Nhận xét biến chứng tổn thương dây thần lkinh thanh quản quặt ngược trong phẩu thuật nội soi ung thư tuyến giáp

NHẬN XÉT BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH

 THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI

UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Phan Hoàng Hiệp, Trần Ngọc Lương

 SUMMARY

Evaluate of injury recurrent nerve in endoscopic thyroid carcinoma

 Introduction: Evaluated injury recurrent nerve in differentiated thyroid carcinoma. Materials and  methods: Cross-sectional descriptive study. The patient was diagnosed with papillary thyroid cancer, is undergone total thyroidectomy and lymphadenectomy in National hospital of Endocrinology from March 2013 to April 2018. Results: 115 patients were diagnosed with thyroid cancer has been surgical removal of the entire thyroid and lymphadenectomy. Temporary hoarseness  is 3.6% (total thyroidectomy), 5.0% (total thyroidectomy with neck dissection). Recurrent nerve paralysis is permanent 0.87%, included 1 case, the nerves were invasion pre operation.Nerve injury in central neck dissection (5.67%) higher than the lateral dissection (3.5%) differences were statistically significant (p <0.05) There is one recurrent but none recurrent (0.87%). Nerve injury temporarily in the stage I (2%) stage II (4.3%), this difference was statistically significant (p <0.05). Conclusions: The complications depends on: stage disease, surgical approach. Nerve injury in total thyroidectomy with central neck dissection is higher without neck dissection. Proportion of recurrent nerve injury overall (temporary and permanent ) is 4.3 % in total thyroidectomy, lymphadenectomy with experienced surgeons.

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật tuyến giáp là một biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn tới nghề nghiệp và chất lượng sống của bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thương tổn của dây: thay đổi giọng nói, nói khàn, mất tiếng, thở rít, khó thở thanh quản, có thể phải mở khí quản…. Soi thanh quản trực tiếp thấy dây thanh bên tổn thương di động kém hoặc bị liệt. Tỷ lệ tai biến này phụ thuộc nhiều vào: tình trạng khối u (kích thước, vị trí, độ xâm lấn của u…), di căn hạch cổ, phương pháp phẫu thuật, kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên.

Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, chúng tôi nghiên cứu chuyên đề: “Nhận xét biến chứng tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp”. Với mục tiêu: Điểm lại nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch điều trị các bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

– Đối tượng: 115 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp đã được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch theo chỉ định tại Bệnh viện Nội tiết từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2018.

Các bệnh nhân được theo dõi các chỉ số nghiên cứu theo một bệnh án thống nhất.

– Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Bảng 1. Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu số bệnh nhân UTTGở giai đoạn I chiếm 74,8%và II là 25,2%. Giai đoạn III và giai đoạn IV không được lựa chọn phẫu thuật nội soi

 Bảng 2. Tổn thương dây thần kinh theo phương pháp phẫu thuật

Nhận xét: Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời có thể gặp ở tất cả các phương pháp. Thời gian bị ngay sau mổ chiếm tỷ lệ cao dao động từ 8,3% đến 17,4% và giảm dần theo thời gian đến tháng thư 3 sau mổ tỷ lệ đó chỉ còn  giao động từ 3,6% đến 8,3%.

 Bảng 3. Soi dây thanh âm bệnh nhân khi khám lại

Nhận xét: Tại thời điểm khám sau mổ 3 tháng, soi thanh quản thấy dây thanh di động kém 1 dây là 3TH (2,6%), cả 2 dây có 1 TH (0,87%). Có 1 trường hợp bị liệt dây thanh âm vĩnh viễn (0,87%).

 Bảng 4. Sự bất thường của dây thần kinh thanh quản quặt ngược

Nhận xét: Trong 115 bệnh nhân chúng tôi gặp 1 TH (0,87%) có dây thần kinh thanh quản quặt ngược mà không phải quặt ngược

 4. BÀN LUẬN

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch có các dạng sau: Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời và liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn. Tỷ lệ biến chứng này phụ thuộc nhiều vào: tình trạng khối u, mức độ di căn hạch cổ, phương pháp phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nạo vét hạch cổ trung tâm kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ tăng tổn thương dây thần kinh quặt ngược so với cắt toàn bộ tuyến giáp không có vét hạch.

1. Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: Triệu chứng biểu hiện với giọng khàn sau phẫu thuật hoặc thở rít, triệu chứng thường là bán cấp. Lúc đầu chỉ thay đổi giọng nói, hoặc có thể giọng nói yếu dần về chiều, có nói khàn nhẹ, mệt mỏi. Giọng nói thường được cải thiện trong vài tuần đầu tiên sau khi phẫu thuật, hoặc có thể kéo dài đến 6 tháng. Chúng tôi thường hẹn bệnh nhân đến khám lại sau 3 tháng 1 lần, ngoài khám và làm xét nghiệm thì chúng tôi soi dây thanh quản, trong những trường hợp liệt dây thanh quản thấy dây không di động, di động kém 1 dây hoặc cả 2 dây.

Kazuo Shimizu mổ mở gặp tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời ở bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn bộ là 7,4%; cắt tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ 1 bên là 7,7%; cắt tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ 2 bên là 11,8%. Nếu tính chung, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời là 9,2%. Inabnet W.B (2015) và cộng sự mổ nội soi 118 BN, gặp tổn thương thần kinh quặt ngược sau cắt toàn bộ tuyến giáp, không nạo vét hạch là 11,9%.Jeong Nam Cho (2016)tổn thương thần kinh quặt ngược tạm thờikhi mổ bằng nội soi là 8,7. Yuk Wah Liu (2016) mổ nội soi cho biết tổn thương dây thần kinh quặt ngược là 3,8% và hay gặp ở bệnh nhân cắt tuyến giáp kết hợp vét hạch trung tâm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khàn tiếng tạm thời ngay sau mổ chiếm tỷ lệ cao dao động từ 8,3% – 17,4%. Tỷ lệ này giảm dần theo thời gian và đến thời điểm 3 tháng tỷ lệ đó chỉ còn 4,3%, tính riêng cho từng loại phẫu thuật: Cắt toàn bộ tuyến giáp: 3,6%, cắt toàn bộ tuyến giáp nạo vét hạch khoang trung tâm: 4,3%, cắt toàn bộ tuyến giápvà nạo vét hạch 2 khoang: 8,3%, cắt toàn bộ tuyến giáp nạo vét hạch cả 3 khoang: 4%(bảng 2). Chúng tôi đã cho bệnh nhân dùng thuốc chống viêm, giảm phù nề, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cổ, chườm ấm vào vùng cổ; sau 1 tháng tiếng nói của bệnh nhân trở lại bình thường.

2. Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: Sau 6 tháng BN nói khàn hoặc mất tiếng, giọng nói không trở lại bình thường. Soi dây thanh quản thấy: liệt dây thanh (dây thanh quản không di động, di động kém 1 dây hoặc cả 2 dây).

Liệt một bên thường chỉ gây khàn tiếng, khó phát âm hoặc khó thở nhẹ. Trong hầu hết các trường hợp thường chỉ là liệt dây thanh một bên, sau vài tuần bệnh nhân lại nói được nhưng tiếng nói bị thay đổi: không to, mất âm sắc hoặc giọng đôi. Dần dần tiếng nói sẽ hồi phục trở lại gần như bình thường nhờ dây thần kinh thanh quản bên đối diện làm việc bù.

Liệt cả 2 dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể xảy ra sau khi cắt toàn bộ tuyến giápvà nó thường biểu hiện ngay lập tức sau khi rút ống nội khí quản. Soi thanh quản thấy cả hai dây thanh âm ở vị trí trung tâm di động ít hoặc không di động gây tắc nghẽn đường thở một phần hoặc toàn bộ. Bệnh nhân bị liệt 2 dây thanh âm có thể biểu hiện tình trạng suy hô hấp ngay trong giai đoạn hậu phẫu, nhẹ hơn là khó thở hoặc tím tái khi gắng sức.

