Vai trò của sinh thiết hạch cửa trong phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH CỬA TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Thái Hiệp, Nguyễn Thị Anh Đào, Lê Thị Thuỷ

Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

DOI: 10.47122/vjde.2022.57.19

ABSTRACT

Introduction: Surgery is the most important treatment in thyroid cancer. However, cervical lymph node dissection increases the rate of postoperative complications. To limit systemic lymphadenectomy, finding a method to detect latent lymph node metastasis in thyroid cancer is necessary. Based on the results of the portal lymph node biopsy, the surgeon can decide the lymph node area to be dredged during surgery. Objectives: To evaluate the results of the portal lymph node biopsy method in differentiated thyroid cancer, evaluate the value of the portal lymph node biopsy method in the diagnosis of cervical lymph node metastasis. Subjects and methods: A prospective descriptive study on 108 differentiated thyroid cancer patients who were subjected to intraoperative portal lymph node biopsy at Nghe An Endocrinology Hospital from March 2022 to August 2022. Results: The rate of detecting portal nodes by methylene blue was 95.4%, in which the rate of portal lymph nodes located in the pretracheal group (group 6) was 90.3%. The rate of metastasis in the portal lymph nodes in the peritoneal cavity: 39.8%; rate of non- metastatic portal nodes on MBH: 56.3%; metastasis on MBH: 43.7%; rate of cervical lymph node metastasis: 51.5%. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, overall accuracy and false negative rate were: 77.4%, 100%, 100%, 80.6, respectively 88.3% and 22.6%. Conclusion: Based on the above results, we found that the rate of portal lymph node metastasis in differentiated thyroid cancer is quite high (43.7%). Meanwhile, the majority of the portal lymph nodes of the thyroid gland are located in group 6 (central compartment), accounting for more than 90%. Therefore, we recommend routine group 6 prophylactic cervical lymphadenectomy in all cases of thyroid cancer surgery.

Keywords: Portal lymph node biopsy, differentiated thyroid cancer.

 TÓM TẮT

Tổng quan: Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên việc nạo vét hạch cổ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ. Để hạn chế vét hạch hệ thống, việc tìm ra phương pháp phát hiện di căn hạch tiềm ẩn trong ung thư tuyến giáp là cần thiết. Dựa vào kết quả sinh thiết hạch cửa, phẫu thuật viên có thể quyết định vùng hạch cần nạo vét trong mổ. Mục tiêu: Nhận xét kết quả phương pháp sinh thiết hạch cửa trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, đánh giá giá trị của phương pháp sinh thiết hạch cửa trong chẩn đoán di căn hạch cổ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 108 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được áp dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa trong phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An từ tháng 3/2022 đến tháng 8/2022. Kết quả: Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen là 95,4%, trong đó tỷ lệ hạch cửa nằm ở nhóm trước khí quản (nhóm 6) là 90,3%. Tỷ lệ di căn hạch cửa trên STTT: 39,8%; tỷ lệ hạch cửa không di căn trên MBH: 56,3%; di căn trên MBH: 43,7%; tỷ lệ di căn hạch cổ: 51,5%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác toàn bộ và tỷ lệ âm tính giả lần lượt là: 77,4%, 100%, 100%, 80,6%, 88,3% và 22,6%. Kết luận: Dựa vào các kết quả trên, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ di căn hạch cửa trong ung thư tuyến giáp biệt hoá khá cao (43,7%). Trong khi đó, phần lớn hạch cửa của tuyến giáp nằm ở nhóm 6 (khoang trung tâm), chiếm hơn 90%. Vì vậy chúng tôi kiến nghị thực hiện nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm 6 thường quy trong tất cả các trường hợp phẫu thuật ung thư tuyến giáp.

Từ khóa: sinh thiết hạch cửa, ung thư tuyến giáp biệt hoá.

Tác giả liên hệ: Nguyễn Thái Hiệp

Email: [email protected]

Ngày nhận bài: 15/9/2022

Ngày phản biện khoa học: 15/10/2022

Ngày duyệt bài: 5/11/2022

1.   ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là bệnh hay gặp nhất trong ung thư các tuyến nội tiết, chiếm 3,6% các bệnh ung thư nói chung [1].

Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong ung thư tuyến giáp. Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ, chủ yếu là hạ can xi máu và liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược, nhưng bệnh tái phát chủ yếu tại hạch cổ và phẫu thuật vét hạch là lựa chọn ưu tiên hàng đầu khi bệnh tái phát.

