Nghiên cứu một số thông số huyết áp lưu động 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp –

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THÔNG SỐ HUYẾT ÁP  LƯU ĐỘNG 24 GIỜ

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

                               Nguyễn Tá Đông, Trần Văn Trọng*

*Bệnh viện Trung ương Huế

ABSTRACT

Research parameters on 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in type 2 diabetes patents with hypertension

Objects: Survey changes of blood pressure parameters in day and night, help to well control of hypertension in patients with type 2 diabetes. Subjectsand methods: 63 type 2 diabetes patients, which is divided into two groups: Group with hypertension (SBP ≥ 140 mmHg and / or DBP ≥ 90 mmHg HATTrg) and group without hypertensive (SBP <140 and / or DBP < 90 mmHg), Methods: cross-sectional descriptive study.Results: Percentage of deeper blood pressure was 57.1%, non-deeper blood pressure was 42.9% at night. Rate overload of SBP, diastolic blood pressure during the day and night; rate of morning blood pressure rising in diabetic group with hypertension higher than diabetic group without hypertensive. The rate of “white coat” hypertension  of subjects was 46%, hidden hypertension was 9.5%, persistent hypertension was 14.3%, normal blood pressure was 52.4%.Conclusions: The parameters on 24 hours blood pressure Monitoring in diabetic patients with hypertension were more disadvantaged than in group without hypertension.

Keywords:24 hours ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), Hypertension, type 2 diabetes

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Tá Đông

Ngày nhận bài: 13.11.2016

Ngày phản biện khoa học: 25.11.2016

Ngày duyệt bài: 1.12.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời gian hiện nay, bệnh nội tiết và chuyển hóa trong đó có bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng, và trở thành vấn đề cấp thiết của toàn nhân loại. Đái tháo đường type 2 là một bệnh lý đa dạng, liên quan đến nhiều tổ chức và cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là hệ thống tim mạch. So với người không bị đái tháo đường, tăng huyết áp gặp ở người đái tháo đường nhiều gấp đôi. Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong đó tăng huyết áp làm bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tử vong cao hơn và bị ảnh hưởng của rối loạn thần kinh thực vật thường gặp khi bị ĐTĐ nên thường diễn biến phức tạp hơn[8]. Đo huyết áp lưu động 24 giờ rất quan trọng, cho phép ghi lại diễn biến huyết áp trong 24 giờ, nhằm cung cấp các thông số liên quan đến bệnh lý này. Xuất phát từ đó, chúng tôi chọn đề tài ²Nghiên cứu các thông số huyết áp lưu động 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ². Nhằm mục tiêu: Khảo sát sự biến đổi các thông số huyết áp ngày và đêm giúp phân loại các thể  tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

– Đối tượng: Gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2, nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch và khoa Nội Tiết – Thần Kinh – Hô Hấp Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 8/2014 – tháng 8/2015, được chia làm hai nhóm:

+Nhóm bệnh: 38 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA (HA≥140/90mmHg) được xác định bằng đo HA thông thường hay tiền sử được xác định có THA (đang dùng thuốc hạ huyết áp).

+ Nhóm đối chứng: 25 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không THA (HA<140/90mmHg), được xác định bằng đo HA thông thường.

– Tiêu chuẩn ĐTĐ: Dựa vào Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ(ADA) 2014.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2: Dựa vào một số tiêuchuẩn của TCYTTG (1998) có vận dụng phù hợpvới điều kiệnViệt Nam:

– Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

+ Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2014 và khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam, khi HATT ≥ 140 và /hoặc HATTrg ≥ 90 mmHg.

+ HA lưu động 24 giờ: HATT ≥125 và / hoặc HATTrg ≥ 80 mmHg.

– Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không thể ngưng thuốc huyết áp khi mang Holter.

+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý nội khoa khác nặng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh bệnh chứng.

Tuổi (tính bằng năm), Giới, Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, Quá trình điều trị ĐTĐ.  Đánh giá trên Holter HA:

+ Tăng huyết áp: HA đo tại phòng khám ≥ 140/90 mmHg và HA ban ngày đo bằng ABPM là > 135/85 mmHg.

+ Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA tâm thu hoặc tâm trương đo tại phòng khám
> 140/90 mmHg và HA trung bình ban ngày đo ABPM < 135/85 mmHg.

