Đánh giá ngưỡng đau bằng kích thích điện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

  ĐÁNH GIÁ NGƯỠNG ĐAU BẰNG KÍCH THÍCH ĐIỆN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CAO TUỔI

¹Nguyễn Thị Quỳnh Mai, ²Nguyễn Xuân Thanh, ³Phạm Thắng,

 ^2,3Vũ Thị Thanh Huyền

¹Bệnh viện Nội tiết Trung ương, ²Bệnh viện Lão khoa Trung ương,

³Trường Đại học Y Hà Nội

SUMMARY

Objectives: to identify the pain threshold by electrical stimulation in elderly diabetic patients. Method and materials: a cross-sectional study was conducted in 63 diabetic patients who were diagnosed with diabetes according to ADA 2017 standard. The patients were interviewed by the questionnaire and identified the pain threshold by electronic with surface concentric electrode stimulation. Results: The average age was 73.85 ± 6.49, the ratio of female/male was 1.74, the average duration of diabetes was 12.15 ± 5.64 years. The prevalance of peripheral neurological complications was 54%, the prevalance of chronic pain among peripheral neurological complications was 79.4%. The left upper extremity pain threshold was 2.65 ± 1.00; the right upper extremity pain threshold was 2.84 ± 1.14; the left lower extremity pain threshold was 2.99 ± 1.54; the right lower extremity pain threshold was 3.35 ± 1.53. There were no differences in pain threshold between age and gender. There were significant differences in pain threshold between the group with peripheral neurological complications and the group without peripheral neurological complications. Pain threshold was positive correlation with level of HbA1C. Conclusion: The left upper extremity pain threshold, the right upper extremity pain threshold, the left lower extremity pain threshold, the right lower extremity pain threshold was 2.65 ± 1.00; 2.84 ± 1.14; 2.99 ± 1.54; 3.35 ± 1.53, respectively. HbA1C levels and peripheral neurological complications are factors that related to the pain threshold by electrical stimulation in elderly diabetic patients.

Keywords: elderly diabetic patient, pain threshold, electronic stimulation.

TÓM TẮT

Mục tiêu: xác định ngưỡng đau bằng kích thích điện ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi. Đối tượng và phương  pháp nghiên cứu:  nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 63 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2017. Các bệnh nhân được phỏng vấn theo bộ câu hỏi thống nhất và tiến hành đánh giá ngưỡng cảm nhận đau bằng kích thích điện với điện cực đồng tâm kích thích đau bề mặt. Kết quả: Tuổi trung bình: 73,85 ± 6,49, tỉ lệ nữ/nam là 1,74, thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình 12,15 ± 5,64 năm. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi (TKNV) là 54%, tỉ lệ có đau mạn tính trong số biến chứng TKNV là 79,4%. Ngưỡng đau tay trái 2,65 ± 1,00; tay phải 2,84 ± 1,14; chân trái 2,99 ± 1,54; chân phải 3,35 ± 1,53. Không có sự khác biệt về ngưỡng đau theo tuổi và giới. Có sự khác biệt có ý nghĩa về ngưỡng đau giữa nhóm có biến chứng thần kinh ngoại vi và nhóm không có biến chứng thần kinh ngoại vi. Ngưỡng đau tỷ lệ thuận với nồng độ HbA1C. Kết luận: Ngưỡng đau tay trái, tay phải, chân trái, chân phải lần lượt là 2,65 ± 1,00; 2,84 ± 1,14; 2,99 ± 1,54; 3,35 ± 1,53. Nồng độ HbA1C và biến chứng thần kinh ngoại vi là những yếu tố liên quan với ngưỡng đau bằng kích thích điện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

Từ khóa: Đái tháo đường typ 2 cao tuổi, ngưỡng đau, kích thích điện.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Quỳnh Mai

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) ở người cao tuổi đang ngày càng gia tăng và trở thành gánh nặng toàn cầu với tỉ lệ Đái  tháo đường typ 2 chiếm từ 90-95% [1].

ĐTĐ là bệnh lý đa biến chứng, hay gặp nhất là bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ với tỉ lệ từ 45% – 84% [2, 3]. Triệu chứng đau phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ là đau do thần kinh, đặc điểm là đau mạn tính dai dẳng kéo dài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh [4].

