Nghiên cứu tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 qua đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân- cánh tay (ABI)

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH 2 CHI DƯỚI

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 QUA ĐO CHỈ SỐ HUYẾT ÁP

TÂM THU CỔ CHÂN – CÁNH TAY (ABI)

Nguyễn Hoài Mãnh, Nguyễn Thị Nhạn

 ABSTRACT

Objective: Type 2 Diabetic complications characterized by macrovascular injuries particularly in lower extremity due to atherosclerosis, but most of them are asymptomatic. The aim of this study was to determine the abnormality of ABI (Ratio of Systolic Blood Pressure Ankle: Arm) and evaluate the correlation between ABI and the risk factors of such as age, Waist, duration of diabetes, HbA1c, hyperlipidemia in type 2 diabetic patients. Subjects and methods: Study realized on 60 type 2 diabetic patients hospitalized in Hue University Hopital. Evaluating the risk peripheric artery disease (PAD) of of lower extremities by ABI. Results: 61.67% of right leg had ABI= 0,9 – 0,99 (Mild obstruction) and 63.33%, of left leg,. obstruction of the lower extremity in female diabetic patient is higher than in the male (41,67% versus 20%, p>0,05). ABI = <0,89 (moderate and severe obstruction): 13.33% in the right leg and 11.67% in the left leg, ABI >1.1 (Poorly compressible) is 25%. There was significant negative correlation between ABI with the duration of diabetes (r = – 0.359, p<0.01), with the circumference (r = – 0.247, p<0.05), with HbA1c (r = – 0.389, p<0.01) and positive correlation with HDL-C (r = 0.261, p<0.05). Conclusion: ABI is a invalid measurement and should be considered as suggestive of PAD in diabetic patients.

TÓM TẮT

Biến chứng ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi tổn thương các mạch máu lớn, trong đó có tổn thương mạch máu 2 chi dưới do xơ vữa, ABI là chỉ số được thực hiện đơn giản không xâm nhập, bằng cách đo HA tâm thu cổ chân chia HA tâm thu cánh tay, chỉ số càng thấp dự báo sự nghẽn động mạch chi dưới càng nặng. Mục tiêu: Xác định sự bất thường của ABI và đánh giá sự tương quan giữa ABI với các yếu tố nguy cơ như vòng bụng, thời gian phát hiện bệnh, HbA1c và tăng lipids ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Đối tượng và phương pháp: Gồm 60 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhập viện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Tổn thương ĐM 2 chi dưới được, dùng ABI để đánh giá bệnh nghẽn động mạch 2 chi dưới. Kết quả và kết luận: Ở chân phải: ABI = 0,9 – 0,99 (thiếu máu mức độ nhẹ 61.67%, trong đó nữ cao hơn nam giới (41,67% so 20%), nhưng không có sự khác biệt rõ với p>0.05. ABI = <0,7 mức độ vừa và nặng) là 13.33%, nữ nam gần bằng nhau chiếm 6,6%; xơ cứng ĐM chiếm 25%. Ở chân trái: thiếu máu mức độ nhẹ là 63.33%, trong đó nữ cao hơn nam (43,33% so 20%), nhưng không có khác biệt rõ với p>0.05. Mức độ  vừa và nặng trở lên là 11.67%, trong đó 25% có xơ cứng ĐM, – Giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh: có sự tương quan nghịch,  r = – 0.359, p<0.01, điều này cho thấy biến chứng tắt mạch chi dưới tăng theo thời gain mắc bệnh. ABI và vòng bụng: có sự tương quan nghịch, r = – 0.247, p<0.05,. Giữa ABI và HbA1c: có tương quan nghịch, r = – 0.389, p<0.01. có nghĩa là cân bằng glucose máu không tốt thì xơ vữa tăng theo. ABI và HDL-C: có sự tương quan thuận; r = 0.261, p<0.05, điều này cho thấy HDL-C càng thấp thì tắt động mạch chi càng cao.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hoài Mãnh

