Nghiên cứu về yếu tố liên quan lành vết loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐLIÊN QUAN LÀNH VẾT LOÉT BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CKI . Tạ Bình Minh*, PGS.TS.BS . Nguyễn Thị Bích Đào **

* Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy, **Bệnh viện Tim Tâm Đức.

ABSTRACT

Factors associated with healing chronic diabetic foot ulcers in diabetic patients admitted in the Endocrine department of Cho Ray Hospital

OBJECTIVES: Investigate the association between systemic factors as well as located factors on diabetic foot ulcers (based on TEXAS Diabetic Wound Classification, PEDIS classification), time of treatment and ulcer outcomes.METHODS: A prospective observational study on type 2 diabetic patients admitted in Endocrinology department, Cho Ray hospital becaused of foot ulcers without surgical interventions in first 48 hours.RESULTS: From May to October 2014, a total 95 patients fulfilled inclusive criteria. The mea age was 61,5. Female patients were 61,1% (± 11,0) . The median time of treatment was 17 days [11 – 27]. Patients with ulcers appeared less than two weeks before admission had infection classification less severe than the others (p = 0,035). Ulcers with diabetic peripheral vasculopathy was more severe infected (p = 0,034).The odd ratios (OR) for unhealing foot ulcer outcome was 1,08 (p = 0,048) for each year increase in duration of diabetes. The OR for foot amputation outcome was 1,2 (p = 0,029) for each percentage point increase in HbA1c. Foot ulcers with TEXAS classificate grade 2,3 (deep wound) had higher risk of unhealing, OR = 4,15 (p = 0,006).The OR for foot amputation was 2,89  (95% CI 1,22 – 6,81, p = 0,048) for each grade increase in PEDIS’s infection classification. Blood vessel obstruction based on Doppler ultrasound was an independent risk factor of unhealed diabetic foot ulcers (OR = 4,27, 95% CI 1,14 – 16,06, p = 0,032).CONCLUSIONS: Diabetic foot ulcers were more developed in aging population with mean age above 60 years, poor control of dibetes, and had tendency to appear in woman. The ulcers appeared less than 2 weeks before admission had less servered infection. The ulcers with peripheral vasculopathy was infected more severed than the others. Duration of diabetes, HbA1c, the scale of deep to surperfical ulcers according to TEXAS classification and the appearance of peripheral vessel obstruction on Doppler ultrasound were independent risk factors of main ulcer outcomes.  

Keywords: type 2 diabetes, foot ulcers, HbA1c, TEXAS, PEDIS

Chịu trách nhiệm chính: Tạ Bình Minh

Ngày nhận bài: 8.6.2016

Ngày phản biện khoa học: 24.6.2016

Ngày duyệt bài: 1.7.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Những bệnh nhân Đái Tháo Đường (ĐTĐ) sẽ bị tăng nguy cơ đoạn chi dưới so với người không bị ĐTĐ, đặc biệt là trên những bàn chân có vết loét[20]. Trong các nghiên cứu đoàn hệ, 50-60% vết loét lành trong trong 20 tuần quan sát, trong khi hơn 75% lành trong vòng 1 năm; tỉ lệ lành vết loét là 65-85%, tỉ lệ đoạn chi không tính đến vị trí cắt là 10-20% và tỉ lệ tử vong là 10-20% [4],[10],[15].

Có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định thúc đẩy tạo vết loét và đoạn chi là nhiễm trùng, bệnh lí thần kinh ngoại biên, bệnh lí mạch máu chi dưới bên cạnh chính bản thân bệnh ĐTĐ[17].

Ngoài ra các bệnh kèm theo cũng ảnh hưởng đến sự lành vết loét và đoạn chi như mức độ tổn thương mô, phù, bệnh tim mạch, suy thận giai đoạn cuối, tình trạng dinh dưỡng [19]. Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn khó khăn nhất là những vùng sâu, vùng xa, việc kiểm soát ĐTĐ nói chung cũng như ý thức chăm sóc bàn chân nói riêng của bệnh nhân ĐTĐ còn kém.

Việc chăm sóc vết loét không đúng cách khiến bàn chân dễ bị nhiễm trùng, vết loét diễn tiến nặng dẫn đến đoạn chi. Mặc dù đã đoạn chi, quá trình lành vết thương sau mổ trên nhóm đối tượng này diễn tiến phức tạp với thời gian nằm viện kéo dài.