Cảm giác đau được nhận cảm tại các đầu mút thần kinh ở mô và dẫn truyền về não theo sợi Ad và sợi C là những sợi thần kinh nhỏ có và không có myelin ở xa – bị tổn thương sớm nhất trong bệnh thần kinh ĐTĐ [5]. Khi có sự tổn thương của các sợi thần kinh này, ngưỡng nhận cảm đau ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ có sự khác biệt đáng kể và nhiều nghiên cứu cho thấy ngưỡng nhận cảm đau tăng lên và đây là yếu tố làm gia tăng nguy cơ tổn thương bàn chân ở người ĐTĐ gây ra những hậu quả nặng nề như tàn phế, cắt cụt, tăng gánh nặng về kinh tế [6].

Kích thích điện là một tác nhân gây đau không chọn lọc, tác động lên tất cả các mô và các receptor chịu kích thích, khi sử dụng điện cực bề mặt tác động nông sẽ giúp đánh giá cảm nhận đau dẫn truyền theo sợi Ad và sợi C [7]. Theo tác giả Telli đánh giá ngưỡng đau bằng kích thích điện thì ngưỡng đau ở bệnh nhân ĐTĐ luôn cao hơn người bình thường và cao nhất ở nhóm ĐTĐ có biến chứng thần kinh [6]. Các nghiên cứu về bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ ở Việt Nam hầu hết đều dừng ở việc đo dẫn truyền sợi thần kinh lớn mà chưa đánh được tổn thương sớm ở các sợi thần kinh nhỏ dẫn truyền cảm giác đau. Do vậy xác định ngưỡng đau là yếu tố cần thiết để đưa ra chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp và đánh giá đáp ứng điều trị.

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu xác định ngưỡng đau ở người bệnh đái tháo đường đặc biệt là trên đối tượng người cao tuổi, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nhằm xác định ngưỡng đau bằng kích thích điện ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Tiêu chuẩn chọn: các đối tượng từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2017 [8], có khả năng giao tiếp trả lời các câu hỏi, đến khám và điều trị tại Bệnh viện lão khoa Trung ương. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính  như nhiễm khuẩn nặng, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp; các bệnh lý gây tổn thương thần kinh ngoại vi như: suy thận mạn tính (MLCT < 30 ml/phút), nghiện rượu, tê phù thiếu vitamin B1; liệt nửa người, đau thần kinh tọa; bệnh nhân đang điều trị các thuốc giảm đau thần kinh hàng ngày.

2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3. Các biến số nghiên cứu

Các biến số về thông tin chung của bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi: tuổi, giới tính, nghề nghiệp. Biến chứng TKNV đánh giá bằng chỉ số sàng lọc bệnh thần kinh ngoại vi Michigan (MNSI) [9] và mức độ đau thần kinh đánh giá bằng thang điểm VAS. Ngưỡng đau được đánh giá bằng kích thích điện với điện cực bề mặt. HbA1C (phân thành nhóm kiểm soát tốt HbA1C < 7%, trung bình: 7 ≤ HbA1C ≤ 8,5%, kém: HbA1C > 8,5%), thời gian mắc bệnh ĐTĐ (phân thành ba nhóm < 5 năm, 5 – 10 năm, 10 < năm).

2.4. Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm và tiến hành đánh giá ngưỡng đau theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất nhằm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu.

Bộ công cụ sàng lọc bệnh TKNV Michigan (MNSI) [9] để đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi trên lâm sàng gồm 2 phần: phần I hỏi bệnh và phần II khám bàn chân qua quan sát, phản xạ gân gót (búa phản xạ), cảm giác rung (Âm thoa 128Hz), monofitlement. Đánh giá kết quả: Tổng điểm MNSI bằng điểm phần cộng điểm phần 2. Điểm phần 2 ≥ 2,5 là có biến chứng thần kinh ngoại vi. Điểm càng cao tương ứng với mức độ biến chứng càng nặng.

Đo ngưỡng đau sử dụng máy điện cơ Nihon Koden với điện cực đồng tâm kích thích bề mặt, điện cực ghi đặt ở sau dái tai 2 bên. Kích thích cường độ thấp, mật độ dòng điện cao khử cực ưu tiên các sợi A-delta bề mặt [7]. Người bệnh được ngồi trên ghế, điện cực kích thích chi trên đặt ở vị trí chi phối cảm giác của dây quay, chi dưới đặt ở vị trí chi phối của dây mác nông. Khi cường độ dòng điện tăng dần, người bệnh sẽ được hỏi về cảm giác tại vị trí đặt điện cực kích thích đến khi xuất hiện cảm giác đau nhói đầu tiên. Đánh giá kết quả: kết quả ghi được là cường độ dòng điện (mA) tại thời điểm bệnh nhân phản ánh đau nhói đầu tiên.