Kitano.Hphẫu thuật nội soi gặp 2 trường hợp đứt dây thần kinh quặt ngược được xử trí nối kỳ đầu, bệnh nhân không khó thở nhưng bị khàn vĩnh viễn. Theo Jeong Nam Cho (2016)  tổn thương dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn là 0,29% và gặp ở bệnh nhân cắt tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ. Shimizu (2015) nghiên cứu 2110 bệnh nhân UTTG được mổ mở cắt tuyến giáp toàn bộ liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn là 0,7%. Ban E.J và Cs (2014) phẫu thuật bằng robot cho biết: tổn thương thần kinh thanh quản sau cắt toàn bộ và nạo vét hạch là 3,7 – 4,2%, liệt dây thần kinh vĩnh viễn là 0,6%.

Trong số 127 bệnh nhân của Miccoli Paola thì có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,5% nói khàn. Với tỷ lệ này tác giả cho rằng nó tương đương với phẫu thuật mổ mở [7]. Mặc dù đã sử dụng dao cắt siêu âm nhưng cả Inabnet và Park O.L đều có một trường hợp liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn. Còn Inabnet, mặc dù đã tách rõ ràng dây thần kinh ra nhưng khi cắt dây chằng Berry thì vẫn làm tổn thương dây này. Tác giả cho rằng vì chỗ dính của dây chằng Berry rất gần chỗ đổ vào của dây thần kinh cho nên dây đã bị tổn thương do hiện tượng truyền năng lượng và sóng siêu âm của dao. Ống kính soi không giúp cho được việc đánh giá đúng khoảng cách giữa dây chằng và dây quặt ngược. Do đó tác giả đã khuyến cáo rằng không nên sử dụng dao cắt siêu âm quá gần dây thần kinh quặt ngược. Tỷ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược ở các nghiên cứu khác nhau phụ thuộc vào các giai đoạn bệnh và phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp có hay không nạo vét hạch. Trong nghiên cứu này tổn thương dây thần kinh tạm thời ở giai đoạn I là (4,3%) giai đọan II là (8.3%)sự khác biệt nay có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Giai đoạn III và IV không được lựa chọn cho phẫu thuật nội soi. Trong phẫu thuật có nạo vét hạch cũng có tỷ lệ tổn thương quặt ngược (4,6%) cao hơn so với không nạo vét hạch (3,6%). Trong nhóm nạo vét hạch thì tỷ tổn thương dây thần kinh của nhóm nạo vét hạch khoang trung tâm (5,67%) cao hơn so với nạo vét hạch khoang bên (3,5%) sự khác biệt nay có ý nghĩa thống kê (p<0.05).

Theo Vũ Trung Chính tổn thương dây thần kinh quặt ngược ở giai đoạn 1 và 2 thấp 2,8% và cao ở giai đoạn III, IV là: 5,1% . Udesman và cộng sự gặp tổn thương thần kinh quặt ngược vĩnh viễn chỉ ở giai đoạn IV và là 0,1%. Richard D.B nghiên cứu 2110 bệnh nhân UTTG được cắt tuyến giáp toàn bộ, nạo hạch gây liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễnở giai đoạn III, IV là 0,7%[5]. Patrick S.S cho rằng: tổn thương thần kinh thanh quản sau cắt toàn bộ và nạo vét hạchở giai đoạn IV có khi lên tới 30%[7].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tai biến liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn là 0,87%, trường hợp này nhân ung thư nằm ở vị trí dây chằng Berry nơi đổ vào của dây thần kinh quặt ngược bên trái, do vậy khi phẫu thuật đã làm đứt dây thần kinh bên trái, chúng tôi đã nối lại luôn trong mổ theo phương pháp tận tận bằng chỉ vicrin 6.0. Khi phẫu thuật sang bên phải chúng tôi đã chủ động tách dây rõ ràng và cắt tổ chức xa dây. Sau mổ bệnh nhân khàn tiếng nhiều, không khó thở, điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng, sau 6 tháng bệnh nhân vẫn nói khàn. Để hạn chế thấp nhất tổn thương thần kinh quặt ngược, cần phẫu tích dây thần kinh quặt ngược một cách hệ thống và tỉ mỉ. Khi vét hạch khoang trung tâm cần hết sức cẩn thận vì dây thần kinh quặt ngược phân nhánh khi bắt chéo với động mạch giáp dưới.

