Viêm tụy cấp do cường cận giáp

VIÊM TỤY CẤP DO CƯỜNG CẬN GIÁP

Vũ Bích Nga¹, Nguyễn Thị Thanh Hương², Nguyễn Thanh Huyền¹

1. Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Đặt vấn đề

Nguyên nhân thường gặp của viêm tụy cấp là rượu, sỏi mật, tăng triglyceride máu, thuốc và chấn thương. Tăng canxi máu là một nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy cấp. Tăng canxi máu thường xảy ra là do cường cận giáp nguyên phát với nguyên nhân chủ yếu là do u cận giáp. Tỷ lệ viêm tụy cấp do cường cận giáp tăng canxi máu theo các báo cáo rất khác nhau dao động từ 0,23% đến 6,8% [13,7]. Mặc dù trên thế giới có nhiều báo cáo về vấn đề này, tuy nhiên mối quan hệ nhân quả giữa viêm tụy cấp và cường cận giáp tiên phát do u cận giáp vẫn còn nhiều tranh cãi.Chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm tụy cấp do u tuyến cận giáp gây tăng canxi máu.

Ca lâm sàng.

Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị. Đau bụng âm ỉ thượng vi, lan ra sau lưng. Kèm theo đau bụng, bệnh nhân có buồn nôn, nôn ra thức ăn. Tiền sử bệnh nhân viêm tụy cấp 2 lần: một lần cách 2 năm, một lần cách 1 năm do sỏi túi mật, đã cắt túi mật cách 1 năm, chưa phát hiện tăng canxi máu, đái tháo đường, không có tiền sử uống rượu bia.

Khám lúc vào viện: bệnh nhân tỉnh, nhiệt độ 36,8, huyết áp 130/80 mmHg, mạch 100 ck/ph. Khám bụng mềm, ấn tức thượng vị, không có phản ứng, bụng chướng hơi, thăm khám các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.Các xét nghiệm của bệnh nhân: amylase 317 U/L, lipase 715,9 U/L, Hgb 126 g/l, Hct 0,357 L/L, cholesterol 3,1 mmol/l, triglyceride 1,1 mmol/l, Ca 3,59 mmol/l, Ca ion hóa 1,9 mmol/l, phosphatase kiềm 123 U/L.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có hình ảnh viêm tụy cấp – Bathaza E

Hình 1. Hình ảnh viêm tụy cấp trên phim cắt lớp vi tính

Tìm nguyên nhân gây viêm tụy cấp chúng tôi thấy tiền sử có yếu tố lưu ý: bệnh nhân hai lần viêm tụy cấp do sỏi túi mật và đã được phẫu thuật cắt túi mật, tuy nhiên chưa có các yếu tố nghi ngờ gây viêm tụy khác. Xét nghiệm lúc vào viện của bệnh nhân có tình trạng canxi máu tăng, do đó đặt ra nghi ngờ: liệu tăng canxi máu gây ra viêm tụy cấp. Bệnh nhân được chỉ định tiếp các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây tăng canxi máu. Kết quả xét nghiệm: PTH tăng 67,75 pmol/l, đo mật độ xương có tình trạng loãng xương T – score: – 3,1 định lượng vitamin D thấp 7,65 ng/ml, hormone tuyến giáp bình thường FT4 13,59 pmol/l, TSH 4,4 µU/ml. Siêu âm vùng tuyến giáp: hình ảnh khối giảm âm cực dưới thùy trái tuyến giáp kích thước 28 x 20 mm, đo xạ hình tuyến cận giáp tăng hoạt tính phóng xạ ở cực dưới thùy trái theo dõi u cận giáp. Do đó, chúng tôi nghĩ đến nguyên nhân tăng canxi máu là cường cận giáp do u cận giáp.                                                                    

Hình 2. Hình ảnh siêu âm tuyến giáp

Hình 3. Hình ảnh xạ hình tuyến cận giáp, vị trí mũi tên chỉ là vùng tăng hoạt tính  phóng xạ ở thùy dưới tuyến giáp trái.