2.5. Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0. Sử dụng các thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình, test ANOVA. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n= 63)

Tổng số có 63 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nữ gồm 40 người chiếm 63,5% cao hơn nam (23 người chiếm 36,5%). Tỉ lệ nữ/nam = 1,74. Tuổi trung bình là 73,85 ± 6,49; nhóm tuổi 70 – 79 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (47,6%), nhóm tuổi ≥ 80 tuổi có tỷ lệ thấp nhất (20,6%). Thời gian mắc bệnh trung bình là 12,15 ± 5,64 năm; phần lớn bệnh nhân có thời gian phát hiện ĐTĐ từ 5 năm trở lên (81%).

Có 28 bệnh nhân có nồng độ glucose máu < 7,0 mmol/l chiếm tỷ lệ 44,4% và 37 bệnh nhân có HbA1c < 7% chiếm 58,7%. Có 34 bệnh nhân có biến chứng TKNV (nhóm II) trên lâm sàng chiếm 54%, 29 bệnh nhân không có biến chứng TKNV (nhóm I) chiếm 46%. Trong số những bệnh nhân có b/c TKNV có 27 người phản ánh có đau mạn tính ở bàn chân chiếm 79,4%.

3.2. Kết quả đánh giá ngưỡng đau bằng kích thích điện

Bảng 2. Xác định ngưỡng đau bằng kích thích điện ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi theo biến chứng thần kinh ngoại vi (n= 63)

Có sự khác biệt có ý nghĩa khi đo ngưỡng đau ở tay phải và chân phải của 2 nhóm có biến chứng thần kinh ngoại vi và không có biến chứng thần kinh ngoại vi, ngưỡng đau cao hơn ở nhóm có biến chứng thần kinh ngoại vi (p < 0,05).

 Bảng 3. Xác định ngưỡng đau bằng kích thích điện theo tuổi ở người ĐTĐ typ 2 cao tuổi (n=63)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đo ngưỡng đau giữa các nhóm tuổi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi.

 Bảng 4. Xác định ngưỡng đau bằng kích thích điện theo giới ở người ĐTĐ typ 2 cao tuổi  (n= 63)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đo ngưỡng đau giữa nam và nữ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi.

Bảng 5. Xác định ngưỡng đau bằng kích thích điện theo HbA1C ở người ĐTĐ typ 2 cao tuổi (n= 63)

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đo ngưỡng đau cả chi trên và chi dưới giữa các nhóm có HbA1C khác nhau, HbA1C càng cao thì ngưỡng đau của bệnh nhân càng cao (p < 0,05).

 4. BÀN LUẬN

Đánh giá đau là một bài toán khó khăn, phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người bệnh. Sử dụng các thang điểm đau và bảng câu hỏi là phương pháp chủ quan thường dùng. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kích thích điện qua da là một phương pháp mang tính khách quan hơn, ghi nhận cảm giác đau của người bệnh dưới dạng định lượng. Nghiên cứu của chúng tôi gồm những người ĐTĐ typ 2 cao tuổi với độ tuổi trung bình là 73,85 ± 6,49 tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương [10]; trong đó nhóm tuổi 70 – 79 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (47,6%), nhóm tuổi ≥ 80 tuổi có tỷ lệ thấp nhất (20,6%) khác với Nguyễn Thị Thu Hương nhóm tuổi 60 – 69 là cao nhất. Thời gian mắc bệnh trung bình là 12,15 ± 5,64 năm dài hơn Dương Thị Liên, nghiên cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện Lão khoa Trung ương [11]. Tỷ lệ nữ/nam là 1,74, nữ nhiều hơn nam cũng tương đương với các nghiên cứu trên.

Chúng tôi thấy tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ typ 2 cao tuổi trên lâm sàng là 54% với các biểu hiện chủ yếu là tổn thương sợi nhỏ. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Cao Thị Vân là 57,5% khi nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi qua khám lâm sàng [12].

Khi chúng tôi đánh giá ngưỡng đau bằng kích thích điện qua da, ngưỡng đau ở tay phải và chân phải cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có biến chứng thần kinh ngoại vi, hay nói cách khác, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi có biến chứng thần kinh ngoại vi có ngưỡng đau cao hơn những người ĐTĐ không có biến chứng thần kinh ngoại vi, kết quả này phù hợp với nghiên cứu khác trên thế giới [13]. Ngưỡng đau tay trái và chân trái ở nhóm ĐTĐ có biến chứng thần kinh ngoại vi cao hơn so với nhóm ĐTĐ không có biến chứng thần kinh ngoại vi. Tuy nhiên, có thể trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu cho mỗi nhóm chưa đủ lớn để thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa ở các vị trí đo này.