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến chứng xơ vữa mạch máu lớn gặp khá sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Trong đó xơ vữa động mạch chi dưới thường đưa đến loét bàn chân, và tăng nguy cơ cắt cụt rất cao tăng từ 2 đến 4 lần với tuổi và thời gian mắc bệnh. Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân- cánh tay (ABI) bình thường là 1-1,2. chỉ số này càng thấp (<0,9) thì nguy cơ tắt mạch chi dưới càng cao. Chương trình Hội thảo quốc tế xem ABI như là chỉ số đánh giá bệnh ĐM ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường, giúp tiên lượng loét bàn chân ĐTĐ. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường qua chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI)” với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá tỉ lệ tổn thương động mạch hai chi dưới qua chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
2. Xác định mối tương quan giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh, VB, lipid máu, HbA1c

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Chọn bệnh: 60 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, có hoặc không có bệnh lý bàn chân. Điều trị nội và ngoại trú tại Phòng khám Nội và Khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 4/2009 đến tháng 6/2010.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

– ABI tăng giả tạo > 1,2, trong các trường hợp có xơ cứng động mạch. Khi có calci hóa lớp áo giữa, làm cho động mạch mất tính đàn hồi.

– Bệnh nhân quá cao. Suy tĩnh mạch mạn tính. Phù cổ chân.

– Có tổn thương loét vùng cẳng chân cổ chân. Suy thận.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang

– Đo chỉ số AB: Máy Smartdop TM 20 EX xách tay, dùng đo HATT, đầu dò 8 MHZ. Sản xuất tại Nhật.

– Cách đo ABI: Bôi kem dẫn âm, đặt đầu dò dọc theo trục ĐM cần thăm dò (tay quay phải trái, chày sau, mu chân 2 bên). Điều chỉnh hướng đầu dò đến khi thu được tín hiệu âm thanh to nhất, rõ nhất.

Trị số HA căn cứ vào tín hiệu đầu tiên của mạch đập theo phân độ Korotkoff mà máy Doppler ghi nhận được.

Mỗi ĐM đo 3 lần liên tục, lấy trị số cao nhất.

Hình 1: Các vị trí đo HATT cánh tay và cổ chân

Hình 2. Cách đặt đầu dò khi đo huyết áp ở mắc cá.

Có nhiều cách phân độ lâm sàng theo chỉ số cổ chân cánh tay, nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chọn cách phân độ của Cristol Robert:

Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu chỉ số HA tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở 60 BN đái tháo đường týp 2, gồm 36 nữ và 24 nam, nhập viện vào khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, chúng tôi có các kết quả sau:

3.1. Tổn thương động mạch hai chi dưới qua chỉ số cổ chân- cánh tay  (ABI)

 Bảng 1.  Phân bố ABI chân phải

Nhận xét: Thiếu máu ĐM chi dưới bên phải qua chỉ số ABI ở mức độ nhẹ (0,90-1,09) chiếm 61.67%, nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam (41,67% so 20%), vừa và nặng (ABI <0.9) là 13.33%, có 25% xơ cứng ĐM, p>0.05.

Bảng 2. Phân bố  ABI chân trái.

Nhận xét: Thiếu máu ĐM chi dưới bên trái mức độ nhẹ qua chỉ số ABI chiếm tỉ lệ 63.33% của nhóm ĐTĐ chung, riêng nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam (43,33% so 20%), vừa và nặng trở lên có là 11.67%, có 25% xơ cứng ĐM, (p>0.05).

3.2. Chỉ số HATT cổ chân – cánh tay (ABI) đặc điểm lâm sàng

 Bảng 3. Kết quả ABI phân bố theo đặc điểm lâm sàng.

3.3. ABI và đặc điểm cận lâm sàng

 Bảng 4. Kết quả ABI phân bố theo đặc điểm cận lâm sàng.