Nghiên cứu nhằm đánh giá yếu tố ảnh hưởng lên quá trình lành vết thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại khoa Nội Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy với hy vọng sẽ giúp các nhà lâm sàng có chiến lược đánh giá, tiên lượng và chăm sóc vết loét bàn chân ĐTĐ
tốt hơn.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhập viện vì vết loét bàn chân nhập khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2015-10/2015.

Tiêu chuẩn chọn vào là những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bị vết loét bàn chân phải nhập khoa Nội Tiết bệnh viện Chợ Rẫy và không có chỉ định can thiệp ngoại khoa trong vòng 48 giờ sau nhập viện.Tiêu chuẩn loại trừ là bệnh nhân ĐTĐ đang mang thai,  bệnh nhân ĐTĐ típ 1, bệnh nhân có chỉ định phải can thiệp ngoại khoa đoạn chi dưới trong vòng 48h sau nhập viện vì vết loét bàn chân ĐTĐ, bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng đe dọa tính mạng: suy tim nặng, suy hô hấp, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan nặng và các bệnh lý ác tính cũng như bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, quan sát

Công thức tính cỡ mẫu được sử dụng:

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lành vết loét bàn chân ĐTĐ là 50-60% trong 20 tuần do đó chúng tôi chọn p = 60%, độ sai biệt d = 10%; với α = 0.05 thì Z = 1,96. Áp dụng vào công thức trên, N = 92.

Các bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào được thu thập thông tin về giới tính, tuổi, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết bằng HbA1c, tình trạng dinh dưỡng dựa theo phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ quan, BMI, prealbumin.

Các vết loét bàn chân được đánh giá theo lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm: phân loại vết thương bàn chân theo TEXAS, tình trạng nhiễm trùng theo PEDIS, đo chỉ số ABI, bắt mạch mu chân, mạch chày sau, siêu âm mạch máu hai chi dưới, X-quang bàn chân, CRP, công thức máu. Các vết loét bàn chân sau đó được theo dõi cho đến khi xuất viện. Vết loét bàn chân được đánh giá không lành khi phải can thiệp ngoại khoa (đoạn chi dưới thấp hoặc cao). Vết loét bàn chân được đánh giá lành nếu không phải can thiệp ngoại khoa, vết loét cải thiện về thang điểm đánh giá PEDIS (Độ 1) và TEXAS (Độ 0, Giai đoạn A), vết loét có lấp đầy mô hạt.

Phân tích số liệu bằng phần mềm
SPSS 20.0.

III. KẾT QUẢ

Từ tháng 5/2015 đến tháng 10/2015, chúng tôi ghi nhận có 95 bệnh nhân thỏa đủ tiêu chí nhận vào nghiên cứu, trong đó nữ giới chiếm 61,1%, nam giới chiếm 38,9%. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,5 tuổi.Thời gian nằm viện để chăm sóc vết thương có trung vị là 17 ngày và 68,4% vết loét bàn chân được bảo tồn thành công (Bảng 1).

Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (n=95)

Khi phân loại mức độ nhiễm trùng vết loét theo PEDIS, đa số bệnh nhân có nhiễm trùng độ 2 theo PEDIS (81,1%) và 4,2% bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng (PEDIS độ 4). Độ tuổi trung bình của các phân nhóm độ 2, 3, 4 đều trên 60 tuổi và không có sự khác biệt. Sự phân bố về giới theo các mức độ nhiễm trùng cũng cho thấy nữ giới có khuynh hướng chiếm ưu thế mặc dù khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Thời gian mắc ĐTĐ cũng tương tự nhau ở các phân nhóm nhiễm trùng theo PEDIS. Kết quả về HbA1c trung bình ở nhóm PEDIS độ 2 là 10,8%, độ 3 là 10,9% và độ 4 là 12,4% với khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt giữa các phân độ nhiễm trùng theo PEDIS với eGFR, và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh. Nhóm bệnh nhân có thời gian bị loét trước nhập viện dưới hai tuần bị nhiễm trùng phân độ nhẹ nhiều hơn so với nhóm còn lại
(p = 0,035).

Đối với kết cục thời gian chăm sóc vết thương, mức độ kiểm soát đường huyết thể hiện qua giá trị HbA1c có mối tương quan thuận với thời gian điều trị (r = 0,231, p = 0,066). Những bệnh nhân có tình trạng kiểm soát đường huyết từ tốt đến chập nhận được (HbA1c <8%) có thời gian nằm viện trung vị là 12,5 ngày.