Với quần thể nghiên cứu là người cao tuổi (tuổi trung bình là 73,85 ± 6,49), thời gian mắc đái tháo đường dài (12,15 ± 5,64), chịu ảnh hưởng của biến chứng thần kinh và đau mạn tính với tỉ lệ cao (54% – 79,4%), chúng tôi thấy ngưỡng đau bằng kích thích điện không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi và giữa hai giới. Điều này khác với nghiên cứu khác với nghiên cứu gộp của Lautenbacher.S và cộng sự là ngưỡng đau tăng theo tuổi [14], nghiên cứu của  Lund.I và cộng sự là nữ giới nhạy cảm với đau hơn [15].

Mức độ kiểm soát đường máu được chúng tôi đánh giá theo chỉ số HbA1C, phân loại theo khuyến cáo của Hội ĐTĐ người cao tuổi Châu Âu EDWPOP [16] chia thành 3 nhóm (< 7%; 7% – 8,5%; > 8,5%). Qua nghiên cứu cho thấy ngưỡng đau tăng dần theo mức HbA1C ở tất cả các vị trí đo, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ở tay trái, chân phải và p < 0,01 ở tay phải, chân trái. Tất cả các vị trí đo đều có ngưỡng đau cao nhất ở nhóm HbA1C > 8,5%.

Các nghiên cứu trên thế giới cũng đều thấy ngưỡng đau cao hơn ở người có nồng độ đường máu cao [6, 17]. Theo nghiên cứu của Cao Vân tỉ lệ biến chứng TKNV tăng theo nồng độ HbA1C, tổn thương các sợi nhỏ nặng nhất thấy ở nhóm HbA1C ≥ 9% [12].

Tổn thương TKNV do đái tháo đường xuất hiện sớm ở các sợi nhỏ nên việc đánh giá ngưỡng đau ở giai đoạn sớm sẽ giúp dự đoán tổn thương và phòng ngừa các tiến triển của bệnh.

 5. KẾT LUẬN

Ngưỡng đau tay trái 2,65 ± 1,00; tay phải 2,84 ± 1,14; chân trái 2,99 ± 1,54; chân phải 3,35 ± 1,53. Nồng độ HbA1C và biến chứng thần kinh ngoại vi là những yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau bằng kích thích điện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thái Hồng Quang, (1989) Biến chứng thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường. Tạp chí Y học nội khoa, Tổng hội Y dược học Việt Nam. 1: p. 14-27.
2. Dyck, P.J., et al., (1993) The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 43(4): p. 817-24.
3. Lê Quang Cường, (1999) Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng kỹ thuật ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh. Đại học Y Hà Nội.
4. Krein S.L, et al., (2005) The effect of chronic pain on diabetes patients’ self-management. Diabetes Care. 28(1): p. 65-70.
5. Hồ Hữu Lương, (2005) Bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường – Bệnh thần kinh ngoại vi. Nhà Xuất bản Y học.
6. Telli.O and U.Cavlak, (2006). Measuring the pain threshold and tolerance using electrical stimulation in patients with Type II diabetes mellitus. J Diabetes Complications. 20(5): p. 308-16.
7. Kaube H., et al., (2000) A new method to increase nociception specificity of the human blink reflex. Clin Neurophysiol,. 111(3): p. 413-6.
8. IDF. Diabetes atlas 8th. 2017. https://www.diabetesatlas.org/
9. Fieldman B, et al, (1994) Apractical two step quantitative clinical assessment for diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 17: p. 1281–1289.
10. Nguyễn Thị Thu Hương, Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi. 2013, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học y Hà Nội.
11. Dương Thị Liên, Đánh giá khả năng tự tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi bằng trắc nghiệm vẽ đồng hồ. 2014, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
12. Cao Thị Vân, Một số yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ , 2016, Luận văn Thạc sĩ y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội.
13. Sacca, I.C.N., & Amadio, A. C, Peak pressure pain tolerance threshold in gait analysis of neuropathic patients. Journal of Bone and Joint Surgery, 1995. 7(6): p. 78–85.
14. Lautenbacher S., et.al, Age changes in pain perception: A systematic-review and meta-analysis of age effects on pain and tolerance thresholds. Neurosci Biobehav Rev, 2017. 75: p. 104-113.
15. Lund I, et.al, Gender differences in electrical pain threshold responses to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Neurosci Lett, 2005. 375(2): p. 75-80.
16. (EDWPOP), E.D.W.P.f.O.P., Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes & Metabolism, 2011. 37(2011): p. 27-38.
17. Suzuki C, et al, Elevated pain threshold in patients with asymptomatic diabetic neuropathy: an intraepidermal electrical stimulation study. Muscle Nerve, 2016. 54(1): p. 146-9.