 3.4. Đánh giá mối tương quan

3.4.1. Tương quan giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh

Biểu đồ 1. Tương quan giữa ABI với TGPHB

Nhận xét: Có sự tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh, y= -8.9749x + 13.044, r = – 0.359, p<0.01

3.4.2. Tương quan giữa ABI với VB

Biểu đồ 2. Tương quan giữa ABI với VB

Nhận xét: Tương quan nghịch mức độ vừa giữa ABI với VB  y = -11.314x + 97.85; r = – 0.247, p<0.05

3.4.3. Tương quan giữa ABI với HbA1c

Biểu đồ 3. Tương quan giữa ABI với HbA1c

Nhận xét: Có tương quan nghịch  có ý nghĩa thống kê giữa ABI với HbA1c với y = -5.8758x + 15.536; r = – 0.389, p<0.01

3.4.4. Tương quan giữa ABI với HDL-C

Biểu đồ 4. Tương quan giữa ABI với HDL-C

Nhận xét: Có sự tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa ABI với HDL-C, y = 0.7525x + 0.4893; r = 0.261, p<0.05.

4. BÀN LUẬN

ABI là  chỉ số đánh giá mức độ và tiên lượng tổn thương xơ vữa động mạch chi dưới. Chỉ số này thay đổi tùy theo nhóm nghiên cứu. Theo Inserm: ABI bất thường là 1,10±0,1; theo Creager Mark A là 1,0; theo Jacote E là 1,10; theo Leriche là 1–1,13 và theo Boccalon H là 0,90–1,30. Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng theo đánh giá của Cristol Robert: chỉ số bình thường của ABI là 1,00 – 1,09. Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ 0,9 – 0,99; mức độ vừa là 0,7–0,89; thiếu máu chi dưới rõ ràng khi ABI <0,50 – 0,69; và <0,50 là thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng. Nếu ABI  ≥1,10 được xem là xơ cứng ĐM. Dựa vào phân loại và đánh giá của Cristol Robert, chúng tôi ghi nhận kết quả ABI như sau:

1. Kết quả ABI chân phải và trái. Thiếu máu ĐM chi dưới bên phải qua chỉ số ABI ở mức độ nhẹ (0,90-1,09) chiếm tỉ lệ 61.67%, riêng nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam (41,67% so 20%), vừa và nặng trở lên (ABI <0.9) là 13.33%, có 25% xơ cứng ĐM, p>0.05, chỉ có 1 trường hợp có vết thương bàn chân. Thiếu máu ĐM chi dưới bên trái qua chỉ số ABI ở mức độ nhẹ (0,90-1,09) chiếm tỉ lệ 63.33%, riêng nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam (43,33% so 20%), vừa và nặng trở lên có ABI thấp (<0.90) là 11.67%, Ho-Ming Su, Wen-Chol Voon và cộng sự (2005) có17,07% BN có ABI <0,90 và 82,92% bệnh nhân có ABI ≥0,9.
2. Sự liên quan giữa ABI và các yếu tố nguy cơ.

2.1. Tuổi và ABI.

Tuổi trung bình của nhóm có ABI <0,9 là 75,88±12,9 có 13,33%.bệnh nhân, Ho-Ming Su, Wen-Chol Voon và cs (2005) NC trên 82 bệnh nhân, tuổi trung bình của nhóm có ABI <0,90 là 69,0±7,5 năm, (p = 0,04). So Phạm Đình Chi ghi nhận 2 độ tuổi có ABI < 0,9 cao nổi bật là 45 – 59 tuổi và ≥ 75 tuổi (10,52% và 18,51%) còn nhóm tuổi 60 – 74 có tỷ lệ thấp hơn (5,71%) và ABI < 0,90 tăng theo tuổi giữa 2 nhóm 64 – 74 tuổi và ≥ 75 tuổi.