Hạch cửa được định nghĩa là hạch đầu tiên trong vùng dẫn lưu bạch huyết nhận dẫn lưu từ khối u nguyên phát, nó phản ánh tình trạng hạch vùng còn lại có hay không di căn hạch [2]. Kết quả sinh thiết hạch cửa có thể được sử dụng để quyết định việc nạo vét hạch cổ trong cùng thì với phẫu thuật cắt tuyến giáp hay không và đánh giá giai đoạn mô bệnh học. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về hạch cửa trong ung thư tuyến giáp, để đánh giá được vai trò của sinh thiết hạch cửa trong ung thư tuyến giáp chúng tôi thực hiện đề tài: “Vai trò của sinh thiết hạch cửa trong phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An”.

2.   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.  Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và sử dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa trong phẫu thuật điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An từ tháng 3/2022 đến tháng 8/2022.

2.2. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

2.3.  Các biến số nghiên cứu

Các thông tin khai thác bao gồm: Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, lý do vào viện, đặc điểm của u trên lâm sàng và siêu âm, kết quả tế bào học, dưới type mô bệnh học, kết quả các nhóm hạch nạo vét.

2.4.  Quy trình xét nghiệm bệnh phẩm

2.4.1.  Đối với hạch cửa

• Hạch cửa sau khi được phát hiện sẽ được phẫu thuật viên lấy ra nguyên vẹn, đánh dấu riêng theo nhóm và gửi ngay đến khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm sinh thiết tức thì.
• Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch cửa sau khi đã chuẩn bị được đưa vào máy làm lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC.

Khi đã đạt độ lạnh tối ưu để cố định, bệnh phẩm được cắt và nhuộm H&E để đánh giá tình trạng di căn. Lưu ý khi dàn, cố định và cắt sao cho lát cắt đầu tiên phải trình bày được toàn bộ bề mặt đánh giá.

Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ được chuyển nhuộm H&E thường quy.

• Nhuộm H&E thường quy: bệnh phẩm được cố định bằng formalin trung tính trong 8- 12 giờ, sau đó được chuyển đúc khối nến và nhuộm H&E thường quy theo quy trình chuẩn hiện hành.

2.4.2.  Đối với hạch cổ

Hạch cổ được phân loại theo từng nhóm và chuyển nhuộm H&E thường quy để đánh giá tình trạng di căn, số lượng hạch di căn. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để đối chiếu và đánh giá giá trị của phương pháp sinh thiết hạch cửa.

2.5.  Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu: Tính tỷ lệ %, tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu, tính độ lệch chuẩn.

3.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.  Đặc điểm chung

Tổng số có 108 bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình: 47,0 ± 11,64 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 27, lớn nhất là 66, lứa tuổi hay gặp nhất là < 55 tuổi chiếm gần 78%. Tỷ lệ nữ/nam: 5,8/1. Đa số BN vào viện từ lúc có triệu chứng đến lúc khám trong thời gian dưới một năm chiếm trên 96%, đặc biệt là trong 6 tháng đầu trên 89%. Lý do vào viện chủ yếu là khám sức khỏe định kỳ chiếm 66,7%.

3.2.  Kết quả phương pháp sinh thiết hạch cửa bằng Xanh Methylen

Bảng 1. Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen

Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen là rất cao, chiếm 95,4%. Chỉ có 05 bệnh nhân chiếm 4,6% không phát hiện ra hạch cửa bằng phương pháp này và cả 05 bệnh nhân này đều không có di căn hạch trên mô bệnh học.

Biểu đồ 1. Vị trí hạch cửa theo nhóm

Hạch cửa phát hiện được nằm ở nhóm trước khí quản (nhóm 6) là hay gặp nhất chiếm hơn 90% (93/103 trường hợp).

3.3.  Vai trò của sinh thiết hạch cửa trong chẩn đoán di căn hạch cổ

 Bảng 3.2. Liên quan giữa hạch cửa sinh thiết tức thì và trên MBH

Nhận xét: Tất cả hạch cửa sau khi làm sinh thiết tức thì đều được gửi đi làm kết quả thường quy. Trong số 45 bệnh nhân có di căn hạch cửa trên mô bệnh học thường quy, có 4 bệnh nhân kết quả sinh thiết tức thì là âm tính. Tỷ lệ âm tính giả là 8,9% (4/45).

Bảng 3.3. Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa trên STTT và xét nghiệm hạch cổ

Nhận xét: Độ nhạy = 41/ (41+12) = 77,4%; Độ đặc hiệu = 50/ (50+0) = 100%; Giá trị dự báo dương tính = 41/ (41+0) = 100%; Giá trị dự báo âm tính = 50/(50+12) = 80,6; Độ chính xác toàn bộ = (41+50)/(41+0+50+12) = 88,3%; Tỷ lệ âm tính giả = 12/(12+41) = 22,6%.