+ Tình trạng có “trũng” (Dipper) khi HA ban đêm giảm ≥ 10% so với HA ban ngày. Nếu < 10 % trung bình ban ngày thì “không trũng” (Non – dipper) [8].

+ Vọt HA sáng sớm: HATT và HATTr tăng ít nhất 20/15 mmHg tính từ lúc HA thấp nhất trong quá trình ngủ đến trung bình 2 giờ đầu tiên saukhi tỉnh giấc.

+ Qúa tải HA: tỷ lệ % số lần đo có THA. Bình thường < 25%.

Xử lý số liệu: Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2010.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng và thời gian phát hiện ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA: nam chiếm 44,7%, nữ chiếm 55,3%, nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA: nam chiếm 32%, nữ chiếm 68,0%. 

Bảng 3.1. Thời gian phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu 
Nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA, tỷ lệ phát hiện bệnh ≥ 5 năm và <5 năm là 39,5% và 60,5%. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA có tỷ lệ phát hiện bệnh ≥ 5 năm và < 5 năm là 24,0% và 76,0%.

Bảng 3.2. HA và tần số tim 24 giờ của đối tượng nghiên cứu

Sự khác biệt trung bình HATT 24 giờ, ban ngày, ban đêm ở bệnh nhân ĐTĐ có THA và bệnh nhân ĐTĐ không THA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Biểu đồ 3.4. Phân loại THA của cả hai nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ THA “áo choàng trắng” (THA.ACT) là 46,0%, tỷ lệ THA bền bỉ: 14,3%, tỷ lệ THA ẩn giấu (THA.ÂG): 9,5%, HA bình thường chiếm tỷ lệ 52,4%.

Bảng 3.3. Tỷ lệ có trũng, không trũng HA ban đêm của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ không trũng HA ban đêm nhóm bệnh và nhóm chứng theo thứ tự là 44,7 % và 40,0 %.Sự khác biệt không có ý nghĩa (p> 0,05).

Bảng 3.4. Tỷ lệ quá tải HA của cả hai nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban ngày: 30,2% và 28,6%; Tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban đêm: 28,6 % và 27,0 %.

Bảng 3.5. Tỷ lệ quá tải HA ở nhóm bệnh và nhóm chứng

Tình trạng quá tải HATTban ngày và ban đêm ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA cao hơn nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tình trạng quá tải HATTrở hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ vọt HA sáng sớm của đối tượng nghiên cứu

Tình trạng vọt HA sáng sớm chiếm tỷ lệ 15,9%,không vọt HA sáng sớm chiếm
tỷ lệ 84,1%.

Bảng 3.7. Tỷ lệ vọt HA sáng sớm của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ vọt HA sáng sớm ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA cao hơnnhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA (23,7%  so với 4,0%; p < 0,05).

IV. BÀN LUẬN

4.1. Biến thiên huyết áp của đối tượng nghiên cứu 24 giờ.

Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi, HA tăng từ 9-13 giờ, cao nhất từ 10-11 giờ (121,17 mmHg) sau đó giảm 1,55-2,92 mmHg từ 13-15 giờ. HA tăng 1,81-4,24 mmHg từ 16-20 giờ, cao nhất 17-18 giờ (119,22 mmHg). HA giảm dần từ 22-23 giờ, thấp nhất trong ngày từ 1-3 giờ sáng. Từ 5 giờ sáng HA tăng dần và bắt đầu một chu kỳ mới. Trung bình HATT 24 giờ: 113,79 ± 13,40 mmHg, trong đó nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA là 117,24 ± 13,92 mmHg, nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA là 108,65 ± 10,85 mmHg. Trung bình HATTr 24 giờ: 73,75 ± 8,55 mmHg, trong đó nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA là 74,66 ± 8,61 mmHg, nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA là 71,36 ± 8,22 mmHg.

4.2. Tình trạng quá tải huyết áp, vọt HA sáng sớm, có trũng, không trũng

4.2.1.Tình trạng quá tải HA

Tỷ lệ quá tải HA có liên quan đến tiên lượng của THA đặc biệt đến biến cố tim mạch ở người THA như phì đại thất trái, tổn thương thận, mắt, và não. Theo K. Madin và cộng sự [9] các yếu tố tiên lượng tim mạch gồm 7 yếu tố: trong đó có quá tải huyết áp.