Bệnh nhân được điều trị trong 13 ngày với truyền dịch tĩnh mạch và thuốc giảm đau: viêm tụy cấp ổn định, bệnh nhân hết đau bụng, bụng mềm, không chướng, ăn được với amylase 130 U/L, lipase 276,8 U/L và canxi máu dao động 2,64 mmol/l đến 2,89 mmol/l, Bệnh nhân được chuyển phẫu thuật lấy u với kết quả: u cận giáp cực dưới thùy trái kích thước 2 x 2 cm, màu đỏ thẫm, các tuyến cận giáp khác bình thường, kết quả giải phẫu bệnh: u tuyến tuyến cận giáp. Xét nghiệm hormone cận giáp và canxi máu thay đổi rõ rệt khi so sánh trước và sau phẫu thuật:

Như vậy, 2 tuần sau phẫu thuật, định lượng hormone PTH và nồng độ Canxi trong máu đều trở về bình thường, lâm sàng bệnh nhân cải thiện, không xuất hiện thêm triệu chứng của viêm tụy cấp và được ra viện.

Hình 4. Hình ảnh u cận giáp đại thể

Hình 5. Hình ảnh u cận giáp vi thể

BÀN LUẬN

Cường cận giáp là một nguyên nhân hiếm gặp gây ra viêm tụy cấp. Lần đầu tiên viêm tụy cấp có liên quan đến cường cận giáp được nhắc đến trong báo cáo năm 1947 bởi Martin và Canseco trên JAMA [4]. Đến năm 1957, trong báo cáo của Cope thì cường cận giáp mới được coi như là một căn nguyên của viêm tụy cấp[5]. Tuy nhiên, mối liên quan thật sự giữa viêm tụy cấp và tăng canxi máu đang là một chủ đề có nhiều tranh cãi, mặc dù đã có nhiều các ca lâm sàng báo cáo về tình trạng này. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 50 tuổi, bị viêm tụy cấp thứ phát do tăng canxi máu có cường cận giáp trạng.

Trên các bệnh nhân bị cường cận giáp thì khả năng bị viêm tụy cấp tăng khoảng 10 lần so với người bình thường [8,12]. Sỏi đường mật và uống rượu là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm tụy cấp, một số nguyên nhân ít gặp khác là do thuốc, chấn thương, tăng mỡ máu [1].

Trong ca lâm sàng của chúng tôi bệnh nhân có tiền sử sỏi mật, tuy nhiên đã phẫu thuật cắt túi mật và hiện tại không có hình ảnh sỏi mật, không uống rượu, men gan (AST, ALT), bilirubin và mỡ máu đều trong giới hạn bình thường, do đó chúng tôi loại trừ các nguyên nhân thường gặp trên và hướng đến viêm tụy cấp do tình trạng tăng canxi máu.

Nguyên nhân thực sự của việc tăng canxi máu gây ra viêm tụy cấp chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, có một số giả thuyết đã được đưa ra: Thứ nhất, sự tăng liên tục canxi trong máu gây tăng canxi trong dịch tụy, do đó tăng cường hoạt hóa trypsinogen thành trypsin hoạt động gây tổn thương tế bào nang tụy[6,7,9]. Thứ hai, tăng canxi máu kéo dài gây cô đặc dịch tụy, tạo điều kiện thành các nút protein gây tắc ống tụy [4]. Thứ ba, một số tác giả cho rằng PTH tăng cao gây ra viêm áo trong đông mạch, dẫn đến tắc mạch do đó làm hoại tử nhu mô tụy [11,12].

Vậy nguyên nhân gây cường cận giáp có thể gì? Nguyên nhân thường gặp nhất là u tuyến cận giáp chiếm khoảng 80% các trường hợp, nguyên nhân ít gặp là tăng sản tuyến cận giáp, ung thư, đa u tuyến nội tiết (MEN typ 1 và typ 2A), nang cận giáp…[1]. Mặc dù cường cận giáp là nguyên nhân nhưng thường chẩn đoán viêm tụy cấp lại được phát hiện trước (78% trường hợp, nghiên cứu của Carnaille) với biểu hiện lâm sàng điển hình viêm tụy cấp và hầu hết không có biểu hiện của cường cận giáp, đặc biệt trên những bệnh nhân chưa có tiền sử nghi ngờ bệnh lý tuyến cận giáp [4]. Điều này đặt ra một vấn đề cho các bác sĩ lâm sàng trước một bệnh nhân viêm tụy cấp cần kiểm tra định lượng canxi máu và tìm nguyên nhân cường cận giáp nếu có.