Những người có mức kiểm soát đường huyết kém và rất kếm có thời gian nằm viện trung vị lần lượt là 14,5 và 20 ngày. Sự khác biệt về thời gian điều trị giữa ba nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa thống kê (p = 0,042). Tương tự, phân loại nhiễm trùng theo PEDIS cũng có mối tương quan với thời gian chăm sóc vết thương với r = 0,347, p = 0,005.

Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố liên quan đến không lành vết thương là thời gian ĐTĐ, HbA1c, hemoglobin, phân loại TEXAS, phân loại nhiễm trùng PEDIS nặng (độ 4) (Bảng 2).

Bảng 2 Liên hệ của mỗi yếu tố với kết cuộc lành/không lành vết thương (n=95)

Phân tích đa biến cho thấy thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, phân loại TEXAS, có tắc mạch trên siêu âm là những yếu tố tiên đoán độc lập kết cục vết thương (Bảng 3).

Bảng 3: Các yếu tố tiên đoán kết cục lành vết thương

 

IV. BÀN LUẬN

Nhóm dân số nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình trên 60 tuổi, với hơn 80% từ 50 tuổi trở lên. So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng ghi nhận độ tuổi tương tự cho thấy tuổi tác là một yếu tố tiên đoán sự xuất hiện của vết loét bàn chân Đái Tháo Đường típ 2 [2],[16]. Tỷ lệ nữ giới bị vết loét bàn chân nhiều hơn nam giới,
chiếm 61,1%.

Điều này trái ngược với các nghiên cứu tại nước ngoài với tỷ lệ loét bàn chân ở nam giới có hay không có ĐTĐ đều có khuynh hướng bằng hoặc cao hơn nhiều so hơn nữ giới [11],[12]. Do thiết kế nghiên cứu không nhắm đến vấn đề này nên chúng tôi không rõ sự khác biệt của phân bố giới tính trong mắc vết loét bàn chân ĐTĐ là phát hiện tình cờ hay đặc điểm riêng biệt của đối tượng bệnh nhân Việt Nam.

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 7 năm ,chỉ có 9,5% bệnh nhân có tình trạng kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%), và 5,3% ở mức chấp nhận được (7% ≤ HbA1c < 8%). Như vậy, dân số trong nghiên cứu này thuộc nhóm ĐTĐ típ 2 lâu năm có kiểm soát
rất kém.

So với tỷ lệ 49% bệnh nhân Châu Âu bị loét bàn chân do ĐTĐ có HbA1c > 8,4% với thời gian mắc bệnh lâu hơn (70% trên 10 năm) [14], tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có kiểm soát đường huyết rất kém nhập khoa Nội Tiết bệnh viện Chợ Rẫy cao hơn rất nhiều (70,5%), chiếm đa số, trong khi lại có thời gian mắc bệnh lại ngắn hơn, phần nào phản ánh thực trạng quản lý bệnh ĐTĐ tại nước ta.

Về phân độ nhiễm trùng theo PEDIS, nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, giới, thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, chức năng thận, sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ở các phân độ.

Nghiên cứu của tác giả Chuan trên 345 bệnh nhân có vết loét bàn chân ĐTĐ phân loại theo đầy đủ các yếu tố của PEDIS  cũng không ghi nhận sự khác biệt về thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, chức năng thận, biến chứng thần kinh ở các phân độ PEDIS khác nhau[6].

Do các bệnh nhân trong từng phân nhóm đều đã mắc ĐTĐ lâu năm và tình trạng kiểm soát đường huyết rất kém nên đều mang chung những yếu tố nguy cơ cao bị vết loét bàn chân, do đó có lẽ đây không phải là những yếu tố quyết định làm nên sự khác biệt về mức độ nhiễm trùng.

Thời gian bị vết loét trước nhập viện có ảnh hưởng đến phân độ nhiễm trùng theo PEDIS. Những bệnh nhân có vết loét trước nhập viện xuất hiện dưới 2 tuần có phân độ nhiễm trùng nhẹ hơn và nếu đến bệnh viện trễ hơn trên 4 tuần sẽ bị nhiễm trùng nặng hơn. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,035).