3. Thần kinh TQ quặt ngược nhưng không quặt ngược: Đây là sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ở chỗ nó vòng quanh động mạch dưới đòn phải. Nó sinh ra từ dây X và trực tiếp vào thanh quản theo một đường thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải và do rối loạn phát triển của các cung động mạch của động mạch chủ. Tần xuất gặp của sự bất thường này vào khoảng 1%. Lần đầu tiên được Stedman năm 1823 phẫu tích thấy trên xác. Nhưng chính Pemberton năm 1932 mới cho biết về các nguy cơ tổn thương trong phẫu thuật tuyến giáp. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

– Loại I (loại cao): Dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của tuyến giáp và đi hướng vào trong để đi vào thanh quản, không bao giờ mượn đường đi của dây bình thường. Loại II (loại thấp), với tỷ lệ là 0.6%: Dây ra khỏi thân dây X ở  ngang mức cực dưới của tuyến giáp và đi ở khe khí–thực quản của cực dưới của tuyến giáp theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài và ở quãng này nó tiếp xúc chặt chẽ với động mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược. Dây không quặt ngược của dây thanh quản dưới dường như chỉ gặp ở bên phải.

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 trường hợp, khi chúng tôi đã tìm hết theo giải phẫu nhưng không có và khi tách ngược lên phía trên ngang sụn giáp thì thấy dây (0.87%). Richard D.B nghiên cứu 2110 bệnh nhân UTTG được cắt tuyến giáp toàn bộ gặp 2 bệnh nhân có dây thần kinh thanh quản quặt ngược mà không quặt ngược [5]. Daniel đã gặp 2 trường hợp và cả 2 đều bị tổn thương, và chỉ phát hiện ra khi đã phẫu thuật xong [6]

Trong phẫu thuật, chúng tôi chủ động tìm dây theo giải phẫu trước khi cắt tuyến giáp và nạo vét hạch. Các động mạch tuyến giáp dưới như là một mốc quan trọng để xác định các dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Tuy nhiên, mối quan hệ của nó đến dây thần kinh thay đổi. Bên phải, dây thần kinh chạy giữa các nhánh của động mạch khoảng 50%. Thần kinh đi trước động mạch trong 25% và sau ở 25%. Ở bên trái thần kinh phía sau động mạch ở 50%, dây thần kinh chạy giữa các nhánh chiếm khoảng 35%. Chỉ có 15% là trước động mạch.Cách các tác giả đưa ra cho việc tìm kiếm các dây thần kinh là vị trí đi vào khí quản, đó là khoảng 0,5cm dưới dây chằng Berry. Vị trí của dây chằng Berry giữ tuyến giáp vào khí quản ở vòng khí quản thứ hai hoặc thứ ba. Đây là vị trí các dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể chạy sâu để vào dây chằng, đi qua đó, hoặc thậm chí xâm nhập vào bao tuyến giáp một khoảng cách ngắn. Các động tác bóc tách tạikhoảng này phải thật nhẹ nhàng, tỉ mỉ vì có thể dẫn đến chấn thương do co kéo và làm cho các dây thần kinh bị tổn thương. Đường đi của dây thần kinh phải được xác định rõ ràng trước khi cắt tổ chức tuyến.