Theo Cao Trường Sinh và Cs [4] đo HA lưu động 24 giờ trên đối tượng nhồi máu não có THA ghi nhận tỷ lệ quá tải HA tăng cao, hầu như HA tăng trong ngày cùng với không trũng HA ban đêm. Nghiên cứu của Ohkubo và cộng sự [10] theo dõi trong 4,1- 9,2 năm thấy tình trạng tử vong tim mạch liên quan đến quá tải HA trong suốt 24 giờ, cứ tăng 5% HATT hoặc tỷ lệ ngày đêm của HATTr  thì tăng 20% nguy cơ tử vong tim mạch. Tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban ngày lần lượt là 30,2% và 28,6%, tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban đêm là 28,6% và 27,0%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban ngày ở nhóm ĐTĐ có THA là 78,9% và 77,8% cao hơn tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban ngày của nhóm ĐTĐ không THA có tỷ lệ: 21,1% và 22,2%; Tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban đêm ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA lần lượt là 83,3% và 76,5% cao hơn so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA có tỷ lệ quá tải HATT, HATTr ban đêm lần lượt là 16,7% và 23,5%. Sự khác biệt quá tải HATT ban ngày và ban đêm giữa nhóm ĐTĐ có THA và nhóm ĐTĐ không THA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

4.2.2. Tỷ lệ vọt HA sáng sớm

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ vọt HA sáng sớm là 15,9%, trong đó ở nhóm ĐTĐ có THA chiếm 23,7%, ở nhóm ĐTĐ không THA là 4%, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05).

Theo Cao Trường Sinh [4] ở bệnh nhân nhồi máu não có THA đa số là có vọt HA sáng sớm (57,9%), vọt HA sáng sớm là thường gặp ở đối tượng này. Ở đa số người bình thường, HA biến đổi theo thời gian trong ngày, cao nhất lúc 17-18 giờ, thấp nhất lúc nửa đêm từ 1-2 giờ, từ 2 giờ sáng trở đi HA tăng nhẹ cả về HATT và HATTr, bắt đầu tăng dần từ 4 giờ để đạt mức độ ban ngày, trong đa số trường hợp đều tăng cả HATT và HATTr, ít nhất 20/15 mmHg, và hiếm khi quá 140/90 mmHg. Nghiên cứu của K.Madin và cộng sự [9] tại Anh trên 1187 đối tượng, cho thấy tỷ lệ vọt HA là 47,07%. So với hai nghiên cứu trên, tỷ lệ vọt HA sáng sớm của chúng tôi thấp hơn, điều này có thể là do đối tượng nghiên cứu khác nhau và số lượng bệnh nhân của chúng tôi ít hơn.

4.2.3. Tỷ lệ có trũng, không trũng HA ban đêm

Hiện tượng trũng hay không trũng HA ban đêm (dipper hay non-dipper) đã được nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài nước đề cập đến. Huỳnh Văn Minh và cộng sự [2] cho thấy ở người bình thường, tỷ lệ có trũng HA ban đêm là 56,7%, không trũng là 43,3%; Ở người THA tỷ lệ này là 60% và 40%, kết quả cho thấy không có sự khác nhau giữa tỷ lệ có trũng và không trũng HA ban đêm trên cùng một đối tượng nghiên cứu, không có sự khác nhau của hai tỷ lệ trên giữa người bình thường và người THA. Cuspidi và cộng sự [7] nghiên cứu 36 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA, kết quả cho thấy có 11 bệnh nhân có trũng chiếm 30,6%, 21 bệnh nhân không trũng chiếm 58,3% và có 4 bệnh nhân HA đảo ngược chiếm 11,1%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ có trũng HA ban đêm nhóm ĐTĐ có THA: 55,3%, nhóm ĐTĐ không THA: 60,0%. Tỷ lệ không trũng HA ban đêm ở nhóm ĐTĐ có THA: 44,7% cao hơn nhóm ĐTĐ không THA có tỷ lệ 40,0%. Sự khác biệt giữa có trũng và không trũng HA ban đêm giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điểm chung trong các kết quả nghiên cứu là tỷ lệ không trũng HA ban đêm ở nhóm ĐTĐ có THA cao hơn nhóm ĐTĐ không THA. 