Bảng 3.4. Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa trên mô bệnh học với kết quả xét nghiệm hạch cổ

Nhận xét: Độ nhạy = 45/(45+8) = 84,9%; Độ đặc hiệu = 50/(50+0) = 100%; Giá trị dự báo dương tính = 45/(45+0) = 100%; Giá trị dự báo âm tính = 50/(50+8) = 86,2%; Độ chính xác toàn bộ = (45+50)/(45+0+8+50) = 92,2% ; Tỷ lệ âm tính giả = 8/(8+45) = 15,1%.

4.  BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mắc bệnh trung bình 47,0 ± 11,64 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 27, lớn nhất là 66. Lứa tuổi hay gặp nhất là < 55 tuổi chiếm gần 78%. Theo tác giả Nguyễn Xuân Phong, tuổi mắc bệnh trung bình là 40, BN ít tuổi nhất là 17, nhiều tuổi nhất là 74, lứa tuổi hay gặp nhất là 40 – 65 tuổi, chiếm tỷ lệ 46,6%[3]. Theo Chử Quốc Hoàn, nhóm tuổi hay gặp là 31 – 45 với tỷ lệ 43,4%[4]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng, lứa tuổi hay gặp là từ 15 – 45, chiếm tỷ lệ 57,8%, tuổi trung bình là 42,75, thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 80 tuổi. Lứa tuổi thuộc nhóm nguy cơ cao (< 15 hoặc > 45) chiếm 42,2%[5]. Theo tác giả Lê Văn Quảng, tuổi trung bình mắc bệnh là 43,27 tuổi, thấp nhất là 21, cao nhất là 80 tuổi[6].

Tỷ lệ nữ/ nam là 5,8/1. Theo nghiên cứu của Trương Xuân Quang, nam chiếm 24,7%, nữ chiếm 75,3%, tỷ lệ nữ/nam là 3,1/1[7]. Nghiên cứu của Lê Văn Quảng, tỷ lệ nữ/nam là 2,5/1[6].

Thời gian phát hiện bệnh trong năm đầu tiên chiếm 97,1%. Tỷ lệ này tương đương với tác giả Trần Văn Thông (2014) là 85,7%[8].

Theo Lê Văn Quảng (2002), tỷ lệ phát hiện bệnh trong năm đầu tiên chỉ chiếm 9%[9]. Điều này cho thấy vấn đề nhận thức và quan tâm tới bệnh tật nói chung của người dân đang dần được nâng cao, bệnh nhân đến khám sớm hơn ngay khi có các triệu chứng đầu tiên.

Bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe định kỳ tình cờ phát hiện ra bệnh là lý do vào viện hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 66,7%. Tỷ lệ sờ tự sờ thấy u vùng cổ chỉ chiếm 19,4%. Theo Lê Văn Quảng (2002) u giáp chiếm 68,5%[9], Nghiên cứu của Chử Quốc Hoàn (2013), u giáp chiếm 59,9%[3]. Như vậy,các nghiên cứu đều cho thấy u giáp là triệu chứng hay gặp nhất khiến bệnh nhân vào viện khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi lý do vào viện chủ yếu là do khám sức khỏe định kỳ. Sở dĩ có sự khác nhau này là do các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh hiện nay thường xuyên có các chương trình khám sàng lọc phát hiện các bệnh lý tuyến giáp, từ đó phát hiện sớm ung thư tuyến giáp qua siêu âm vùng cổ và chọc tế bào.

Trong nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả bảng 3.11, tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen là rất cao, chiếm 95,4%. Chỉ có 5 bệnh nhân chiếm 4,6% không phát hiện ra hạch cửa bằng phương pháp này và cả 5 trường hợp này đều không có di căn hạch cổ trên MBH. Theo tác giả Kaczka và cộng sự (2012) [10], tỷ lệ này là 84,4%. Điều này cho thấy cho thấy tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen là rất cao.

Biểu đồ 1 cho thấy hạch cửa phát hiện được nằm ở nhóm trước khí quản (nhóm 6) là hay gặp nhất chiếm 90,3%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với các tác giả Cabrera (2014) 86,9% [11] và các tác giả khác.

Theo kết quả bảng 2, khi nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cửa trên STTT và trên MBH, theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 45 bệnh nhân có di căn hạch cửa trên mô bệnh học thường quy, có 4 bệnh nhân kết quả sinh thiết tức thì là âm tính. Tỷ lệ âm tính giả là 8,9% (4/45). Tỷ lệ âm tính giả của xét nghiêm STTT theo nghiên cứu của Cabrera (2014) là 13% [11], của Park CL(2008) là 12,5% [12]. Từ các nghiên cứu trên, tỷ lệ âm tính giả theo nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Cabrera và Park CL.

