị không đầy đủ hoặc do ngừng thuốc kháng giáp đột ngột, bị stress về tâm lý, thể chất như nhiễm trùng, phẫu thuật, chọc dò bướu v.v…

Biểu hiện lâm sàng gồm:

– Sốt cao, vã mồ hôi, sút cân nhanh, mệt mỏi và yếu cơ rõ rệt.

– Kích thích vật vã, xúc động mạnh, run nhiều, lo lắng, rối loạn tâm thần, thậm chí hôn mê.

– Nhịp tim nhanh, suy tim cấp, phù phổi cấp, sốc…

– Rối loạn tiêu hóa: Nôn, ỉa chảy, đau bụng, mất nước, gan to, hoàng đảm.

Điều trị: Đây là một cấp cứu, cần điều trị nhanh chóng và chính xác. Các biện pháp cấp cứu cần được tiến hành đồng thời.

– Dung dịch lugol 1%: 50 mg/lần, cho 3-4 lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày (hoặc truyền nhỏ giọt 1 gam NaI/24 giờ hoặc truyền 0,5 gam muối Natri ipodate).

–  PTU: 150-200 mg/lần, cho 3-4 lần/ngày, uống hoặc bơm qua sonde dạ dày.

– Cho chẹn betagiao cảm uống hoặc bơm qua sonde. Nếu có cho propranolon 1 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút nhưng cần theo dõi chặt chẽ.

–  Hạ sốt: Cho paracetamol 10-15mg/lần, 4- 6 giờ cho một lần. Chườm mát.

– Corticoid: Cho 100-300 mg hydrocortison/ ngày, truyền hoặc tiêm tĩnh mạch (có thể sử dụng solumedron).

– Cho Digoxin nếu có suy tim.

– Truyền glucose 5%, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải.

– Cho an thần.

– Điều trị nguyên nhân gây cơn nhiễm độc giáp cấp: cho kháng sinh nếu do nhiễm trùng v.v…

Theo dõi: Cần theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng thần kinh, nhịp thở và các biểu hiện lâm sàng khác.

Xét nghiệm theo dõi điện giải, chức năng gan, tình trạng tim mạch v.v…

Điều trị dứt điểm sau khi đã kiểm soát được tình trạng khẩn cấp bằng phẫu thuật hoặc điều trị i-ốt 131.

6. Điều trị Basedow ở phụ nữ mang thai

Bình thường phụ nữ mang thai ở tình trạng nhiễm độc giáp nhẹ, nồng độ TSH ở mức thấp (< 0,1) và nồng độ FT4, T3 ở mức cao của bình thường và không cần điều trị.

Phụ nữ mang thai bị cường giáp lâm sàng cần điều trị nhằm duy trì bệnh nhân ở trạng thái cường giáp nhẹ tránh ảnh hưởng đến bà mẹ và thai nhi. Phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu nên sử dụng PTU.

Từ tháng thứ 4 trở đi nên sử dụng MMI hoặc Carbimazole để khống chế cường giáp. Nên cho thêm Calci, Kali, sắt và an thần nhóm sedusen nếu cần thiết.

Lưu ý: Không sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm vì có thể gây quái thai, hoặc thai lưu do làm giảm nhịp tim thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Bệnh Basedow”. Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản Y học. 150-154.
2. Nguyễn Quang Bảy (2012), “Bệnh cường giáp”. Bệnh học nội khoa. Vol. 2. Nhà xuất bản Y học. 302-315.
3. Tạ Văn Bình (2007), “Nhiễm độc giáp”. Bệnh học tuyến giáp,Nhà xuất bản Y học.
4. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Đoàn Thị Anh Đào (2010), “Đánh giá vai trò của nồng độ TRAb huyết thanh trong chuẩn đoán xác định bệnh Basedow”. Tạp chí Y dược lâm sàng. 5: p. 59-65.
5. Mai Thế Trạch,Nguyễn Thy Khuê (2003), “Bệnh lý tuyến giáp và thai nghén”. Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản Y học. 203-209.
6. Bệnh học nội khoa, tập II (2008), “Bệnh Basedow”, Giáo trình giảng dạy Đại học và Sau Đại học, Nxb Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 107-130.
7. Tạ Văn Bình (2004), “Bệnh Grave – Basedow’’, Chuyên đề Nội tiết Chuyển hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 52-88.
8. Terry F Davies, Douglas S Ross. Pathogenesis of Graves’ disease. 2013  [cited; Available from: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-graves-disease.
9. Latif R, Morshed SA, Zaidi M, Davies TF (2009), “The thyroid-stimulating hormone receptor: impact of thyroid-stimulating hormone and thyroid-stimulating hormone receptor antibodies on multimerization, cleavage, and signaling”. Endocrinol Metab Clin North Am. 38: p. 319.
10. Weetman, A. P. (2000), “Graves’ disease”. N Engl J Med. 343(17): p. 1236-48.
11. Association, The American Thyroid (2011), “Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum”. 1081-1125.