Nghiên cứu của tác giả Mai Trọng Trí cũng ghi nhận thời gian loét chân càng lâu, càng dễ bị nhiễm khuẩn nặng[1]. Nghiên cứu của Chuan và đồng sự cũng cho thấy thời gian bị vết loét trước nhập viện cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của phân độ và kết cục nặng của vết loét bàn chân theo phân loại PEDIS[6].

Chúng tôi đã tiến hành phân tích tìm hiểu các yếu tố tác động đến thời gian điều trị. Theo đó, không thấy mối liên hệ giữa tuổi giới, thời gian bị vết loét trước nhập viện, thời gian mắc ĐTĐ, tình trạng dinh dưỡng, chức năng thận, kết quả ABI, Doppler mạch máu, tình trạng hủy xương,và phân độ Texas với thời gian điều trị. Bệnh nhân có đường huyết kiểm soát kém hoặc vết loét nhiễm trùng phân loại theo PEDIS có mối tương quan với thời gian chăm sóc vết thương.

Trên lâm sàng, điều này có nghĩa nhiễm trùng càng nặng thì thời gian điều trị càng dài. Kết luận này cũng phù hợp với y văn theo đó nhiễm trùng là một trong những yếu tố trì hoãn quá trình lành vết loét[5], hoặc làm vết loét không lành[13].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân có kiểm soát đường kém thể hiện qua HbA1c cho thấy bị đoạn chi nhiều hơn, với tỷ số chênh của đoạn chi (thấp hoặc cao) tăng 1,2 lần theo mỗi 1% tăng lên của HbA1c (p = 0,029). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Davis và cộng sự, theo đó, mỗi 1% tăng lên của HbA1c thì nguy cơ đoạn chi dưới do ĐTĐ tăng lên 1,3 lần [7].

Tác giả Adler và cộng sự đã làm một phân tích gộp về mối liên hệ giữa HbA1c với nguy cơ đoạn chi dưới ở bệnh nhân cho người ĐTĐ cũng cho kết quả tương tự. Theo đó, nguy cơ đoạn chi dưới sẽ tăng 26% đối với mỗi 1% tăng lên của HbA1c [3].

Trong phân tích đơn biến, vết loét bàn chân có phân loại TEXAS độ 2,3 (vết loét sâu) có nguy cơ không lành cao hơn vết loét nông, OR = 4,15 (p = 0,006).

Tương tự, cứ tăng mỗi mức độ nhiễm trùng của vết loét bàn chân tăng theo phân độ PEDIS, nguy cơ đoạn chi cũng tăng dần với OR = 2,89; KTC 95% 1,22 – 6,81 (p = 0,015). Kết quả của chúng tôi cũng gần tương tự với kết quả của các tác giả tại Pháp, theo đó những bệnh nhân có phân độ vết loét bàn chân càng nặng (nghiên cứu này sử dụng phân độ Wagner) thì có nguy cơ đoạn chi càng cao (phân độ Wagner 3,4,5; RR = 3,01, KTC 95% 1,26 – 7,21)[9].

Một yếu tố tại chỗ khác là tình trạng hủy xương trên X-quang bàn chân cũng làm tăng nguy cơ gặp kết cục xấu lên 4,13 lần (KTC 95% 0,92 – 18,61, p = 0,065). Sự hiện diện của hủy xương trên X-quang là dấu hiệu của viêm xương – một tình trạng nhiễm trùng nặng, sâu và cần tham vấn can thiệp ngoại khoa theo các chuyên gia của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ[18].

Trong phân tích đa biến, kết quả có tắc mạch trên siêu âm là yếu tố tiên đoán độc lập vết thương không lành (OR = 4,27, KTC 95% 1,14 – 16,06, p = 0,032) bên cạnh các yếu tố đã biết khác là thời gian ĐTĐ, HbA1c, phân loại TEXAS. Mạch máu là một thành phần không thể thiếu trong lành vết thương nói chung và vết loét bàn chân ĐTĐ nói riêng.

Nghiên cứu của tác giả Ghanassia cho thấy những bện nhân có tắc/hẹp mạch máu hai chi dưới dựa trên siêu âm Doppler và/hoặc khám bắt mạch sẽ bị nguy cơ đoạn chi gấp 6 lần (RR = 6, KTC 95% 1,26 – 7,21) so với nhóm không có biến chứng mạch máu ngoại vi[9].