V. KẾT LUẬN

– Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm là 57,1%, không trũng huyết áp ban đêm là 42,9%. (nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp là 55,6%, của nhóm bệnh nhân đái tháo đường không tăng huyết áp
là 44,4%).

– Tỷ lệ quá tải huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương ban ngày và ban đêm của nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp cao hơn so với nhóm bệnh nhân đái tháo đường không tăng huyết áp.

– Tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm của nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp là 23,7%, nhóm bệnh nhân đái tháo đường không tăng huyết áp là 4,0%.

– Tỷ lệ tăng huyết áp “áo choàng trắng” của đối tượng nghiên cứu là 46%, tăng huyết áp ẩn giấu là 9,5%, tăng huyết áp bền bỉ là 14,3%, huyết áp bình thường là 52,4%. 

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu:Khảo sát sự biến đổi các thông số huyết áp ngày và đêm giúp kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tốt hơn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 63 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, được chia làm hai: Nhóm có THA (HATT ≥ 140  và/ hoặc HATTrg ≥ 90mmHg). Và nhóm không THA (HATT < 140 và/ hoặc HATrg < 90mmHg). Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh bệnh chứng.Kết quả: Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm là 57,1%, không trũng huyết áp ban đêm là 42,9%. Tỷ lệ quá tải huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương ban ngày và ban đêm, vọt huyết áp sáng sớm của nhóm ĐTĐ có THA cao hơn so với nhóm ĐTĐ không THA. Tỷ lệ tăng huyết áp “áo choàng trắng” của đối tượng nghiên cứu là 46%, tăng huyết áp ẩn giấu là 9,5%, tăng huyết áp bền bỉ là 14,3%, huyết áp bình thường là 52,4%.Kết luận: Các chỉ số trên Holter huyết áp ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp đều bất lợi hơn nhóm ĐTĐ không tăng huyết áp.

Từ khóa: Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ; Tăng huyết áp; đái tháo đường týp 2