Tuổi trung bình của nhóm có ABI ≥1,10 là 70,47 ± 9,84 tuổi có 25% BN. Ho-Ming Su, Wen-Chol Voon và cs (2005) ghi nhận tuổi trung bình của nhóm có ABI ≥0,90 là 64,0 ± 10,2 năm, (p = 0,04). Nguyễn Hải Thủy (tại Pháp 1993) là 28,1%. Nguyễn Hải Thủy, Trương Vĩnh Long (2003) ghi nhận ABI ≥1,10 là 64,82 ± 9,33. Chỉ số này tăng, nói lên sự xơ cứng của thành ĐM làm giảm tính đàn hồi mà hậu quả là THA. Vậy, tuổi càng cao, tỷ lệ nhóm bệnh nhân ĐTĐ có ABI < 0,90 tăng, thì tỷ lệ nhóm bệnh nhân có ABI ≥1,10 cũng chiếm 1 tỷ lệ đáng kể.

2.2. ABI và thời gian phát hiện bệnh. thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì chỉ số ABI càng thấp: có 13,33% bệnh nhân ABI < 0,90 có TGPH bệnh là  3,34 ± 4,96 năm; và 25% bệnh nhân có ABI ≥1,10 với TGPHB là 2,70 ± 3,35 năm. So Nguyễn Hải Thủy, Trương Vĩnh Long (2001–2003) ghi nhận thời gian phát hiện bệnh trung bình ở bệnh nhân có ABI <0,90 là 5,00 ± 4,78 năm và ABI ≥1,10 có TGPHB là 3,24 ± 3,67 năm.

2.3. ABI  và thuốc lá. Nghiên cứu của chúng tôi có 37,5% bn hút thuốc lá có ABI <0,90 và 26,7% có ABI ≥1,10, không  khác biệt với nhóm ABI= 0,9 – 1,09 chiếm 27,00%, p>0,05. Ho-Ming Su, Wen-Chol Voon và cs (2005) có 64%bệnh nhân hút thuốc lá có ABI <0,90 và 37% BN có ABI ≥ 0,90, p >0,05.  So Nguyễn Hải Thủy, Trương Vĩnh Long ghi nhận nhóm bệnh nhân hút thuốc lá có ABI <0,90 chiếm 40% và ≥ 1,10 chiếm 27,27%, nhóm bệnh nhân 0,9–1,09 chiếm 43,93%

2.4. ABI  và tăng huyết áp. Nghiên cứu có 87,5% bệnh nhân THA có ABI <0,9 và 60% bệnh nhân tăng huyết áp có ABI ≥1,10. của Trương Vĩnh Long (2003) ghi nhận 60% bệnh nhân THA có ABI <0,9 và 56,82% ≥1,10. Ho-Ming Su, Wen- Chol Voon và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 82 bệnh nhân, có 93% bệnh nhân với ABI <0,9 có THA và 63% bệnh nhân ABI ≥ 0,90 có THA, (p = 0,03).

2.5. ABI và vòng bụng  nguy cơ. ABI <0,90 thì số BN có vòng bụng nguy cơ chiếm 62,5% và nhóm ABI ≥1,10 chiếm 73,70%. So  Trương Vĩnh Long (2003) ABI <0,90 có tỷ lệ VB/VM trung bình là 0,91 ± 0,06 và nhóm ≥1,10 là 0,93 ± 0,07, không có sự khác biệt đối với các nhóm khác,(p<0,05), có ý nghĩa thống kê.

2.6. HbA1c và ABI. ABI <0,90 có HbA1c 10,05 ± 2,22%; ABI= 0,90 – 1,09 có HbA1c 9,36 ± 2,56% và nhóm ≥ 1,10 là 9,64 ± 2,48. Điều này phản ánh sự kiểm soát rất kém glucose máu thì ABI càng thấp

3. Sự tương quan

3.1. Tương quan giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh

Có sự tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh với  y= -8.9749x + 13.044, r = – 0.359, p<0.01

3.2. Tương quan giữa ABI với HbA1C. Theo UKPDS, nếu kiểm soát tốt glucose máu, biến chứng ít hơn, giảm được 1% HbA1c thì giảm 14% nhồi máu cơ tim, giảm 43% bệnh động mạch ngoại biên. Theo Stratton IM, nếu  giảm 1% HbA1c thì giảm 14% bệnh mạch máu lớn. Theo WHO và ADA, cứ giảm 1% HbA1c, thì giảm từ 20-40% biến chứng động mạch lớn. Trong nghiên cứu chúng tôi HbA1c có tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê với ABI, y = -5.8758x + 15.536; r = – 0.389, p<0.01. Điều này nói lên rằng tăng glucose máu kéo dài sẽ tăng nguy cơ xơ vữa.