Nghiên cứu của Faglia về tiên lượng lâu dài của các vết loét bàn chân có tình trạng thiếu máu nguy hiểm cho thấy việc không tiến hành tái thông mạch máu là một yếu tố nguy cơ độc lập khiến bệnh nhân phải đoạn chi (OR = 35,9; KTC 95% 12,9 – 99,7;
p < 0,001) [8].

KẾT LUẬN

Bệnh nhân có vết loét bàn chân ĐTĐ đa phần lớn tuổi và kiểm soát đường huyết kém. Thời gian bị vết loét bàn chân trước nhập viện càng lâu thì mức độ nhiễm trùng càng nặng. Tình trạng kiểm soát đường huyết kém đánh giá dựa trên HbA1c khiến thời gian điều trị vết loét bàn chân kéo dài. Thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, và sự xuất hiện biến chứng mạch máu trên siêu âm mạch máu là ba yếu tố tiên đoán độc lập kết cục lành/không lành của vết loét bàn chân ĐTĐ.

TÓM TẮT

MỤC TIÊU: Khảo sát mối liên hệ giữa các yếu tố toàn thân và tại chỗ lên mức độ vết loét bàn chân ĐTĐ (phân loại TEXAS, tình trạng nhiễm trùng theo PEDIS), thời gian điều trị và kết cục vết loét.

PHƯƠNG PHÁP:Nghiên cứu tiến cứu, quan sát. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhập khoa Nội Tiết bệnh viện Chợ Rẫy vì vết loét bàn chân không có chỉ định can thiệp ngoại khoa trong 48 giờ đầu.

KẾT QUẢ:Từ tháng 5 – tháng 10/2015, có 95 bệnh nhân thỏa đủ tiêu chí nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 61,5 (± 11,0), có thời gian mắc ĐTĐ trung vị là 7 năm. Nữ giới chiếm 61,1%. Thời gian nằm viện trung vị là 17 ngày [11 – 27]. Nhóm bệnh nhân có thời gian bị loét trước nhập viện dưới hai tuần bị nhiễm trùng phân độ nhẹ nhiều hơn so với nhóm còn lại (p = 0,035). Bệnh nhân có biến chứng mạch máu bị nhiễm trùng nặng hơn so với nhóm còn lại (p = 0,034). Thời gian bị ĐTĐ cứ tăng thêm một năm thì tỷ số chênh của kết cục vết thương không lành tăng 1,08 lần (p = 0,048). Tỷ số chênh của đoạn chi (thấp hoặc cao) tăng 1,2 lần theo mỗi 1% tăng lên của HbA1c (p = 0,029). Vết loét bàn chân có phân loại TEXAS độ 2,3 (vết loét sâu) có nguy cơ không lành cao hơn vết loét nông, OR = 4,15 (p = 0,006). Tương tự, cứ tăng mỗi mức độ nhiễm trùng của vết loét bàn chân tăng theo phân độ PEDIS, nguy cơ đoạn chi cũng tăng dần với OR = 2,89; KTC 95% 1,22 – 6,81 (p = 0,015). Vết loét bàn chân có tắc mạch chi dưới trên siêu âm Doppler là yếu tố tiên đoán độc lập vết thương không lành (OR = 4,27, KTC 95% 1,14 – 16,06, p = 0,032).