5. KẾT LUẬN

Tổn thương các dây thần kinh thanh quản trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp là một biến chứng hay xảy ra và rất nghiêm trọng. Phẫu thuật viên phải nắm chắc giải phẫu vùng cổ trước và các mốc xác định dây thần kinh. Trong quá trình phẫu thuật cần chủ động xác định các dây thần kinh thanh quản quặt ngược trước khi cắt dây chằng Berry.

Trong trường hợp bên phải không tìm thấy dây phải nghĩ ngay tới sự bất thường của dây (dây quặt ngược mà không quặt ngược). Nguyên nhân tổn thương dây trong quá trình phẫu thuật thường là: Bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần dây, hoặc do co kéo, tổn thương vì nhiệt: nóng,bỏng, hoặc do do sơ hóa tổ chức xung quanh gây chèn ép dây… Nếu có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược cần được kiểm tra bằng soi dây thanh âm.

Tỷ lệ tai biến phụ thuộc nhiều vào: giai đoạn bị bệnh, phương pháp phẫu thuật. Nạo vét hạch cổ trung tâm kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ tăng tổn thương dây thần kinh quặt ngược so với cắt toàn bộ tuyến giáp không có vét hạch.

Tỷ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược tính chung (tạm thời và vĩnh viễn) là ít hơn 4,3% khi cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch với phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật tuyến giáp là một biến chứng nghiêm trọng. Tỷ lệ biến chứng này phụ thuộc nhiều vào: tình trạng khối u (kích thước, vị trí, độ xâm lấn của u…), di căn hạch cổ, phương pháp phẫu thuật, kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc. Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp thể nhú  được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2018. Kết quả: 115 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp đã được phẫu thuật nội soi  cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch. Tỷ lệ tai biến liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời là 3,6% (khi cắt toàn bộ tuyến giáp) và 5,0% (khi cắt tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ), tính chung là 4,3%. Tổn thương dây thần kinh của nhóm nạo vét hạch khoang trung tâm (5,67%) cao hơn so với nạo vét hạch khoang bên (3,5%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn là 0.,87% , trường hợp này có nhân ung thư đã xâm lấn, thâm nhiễm vào thần kinh quặt ngược 1 bên. Có 1 trường hợp dây thần kinh thanh quản quặt ngược mà không phải quặt ngược (0,87%). Tổn thương dây thần kinh tạm thời ở giai đoạn I là (2%) giai đọan II là (4,3%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết luận: Tỷ lệ tai biến phụ thuộc nhiều vào: giai đoạn bị bệnh, phương pháp phẫu thuật. Nạo vét hạch cổ kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ tăng tổn thương dây thần kinh quặt ngược so với cắt toàn bộ tuyến giáp không nạo hạch. Tỷ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược tính chung (tạm thời và vĩnh viễn)  là 4,3% khi cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch với phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Trung Chính (2002), Nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hóa bằng cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ kết hợp 131I, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Tiến Lãng (2008), Đánh giá phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp ¹³¹I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, Luận văn tốt nghiệp BSCK II, Trường đại học Y Hà Nội.
3. Udesman, Jonas (2012). Recurrent laryngeal nerve injury. Stockholm.ISBN 978-91-7409-123-6.
4. Richard D. B, Paul G. G, Leigh W. D (2016), “Surgeon’s approach to the thyroid gland: Surgical anatomy and the importance of technique”, World journal of surgery, 24, pp. 891 – 897.
5. Daniel O., Felix H. (2014), “Surgical approach to thyroid nodules and cancer”,
6. Partrick S. S., Stenven L., David C. P (2014), “Cancer of the thyroid ”, Management of head and neck cancer, Second Edition, pp. 757 – 77
7. “Laryngeal Nerve Anatomy”. In Meyers, Arlen D. Medscape Reference.
8. Schlumberger, Martin (2015). “Current Concepts in the Management of Unilateral Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis after Thyroid Surgery”. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90 (5): 3084–3088. doi:10.1210/jc.2004-2533. ISSN 0021-972X.