Quay trở lại trường hợp ca lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân đến có tình trạng viêm tụy cấp với các triệu chứng điển hình trên lâm sàng và xét nghiệm, tìm các nguyên nhân thường gặp như rượu, tăng triglyceride, chấn thương, tiền sử dùng thuốc đều không có, đã phẫu thuật cắt túi mật, kiểm tra canxi máu tăng cao, vì vậy chúng tôi hướng đến viêm tụy cấp là do tăng canxi máu [1]. Tăng canxi máu có nhiều nguyên nhân như cường cận giáp, ung thư di căn xương, suy dinh dưỡng, sarcoidosis, nhiễm độc vitamin D, truyền canxi quá nhiều… có thể dẫn đến viêm tụy cấp [8]. Ở bệnh nhân này, chúng tôi làm xét nghiệm thấy PTH tăng, định lượng vitamin D thấp, không có tiền sử truyền canxi hay bệnh lý khác, điều này phù hợp với tình trạng cường cận giáp cùng với chẩn đoán hình ảnh là u cận giáp. Kết quả điều trị sau phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp thì nồng độ canxi máu về bình thường nhanh chóng, tình trạng viêm tụy cấp ổn đinh, điều này cho thấy định hướng chẩn đoán là phù hợp.

 Kết luận

Mặc dù mối quan hệ nhân quả giữa cường cận giáp tăng canxi máu và viêm tụy cấp còn nhiều tranh cãi và cơ chế chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên viêm tụy cấp vẫn được cho là một biến chứng hiếm gặp của cường cận giáp có tăng canxi máu. Tăng canxi máu và cường cận giáp nên được xem xét kỹ lưỡng trong mọi trường hợp viêm tụy cấp mới phát hiện dù đây là nguyên nhân không thường gặp. Điều trị đúng căn nguyên cường cận giáp giúp cho tình trạng viêm tụy cấp được cải thiện tốt và ngăn ngừa tái phát.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bai HX, Giefer M, Patel M, Orabi Al, Husain SZ, The association of primary hyperparathyroidism with pancreatitis, J Clin Gastroenterol, 2012; 46: 656 – 661.
2. Boneschi M, Erba M, Beretta L, Miani S, Bortolani EM, Primary hyperparathyroidism and acute pancreatitis. A rare clinical association. Minerva Chir 1999;54:451 – 454.
3. Carnaille B, Oudar C, Pattou F, Combemale F, Rocha J, Proye C, Pancreatitis anh primary hyperparathyroidism forty cases, Aust N Z J Surg, 1998 Feb; 68(2): 117 – 119.
4. Cho JW, Seligson U, Somell A, Pancreatic function in patients with hyperparathyroidism. A study with the Lundh test, Acta Chir Scand 1985; 151:323 – 325.
5. Cope O, Cullver P.G, Mixter C.G, Pancreatitis, a diagnostic clue to hyperparathyroidism, Annals of Surgery, 1957, 145, 857.
6. Egea Valenzuela J, Belchi Segura E, Sánchez Torres A, Carballo Alvarez F, Acute pancreatitis associated with hypercalcemia. A report of two cases. Rev Esp Enferm Dig, 2009; 101:65 – 69.
7. Felderbauer P, Karakas E, Fendrich V, Bulut K, Horn T et al, Pancretitis risk in primary hyperparathyroidism: relation to mutations in the SPINK 1 trypsin inhibitor (N34S) and the cystic fibrosis gene. Am J Gastroenterol, 2008; 103(2):368 – 374.
8. Fraker DL, Update on the management of parathyroid tumors, Curr Opin Oncol, 2000; 12:41 – 48.
9. Fraser WD, Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374:145 – 158.
10. Frick TW, The role of calcium in acute pancreatitis. Surgery, 2012; 152:S157 – 163.
11. Martin L, Conseka J.D, Pancreatic calculosis, Journal of the American Medical Association, 1947, 135, 1055
12. Richards ML, Bondeson AG, Thompson NW, Mediastinal parathyroid adenomas and carcinomas, General Thoracic Surgery, Philadelphia: Lippincot, William and Willkins 2000; 2: 2383 – 2390.
13. Sakora GH, Tsiotou AG, Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis; current concepts, J Clin Gastroenterol, 2000; 30(4):343 – 356
14. Smith MD, Pawlak M, Pantanowitz DP, Botha RJ, Hyperparathyroidism and chronic pancreatitis, S Afr J Surg, 1999; 37:12 – 14.