KẾT LUẬN:Dân số nghiên cứu chủ yếu là dân số lớn tuổi với độ tuổi trung bình trên 60 tuổi và thời gian mắc đái tháo đường trung vị là 7 năm, giới nữ chiếm ưu thế. Các vết loét bàn chân xuất hiện dưới 2 tuần trước nhập viện có tình trạng nhiễm trùng nhẹ hơn. Vết loét bàn chân trên bệnh nhân có biến chứng mạch máu bị nhiễm trùng nặng. Thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, mức độ nông sâu vết loét theo phân loại TEXAS và có tắc mạch chi dưới trên siêu âm Doppler là những yếu tố tiên đoán độc lập kết cục vết loét bàn chân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trí, M. T. (2015). Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Đái Tháo Đường. Đại học Y Dược TpHCM.
2. Tuấn, L. Q. (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân Đái Tháo Đường tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đại học Y Dược TpHCM.
3. Adler, A. I., Erqou, S., Lima, T. A. & Robinson, A. H. (2010). “Association between glycated haemoglobin and the risk of lower extremity amputation in patients with diabetes mellitus-review and meta-analysis”, Diabetologia, 53(5), 840-849.
4. Anaya, D. A., McMahon, K., Nathens, A. B., Sullivan, S. R., Foy, H. & Bulger, E. (2005). “Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections”, Arch Surg, 140(2), 151-157; discussion 158.
5. Anderson, K. & Hamm, R. L. (2012). “Factors That Impair Wound Healing”, Journal of the American College of Clinical Wound Specialists, 4(4), 84-91.
6. Chuan, F., Tang, K., Jiang, P., Zhou, B. & He, X. (2015). “Reliability and validity of the perfusion, extent, depth, infection and sensation (PEDIS) classification system and score in patients with diabetic foot ulcer”, PLoS One, 10(4), e0124739.
7. Davis, W. A., Norman, P. E., Bruce, D. G. & Davis, T. M. (2006). “Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study”, Diabetologia, 49(11), 2634-2641.
8. Faglia, E., Clerici, G., Clerissi, J., Gabrielli, L., Losa, S., Mantero, M., et al. (2009). “Long-term prognosis of diabetic patients with critical limb ischemia: a population-based cohort study”, Diabetes Care, 32(5), 822-827.
9. Ghanassia, E., Villon, L., Thuan Dit Dieudonne, J. F., Boegner, C., Avignon, A. & Sultan, A. (2008). “Long-term outcome and disability of diabetic patients hospitalized for diabetic foot ulcers: a 6.5-year follow-up study”, Diabetes Care, 31(7), 1288-1292.
10. Lavery, L. A., Armstrong, D. G., Vela, S. A., Quebedeaux, T. L. & Fleischli, J. G. (1998). “Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration”, Arch Intern Med, 158(2), 157-162.
11. Margolis, D. J., Malay, D. S., Hoffstad, O. J., Leonard, C. E., MaCurdy, T., Lopez de Nava, K., et al. (2011). Prevalence of Diabetes, Diabetic Foot Ulcer, and Lower Extremity Amputation Among Medicare Beneficiaries, 2006 to 2008: Data Points #1. In Data Points Publication Series. Rockville (MD).
12. Oyibo, S. O., Jude, E. B., Tarawneh, I., Nguyen, H. C., Armstrong, D. G., Harkless, L. B., et al. (2001). “The effects of ulcer size and site, patient’s age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers”, Diabet Med, 18(2), 133-138.
13. Pittet, D., Wyssa, B., Herter-Clavel, C., Kursteiner, K., Vaucher, J. & Lew, P. D. (1999). “Outcome of diabetic foot infections treated conservatively: a retrospective cohort study with long-term follow-up”, Arch Intern Med, 159(8), 851-856.
14. Prompers, L., Huijberts, M., Apelqvist, J., Jude, E., Piaggesi, A., Bakker, K., et al. (2007). “High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study”, Diabetologia, 50(1), 18-25.
15. Prompers, L., Schaper, N., Apelqvist, J., Edmonds, M., Jude, E., Mauricio, D., et al. (2008). “Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study”, Diabetologia, 51(5), 747-755.
16. Shahi, S. K. & al, e. (2012). “Prevalence of Diabetic Foot Ulcer and Associated Risk Factors in Diabetic Patients From North India.”, The Journal of Diabetic Foot Complications, 4(3), 83 – 91.
17. Woo, K. Y., Botros, M., Kuhnke, J., Evans, R. & Alavi, A. (2013). “Best practices for the management of foot ulcers in people with diabetes”, Adv Skin Wound Care, 26(11), 512-524; quiz 225-516.
18. Wukich, D. K., Armstrong, D. G., Attinger, C. E., Boulton, A. J., Burns, P. R., Frykberg, R. G., et al. (2013). “Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide”, Diabetes Care, 36(9), 2862-2871.
19. Zhang, S. S., Tang, Z. Y., Fang, P., Qian, H. J., Xu, L. & Ning, G. (2013). “Nutritional status deteriorates as the severity of diabetic foot ulcers increases and independently associates with prognosis”, Exp Ther Med, 5(1), 215-222.
20. Zhao, W., Katzmarzyk, P. T., Horswell, R., Wang, Y., Johnson, J., Heymsfield, S. B., et al. (2013). “HbA1c and lower-extremity amputation risk in low-income patients with diabetes”, Diabetes Care, 36(11), 3591-3598.