TÀI LIỆU THAM KHẢO

51. Lê Thanh Hải, Huỳnh Văn Minh (2008), “Tình trạng mất trũng huyết áp ban đêm xác định qua đo huyết áp lưu động 24 giờ và nguy cơ bệnh lý tim mạch”, Tạp chí Y học thực hành- Số 596, tr.306-316.
52. Huỳnh Văn Minh, Cao Trường Sinh, Nguyễn Tá Đông (2015), Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ – Từ nguyên lý đến thực hành, Nhà xuất bản Đại Học Huế, tr.68-tr.240.
53. Huỳnh Văn Minh (2014), Khuyến cáo của hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn 2014, Hội nghị Tăng Huyết Áp Việt Nam lần thứ nhất 17-18/5/2014, pp1-54 .
54. Cao Trường Sinh (2012), “Xác định hiện tượng mất trũng nhịp ngày đêm huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tăng huyết áp bằng theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ”,Y Học Thực Hành số 4/2014, tr.146-149.
55. Lê Văn Tâm (2007), “Nghiên cứu tỷ lệ tổn thương một số cơ quan đích của tăng huyết áp ²Áo choàng trắng², bằng kĩ thuật đo huyết áp lưu động 24 giờ”. Luận văn thạc sỹ Y học chuyên ngành Nội khoa, trường Đại Học Y Dược Huế.
56. ADA (2013), “Standard of Medical care in Diabetes”, Diabetes Care,Vol 36, pp.S13-S14, pp.S20-S21.
57. Cuspidi C, Michev l, Meani S, Valerio C (2003), “Non-dipper treated hypertensive patients do not have increased cardiac structural alterations”, Cardiovascular Ultrasound, pp. 1-9.
58. ESH/ESC (2013), “2013 ESH/ESC Guidline for the management of arterial hypertension”, European Heart Journal 2013, ESH and ESC Guidlines,pp. 56-
59. Madin. K, P. lqbal (2006), “Twenty four hour ambulatory blood pressuremonitoring: a new tool for determining cardiovascular prognosis”, TheFellowship of  Postgraduate Medicine, 82: 548-551.
60. Metoki, Ohkubo, Kikuya M, Asayama K (2006),“Prognostic significance of night-time, early morning, and daytime blood pressures on the rick ofcerebrovascular and cardiovascular mortality”,Journal of Hypertension, Vol 24 (9),pp.1841-1848.
61. Sturrock N. D. C, Georget E, Pound N, Stevenson J, peck G. M (2001), “Non-dipping circadian blood pressure and renal impairment are associated with increased mortality in diabetes melitus”, Diabetic medicine, Vol 17 (5), pp. 360-364.
62. Pecis M, Azevedo MJ, Moraes RS, Ferlin EL, Gross JL. Autonomic dysfunction and urinary albumin excretion rate are associated with an abnormal blood pressure pattern in normotensive normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2000; 23: 989-93.[ Links]
63. Equiluz-Bruck S, Schnack C, Kopp HP, Schernthaner G. Nondipping of nocturnal blood pressure is related to urinary albumin excretion rate in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Hypertens. 1996; 9: 1139-43.[ Links]
64. Rutter MK, McComb JM, Forster J, Brady S, Marshall SM. Increased left ventricular mass index and nocturnal systolic blood pressure in patients with Type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria. Diabet Med. 2000; 17: 321-5.[ Links]
65. Sochett EB, Poon I, Balfe W, Daneman D. Ambulatory blood pressure monitoring in insulin-dependent diabetes mellitus adolescents with and without microalbuminuria. J Diabet Complications. 1998; 12: 18-23.[ Links]
66. Toth L, Voros P, Lengyel Z, Liptai M, Nemeth C, Kammerer L. Diurnal blood pressure variations in incipient and end stage diabetic renal disease. Diabetes Res Clin Pract. 2000; 49: 1-6.[ Links]
67. Cohen CN, Albanesi FM, Goncalves MF, Gomes MB. Microalbuminuria, high blood pressure burden, and nondipper phenomenon: an interaction in normotensive type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2001; 24: 790-1.[ Links]
68. Hansen KW, Mau Pedersen M, Marshall SM, Christiansen JS, Mogensen CE. Circadian variation of blood pressure in patients with diabetic nephropathy. Diabetologia. 1992; 35: 1074-9.[ Links]
69. Hansen KW, Sorensen K, Christensen PD, Pedersen EB, Christiansen JS, Mogensen CE. Night blood pressure: relation to organ lesions in microalbuminuric type 1 diabetic patients. Diabet Med. 1995; 12: 42-5.[ Links]
70. Poulsen PL, Hansen KW, Mogensen CE. Ambulatory blood pressure in the transition from normo- to microalbuminuria: a longitudinal study in IDDM patients. Diabetes. 1994; 43: 1248-53.[ Links]
71. Mogensen CE. Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and type 2 diabetes. J Intern Med. 2003; 254: 45-66.[ Links]
72. Flores L, Recasens M, Gomis R, Esmatjes E. White coat hypertension in type 1 diabetic patients without nephropathy. Am J Hypertens. 2000; 13: 560-3.[ Links]
73. Puig JG, Ruilope LM, Ortega R. Antihypertensive treatment efficacy in type II diabetes mellitus. Dissociation between casual and 24-hour ambulatory blood pressure. Spanish Multicenter Study Group. Hypertension. 1995; 26: 1093-9.[ Links]
74. Nielsen FS, Gaede P, Vedel P, Pedersen O, Parving HH. White coat hypertension in NIDDM patients with and without incipient and overt diabetic nephropathy. Diabetes Care. 1997; 20: 859-63.[ Links]
75. Leitão CB, Canani LH, Kramer CK, Boza JC, Pinotti AF, Gross JL. Masked hypertension, urinary albumin excretion rate and echocardiographic parameters in putatively normotensive type 2 diabetes mellitus patients. Diabetes Care. 2007; 30:1255-60.[ Links]
76. Guimaraes JI, Gomes MA, Mion Junior D, Nobre F, Mendonca MA, Cruz LL, et al. Standardization of equipments and techniques for exams of ambulatory blood pressure mapping and home blood pressure monitoring. Arq Bras Cardiol. 2003; 80: 225-33.