Theo kết quả bảng 5, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 41 bệnh nhân hạch cửa di căn trên sinh thiết tức thì đều di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy. Trong số 62 bệnh nhân kết quả hạch cửa trên sinh thiết tức thì âm tính có 12 bệnh nhân di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy. Tỷ lệ âm tính giả khi so sánh kết quả xét nghiệm hạch cửa trên sinh thiết tức thì với kết quả xét nghiệm hạch cổ là 22,6%.

Đây là giá trị quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả của xét nghiệm. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác toàn bộ của phương pháp lần lượt là: 77,4%, 100%, 100%, 80,6% và 88,3%. Theo tác giả Cunningham (2010) nghiên cứu trên 211 bệnh nhân, tỷ lệ âm tính giả của xét nghiệm STTT hạch cửa là 34% [13]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 5 cho thấy, trong số 58 bệnh nhân kết quả hạch cửa trên giải phẫu bệnh thường quy âm tính có 8 bệnh nhân di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy. Tất cả 45 bệnh nhân hạch cửa di căn trên MBH đều di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy. Độ chính xác toàn bộ của xét nghiệm hạch cửa trên giải phẫu bệnh thường quy là 92,2%. Tỷ lệ âm tính giả khi so sánh kết quả xét nghiệm hạch cửa trên giải phẫu bệnh thường quy với kết quả xét nghiệm hạch cổ là 15,1%. Theo Takami (2003) nghiên cứu trên 68 bệnh nhân, tỷ lệ âm tính giả của phương pháp là 12,5%, độ nhạy là 87,5%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự đoán dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 82,1% và độ chính xác toàn bộ 92,1% [14].

Theo Park CL(2008) tỷ lệ âm tính giả là 22%, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính của phương pháp lần lượt là 77,8%, 100%, 92%, 100% và 88,9% [12]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên.

5.  KẾT LUẬN

Qua 108 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được áp dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa trong phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An từ tháng 3/2022 đến tháng 8/2022, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

• Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen: 95,4%; số hạch cửa trung bình: 3,2 ± 1,9; Hạch cửa nằm ở nhóm trước khí quản (nhóm 6): 90,3%

• Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác toàn bộ và tỷ lệ âm tính giả lần lượt là: 77,4%, 100%, 100%, 80,6%, 88,3% và 22,6%.

6.  KIẾN NGHỊ

Dựa vào các kết quả trên, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ di căn hạch cửa trong ung thư tuyến giáp biệt hoá khá cao (43,7%). Trong khi đó, phần lớn hạch cửa của tuyến giáp nằm ở nhóm 6 (khoang trung tâm), chiếm hơn 90%. Vì vậy chúng tôi kiến nghị thực hiện nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm 6 thường quy trong tất cả các trường hợp phẫu thuật ung thư tuyến giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Max P, Fredie B, Ferly J (2018). Cancer Statistic. GLOBOCAN CA Cancer J Clin 2018, 74-108.
2. Gould E.A, Winship T, Philbin P.H et al. (1960). Observations on a “sentinel node” in cancer of the parotid. Cancer, 13, 77–
3. Nguyễn Xuân Phong (2011). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
4. Chử Quốc Hoàn (2013). Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ các nhóm mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện K, Luận văn Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.

5. Nguyễn Văn Hùng (2013). Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp tại BV Tai Mũi Họng TW và BV Bạch Mai giai đoạn 2007 – 2013, Luận văn Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
6. Lê Văn Quảng, Đinh Xuân Cường, Trần Văn Thông (2015). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tạp chí Y học Việt Nam, 430(2): 61.
7. Trương Xuân Quang và Trịnh Thị Minh Châu (2002). Điều trị ung thư giáp trạng bằng đồng vị phóng xạ I131 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học thực hành, số 10, tập 787, 330 – 334.
8. Trần Văn Thông (2014). Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
9. Lê Văn Quảng (2002). Nhận xét đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện K từ năm 1992 – Tạp chí Y học Việt Nam, 431, 323 – 326.
10. Kaczka K, Celnik A, Luks B (2012). Sentinel lymph node biopsy techniques in thyroid pathologies and a meta-analysis. Endocrynol Pol. 63(3): 222–31
11. Cabrera N, Zantut‑Wittmann, Chone
12. T (2014). Value of sentinel lympho node biopsy in papillary thyroid cancer: initial results of a prospective trial. Eur Arch Otorhinolaryngol.
13. Park CL(2008). Sentinel lymph node biopsy as guidance for central Roh JL, neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Cancer, 113: 1527–1531