3.3. Tương quan giữa ABI và HDL-C. Có sự tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa HDL-C với ABI, y = 0.7525x + 0.4893; r = 0.261, p<0.05;

5. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở 60 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhập viện vào khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, có độ tuổi trung bình 67,3 ± 12,7, tỉ nữ/nam = 1.5 chúng tôi có kết luận sau:

1. Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI).

– Ở chân phải: ABI = 0,9 – 0,99 (thiếu máu mức độ nhẹ 61,67%, trong đó nữ cao hơn nam giới (41,67% so 20%), nhưng không có sự khác biệt rõ với p>0.05. ABI = <0,89 (mức độ vừa và nặng) là 13.33%, nữ nam gần bằng nhau chiếm 6,6%; ABI >1.1 (xơ cứng ĐM) chiếm 25% ,

– Ở chân trái: ABI = 0,9 – 0,99 (thiếu máu mức độ nhẹ) là 63.33%, trong đó nữ cao hơn nam (43,33% so 20%), nhưng không có khác biệt rõ với p>0.05. ABI = <0,89 (mức độ  vừa và nặng trở lên) là 11.67%, ABI >1.1 (xơ cứng ĐM) là 25% .

2. Mối tương quan.

– Giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh: có sự tương quan nghịch,  r = – 0.359, p<0.01, điều này cho thấy biến chứng tắt mạch chi dưới tăng theo thời gian mắc bệnh.

– Giữa ABI với vòng bụng: có sự tương quan nghịch mức độ vừa với r = – 0.247, p<0.05, có nghĩa là vòng bụng càng lớn thì nguy cơ thiếu máu động mạch chi dưới càng cao.

– Giữa ABI với HbA1c: có tương quan nghịch, r = – 0.389, p<0.01 có nghĩa là cân bằng glucose máu không tốt thì xơ vữa tăng theo.

– Giữa ABI với HDL-C: có sự tương quan thuận; r = 0.261, p<0.05, điều này cho thấy HDL-C càng thấp thì tắt động mạch chi càng cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hải Thủy và cs (2001), “Đặc điểm bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ nội trú tại BV TW Huế”, Y học thực hành, 438, tr.79-83.
2. Anita Kharbteng, Sales & Clinical Support Manager, Cardinal Health (Asia Pacific) “Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes”. Diabetes Care 2003, American Diabetes Association. Endorsed by the Vascular Disease Foundation)
3. Darryl Meeking, Emma Holland and Deborah Land (2004), “Diabetes and foot disease”, Diabetes chronic complications, Second Edition, pp. 49 – 73.
4. Helaine E. Resnick, PhD, MPH; Robert S. Lindsay, MB, PhD; Mary McGrae McDermott, (2004). “Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality”. Circulation February 17, 2004
5. Ho-Ming Su, Wen Chol Voon et al (2005), “Ankle-brachial Index Measured by an Automated Oscillometric Method as a Predictor of Cardiovascular Events in Patients with Coronary Artery Disease”, Acta Cardiol Sin 2005, pp. 13-18.
6. Louis Potier, C´Ecile Clairotte and all. “Automated Ankle- Brachial Pressure Index Measurement by Clinical Staff for Peripheral Arterial Disease Diagnosis in Nondiabetic and Diabetic Patients
7. Paul E. Norman, Wendy A. Davis, and all. (2006). “Peripheral Arterial Disease and Risk of Cardiac Death in Type 2 Diabetes”. Diabetes Care 29:575–580, 2006
8. William Van Houtum (2005), “Diabetes causes most foot amputations”, Foot health new, pp. 1 – 10.